術中の骨髄吸引液濃縮物注射: ランダム化対照試験での結果の評価

背景と意義 股関節の痛みと機能不全は成人によく見られる病気であり、スポーツへの参加、レクリエーション趣味、日常生活活動、そして多くの場合、生計を立てる能力に悪影響を及ぼします。 関節唇裂傷を伴う大腿寛骨臼インピンジメント（FAI）は、関節炎前の股関節痛の主な原因であり、股関節鏡検査と関節唇修復術で治療されることがよくあります。 部分的および周縁的再建を含む関節唇の治療に利用される技術、ならびに修復、襞、および再建を含む股関節包の治療に利用される技術は大幅に進歩した。 これらの最新の技術により、持続的な治療効果が得られ、術後 10 年で大きな成果が得られました。 これらの進歩にもかかわらず、術中に診断された重度の軟骨損傷は予後不良と関連しており、全股関節形成術への短期および長期の変換率が高くなります。 さらに、寛骨臼および大腿骨頭軟骨損傷の治療選択肢は限られており、現在の標準治療は微小骨折です。

多血小板血漿（PRP）を含む再生医療のイノベーションや、濃縮骨髄吸引液（BMAC）を含む細胞ベースの治療法は、学者と一般の両方で注目を集めています。 単独の術中 PRP 適用では有意な効果は示されていませんが、FAI に対する股関節鏡検査中の BMAC の術中適用後の有望な結果が複数の研究で示されています。 Martinらによる2021年の報告では、アウターブリッジグレードII/IIIの寛骨臼軟骨欠損を有し、術中BMACを受けた患者では、対応する過去の対照群と比較して、術後2年間の転帰が有意に改善していることが判明した。 これらの所見は、微小骨折と比較したBMACの優位性を実証したその後の研究や、非関節炎コホートと比較した場合にBMACを受けたトニスX線撮影グレードI～II変形性関節症患者における同様の転帰を報告したその後の研究によって強化された。 総合すると、これらの最近の発見は、特に軟骨損傷や初期の関節炎の場合、術中の BMAC 適用が FAI に対する股関節鏡検査後の転帰を改善できることを示唆しています。 現在までのところ、FAI に対する股関節鏡検査後の患者転帰に対する術中 BMAC の影響を評価したレベル 1 研究はありません。 利用可能な質の高い文献が存在しないことを考慮すると、盲検化されたランダム化対照試験が必要となる。BMAC の適用に伴うコストと潜在的なバイアスを考慮すると、盲検化された試験が適用される。

デザインと方法 研究デザイン 提案された研究は治験審査委員会の承認を受けており、現在、clinicaltrials.gov でランダム化比較試験の登録手続き中です。 この研究は、大腿寛骨臼インピンジメントのために股関節鏡検査を受ける被験者で構成され、術中BMAC/PRP注射を1回受けるようにランダム化されます。 BMAC は、Martin らによって報告された方法論を採用した標準的な関節鏡ポータルを通じて収集されます。患者が治療に対して盲目になる可能性があります。 外科医は手術時に施される治療について知らされることはありませんが、データ分析は被験者の治療群について知らされていない施設スタッフによって実行されます。 研究の目標と方法論については候補者と話し合い、術前予約時にオフィスでインフォームドコンセントが得られます。 共変量適応的ランダム化は、BMAC 群と対照群の間の術前の人口統計および X 線撮影上の差異を最小限に抑えることを目的として、手術前に行われます。 国際股関節結果ツール (iHOT-12) の最小臨床重要差 (MCID) 13 ポイント、スコア標準偏差 18、α 誤差 0.05 を使用してアプリオリ検出力分析を構築し、各グループの 32 人の被験者を決定しました。 80% という十分なパワー (1-β) を達成するには必要となります。 20% の脱落率を考慮して、研究目標は各グループに最低 40 人の患者を獲得することです。

