术中骨髓抽吸浓缩液注射：评估随机对照试验的结果

背景和意义 髋部疼痛和功能障碍是成年人群中的常见疾病，会对运动参与、娱乐爱好、日常生活活动以及谋生能力产生有害影响。 股骨髋臼撞击 (FAI) 伴盂唇撕裂是关节炎前期髋部疼痛的主要原因，通常通过髋关节镜检查和盂唇修复来治疗。 用于治疗盂唇的技术已经取得了重大进展，包括节段和圆周重建，以及髋关节囊，包括修复、折叠和重建。 这些现代技术带来了持久的治疗效果，并在术后 10 年取得了基本成功的结果。 尽管取得了这些进展，但术中诊断出的严重软骨损伤与较差的结果以及较高的短期和长期转为全髋关节置换术的比率相关。 此外，髋臼和股骨头软骨损伤的治疗选择有限，微骨折是目前的护理标准。

包括富血小板血浆（PRP）在内的再生医学创新以及包括浓缩骨髓抽吸物（BMAC）在内的细胞疗法已受到学术界和普通人群越来越多的关注。 虽然单独的术中 PRP 应用尚未显示出显着的益处，但多项研究表明，在 FAI 髋关节镜检查期间术中应用 BMAC 后，可取得良好的结果。 Martin 及其同事在 2021 年发布的一份报告发现，与匹配的历史对照组相比，接受术中 BMAC 治疗的 Outerbridge II/III 级髋臼软骨缺损患者的两年术后结果显着改善。 随后的研究证实了这些发现，这些研究表明 BMAC 与微骨折相比具有优越性，并且与非关节炎队列相比，接受 BMAC 的 Tonis 放射照相 I-II 级骨关节炎患者报告的结果相似。 总而言之，这些最新研究结果表明，术中应用 BMAC 可以改善 FAI 髋关节镜检查后的结果，特别是在软骨损伤和早期关节炎的情况下。 迄今为止，尚无一级研究评估术中 BMAC 对 FAI 髋关节镜手术后患者预后的影响。 鉴于缺乏可用的高质量文献，需要进行盲法随机对照试验 考虑到成本以及与 BMAC 应用相关的潜在偏倚，需要进行盲法试验

设计与方法 研究设计 拟议的研究已获得机构审查委员会的批准，目前正处于 ClinicalTrials.gov 上的随机对照试验注册过程中。 该研究将包括因股骨髋臼撞击而接受髋关节镜检查的受试者，这些受试者将被随机分配接受单次术中 BMAC/PRP 注射。 BMAC 将采用 Martin 等人报告的方法通过标准关节镜入口采集。允许患者对治疗视而不见。 外科医生不会对手术时进行的治疗不知情，但数据分析将由对受试者治疗组不知情的机构工作人员进行。 研究目标和方法将与潜在候选人讨论，并在术前预约期间在办公室获得知情同意。 协变量自适应随机化将在手术前进行，目的是最大限度地减少 BMAC 和对照组之间的术前人口统计和影像学差异。 使用国际髋关节结果工具（iHOT-12）最小临床重要差异（MCID）13分、评分标准差18、α误差0.05构建先验功效分析，确定每组32名受试者需要达到 80% 的足够功率 (1-β)。 为了实现 20% 的退出率，研究目标是每组至少纳入 40 名患者。

研究方法 研究纳入标准包括接受初次髋关节镜检查以治疗股骨髋臼撞击的患者。 受试者需要对关节内病理进行临床诊断，包括髋部前部和/或腹股沟疼痛、髋部运动受限和阳性撞击测试。 研究纳入还需要 Dunn 侧位片上 α 角大于 60 度的 Cam 型股骨髋臼撞击的放射学特征，以及通过磁共振成像 (MRI) 或磁共振关节造影 (MRA) 进行的高级成像来确认软骨盂病理学。 如果受试者之前接受过髋关节镜检查或髋关节手术、Tonnis II 级或更高级别的放射学骨关节炎、先天性髋关节畸形（包括 Legg-Calve-Perthes 或股骨头骨骺滑脱）、风湿病或工人赔偿索赔，则将被排除。 接受额外关节镜手术（如转子滑囊切除术或臀中肌修复术）的患者也将被排除在外。

然后，治疗外科医生将向潜在受试者介绍研究，如果有兴趣，将与机构工作人员进一步讨论该研究。 受试者将接受有关 BMAC 的术中收获和应用以及该手术的潜在风险和益处的教育。 鉴于患者在进行髋关节镜手术时处于全身麻醉状态，并且没有创建额外的入口或切口，因此与采集相关的额外风险被认为是最小的。 有兴趣参加该研究的患者将被告知，他们将在手术前进行随机分组，并且根据随机分组的结果，他们可能会或可能不会接受 BMAC 治疗。 对参与研究不感兴趣的患者仍将获得术中 BMAC 申请，但将被告知这将作为自付费用。 然后办公室工作人员将正式同意患者参加研究。 随机化将根据 Frane 等人描述的协变量自适应方法进行，以尽量减少组之间潜在的人口统计和放射学差异，指定的治疗组密封在手术时打开的信封中。

