Śródoperacyjne wstrzyknięcia koncentratu aspiratu szpiku kostnego: ocena wyników w randomizowanym badaniu kontrolowanym

Tło i znaczenie Ból i dysfunkcja bioder to częste dolegliwości występujące w populacji dorosłych, które mają szkodliwy wpływ na uprawianie sportu, hobby, czynności dnia codziennego, a często także na zdolność do zarabiania na życie. Uderzenie udowo-panewkowe (FAI) z rozdarciem obrąbka jest główną przyczyną przedartretycznego bólu stawu biodrowego, który często leczy się za pomocą artroskopii stawu biodrowego i naprawy obrąbka. Nastąpił znaczny postęp w technikach leczenia obrąbka, w tym rekonstrukcji segmentowej i obwodowej, a także torebki stawu biodrowego, w tym naprawy, plikacji i rekonstrukcji. Te nowoczesne techniki przyniosły trwałe korzyści terapeutyczne, a wyniki były w dużej mierze pomyślne 10 lat po operacji. Pomimo tych postępów, ciężkie uszkodzenie chrząstki zdiagnozowane śródoperacyjnie wiąże się z gorszymi wynikami i większym odsetkiem krótko- i długoterminowych konwersji na całkowitą alloplastykę stawu biodrowego. Co więcej, możliwości leczenia uszkodzeń chrząstki panewki i głowy kości udowej są ograniczone, a obecnym standardem leczenia są mikrozłamania.

Innowacje w medycynie regeneracyjnej, w tym osocze bogatopłytkowe (PRP), a także terapie komórkowe, w tym koncentrat aspiratu szpiku kostnego (BMAC), cieszą się coraz większym zainteresowaniem zarówno w populacji akademickiej, jak i ogólnej. Chociaż izolowane śródoperacyjne zastosowanie PRP nie wykazało znaczących korzyści, wiele badań wykazało obiecujące wyniki po śródoperacyjnym zastosowaniu BMAC podczas artroskopii stawu biodrowego z powodu FAI. Raport Martina i współpracowników z 2021 r. wykazał znaczną poprawę wyników po dwóch latach po operacji u pacjentów z ubytkami chrząstki panewkowej stopnia II/III w Outerbridge, którzy otrzymali śródoperacyjny BMAC w porównaniu z dobraną historycznie grupą kontrolną. Odkrycia te zostały potwierdzone w kolejnych badaniach wykazujących wyższość BMAC w porównaniu z mikrozłamaniami, a także podobne wyniki zgłaszane przez pacjentów u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów I-II stopnia według radiogramu Tonnisa, którzy otrzymywali BMAC w porównaniu z kohortą bez zapalenia stawów. Podsumowując, te ostatnie odkrycia sugerują, że śródoperacyjne zastosowanie BMAC może poprawić wyniki leczenia po artroskopii stawu biodrowego z powodu FAI, szczególnie w przypadku uszkodzenia chrząstki i wczesnego zapalenia stawów. Do chwili obecnej w żadnym badaniu pierwszego stopnia nie oceniano wpływu śródoperacyjnego BMAC na wyniki leczenia pacjentów po artroskopii stawu biodrowego z powodu FAI. Biorąc pod uwagę brak dostępnej literatury wysokiej jakości, zaślepione, randomizowane badanie kontrolowane. Biorąc pod uwagę koszty, a także potencjalne stronniczość związaną ze stosowaniem BMAC, zaślepione badanie

