Intraoperatieve injecties met beenmergaspiraatconcentraat: evaluatie van de resultaten in een gerandomiseerde gecontroleerde studie

Achtergrond en betekenis Heuppijn en -disfunctie zijn veel voorkomende aandoeningen bij de volwassen bevolking die een schadelijke invloed hebben op sportdeelname, recreatieve hobby's, activiteiten van het dagelijks leven en vaak het vermogen om in hun levensonderhoud te voorzien. Femoroacetabulaire impingement (FAI) met labrale scheuring is een belangrijke oorzaak van pre-artritische heuppijn die vaak wordt behandeld met heupartroscopie en labrumreparatie. Er is aanzienlijke vooruitgang geboekt in de technieken die worden gebruikt om het labrum te behandelen, waaronder segmentale en omtreksreconstructie, evenals de heupcapsule, inclusief reparatie, plicatie en reconstructie. Deze moderne technieken hebben geresulteerd in duurzame therapeutische winst met grotendeels succesvolle resultaten 10 jaar postoperatief. Ondanks deze vooruitgang wordt ernstig kraakbeenletsel dat intraoperatief wordt gediagnosticeerd, geassocieerd met slechtere uitkomsten en hogere percentages van conversie op korte en lange termijn naar een totale heupartroplastiek. Bovendien zijn de behandelingsopties voor chondrale schade aan de acetabulum- en femurkop beperkt, waarbij microfractuur de huidige zorgstandaard is.

Innovaties in de regeneratieve geneeskunde, waaronder bloedplaatjesrijk plasma (PRP), evenals celgebaseerde therapieën, waaronder beenmergaspiraatconcentraat (BMAC), hebben steeds meer aandacht gekregen in zowel de academische als de algemene bevolking. Hoewel geïsoleerde intraoperatieve PRP-toepassing geen significant voordeel heeft opgeleverd, hebben meerdere onderzoeken veelbelovende resultaten laten zien na intraoperatieve e-toepassing van BMAC tijdens heupartroscopie voor FAI. In een rapport uit 2021 van Martin en collega's werden significant verbeterde postoperatieve resultaten na twee jaar gevonden bij patiënten met Outerbridge graad II/III acetabulaire chondrale defecten die intraoperatief BMAC kregen, vergeleken met een gematchte historische controlegroep. Deze bevindingen zijn versterkt door daaropvolgende onderzoeken die de superioriteit van BMAC vergeleken met microfractuur aantoonden, evenals vergelijkbare, door patiënten gerapporteerde resultaten bij patiënten met Tonnis radiografische graad I-II osteoartritis die BMAC kregen in vergelijking met een niet-artritiscohort. Alles bij elkaar suggereren deze recente bevindingen dat intraoperatieve BMAC-toepassing de uitkomsten na heupartroscopie voor FAI kan verbeteren, vooral in de setting van kraakbeenschade en vroege artritis. Tot op heden heeft geen enkel niveau één onderzoek de impact van intraoperatieve BMAC op de uitkomsten van patiënten na heupartroscopie voor FAI geëvalueerd. Gezien de afwezigheid van beschikbare literatuur van hoge kwaliteit is een geblindeerde, gerandomiseerde gecontroleerde studie een geblindeerde

