Effekt og sikkerhet av ikke-sedasjonsforsøk hos pasienter etter nevrokirurgisk kraniotomi

På intensivavdelingen (ICU) er analgesi og sedasjonsbehandling en viktig del av den kliniske ledelsen for pasienter. Målet med analgesien og sedasjonen inkluderer å redusere smerte ved sykdom eller katetre, kontrollere angst, redusere stressrespons, forbedre koordineringen av mekanisk ventilasjon og redusere den skadelige stimuleringen. Etter kraniotomi blir pasientene alltid innlagt på intensivavdelingen. Og postoperativ agitasjon etter generell anestesi kan være forbundet med alvorlige konsekvenser, som ikke-planlagt ekstubasjon, skader og lengre opphold i post-anestesi. Forekomsten av agitasjon etter elektive intrakranielle operasjoner var 29 %, som var høyere enn det som tidligere er observert i andre kirurgiske populasjoner. Nevrokirurgiske pasienter kan være mer sårbare for stress forårsaket av agitasjon, på grunn av lengre anestesivarighet, forsinket ekstubasjon og smerte og frontal pneumocephalus etter kraniotomi. Hjernelesjoner og intrakranielle manipulasjoner hos nevrokirurgiske pasienter kan påvirke hjerneregionene som involverer kognisjon og følelser, og antas å påvirke postoperativ kognisjon.

Undersøkelsene av analgesi og sedasjon i nevrokirurgiske populasjoner har imidlertid vært utilstrekkelige. De fleste undersøkelsene om analgesi og sedasjon på intensivavdelingen ble ekskludert fra nevrokirurgiske pasienter. Disse pasientene er spesielle for sin avgjørende betydning for å evaluere bevissthet og undersøkelse av nevrologiske tegn. Analgesi og sedasjon er vanskelig. De siste årene viste en enkeltsenterstudie at ikke-sedasjonsgruppen hadde flere dager uten mekanisk ventilasjon og kortere opphold på intensivavdelingen. Ikke-sedasjon gir en ny måte for analgesi og sedasjon. I løpet av vårt kliniske arbeid la vi dessuten merke til at ikke-sedasjonsforsøk kan tjene som et nyttig prosjekt for å redusere agitasjon hos pasienter etter nevrokirurgisk kraniotomi. Tatt i betraktning effekten og sikkerheten til ikke-sedasjonsstudier hos pasienter etter nevrokirurgisk kraniotomi, er det nødvendig med ytterligere undersøkelser. Derfor utførte vi denne enarmede, enkeltsenter prospektive studien på voksne pasienter innlagt på intensivavdelingen etter nevrokirurgisk kraniotomi. Målet med studien er å utforske effektiviteten og sikkerheten til ikke-sedasjonsstrategier hos pasienter innlagt på intensivavdeling etter nevrokirurgisk kraniotomi, i håp om å gi en ny retning for analgesi og sedasjon av pasienter etter nevrokirurgisk kraniotomi.

Studiedesign Denne enkelt-senter, enarmede, åpne kliniske studien vil bli utført i Department of Critical Care Unit, Beijng Tiantan Hospital, Capital Medical University i Kina, som har en nevrokirurgisk enhet. ICU mottar hovedsakelig nevrokritiske pasienter etter nevrokirurgisk kraniotomi. Ved å oppfylle screeningskriteriene vil pasientene rekrutteres til studien. Studien skal utforske effektiviteten og sikkerheten til ikke-sedasjonsforsøk hos pasienter etter nevrokirurgisk kraniotomi. Denne utprøvingen er rapportert i henhold til Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials (SPIRIT) rapporteringsretningslinjer.

Informert samtykke Alle pasienter innlagt på intensivavdeling etter nevrokirurgisk kraniotomi vil bli screenet. For inkludering må alle pasienter først gi skriftlig informert samtykke og muntlig motta detaljerte protokollinstruksjoner. Informert samtykke vil inkludere formålet med studien, nødvendig smertestillende middel og sedasjon, fordeler og ulemper ved protokollen, en liste over mulige bivirkninger eller risiko forbundet med behandlingen. Deltakerne vil også bli informert om at de kan trekke seg fra studien når som helst uansett årsak. Ingen pasienter vil delta i studien uten den formelle prosedyren med informert samtykke.

Inkluderingskriterier

1. Alder: 18-85 år, med intensivavdeling > 24 timer;
2. Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) poengsum er større enn 1 poeng (Rastless: engstelig eller engstelig, men bevegelser ikke aggressive eller kraftige);
3. Pasienter etter nevrokirurgisk kraniotomi. Eksklusjonskriterier

1. Pasienter som trenger dyp sedasjon (PaO2/FiO2≤100 mmHg, tap av bevissthet under muskelavslappende terapi, status epilepticus, absolutt bremsing for kirurgiske eller kirurgiske tilstander, alvorlig traumatisk hjerneskade og kranial hypertensjon, terapeutisk hypotermi og andre kliniske vurderinger må opprettholde RASS <-2); 2. Pasienter som kan skade medullære bullongans som inneholder respirasjonssenter og unngå bruk av smertestillende medisiner; 3. Pasienter som ikke kan vurdere RASS-skåren på grunn av ulike årsaker, for eksempel afasi, historie med mentale system (schizofreni, mani, forvirring, historie med kognitiv dysfunksjon), generalisert anfallsstatus, komapasienter, postoperativ afasi, etc.; 4. Pasienter som bruker beroligende midler eller opioidanalgetika ≥ 1 uke før innmelding; 5. Forventet oppholdstid på intensivavdelingen er mindre enn 24 timer; 6. Pasientene med delirium, alkoholabstinenssymptomer eller psykiske lidelser eller bruk av antipsykotiske legemidler; 7. Alvorlig unormal leverfunksjon (Child-Pugh grad C); 8. Nyreinsuffisiens som krever nyreerstatningsterapi; 9. Kirurgisk behandling er nødvendig under intensivavdelingen (bortsett fra kort kirurgi, som lumbalpunksjon, ventrikkeldrenasje osv.); 10. Studer legemiddelallergi eller andre kontraindikasjoner; 11. kvinner under graviditet eller amming; 12. Hvem ble valgt i andre RCT-tester; 13. Pasienten selv eller den juridisk autoriserte personen er ikke villig til å delta i forsøket; 14. Utforskeren vurderte at pasienten ikke er egnet for inkludering (som alvorlig hypotensjon, potensielle tvister osv.).