研究方法 研究の対象基準は、大腿寛骨臼インピンジメントを治療するために初回股関節鏡検査を受ける患者で構成されます。 被験者は、股関節の動きの制限を伴う前部股関節痛および/または鼠径部痛からなる関節内病理の臨床診断と、陽性のインピンジメント検査を必要とします。 研究に含めるには、ダン側面像でアルファ角が 60 度を超えるカム型大腿寛骨臼インピンジメントの X 線写真の特徴と、軟骨関節唇の病理を確認する磁気共鳴画像法 (MRI) または磁気共鳴関節造影法 (MRA) による高度な画像検査も必要です。 以前に股関節鏡検査または股関節手術を受けたことがある場合、Tonnis グレード II 以上の X 線撮影による変形性関節症、レッグ・カーベ・ペルテス筋またはスリップ大腿骨頭骨端症を含む先天性股関節変形、リウマチ性疾患、または労働者災害補償請求を受けたことのある被験者は除外されます。 転子滑液包切除術や中殿筋修復術などの追加の関節鏡手術を受ける患者も除外されます。

その後、潜在的な被験者は治療外科医によって研究に紹介され、興味があれば施設スタッフと研究についてさらに話し合うことになります。 被験者は、術中のBMACの採取と適用、およびこの手術の潜在的なリスクと利点について教育を受けます。 股関節鏡手術では患者が全身麻酔下にあり、追加のポータルや切開が作成されないことを考慮すると、採取に関連する追加のリスクは最小限であると考えられます。 研究への参加に興味のある患者は、手術前にランダム化されること、およびランダム化の結果に応じてBMAC治療を受ける場合と受けない場合があることが説明されます。 研究への参加に興味のない患者にも術中の BMAC 塗布が提供されますが、これは自己負担となることが説明されます。 その後、患者は事務スタッフによって研究に正式に同意されます。 ランダム化は、グループ間の潜在的な人口統計学的および放射線写真上の差異を最小限に抑えるために、Franeらによって記載された共変量適応法に従って実行され、指定された治療グループは手術時に開封される封筒に密封されます。

術前データ取得:

術前の患者データ収集には、年齢、性別、体格指数 (BMI)、およびベイトンスコアが含まれます。また、X 線撮影変数には、アルファ角、外側中心エッジ角 (LCEA)、前方中心エッジ角 (ACEA)、アルファ角、トニスグレードが含まれます。 、および関節腔の幅。 3D コンピューター断層撮影 (CT) 再構成による高度なイメージングには寛骨臼および大腿骨バージョンの測定が含まれ、磁気共鳴画像法は MRI における変形性股関節症のスコアリング (SHOMRI) 分類に従って等級付けされます。 SHOMRI 分類は、軟骨唇損傷のほか、軟骨下嚢胞性変化、軟骨下浮腫、遊離体、関節滲出液などの MRI 上の変形性関節症のその他のマーカーを評価するための検証済みの半定量的等級付けシステムです。 その後、SHOMRI 分類は関節鏡検査所見との有意な相関関係を示し、また疾患の進行に伴う変化を検出する能力を実証しました (Schwaiger, Heerey)。

外科的処置 FAI に対する股関節鏡検査は、研究に含まれるすべての患者に対して実施されます。 簡単に説明すると、全身麻酔の導入後、患者は股関節鏡検査用に設計された手術台に仰向けに置かれます。 位置決めの前に、51cc の全血を 8cc の生理食塩水および 1cc の抗凝固剤クエン酸デキストロース溶液 A (ACD-A) とともに採取し、メーカーの指示に従って遠心分離します (Angel PRP、Arthrex、フロリダ州ネープルズ)。多血小板血漿（PRP）と貧血小板血漿（PPP）の比較。 次に、PRP と PPP を組み合わせて PPP/PRP 混合物を形成し、手術台上の滅菌カップに置きます。 牽引を適用した後、透視下で股関節へのアクセスを確立します。 関節内の病状の程度を判断するために、診断用関節鏡検査が行われます。 記録される特定の術中所見には、関節唇断裂のタイプ (セルデス) と長さが含まれ、大腿骨頭と寛骨臼軟骨の病理はアウターブリッジ グレーディング スケールに従って診断されます。 円靱帯損傷は、Domb および Villar の等級スケールに従って分類されます。

