수술 중 골수 흡인 농축액 주사: 무작위 대조 시험에서 결과 평가

배경 및 의의 고관절 통증 및 기능 장애는 스포츠 참여, 레크리에이션 취미, 일상 생활 활동 및 종종 생계 유지 능력에 해로운 영향을 미치는 성인 인구의 일반적인 질병입니다. 관절순 파열을 동반한 대퇴비구충돌증후군(FAI)은 관절염 전 고관절 통증의 주요 원인이며 고관절 관절경 및 관절순 복구로 종종 치료됩니다. 분절 및 원주 재건을 포함한 관절순뿐만 아니라 복구, 접합 및 재건을 포함한 고관절 캡슐을 치료하는 데 사용되는 기술이 크게 발전했습니다. 이러한 현대 기술은 수술 후 10년 동안 대체로 성공적인 결과와 함께 지속적인 치료 효과를 가져왔습니다. 이러한 발전에도 불구하고, 수술 중 진단된 심각한 연골 손상은 열등한 결과와 고관절 전치환술로의 단기 및 장기 전환율과 관련이 있습니다. 또한, 비구 및 대퇴골두 연골 손상에 대한 치료 옵션은 제한적이며 현재의 표준 치료는 미세골절입니다.

혈소판 풍부 혈장(PRP)을 포함한 재생 의학의 혁신과 골수 흡인 농축액(BMAC)을 포함한 세포 기반 치료법은 학계와 일반 인구 모두에서 점점 더 많은 관심을 받고 있습니다. 고립된 수술 중 PRP 적용은 상당한 이점을 나타내지 않았지만, 여러 연구에서 FAI에 대한 고관절 경술 중 BMAC의 수술 중 적용에 따른 유망한 결과가 나타났습니다. Martin과 동료들이 수행한 2021년 보고서에서는 일치하는 과거 대조군에 비해 수술 중 BMAC를 받은 Outerbridge 등급 II/III 비구 연골 결함 환자의 2년 수술 후 결과가 크게 개선된 것으로 나타났습니다. 이러한 발견은 미세골절에 비해 BMAC의 우월성을 입증하는 후속 연구와 비관절염 코호트와 비교했을 때 BMAC를 투여한 Tonnis 방사선 사진 등급 I~II 골관절염 환자에서 유사한 환자 보고 결과에 의해 강화되었습니다. 종합하면, 이러한 최근 연구 결과는 수술 중 BMAC 적용이 특히 연골 손상 및 초기 관절염 환경에서 FAI에 대한 고관절 경술 후 결과를 개선할 수 있음을 시사합니다. 현재까지 FAI에 대한 고관절 경술 후 환자 결과에 대한 수술 중 BMAC의 영향을 평가한 1단계 연구는 없습니다. 이용 가능한 고품질 문헌이 없기 때문에 맹검, 무작위 대조 시험 BMAC 적용과 관련된 비용 및 잠재적 편향을 고려하여 맹검

설계 및 방법 연구 설계 제안된 연구는 기관 검토 위원회의 승인을 받았으며 현재 Clinicaltrials.gov에서 무작위 대조 시험 등록 절차가 진행 중입니다. 이 연구는 단일 수술 중 BMAC/PRP 주사를 받도록 무작위로 배정된 대퇴 비구 충돌에 대한 고관절 경술을 받는 피험자로 구성됩니다. BMAC는 Martin 등이 보고한 방법론을 채택한 표준 관절경 포털을 통해 수확됩니다. 환자가 치료에 눈을 멀게 할 수 있습니다. 외과의사는 시술 당시 투여된 치료에 대해 눈을 멀게 하지 않을 것이지만, 데이터 분석은 대상 치료 부문에 대해 눈을 멀게 한 기관 직원에 의해 수행될 것입니다. 연구 목표와 방법론은 잠재적인 후보자들과 논의될 것이며 사전 동의는 수술 전 약속 동안 사무실에서 얻어질 것입니다. BMAC와 대조군 사이의 수술 전 인구통계학적 및 방사선학적 차이를 최소화하려는 목표로 수술 전에 공변량 적응형 무작위화가 수행됩니다. 국제 고관절 결과 도구(iHOT-12) 최소 임상적으로 중요한 차이(MCID) 13점, 점수 표준 편차 18, α 오류 0.05를 사용하여 선험적 전력 분석을 구성하여 각 그룹에서 32명의 피험자를 결정했습니다. 80%의 충분한 전력(1-β)을 달성해야 합니다. 20%의 탈락률을 허용하기 위해 연구 목표는 각 그룹에 대해 최소 40명의 환자를 확보하는 것입니다.