Studieintervensjon Alle pasienter innlagt på intensivavdeling etter nevrokirurgisk kraniotomi vil bli screenet daglig. Pasienten som oppfyller inklusjonskriteriene vil bli inkludert i studien. I sentrum vil dybden av sedasjon og smerte rutinemessig vurderes av Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) og Critical Care Pain Observation Tool (CPOT), med målverdier på henholdsvis -2 til +1 og 0-1.

Hvis pasientene er ukomfortable, oppsøkes lege, og mulige årsaker til pasientens ubehag undersøkes (f.eks. hypoksi, rørobstruksjon, smerte). Ved behov får en person i oppdrag å verbalt trøste og berolige pasienten. Fysiske begrensninger ble aldri brukt. Hvis pasienter fortsatt føler seg ukomfortable med RASS-score høyere enn 1 poeng, vil de få en ikke-sedasjonsprøve.

Kontinuerlig analgesi uten sedasjon utføres med remifentanil under ikke-sedasjonsforsøket. Startdosen av remifentanil er 6-9 µg/kg/t (0,1 til 0,15 µg/kg/min), og dosen av remifentanil vil bli justert hvert 10.-15. minutt (1,025 ug/kg/min) for å oppnå optimalt nivå av remifentanil. sedasjon. Den maksimale dosen av remifentanil når 12 ug/kg/t (0,2 ug/kg/min), overskudd av remifentanil er ikke tillatt[16]. Pasientene i den ikke-sederende studien får ingen beroligende midler, men kan få bolusdoser (2,5 eller 5 mg) morfin for analgesi. Hvis infusjonshastigheten er høyere enn 12 ug/kg/t (0,2 ug/kg/min) og infusjonen ikke oppfyller standarden etter intermitterende smertestillende administrering, blir pasientene bedøvet med midazolam eller propofol for sikkerhets skyld og for å møte de kliniske behovene. Og hvis klinikeren mener sedasjon er nødvendig for å sikre tilstrekkelig oksygenering eller plassering i liggende stilling, vil pasienten bli behandlet med den konvensjonelle smertestillende sedasjonsgruppen. Målet for sedasjon var RASS-score på -2 til +1.

I mellomtiden ble vrangforestillingen (CAM-ICU-score) vurdert kl. 7.00 og 21.00 daglig, og hvis behandling er nødvendig, var det første valget å bruke ikke-farmakologisk intervensjon (forsikring eller mobilisering). Hvis ikke, er medisiner nødvendig, som kan inkludere haloperidol (1,2,5 eller 5 mg) eller olanzapin.

Studiemedisin: Rmifentanilhydroklorid for injeksjon (Jiangsu Enhua Pharmaceutical Co., LTD., handelsnavn Rufen), spesifikasjon: 2mg, H20143315, kinesisk medikamentgodkjenning, gyldighetsperiode på 24 måneder, 2-25 ℃.

Prøvestørrelse I denne studien brukes ikke-underordnet prøvestørrelsesberegning av Power Analysis og Sample Size (PASS) 15.0-programvare. Studien er et non-inferiority, et enkelt gruppedesign. Og det primære endepunktet er graden av vellykket sedasjon ved bruk av ikke-sedasjonsforsøk hos pasienter etter nevrokirurgisk kraniotomi på intensivavdelingen. Det er imidlertid ingen rapporterte data om vellykket frekvens av ikke-sedasjonsforsøk, vi bruker suksessraten på konvensjonell analgesi og sedasjonsbehandling, som er 99 % som forventet. Anta at non-inferiority-terskelen er 5 %, I-feilen er 0,025 og testens kraft er 80 %. Det nødvendige antallet kvalifiserte prøver er 61. Med tanke på nedgangen på 5 %, forventes studien å inkludere 65 pasienter etter nevrokirurgisk kraniotomi på intensivavdelingen.

Statistisk analyse I denne studien er målpopulasjonen for analysen definert som et fullstendig analysesett (FAS). FAS er definert som populasjonen av alle registrerte pasienter unntatt tilfeller som ikke oppfyller kvalifikasjonskriteriene. Pasientkarakteristiske data vil bli uttrykt som median (område). For elementer observert som diskrete verdier, vil antall eksempler i hver kategori og deres proporsjoner bli beregnet ved hjelp av oppsummeringsstatistikk. Time-to-hendelse data, inkludert kostnad på intensivavdeling, varighet av intubasjon, dager uten mekanisk ventilasjon, liggetid på intensivavdelingen, lengde på sykehusopphold, dødelighet på sykehus, vil bli beregnet ved hjelp av Kaplan-Meier metoden. Statistiske tester for hovedanalysen vil bli utført på et tosidet 5 % signifikansnivå. Statistisk signifikans er definert ved en p-verdi <0,05. Alle analyser vil bli utført med IBM SPSS (SPSS,24.0) programvare.