Opzet en methoden Studieopzet Het voorgestelde onderzoek heeft goedkeuring gekregen van de institutionele beoordelingsraad en bevindt zich momenteel in het registratieproces voor gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken op klinischetrials.gov. Het onderzoek zal bestaan ​​uit proefpersonen die een heupartroscopie ondergaan wegens femoroacetabulaire impingement en die zullen worden gerandomiseerd om een ​​enkele intraoperatieve BMAC/PRP-injectie te krijgen. BMAC zal worden geoogst via de standaard arthroscopische portalen, waarbij de door Martin et al. gerapporteerde methodologie wordt toegepast. waardoor de patiënt blind kan worden voor de behandeling. De chirurg zal niet blind zijn voor de behandeling die wordt toegediend op het moment van de procedure, maar de data-analyse zal worden uitgevoerd door institutioneel personeel dat blind is voor de behandelingsarmen. De onderzoeksdoelen en -methodologie zullen met potentiële kandidaten worden besproken en tijdens de preoperatieve afspraak zal op het kantoor geïnformeerde toestemming worden verkregen. Covariate adaptieve randomisatie zal vóór de operatie plaatsvinden met als doel preoperatieve demografische en radiografische verschillen tussen de BMAC- en de controlegroep te minimaliseren. Er werd een a priori power-analyse gemaakt met behulp van de International Hip Outcome Tool (iHOT-12), met een minimaal klinisch belangrijk verschil (MCID) van 13 punten, een standaarddeviatie van de score van 18 en een α-fout van 0,05, waarbij 32 proefpersonen in elke groep werden bepaald. nodig zou zijn om voldoende vermogen (1-β) van 80% te bereiken. Om een ​​uitvalpercentage van 20% mogelijk te maken, is het doel van de studie om voor elke groep minimaal 40 patiënten te bereiken.

Onderzoeksmethodologie De inclusiecriteria voor het onderzoek zullen bestaan ​​uit patiënten die een primaire heupartroscopie ondergaan om femoroacetabulaire impingement te behandelen. Proefpersonen zullen een klinische diagnose van intra-articulaire pathologie nodig hebben, bestaande uit anterieure heup- en/of liespijn met beperkte heupbeweging en positieve impingementtests. Studie-inclusie vereist ook de radiografische kenmerken van Cam-type femoroacetabulaire impingement met een alfahoek groter dan 60 graden op Dunn laterale beelden en geavanceerde beeldvorming met magnetische resonantie beeldvorming (MRI) of magnetische resonantie artrografie (MRA) die chondrolabrale pathologie bevestigt. Proefpersonen worden uitgesloten als ze eerder een heupartroscopie of heupoperatie, Tonnis graad II of hogere radiografische osteoartritis, aangeboren heupmisvormingen waaronder Legg-Calve-Perthes of Slipped Capital Femoral Epiphysis, reumatologische aandoeningen of schadevergoedingsclaims van werknemers hebben ondergaan. Patiënten die aanvullende arthroscopische procedures ondergaan, zoals trochanterbursectomie of gluteus medius-reparatie, worden eveneens uitgesloten.

Potentiële proefpersonen zullen vervolgens door de behandelend chirurg kennis laten maken met het onderzoek, en indien geïnteresseerd het onderzoek verder bespreken met het institutionele personeel. De proefpersonen zullen worden voorgelicht over de intraoperatieve oogst en toepassing van BMAC, evenals over de potentiële risico's en voordelen van de procedure. Aangezien de patiënt onder algemene anesthesie is voor de heupartroscopieprocedure en er geen extra portalen of incisies worden gemaakt, worden de extra risico's in verband met de oogst als minimaal beschouwd. Patiënten die geïnteresseerd zijn in deelname aan het onderzoek zullen worden geïnstrueerd dat zij voorafgaand aan hun operatie zullen worden gerandomiseerd en dat zij al dan niet een BMAC-behandeling zullen krijgen, afhankelijk van de resultaten van de randomisatie. Patiënten die niet geïnteresseerd zijn in deelname aan het onderzoek zullen nog steeds een intraoperatieve BMAC-toepassing aangeboden krijgen, maar zullen geïnstrueerd worden dat dit als een eigen bijdrage zal gebeuren. De patiënt krijgt dan formeel toestemming voor het onderzoek door het kantoorpersoneel. Randomisatie zal worden uitgevoerd volgens de covariate adaptieve methodologie beschreven door Frane et al. om potentiële demografische en radiografische verschillen tussen groepen te minimaliseren, waarbij de aangewezen behandelingsgroep in een envelop wordt verzegeld die op het moment van de operatie moet worden geopend.