연구 방법론 연구 포함 기준은 대퇴비구충돌증후군을 치료하기 위해 일차 고관절 관절경 검사를 받는 환자로 구성됩니다. 피험자는 제한된 고관절 운동과 양성 충돌 검사를 동반한 전방 고관절 및/또는 서혜부 통증으로 구성된 관절 내 병리의 임상적 진단이 필요합니다. 연구에 포함하려면 Dunn 측면 뷰에서 알파 각도가 60도를 초과하는 Cam 유형 대퇴 비구 충돌의 방사선학적 특징과 연골 관절 병리를 확인하는 자기 공명 영상(MRI) 또는 자기 공명 관절 조영술(MRA)을 사용한 고급 영상이 필요합니다. 이전에 고관절 경술 또는 고관절 수술, Tonnis 등급 II 이상의 방사선학적 골관절염, Legg-Calve-Perthes 또는 미끄러진 대퇴골 골단증을 포함한 선천성 고관절 기형, 류마티스 질환 또는 근로자 보상 청구를 받은 적이 있는 경우 피험자는 제외됩니다. 전자 활액낭 절제술이나 중둔근 복구와 같은 추가 관절경 시술을 받는 환자도 제외됩니다.

그런 다음 치료 외과 의사가 잠재적인 피험자를 연구에 소개하고, 관심이 있는 경우 기관 직원과 연구에 대해 추가 논의할 것입니다. 피험자는 수술 중 수확 및 BMAC 적용뿐만 아니라 절차의 ​​잠재적인 위험과 이점에 대해 교육을 받습니다. 환자가 고관절 관절경 시술을 위해 전신 마취를 받고 있고 추가 입구나 절개가 생성되지 않는다는 점을 고려하면 채취와 관련된 추가 위험은 최소화된 것으로 간주됩니다. 연구 참여에 관심이 있는 환자에게는 수술 전에 무작위로 배정될 것이며 무작위 배정 결과에 따라 BMAC 치료를 받을 수도 있고 받지 않을 수도 있다는 점을 알려줄 것입니다. 연구 참여에 관심이 없는 환자에게도 수술 중 BMAC 신청이 제공되지만 이는 본인 부담으로 발생한다는 점을 안내합니다. 그런 다음 환자는 사무실 직원의 연구에 대해 공식적으로 동의를 받게 됩니다. 무작위화는 그룹 간의 잠재적 인구통계학적 및 방사선학적 차이를 최소화하기 위해 Frane 등이 설명한 공변량 적응 방법론에 따라 수행되며, 지정된 치료 그룹은 수술 시 개봉되도록 봉투에 밀봉되어 있습니다.

수술 전 데이터 수집:

수술 전 환자 데이터 수집에는 연령, 성별, 체질량 지수(BMI) 및 Beighton 점수가 포함되며 알파 각도, 측면 중심 가장자리 각도(LCEA), 전방 중심 가장자리 각도(ACEA), 알파 각도, Tonnis 등급을 포함한 방사선학적 변수가 포함됩니다. , 조인트 공간 폭. 3차원 컴퓨터 단층촬영(CT) 재구성을 사용한 고급 영상에는 비구 및 대퇴골 버전의 측정이 포함되며, 자기공명영상은 MRI에서 고관절 골관절염 점수(SHOMRI) 분류에 따라 등급이 매겨집니다. SHOMRI 분류는 연골하 낭포성 변화, 연골하 부종, 느슨한 몸체 및 관절 삼출을 포함하여 연골 관절 손상뿐만 아니라 MRI의 골관절염의 기타 지표를 평가하기 위한 검증된 반정량적 등급 시스템입니다. SHOMRI 분류는 이후 관절경 소견과 유의미한 상관관계를 보여주었을 뿐만 아니라 질병 진행에 따른 변화를 감지하는 능력도 입증했습니다(Schwaiger, Heerey).

수술 절차 FAI에 대한 고관절 경술은 연구에 포함된 모든 환자에게 수행됩니다. 간략하게 설명하면, 전신 마취 유도 후 환자는 고관절 관절경 검사를 위해 설계된 수술대에 반듯이 눕게 됩니다. 위치를 정하기 전, 생리식염수 8cc와 항응고제 시트레이트덱스트로스 용액 A(ACD-A) 1cc로 전혈 51cc를 채취하고 제조사의 지시사항(Angel PRP, Arthrex, Naples, FL)에 따라 원심분리하여 혼합물을 얻습니다. 혈소판 풍부 혈장(PRP)과 혈소판 결핍 혈장(PPP)이 있습니다. 그런 다음 PRP와 PPP를 결합하여 PPP/PRP 혼합물을 형성하고 수술대 위의 멸균 컵에 넣습니다. 견인을 적용한 후 투시경 안내에 따라 고관절 접근이 이루어집니다. 관절 내 병리의 정도를 결정하기 위해 진단 관절경 검사가 수행됩니다. 기록되는 특정 수술 중 소견에는 관절순 파열 유형(Seldes) 및 길이가 포함되며, 대퇴골두 및 비구 연골 병리는 Outerbridge 등급 척도에 따라 진단됩니다. Ligamentum Teres 손상은 Domb 및 Villar 등급 척도에 따라 분류됩니다.