Projekt i metody Projekt badania Proponowane badanie uzyskało zgodę instytucjonalnej komisji odwoławczej i jest obecnie w trakcie procesu rejestracji do randomizowanych badań kontrolowanych na stronie Clinictrials.gov. Badanie obejmie pacjentów poddawanych artroskopii stawu biodrowego z powodu ucisku na staw udowo-panewkowy, którzy zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej pojedynczy śródoperacyjny zastrzyk BMAC/PRP. BMAC będzie pobierany za pośrednictwem standardowych portali artroskopowych, stosując metodologię opisaną przez Martina i wsp. pozwalając na oślepienie pacjenta na leczenie. Chirurg nie będzie świadomy leczenia stosowanego w czasie zabiegu, jednakże analiza danych zostanie przeprowadzona przez personel placówki, który nie zna rodzajów leczenia. Cele i metodologia badania zostaną omówione z potencjalnymi kandydatami, a świadoma zgoda zostanie uzyskana w gabinecie podczas wizyty przedoperacyjnej. Przed operacją nastąpi randomizacja adaptacyjna współzmiennych, której celem będzie zminimalizowanie przedoperacyjnych różnic demograficznych i radiograficznych pomiędzy grupą BMAC a grupą kontrolną. Przeprowadzono aprioryczną analizę mocy przy użyciu międzynarodowego narzędzia oceny stanu biodra (iHOT-12), w którym stwierdzono minimalną klinicznie istotną różnicę (MCID) wynoszącą 13 punktów, odchylenie standardowe wyniku wynoszące 18 i błąd α wynoszący 0,05, co określiło 32 osoby w każdej grupie byłoby wymagane do osiągnięcia wystarczającej mocy (1-β) wynoszącej 80%. Aby uwzględnić 20% wskaźnik rezygnacji, celem badania jest uzyskanie co najmniej 40 pacjentów w każdej grupie.

Metodologia badania Kryteriami włączenia do badania będą pacjenci poddawani pierwotnej artroskopii stawu biodrowego w celu leczenia urazu kości udowo-panewkowej. Uczestnicy będą wymagać diagnozy klinicznej patologii wewnątrzstawowej obejmującej ból w przedniej części stawu biodrowego i/lub pachwiny z ograniczeniem ruchu stawu biodrowego oraz dodatni wynik testu uciskowego. Włączenie do badania wymaga również cech radiograficznych uderzenia udowo-panewkowego typu Cam z kątem alfa większym niż 60 stopni w projekcjach bocznych Dunna oraz zaawansowanego obrazowania za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI) lub artrografii rezonansu magnetycznego (MRA) potwierdzającego patologię chondro-bramy. Uczestnicy zostaną wykluczeni, jeśli mieli wcześniej artroskopię stawu biodrowego lub operację stawu biodrowego, chorobę zwyrodnieniową stawów stopnia II lub wyższą w skali Tonnisa, wrodzone deformacje stawu biodrowego, w tym zespół Legg-Calve-Perthesa lub wypadanie głowy kości udowej, schorzenia reumatologiczne lub roszczenia odszkodowawcze dla pracowników. Wykluczeni będą również pacjenci poddawani dodatkowym zabiegom artroskopowym, takim jak bursektomia krętarzowa lub naprawa mięśnia pośladkowego średniego.

Potencjalni uczestnicy zostaną następnie wprowadzeni do badania przez chirurga prowadzącego i, jeśli będą zainteresowani, omówią szczegółowo badanie z personelem placówki. Uczestnicy zostaną przeszkoleni w zakresie śródoperacyjnego pobierania i stosowania BMAC, a także potencjalnych zagrożeń i korzyści związanych z zabiegiem. Biorąc pod uwagę, że pacjent podczas zabiegu artroskopii stawu biodrowego znajduje się w znieczuleniu ogólnym i nie wykonuje się żadnych dodatkowych portali ani nacięć, dodatkowe ryzyko związane z pobraniem uważa się za minimalne. Pacjenci zainteresowani udziałem w badaniu zostaną poinstruowani, że zostaną randomizowani przed operacją i że mogą otrzymać leczenie BMAC lub nie, w zależności od wyników randomizacji. Pacjentom, którzy nie są zainteresowani udziałem w badaniu, nadal będzie oferowana śródoperacyjna aplikacja BMAC, ale zostaną poinstruowani, że będzie to kosztować z własnej kieszeni. Następnie pacjent zostanie formalnie zatwierdzony do badania przez personel gabinetu. Randomizacja zostanie przeprowadzona zgodnie z metodologią adaptacyjną współzmiennych opisaną przez Frane i wsp. w celu zminimalizowania potencjalnych różnic demograficznych i radiograficznych między grupami, przy czym wyznaczona grupa terapeutyczna jest zamknięta w kopercie, którą można otworzyć w czasie operacji.

