Интраоперационные инъекции концентрата аспирата костного мозга: оценка результатов в рандомизированном контролируемом исследовании

Предыстория и значение Боль и дисфункция тазобедренного сустава являются распространенными заболеваниями среди взрослого населения, которые пагубно влияют на занятия спортом, развлекательные хобби, повседневную деятельность и часто на способность зарабатывать на жизнь. Фемороацетабулярный импинджмент (ФАИ) с разрывом верхней губы является основной причиной предартритной боли в бедре, которую часто лечат с помощью артроскопии тазобедренного сустава и пластики верхней губы. Достигнуты значительные успехи в методах лечения верхней губы, включая сегментарную и окружную реконструкцию, а также капсулы бедра, включая восстановление, пликацию и реконструкцию. Эти современные методы привели к устойчивому терапевтическому эффекту с преимущественно успешными результатами через 10 лет после операции. Несмотря на эти достижения, тяжелое повреждение хряща, диагностированное интраоперационно, связано с худшими результатами и более высокими показателями краткосрочной и долгосрочной конверсии в тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Кроме того, варианты лечения хрящевых повреждений вертлужной впадины и головки бедренной кости ограничены, при этом микропереломы служат текущим стандартом лечения.

Инновации в регенеративной медицине, включая плазму, богатую тромбоцитами (PRP), а также клеточную терапию, включая концентрат аспирата костного мозга (BMAC), привлекают все большее внимание как академических кругов, так и населения в целом. Хотя изолированное интраоперационное применение PRP не показало значительной пользы, многочисленные исследования показали многообещающие результаты после интраоперационного применения BMAC во время артроскопии тазобедренного сустава по поводу FAI. В отчете Мартина и его коллег за 2021 год было обнаружено значительное улучшение двухлетних послеоперационных результатов у пациентов с дефектами вертлужной впадины II/III степени по Аутербриджу, получивших интраоперационно BMAC, по сравнению с соответствующей исторической контрольной группой. Эти результаты были подтверждены последующими исследованиями, демонстрирующими превосходство BMAC по сравнению с микропереломами, а также аналогичными результатами, сообщаемыми пациентами у пациентов с рентгенологическим остеоартритом I-II степени по Тоннису, которые получали BMAC, по сравнению с группой без артрита. В совокупности эти недавние результаты позволяют предположить, что интраоперационное применение BMAC может улучшить результаты после артроскопии тазобедренного сустава по поводу ФАИ, особенно в условиях повреждения хряща и раннего артрита. На сегодняшний день ни в одном исследовании первого уровня не оценивалось влияние интраоперационного BMAC на результаты лечения пациентов после артроскопии тазобедренного сустава по поводу FAI. Учитывая отсутствие доступной высококачественной литературы, было проведено слепое рандомизированное контролируемое исследование. Учитывая стоимость, а также потенциальную систематическую ошибку, связанную с применением BMAC, было проведено слепое исследование.

Дизайн и методы Дизайн исследования Предлагаемое исследование получило одобрение институционального наблюдательного совета и в настоящее время находится в процессе регистрации для рандомизированных контролируемых исследований на сайте Clinicaltrials.gov. В исследование будут включены субъекты, перенесшие артроскопию тазобедренного сустава по поводу бедренно-ацетабулярного импиджмента, которые будут рандомизированы для получения одной интраоперационной инъекции BMAC/PRP. BMAC будет собираться через стандартные артроскопические порталы с использованием методологии, описанной Мартином и др. позволяющая скрыть от пациента лечение. Хирург не будет знать о лечении, проводимом во время процедуры, однако анализ данных будет выполняться персоналом учреждения, не имеющим информации о методах лечения. Цели и методология исследования будут обсуждаться с потенциальными кандидатами, а информированное согласие будет получено в офисе во время предоперационного приема. Ковариативная адаптивная рандомизация будет проводиться до операции с целью минимизировать предоперационные демографические и рентгенологические различия между группой BMAC и контрольной группой. Априорный анализ мощности был построен с использованием международного инструмента оценки результатов тазобедренного сустава (iHOT-12) с минимальной клинически значимой разницей (MCID) в 13 баллов, стандартным отклонением оценки 18 и ошибкой α 0,05, что определило 32 субъекта в каждой группе. потребуется для достижения достаточной мощности (1-β) 80%. Чтобы допустить 20% выбывших из исследования, цель исследования состоит в том, чтобы набрать минимум 40 пациентов в каждую группу.