진단 관절경 검사 후 BMAC 수확은 Martin et al.에 의해 설명된 기술에 따라 수행됩니다. 중앙 전방 포털을 통해 볼 때 15게이지 Jamshidi 골수 생검 흡인 바늘이 투시경 안내와 관절경 시각화의 조합 하에 장골에 접근하도록 배치됩니다. 접근점은 척추뼈 근위부에 있고 직근의 반사된 머리 측면에 있습니다. 접근 지점이 확인되면 바늘을 장골의 외부 피질을 통해 망치로 쳐서 투시경 안내 하에 내측으로 1cm 안내합니다. 제조업체의 프로토콜에 따라, 다운스트림 처리를 위해 75cc의 혈액 제품을 수집하는 것을 목표로 헤파린 세척 주사기를 부착하고 약한 음압 하에서 골수를 흡인합니다. 수확 후 골수 흡인물을 원심분리하여 BMAC를 얻은 다음 이전에 얻은 PRP/PPP 혼합물에 무균적으로 전달합니다. 처리 과정에서 복구 또는 재건을 통한 관절순 치료, 연골성형술, 원추인대 괴사조직 제거술, 비구성형술 및 대퇴성형술을 포함하여 표시된 나머지 절차가 수행됩니다. 전층(아우터브리지 등급 IV) 연골 손상의 경우, 병변은 미세골절 없이 괴사조직 제거 및 마모로 치료됩니다. 대퇴 성형술이 완료된 후 BMAC/PRP/PPP 슬러리는 식염수 10cc에 10,000U 트롬빈과 혼합되어 적용 몇 분 전에 응고 단계가 시작됩니다. 그런 다음 제품은 주사기로 옮겨지고 유입 스위치가 꺼진 상태에서 직접적인 관절경 시각화 하에 중앙 구획에 주입됩니다. 그런 다음 엉덩이를 축소하고 45도까지 구부려 유체 흐름이 다시 형성되기 전에 제품이 중앙 구획에 남아 있는지 확인합니다. 그런 다음 흡수성 단속형 비크릴 봉합사를 사용하여 고관절 캡슐을 닫고 단속 나일론 봉합사를 사용하여 포털을 닫습니다.

재활 이전에 보고된 4단계 재활 프로그램은 모든 환자에 대해 수술 후 첫날부터 시작됩니다. 간단히 말하면, 환자는 관절순 복구를 위해 2주 동안, 관절순 재건을 위해 6주 동안 수술 후 고관절 보조기를 착용하고 발을 편평하게 체중을 지탱하게 됩니다. 치료군 간 재활 프로토콜에는 차이가 없습니다.

결과 평가 환자는 2주, 6주, 4개월, 7개월 및 1년 시점에 후속 조치를 받은 후 환자가 보고한 결과 측정을 평가하기 위해 사무실에서 또는 전자적으로 완료되는 연간 후속 조치를 받게 됩니다. (프롬). 임상 결과 분석에는 관절경 교정술, 개방형 고관절 보존 수술 또는 고관절 재건 수술의 합병증 및 재수술이 포함됩니다. 환자가 보고한 결과에는 수정된 해리스 고관절 점수(mHHS), 비관절염 고관절 점수(NAHS), 고관절 결과 점수-스포츠 하위 척도(HOS-SSS) 및 통증에 대한 시각적 아날로그 척도를 사용하여 1차 결과 척도로 iHOT-12가 포함됩니다. (VAS)를 2차 결과 측정으로 사용합니다. 각 PROMS에 대한 MCID와 환자가 수용할 수 있는 증상 상태(PASS)는 이 연구에서 평가된 두 가지 주요 임상 관련 결과 임계값이 될 것입니다.

통계 분석 연속 변수는 Shapiro-Wilk 테스트와 F 테스트를 각각 사용하여 정규성과 분산을 테스트합니다. 그런 다음 적절한 경우 파라메트릭 t-테스트, 일원 분산 분석(ANOVA), 비모수 Mann-Whitney U 또는 Welch 테스트를 사용하여 그룹 간에 연속 변수를 비교합니다. 범주형 변수는 Pearson 카이제곱 또는 Fischer 정확 검정을 사용하여 비교됩니다. MCID는 Normal et al이 설명한 ½ 표준 편차 접근법에 따라 각 그룹에 대해 계산되는 반면, PASS 임계값은 Youden 지수를 사용하여 각 그룹에 대해 계산되어 각 결과 설문조사에 대한 민감도 및 특이성 매개변수를 최적화합니다. 앵커 기반 PASS 방법론. 그런 다음 명목상 로지스틱 다변량 회귀 분석을 수행하여 임상적으로 관련된 결과 임계값 달성을 예측하는 요인을 식별합니다. 0.05의 p-값은 통계적 유의성을 결정하는 데 사용됩니다.