Gromadzenie danych przedoperacyjnych:

Przedoperacyjne gromadzenie danych pacjenta będzie obejmować wiek, płeć, wskaźnik masy ciała (BMI) i punktację Beightona, ze zmiennymi radiograficznymi, w tym kątem alfa, kątem środkowej krawędzi bocznej (LCEA), przednim środkowym kątem krawędziowym (ACEA), kątem alfa, stopniem Tonnisa i szerokość szczeliny stawowej. Zaawansowane obrazowanie z rekonstrukcją 3-D tomografii komputerowej (CT) obejmie pomiary wersji panewki i kości udowej, natomiast obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego będzie oceniane zgodnie z klasyfikacją Scoriing of Hip Osteoarthritis in MRI (SHOMRI). Klasyfikacja SHOMRI to zatwierdzony, półilościowy system oceny służący do oceny uszkodzenia chrząstkowo-wargowego, a także innych markerów choroby zwyrodnieniowej stawów w obrazie MRI, w tym podchrzęstnych zmian torbielowatych, obrzęku podchrzęstnego, luźnych ciał i wysięków w stawach. Klasyfikacja SHOMRI wykazała następnie istotne korelacje z wynikami artroskopii, a także wykazała zdolność do wykrywania zmian wraz z postępem choroby (Schwaiger, Heerey).

Procedura chirurgiczna U wszystkich pacjentów objętych badaniem zostanie wykonana artroskopia stawu biodrowego w kierunku FAI. W skrócie, po wprowadzeniu znieczulenia ogólnego, pacjenci zostaną ułożeni w pozycji leżącej na stole operacyjnym przeznaczonym do artroskopii stawu biodrowego. Przed umieszczeniem zostanie pobrane 51 cm3 krwi pełnej z 8 cm3 normalnej soli fizjologicznej i 1 cm3 antykoagulantu, roztworu cytrynianu dekstrozy A (ACD-A) i odwirowane zgodnie z instrukcjami producenta (Angel PRP, Arthrex, Naples, Floryda) w celu uzyskania kombinacji osocza bogatopłytkowego (PRP) i osocza ubogopłytkowego (PPP). PRP i PPP zostaną następnie połączone w celu utworzenia mieszaniny PPP/PRP i umieszczone w sterylnym kubku na stole operacyjnym. Dostęp do stawu biodrowego zostanie ustalony pod kontrolą fluoroskopii po zastosowaniu trakcji. W celu określenia rozległości patologii śródstawowej zostanie wykonana artroskopia diagnostyczna. Zarejestrowane szczegółowe wyniki śródoperacyjne obejmują rodzaj i długość uszkodzenia obrąbka (Seldes), a także patologię głowy kości udowej i chrząstki panewkowej, które zostaną zdiagnozowane zgodnie ze skalą ocen Outerbridge. Uszkodzenia więzadła Teres będą klasyfikowane według skali Domba i Villara.