Preoperatieve data-acquisitie:

Preoperatieve verzameling van patiëntgegevens omvat leeftijd, geslacht, body mass index (BMI) en de score van Beighton, met radiografische variabelen zoals de alfahoek, laterale middenrandhoek (LCEA), voorste middenrandhoek (ACEA), alfahoek, Tonnis-graad en breedte van de voegruimte. Geavanceerde beeldvorming met 3D-computertomografie (CT)-reconstructie omvat metingen van de acetabulum- en femorale versie, terwijl magnetische resonantiebeeldvorming zal worden beoordeeld volgens de Scoriing of Hip Artrose in MRI (SHOMRI)-classificatie. De SHOMRI-classificatie is een gevalideerd semi-kwantitatief beoordelingssysteem om chondrolabrale schade en andere markers van osteoartritis op MRI te evalueren, waaronder subchondrale cystische veranderingen, subchondraal oedeem, losse lichamen en gewrichtseffusies. De SHOMRI-classificatie heeft vervolgens significante correlaties aangetoond met arthroscopische bevindingen en het vermogen aangetoond om veranderingen te detecteren naarmate de ziekte voortschrijdt (Schwaiger, Heerey).

Chirurgische procedure Heupartroscopie voor FAI zal worden uitgevoerd bij alle patiënten die aan het onderzoek deelnemen. In het kort worden patiënten na inductie van algemene anesthesie op hun rug op een operatietafel geplaatst die is ontworpen voor heupartroscopie. Vóór plaatsing wordt 51 cc volbloed afgenomen met 8 cc normale zoutoplossing en 1 cc anticoagulanscitraat-dextrose-oplossing A (ACD-A), en gecentrifugeerd volgens de instructies van de fabrikant (Angel PRP, Arthrex, Naples, FL) om een ​​combinatie te verkrijgen van bloedplaatjesrijk plasma (PRP) en bloedplaatjesarm plasma (PPP). De PRP en PPP worden vervolgens gecombineerd tot een PPP/PRP-mengsel en in een steriele beker op de operatietafel geplaatst. Toegang tot het heupgewricht zal tot stand worden gebracht onder fluoroscopische begeleiding na toepassing van tractie. Er zal een diagnostische artroscopie worden uitgevoerd om de omvang van de intra-articulaire pathologie te bepalen. Specifieke intra-operatieve bevindingen die worden geregistreerd, zijn onder meer het labrumscheurtype (Seldes) en de lengte ervan, en pathologie van de femurkop en het acetabulum zullen worden gediagnosticeerd volgens de Outerbridge-beoordelingsschaal. Ligamentum Teres-schade wordt geclassificeerd volgens de Domb- en Villar-indelingsschalen.