診断用関節鏡検査の後、Martin et al. によって記載された技術に従って BMAC 採取が実行されます。 中央前方のポータルを通して観察し、X線透視ガイドと関節鏡による視覚化の組み合わせの下で、15ゲージのJamshidi骨髄生検吸引針を配置して腸骨にアクセスします。 アクセス ポイントは、ソースの近位で、直腸の反射頭の側方にあります。 アクセスポイントが特定されたら、腸骨の外側皮質に針を打ち込み、X線透視下で内側に1cm誘導します。 メーカーのプロトコールによれば、ヘパリンで洗浄した注射器が取り付けられ、下流の処理のために 75cc の血液製剤を採取することを目的として、穏やかな陰圧下で骨髄が吸引されます。 採取後、骨髄吸引液を遠心分離して BMAC を取得し、これを以前に得られた PRP/PPP 混合物に無菌的に移します。 処理中に、修復または再建を伴う関節唇治療、軟骨形成術、円靱帯デブリドマン、寛骨臼形成術、および大腿形成術を含む、指示された手順の残りの部分が実行されます。 全層（アウターブリッジグレード IV）の軟骨損傷の場合、病変は微小破壊を行わずにデブリードマンと擦過術で治療されます。 大腿形成術の完了後、BMAC/PRP/PPP スラリーを生理食塩水 10cc 中の 10,000U トロンビンと混合し、適用の数分前に凝固カスケードを開始します。 次に、生成物をシリンジに移し、流入をオフにして直接関節鏡視下で中央コンパートメントに注入します。 次いで、流体の流れが再び確立される前に、製品が中央コンパートメントに残っていることを確認しながら、股関節を縮小して 45 度に屈曲させます。 次に、吸収性の断続的なビニール縫合糸を使用して股関節のカプセルを閉じ、断続的なナイロン縫合糸でポータルを閉じます。

リハビリテーション 以前に報告された 4 段階のリハビリテーション プログラムは、すべての患者に対して術後 1 日目から開始されます。 簡単に説明すると、患者は術後股関節装具を装着し、関節唇修復の場合は 2 週間、関節唇の再建の場合は 6 週間、足を平らにして体重を支えます。 治療グループ間でリハビリテーションプロトコルに違いはありません。

転帰評価 患者は 2 週間、6 週間、4 か月、7 か月、および 1 年の時点で追跡調査を受け、その後は年に 1 回の追跡調査が行われ、患者が報告した転帰測定値を評価するために診察室または電子的に完了します。 (PROM)。 臨床転帰の分析には、合併症のほか、関節鏡再手術、開腹股関節温存再手術、または股関節再建手術の再手術も含まれます。 患者から報告されるアウトカムには、修正ハリスヒップスコア（mHHS）、非関節炎股関節スコア（NAHS）、股関節アウトカムスコアスポーツサブスケール（HOS-SSS）、および痛みのビジュアルアナログスケールを備えた主要アウトカム尺度としてiHOT-12が含まれます。 (VAS) を副次的結果尺度として使用します。 各 PROMS の MCID と患者の許容可能な症状状態 (PASS) が、この研究で評価される 2 つの主要な臨床関連アウトカム閾値となります。

統計分析 連続変数は、Shapiro-Wilk 検定と F 検定をそれぞれ使用して、正規性と分散について検定されます。 次に、パラメトリック t 検定または一元配置分散分析 (ANOVA)、または必要に応じてノンパラメトリック マンホイットニー U 検定またはウェルチ検定を使用して、グループ間で連続変数を比較します。 カテゴリ変数は、ピアソンのカイ二乗検定またはフィッシャーの正確検定を使用して比較されます。 MCID は、Normal らによって説明されている 1/2 標準偏差アプローチに従って各グループに対して計算されます。一方、PASS 閾値は、Youden 指数を使用して各グループに対して計算され、結果調査に関する各結果調査の感度および特異度パラメータが最適化されます。アンカーベースの PASS 方法論。 次に、名目ロジスティック多変量回帰を実行して、臨床的に関連する転帰閾値の達成を予測する因子を特定します。 統計的有意性を決定するために 0.05 の p 値が使用されます。