Po artroskopii diagnostycznej pobranie BMAC zostanie wykonane zgodnie z techniką opisaną przez Martina i wsp. Patrząc przez portal środkowo-przedni, zostanie umieszczona igła aspiracyjna do biopsji szpiku kostnego Jamshidi o rozmiarze 15, aby uzyskać dostęp do kości biodrowej pod kombinacją kontroli fluoroskopowej i wizualizacji artroskopowej. Punkt dostępu znajduje się bliżej źródła i z boku odbitej głowy mięśnia prostego. Po zidentyfikowaniu punktu dostępu igłę wbija się w zewnętrzną korę kości biodrowej i wprowadza na głębokość 1 cm do środka pod kontrolą fluoroskopu. Zgodnie z protokołem producenta podłącza się strzykawkę przepłukaną heparyną i szpik kostny aspiruje się pod łagodnym podciśnieniem w celu pobrania 75 ml produktu krwionośnego do dalszego przetwarzania. Po pobraniu aspirat szpiku kostnego jest następnie odwirowywany w celu uzyskania BMAC, który następnie w sposób aseptyczny przenosi się do wcześniej otrzymanej mieszaniny PRP/PPP. Podczas leczenia przeprowadza się pozostałe wskazane procedury, w tym leczenie obrąbka z naprawą lub rekonstrukcją, chondroplastykę, oczyszczenie więzadła obłego, plastykę panewki i plastykę kości udowej. W przypadku uszkodzenia chrząstki o pełnej grubości (stopień Outerbridge IV), zmiana będzie leczona poprzez oczyszczenie i ścieranie bez mikrozłamań. Po zakończeniu plastyki kości udowej zawiesinę BMAC/PRP/PPP połączy się następnie z 10 000 U trombiny w 10 ml soli fizjologicznej, aby rozpocząć kaskadę krzepnięcia na kilka minut przed zastosowaniem. Następnie produkt zostanie przeniesiony do strzykawki i wstrzyknięty do przedziału centralnego pod bezpośrednią wizualizacją artroskopową z wyłączonym dopływem. Następnie biodro zostaje zredukowane i zgięte do 45 stopni, co potwierdza, że ​​produkt pozostaje w komorze środkowej przed przywróceniem przepływu płynu. Następnie zamyka się torebkę biodrową za pomocą wchłanialnych, przerywanych szwów wikrylowych, a wrota zamyka się przerywanymi szwami nylonowymi.

Rehabilitacja Opisany wcześniej 4-fazowy program rehabilitacji rozpocznie się u wszystkich pacjentów pierwszego dnia po operacji. W skrócie, pacjenci będą obciążać stopę płasko w pooperacyjnej ortezie biodrowej przez dwa tygodnie w celu naprawy obrąbka i sześć tygodni w przypadku rekonstrukcji obrąbka. Nie ma różnic w protokole rehabilitacji pomiędzy grupami terapeutycznymi.

Ocena wyniku Pacjenci otrzymają wizytę kontrolną po 2 tygodniach, 6 tygodniach, 4 miesiącach, 7 miesiącach i roku, a następnie coroczną wizytę kontrolną przeprowadzaną w gabinecie lub drogą elektroniczną w celu oceny wyników zgłaszanych przez pacjenta (PROM). Analiza wyników klinicznych obejmie powikłania, a także ponowną operację artroskopii rewizyjnej, rewizyjną otwartą operację oszczędzającą staw biodrowy lub operację rekonstrukcji stawu biodrowego. Wyniki zgłaszane przez pacjentów będą obejmowały skalę iHOT-12 jako główną miarę wyniku ze zmodyfikowaną skalą Harris Hip Score (mHHS), oceną stawu biodrowego niezwiązanego z zapaleniem stawów (NAHS), podskalą wyników biodra-Sports Subscale (HOS-SSS) i wizualną skalą analogową bólu (VAS) jako drugorzędne miary wyniku. MCID i akceptowalny stan objawowy (PASS) dla każdego PROMS będą dwoma głównymi, istotnymi klinicznie progami wyniku ocenianymi w tym badaniu.

Analiza statystyczna Zmienne ciągłe będą testowane pod kątem normalności i wariancji przy użyciu odpowiednio testu Shapiro-Wilka i testu F. Następnie zmienne ciągłe zostaną porównane pomiędzy grupami przy użyciu parametrycznych testów t lub jednokierunkowej analizy wariancji (ANOVA) lub, w stosownych przypadkach, nieparametrycznych testów U Manna-Whitneya lub Welcha. Zmienne kategoryczne zostaną porównane za pomocą testu chi-kwadrat Pearsona lub dokładnego testu Fischera. MCID zostanie obliczone dla każdej grupy zgodnie z podejściem ½ odchylenia standardowego opisanym przez Normala i wsp., natomiast próg PASS zostanie obliczony dla każdej grupy przy użyciu indeksu Youdena w celu optymalizacji parametrów czułości i swoistości dla każdego badania wyników w odniesieniu do Metodologia PASS oparta na kotwicach. Następnie zostanie przeprowadzona nominalna logistyczna regresja wieloczynnikowa w celu zidentyfikowania czynników pozwalających przewidzieć osiągnięcie klinicznie istotnych progów wyniku. Do określenia istotności statystycznej zostanie zastosowana wartość p wynosząca 0,05.