Методология исследования. Критерии включения в исследование будут включать пациентов, перенесших первичную артроскопию тазобедренного сустава для лечения бедренно-вертлужного импинджмента. Субъектам потребуется клинический диагноз внутрисуставной патологии, состоящей из боли в передней части бедра и/или паха с ограничением движения бедра и положительным тестом на столкновение. Для включения в исследование также необходимы рентгенологические признаки бедренно-ацетабулярного импиджмента Кэм-типа с углом альфа более 60 градусов в латеральных проекциях Данна и расширенная визуализация с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) или магнитно-резонансной артрографии (МРА), подтверждающая хондролабральную патологию. Субъекты будут исключены, если у них ранее была артроскопия тазобедренного сустава или операция на тазобедренном суставе, рентгенологический остеоартрит II степени по Тоннису или выше, врожденные деформации бедра, включая деформации Легга-Кальве-Пертеса или смещение эпифиза головки бедренной кости, ревматологические заболевания или требования о компенсации работникам. Пациенты, перенесшие дополнительные артроскопические процедуры, такие как вертельная бурсэктомия или пластика средней ягодичной мышцы, также будут исключены.

Затем лечащий хирург будет знакомить потенциальных субъектов с исследованием, и, если они заинтересованы, они будут обсуждать исследование дальше с персоналом учреждения. Субъекты будут проинформированы об интраоперационном сборе и применении BMAC, а также о потенциальных рисках и преимуществах этой процедуры. Учитывая, что во время процедуры артроскопии тазобедренного сустава пациент находится под общей анестезией и не создаются дополнительные порты или разрезы, дополнительные риски, связанные с забором материала, считаются минимальными. Пациенты, заинтересованные в участии в исследовании, будут проинструктированы о том, что они будут рандомизированы перед операцией и что они могут получать или не получать лечение BMAC в зависимости от результатов рандомизации. Пациентам, которые не заинтересованы в участии в исследовании, по-прежнему будет предложено интраоперационное применение BMAC, но они будут проинструктированы о том, что это будет происходить за счет собственных средств. Затем сотрудники офиса официально дадут пациенту согласие на исследование. Рандомизация будет проводиться в соответствии с ковариатной адаптивной методологией, описанной Frane et al., чтобы минимизировать потенциальные демографические и рентгенологические различия между группами, при этом назначенная группа лечения будет запечатана в конверт, который будет открыт во время операции.

Предоперационный сбор данных:

Предоперационный сбор данных о пациентах будет включать возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ) и балл Бейтона с рентгенографическими переменными, включая угол альфа, угол латерального центрального края (LCEA), угол переднего центрального края (ACEA), угол альфа, степень Тонниса. и ширина суставного пространства. Расширенная визуализация с реконструкцией 3-D компьютерной томографии (КТ) будет включать измерения вертлужной и бедренной версий, а магнитно-резонансная томография будет классифицироваться в соответствии с классификацией оценки остеоартрита тазобедренного сустава при МРТ (SHOMRI). Классификация SHOMRI представляет собой проверенную полуколичественную систему оценки для оценки хондролабрального повреждения, а также других маркеров остеоартрита на МРТ, включая субхондральные кистозные изменения, субхондральный отек, рыхлые тела и суставные выпоты. Классификация SHOMRI впоследствии показала значительную корреляцию с данными артроскопии, а также продемонстрировала способность обнаруживать изменения по мере прогрессирования заболевания (Швайгер, Хири).

Хирургическая процедура Артроскопия тазобедренного сустава по поводу FAI будет выполнена всем пациентам, включенным в исследование. Вкратце, после индукции общей анестезии пациентов укладывают на спину на операционный стол, предназначенный для артроскопии тазобедренного сустава. Перед размещением 51 мл цельной крови будет взят с 8 мл физиологического раствора и 1 мл антикоагулянтного раствора цитрата декстрозы А (ACD-A) и центрифугирован в соответствии с инструкциями производителя (Angel PRP, Arthrex, Неаполь, Флорида) для получения комбинации Плазма, богатая тромбоцитами (PRP) и плазма, бедная тромбоцитами (PPP). Затем PRP и PPP объединяются в смесь PPP/PRP и помещаются в стерильную чашку на операционный стол. Доступ к тазобедренному суставу будет установлен под рентгеноскопическим контролем после применения вытяжения. Для определения степени внутрисуставной патологии проводят диагностическую артроскопию. Конкретные интраоперационные данные, которые регистрируются, включают тип и длину разрыва верхней губы (по Селдесу), а также патологию головки бедренной кости и вертлужной впадины и хряща вертлужной впадины, которая будет диагностирована в соответствии с оценочной шкалой Outerbridge. Повреждения круглой связки будут классифицироваться по шкалам Домба и Виллара.