术前数据采集：

术前患者数据收集将包括年龄、性别、体重指数 (BMI) 和 Beighton 评分，影像学变量包括 α 角、外侧中心边缘角 (LCEA)、前中心边缘角 (ACEA)、α 角、Tonnis 分级和接缝宽度。 3D 计算机断层扫描 (CT) 重建的高级成像将包括髋臼和股骨版本的测量，而磁共振成像将根据 MRI 髋骨关节炎评分 (SHOMRI) 分类进行分级。 SHOMRI 分类是一种经过验证的半定量分级系统，用于评估软骨盂损伤以及 MRI 上骨关节炎的其他标志物，包括软骨下囊性变、软骨下水肿、游离体和关节积液。 SHOMRI 分类随后显示出与关节镜检查结果的显着相关性，并证明了检测疾病进展变化的能力 (Schwaiger, Heerey)。

将对研究中的所有患者进行 FAI 髋关节镜手术。 简而言之，在全身麻醉诱导后，患者将仰卧在专为髋关节镜检查设计的手术台上。 定位前，将51cc全血与8cc生理盐水和1cc抗凝柠檬酸葡萄糖溶液A（ACD-A）一起抽取，并根据制造商的说明（Angel PRP，Arthrex，Naples，FL）离心以获得组合富血小板血浆（PRP）和贫血小板血浆（PPP）。 然后将 PRP 和 PPP 混合形成 PPP/PRP 混合物，并放入手术台上的无菌杯中。 在应用牵引后，将在荧光镜引导下建立髋关节通路。 将进行诊断性关节镜检查以确定关节内病理的程度。 记录的具体术中检查结果包括盂唇撕裂类型 (Seldes) 和长度，股骨头和髋臼软骨病理学将根据 Outerbridge 分级标准进行诊断。 圆韧带损伤将根据 Domb 和 Villar 分级标准进行分类。

诊断性关节镜检查后，将根据 Martin 等人描述的技术进行 BMAC 采集。 通过中前门观察，在荧光镜引导和关节镜可视化的结合下，将放置 15 号 Jamshidi 骨髓活检抽吸针以进入髂骨。 接入点位于源肌的近端和直肌反射头的侧面。 一旦确定了接入点，将针头穿过髂骨的外皮层，并在荧光镜引导下向内侧引导 1 厘米。 根据制造商的方案，连接肝素冲洗的注射器，并在温和的负压下抽吸骨髓，目的是收获 75cc 的血液产品用于下游处理。 收获后，将骨髓抽吸物离心以获得 BMAC，然后将其无菌转移至先前获得的 PRP/PPP 混合物中。 在处理过程中，将执行其余的指定程序，包括修复或重建的盂唇治疗、软骨成形术、圆韧带清创术、髋臼成形术和股骨成形术。 如果是全层（Outerbridge IV 级）软骨损伤，将通过清创和磨蚀来治疗病变，而不会造成微骨折。 股骨成形术完成后，BMAC/PRP/PPP 浆液将与 10,000U 凝血酶在 10cc 盐水中混合，在应用前几分钟开始凝血级联。 然后将产品转移到注射器中，并在关节镜直接观察下注射到中央隔室中，并关闭流入。 然后将髋部缩小并弯曲至 45 度，并在重新建立流体流动之前确认产品保留在中央隔室中。 然后使用可吸收间断 vicryl 缝合线封闭髋关节囊，并用间断尼龙缝合线封闭门户。

康复 先前报道的 4 阶段康复计划将从术后第一天开始针对所有患者。 简而言之，患者将在术后髋部支架中足部平放负重两周进行盂唇修复，六周进行盂唇重建。 治疗组之间的康复方案没有差异。

结果评估 患者将在 2 周、6 周、4 个月、7 个月和一年的时间点接受随访，随后在办公室或以电子方式完成年度随访，以评估患者报告的结果测量（PROM）。 临床结果分析将包括并发症以及翻修关节镜检查、翻修开放髋关节保留手术或髋关节重建手术的再次手术。 患者报告的结果将包括 iHOT-12 作为主要结果测量，以及改良的 Harris 髋关节评分 (mHHS)、非关节炎髋关节评分 (NAHS)、髋关节结果评分-运动子量表 (HOS-SSS) 和疼痛视觉模拟量表（VAS）作为次要结果指标。 每个 PROMS 的 MCID 和患者可接受的症状状态 (PASS) 将是本研究中评估的两个主要临床相关结果阈值。

统计分析 将分别使用 Shapiro-Wilk 检验和 F 检验来检验连续变量的正态性和方差。 然后，在适当的情况下，使用参数 t 检验或单向方差分析 (ANOVA) 或非参数 Mann-Whitney U 或 Welch 检验对组间连续变量进行比较。 将使用皮尔逊卡方或费歇尔精确检验来比较分类变量。 将根据 Normal 等人描述的 1/2 标准差方法计算每个组的 MCID，而将使用 Youden 指数计算每个组的 PASS 阈值，以优化每个结果调查的敏感性和特异性参数。基于锚点的 PASS 方法。 然后将进行名义逻辑多元回归，以确定预测达到临床相关结果阈值的因素。 将使用 0.05 的 p 值来确定统计显着性。