Na diagnostische artroscopie zal BMAC-oogst worden uitgevoerd volgens de techniek beschreven door Martin et al. Kijkend door het middenvoorste portaal zal een 15-gauge Jamshidi beenmergbiopsie-aspiratienaald worden geplaatst om toegang te krijgen tot het ilium onder een combinatie van fluoroscopische begeleiding en arthroscopische visualisatie. Het toegangspunt bevindt zich proximaal ten opzichte van de bron en lateraal ten opzichte van de gereflecteerde kop van de rectus. Zodra het toegangspunt is geïdentificeerd, wordt de naald door de buitenste cortex van het ilium geslagen en 1 cm mediaal geleid onder fluoroscopische begeleiding. Volgens het protocol van de fabrikant wordt een met heparine gespoelde injectiespuit bevestigd en wordt beenmerg onder lichte negatieve druk afgezogen met als doel 75 cc bloedproduct te verzamelen voor verdere verwerking. Na de oogst wordt het beenmergaspiraat vervolgens gecentrifugeerd om BMAC te verkrijgen, dat vervolgens aseptisch wordt overgebracht naar het eerder verkregen PRP/PPP-mengsel. Tijdens de verwerking worden de rest van de aangegeven procedures uitgevoerd, waaronder labrale behandeling met reparatie of reconstructie, chondroplastiek, debridement van ligamentum teres, acetabuloplastiek en femoroplastiek. In gevallen van kraakbeenschade over de volledige dikte (Outerbridge graad IV), wordt de laesie behandeld met debridement en abrasie zonder microfractuur. Na voltooiing van de femoroplastiek zal de BMAC/PRP/PPP-slurry vervolgens worden gecombineerd met 10.000 U trombine in 10 cc zoutoplossing om de stollingscascade enkele minuten vóór het aanbrengen te starten. Het product wordt vervolgens overgebracht naar een injectiespuit en onder directe arthroscopische visualisatie in het centrale compartiment geïnjecteerd, waarbij de instroom is uitgeschakeld. De heup wordt vervolgens verkleind en gebogen tot 45 graden, waarbij wordt bevestigd dat het product in het centrale compartiment achterblijft voordat de vloeistofstroom wordt hersteld. De heupcapsule wordt vervolgens gesloten met absorbeerbare onderbroken vicrylhechtingen en de portalen worden gesloten met onderbroken nylonhechtingen.

Rehabilitatie Een eerder gerapporteerd revalidatieprogramma in vier fasen begint voor alle patiënten op postoperatieve dag één. In het kort zullen patiënten twee weken lang hun voeten plat belasten in een postoperatieve heupbrace voor labrale reparaties en zes weken voor labrale reconstructies. Er is geen verschil in revalidatieprotocol tussen de behandelgroepen.

Beoordeling van de uitkomsten Patiënten krijgen follow-up na 2 weken, 6 weken, 4 maanden, 7 maanden en een jaar, gevolgd door een jaarlijkse follow-up, daarna afgerond op kantoor of elektronisch voor evaluatie van door de patiënt gerapporteerde uitkomstmaten (PROM's). Klinische uitkomstanalyse omvat zowel complicaties als heroperatie voor revisie-arthroscopie, revisie-operatie voor open heupbehoud of heupreconstructie-operatie. Door de patiënt gerapporteerde uitkomsten omvatten de iHOT-12 als de primaire uitkomstmaat met de aangepaste Harris Hip Score (mHHS), niet-artritische heupscore (NAHS), Hip Outcome Score-Sports Subscale (HOS-SSS) en Visueel Analoge Schaal voor pijn (VAS) als secundaire uitkomstmaten. De MCID en de door de patiënt aanvaardbare symptomatische toestand (PASS) voor elke PROMS zullen de twee primaire klinisch relevante uitkomstdrempels zijn die in dit onderzoek worden geëvalueerd.

Statistische analyse Continue variabelen zullen worden getest op normaliteit en variantie met behulp van respectievelijk de Shapiro-Wilk-test en de F-test. Continue variabelen zullen vervolgens tussen groepen worden vergeleken met behulp van parametrische t-tests of eenzijdige variantieanalyse (ANOVA), of niet-parametrische Mann-Whitney U- of Welch-tests, waar van toepassing. Categorische variabelen zullen worden vergeleken met behulp van de Pearson chikwadraat- of Fischer-exacte test. De MCID wordt voor elke groep berekend volgens de ½ standaarddeviatiebenadering beschreven door Normal et al., terwijl de PASS-drempel voor elke groep wordt berekend met behulp van de Youden-index om de gevoeligheids- en specificiteitsparameters voor elk uitkomstenonderzoek te optimaliseren met betrekking tot de op anker gebaseerde PASS-methodologie. Vervolgens zal nominale logistische multivariate regressie worden uitgevoerd om factoren te identificeren die voorspellend zijn voor het bereiken van klinisch relevante uitkomstdrempels. Om de statistische significantie te bepalen, wordt een p-waarde van 0,05 gebruikt.