После диагностической артроскопии сбор BMAC будет проводиться в соответствии с методикой, описанной Martin et al. Через среднепередний порт будет установлена ​​аспирационная игла Джамшиди для биопсии костного мозга диаметром 15 калибра для доступа к подвздошной кости под контролем рентгеноскопии и артроскопической визуализации. Точка доступа находится проксимальнее источника и латеральнее отраженной головки прямой мышцы. Как только точка доступа определена, иглу вводят через наружный кортикальный слой подвздошной кости и направляют на 1 см медиально под рентгеноскопическим контролем. Согласно протоколу производителя, к нему присоединяется шприц, промытый гепарином, и под небольшим отрицательным давлением аспирируют костный мозг с целью сбора 75 мл продукта крови для последующей обработки. После сбора аспират костного мозга центрифугируют для получения BMAC, который затем асептически переносят в ранее полученную смесь PRP/PPP. Во время обработки выполняются остальные указанные процедуры, включая лабральную обработку с восстановлением или реконструкцией, хондропластику, санацию круглой связки, ацетабулопластику и феморопластику. В случае повреждения хряща на всю толщину (IV степень по Outerbridge) повреждение лечат хирургической обработкой и истиранием без микропереломов. После завершения феморопластики суспензия BMAC/PRP/PPP будет объединена с 10 000 ЕД тромбина в 10 мл физиологического раствора, чтобы начать каскад свертывания крови за несколько минут до нанесения. Затем продукт переносят в шприц и вводят в центральный отсек под прямой артроскопической визуализацией с выключенным притоком. Затем бедро уменьшают и сгибают на 45 градусов с подтверждением того, что продукт остается в центральном отсеке до восстановления потока жидкости. Затем капсулу бедра ушивают рассасывающимися узловыми викриловыми швами, а порталы закрывают узловыми нейлоновыми швами.

Реабилитация Ранее сообщалось, что четырехэтапная программа реабилитации начнется в первый послеоперационный день для всех пациентов. Вкратце, пациенты будут нести ступню в послеоперационном тазобедренном суставе в течение двух недель при пластике губы и шести недель при реконструкции губы. Разницы в протоколе реабилитации между группами лечения нет.

Оценка результатов Пациенты будут получать последующее наблюдение через 2 недели, 6 недель, 4 месяца, 7 месяцев и один год с последующим ежегодным последующим наблюдением, которое после этого завершается либо в офисе, либо в электронном виде для оценки показателей результатов, сообщаемых пациентом. (ПРОМы). Анализ клинических результатов будет включать в себя осложнения, а также повторную операцию при ревизионной артроскопии, ревизионную операцию по сохранению открытого бедра или операцию по реконструкции бедра. Результаты, сообщаемые пациентами, будут включать iHOT-12 в качестве основного показателя результата с модифицированной оценкой тазобедренного сустава Харриса (mHHS), оценкой неартритного тазобедренного сустава (NAHS), подшкалой оценки исходов тазобедренного сустава - спортивная подшкала (HOS-SSS) и визуально-аналоговой шкалой боли. (VAS) в качестве вторичных показателей результата. MCID и приемлемое для пациента симптоматическое состояние (PASS) для каждого PROMS будут двумя основными клинически значимыми пороговыми значениями результата, оцениваемыми в этом исследовании.

Статистический анализ. Непрерывные переменные будут проверяться на нормальность и дисперсию с использованием теста Шапиро-Уилка и F-теста соответственно. Затем непрерывные переменные будут сравниваться между группами с использованием параметрических t-тестов или одностороннего дисперсионного анализа (ANOVA), или непараметрических U-критерий Манна-Уитни или Уэлча, где это необходимо. Категориальные переменные будут сравниваться с использованием хи-квадрата Пирсона или точного критерия Фишера. MCID будет рассчитываться для каждой группы в соответствии с подходом ½ стандартного отклонения, описанным Normal et al., тогда как порог PASS будет рассчитываться для каждой группы с использованием индекса Юдена для оптимизации параметров чувствительности и специфичности для каждого исходного исследования по отношению к методология PASS на основе якоря. Затем будет выполнена номинальная логистическая многомерная регрессия для выявления факторов, прогнозирующих достижение клинически значимых пороговых значений результата. Для определения статистической значимости будет использоваться значение p 0,05.