Inyecciones intraoperatorias de concentrado de aspirado de médula ósea: evaluación de los resultados en un ensayo controlado aleatorio

Antecedentes y significado El dolor y la disfunción de la cadera son dolencias comunes en la población adulta que afectan negativamente la participación en deportes, los pasatiempos recreativos, las actividades de la vida diaria y, a menudo, la capacidad de ganarse la vida. El pinzamiento femoroacetabular (FAI) con desgarro del labrum es una de las principales causas de dolor preartrítico de cadera que a menudo se trata con artroscopia de cadera y reparación del labrum. Ha habido avances significativos en las técnicas utilizadas para tratar el labrum, incluida la reconstrucción segmentaria y circunferencial, así como la cápsula de la cadera, incluida la reparación, plicatura y reconstrucción. Estas técnicas modernas han dado como resultado beneficios terapéuticos duraderos con resultados en gran medida exitosos 10 años después de la operación. A pesar de estos avances, la lesión grave del cartílago diagnosticada intraoperatoriamente se asocia con resultados inferiores y tasas más altas de conversión a corto y largo plazo a artroplastia total de cadera. Además, las opciones de tratamiento para el daño condral de la cabeza acetabular y femoral son limitadas, siendo la microfractura el estándar de atención actual.

Las innovaciones en medicina regenerativa, incluido el plasma rico en plaquetas (PRP), así como las terapias celulares, incluido el concentrado de aspirado de médula ósea (BMAC), han recibido una atención cada vez mayor tanto en la población académica como en la población general. Si bien la aplicación intraoperatoria aislada de PRP no ha mostrado un beneficio significativo, múltiples estudios han mostrado resultados prometedores después de la aplicación intraoperatoria de BMAC durante la artroscopia de cadera para FAI. Un informe de 2021 de Martin y sus colegas encontró resultados posoperatorios significativamente mejores a dos años en pacientes con defectos condrales acetabulares de grado II/III de Outerbridge que recibieron BMAC intraoperatorio en comparación con un grupo de control histórico comparable. Estos hallazgos se han visto reforzados por estudios posteriores que demuestran la superioridad de BMAC en comparación con las microfracturas, así como resultados similares informados por pacientes con osteoartritis radiográfica de grado I-II de Tonnis que recibieron BMAC en comparación con una cohorte no artrítica. En conjunto, estos hallazgos recientes sugieren que la aplicación intraoperatoria de BMAC puede mejorar los resultados después de la artroscopia de cadera para FAI, particularmente en el contexto de daño del cartílago y artritis temprana. Hasta la fecha, ningún estudio de nivel uno ha evaluado el impacto del BMAC intraoperatorio en los resultados de los pacientes después de una artroscopia de cadera para FAI. Dada la ausencia de literatura disponible de alta calidad, se realizó un ensayo controlado aleatorio y ciego. Dado el costo, así como el posible sesgo asociado con la aplicación de BMAC, se realizó un ensayo ciego.

Diseño y métodos Diseño del estudio El estudio propuesto recibió la aprobación de la junta de revisión institucional y actualmente se encuentra en el proceso de registro para ensayos controlados aleatorios en Clinicaltrials.gov. El estudio constará de sujetos sometidos a artroscopia de cadera por pinzamiento femoroacetabular que serán asignados al azar para recibir una única inyección intraoperatoria de BMAC/PRP. BMAC se recolectará a través de los portales artroscópicos estándar adoptando la metodología informada por Martin et al. permitiendo el cegamiento del paciente al tratamiento. El cirujano no estará cegado al tratamiento administrado en el momento del procedimiento; sin embargo, el análisis de datos será realizado por personal institucional que no conoce los brazos de tratamiento de los sujetos. Los objetivos y la metodología del estudio se discutirán con los candidatos potenciales y se obtendrá el consentimiento informado en el consultorio durante la cita preoperatoria. La aleatorización adaptativa de covariables se producirá antes de la cirugía con el objetivo de minimizar las diferencias demográficas y radiográficas preoperatorias entre el BMAC y el grupo de control. Se construyó un análisis de poder a priori utilizando la herramienta internacional de resultados de cadera (iHOT-12) con una diferencia mínima clínicamente importante (MCID) de 13 puntos, una desviación estándar de puntuación de 18 y un error α de 0,05, que determinó 32 sujetos en cada grupo. Se requeriría para lograr una potencia suficiente (1-β) del 80%. Para permitir una tasa de abandono del 20%, el objetivo del estudio es obtener un mínimo de 40 pacientes para cada grupo.

Metodología del estudio Los criterios de inclusión del estudio consistirán en pacientes sometidos a artroscopia primaria de cadera para tratar el pinzamiento femoroacetabular. Los sujetos requerirán un diagnóstico clínico de patología intraarticular que consiste en dolor anterior de cadera y/o ingle con movimiento restringido de la cadera y prueba de pinzamiento positiva. La inclusión en el estudio también requiere las características radiográficas del pinzamiento femoroacetabular tipo Cam con un ángulo alfa mayor de 60 grados en vistas laterales de Dunn e imágenes avanzadas con imágenes por resonancia magnética (MRI) o artrografía por resonancia magnética (ARM) que confirmen la patología condrolabral. Los sujetos serán excluidos si se han sometido previamente a una artroscopia o cirugía de cadera, osteoartritis radiográfica de grado II de Tonnis o superior, deformidades congénitas de la cadera, incluidas Legg-Calve-Perthes o epifisis femoral capital deslizada, afecciones reumatológicas o reclamaciones de compensación laboral. También se excluirán los pacientes sometidos a procedimientos artroscópicos adicionales, como bursectomía trocantérica o reparación del glúteo medio.

Luego, el cirujano tratante presentará el estudio a los sujetos potenciales y, si están interesados, analizarán el estudio más a fondo con el personal institucional. Se educará a los sujetos sobre la recolección intraoperatoria y la aplicación de BMAC, así como sobre los posibles riesgos y beneficios del procedimiento. Dado que el paciente está bajo anestesia general para el procedimiento de artroscopia de cadera y no se crean portales ni incisiones adicionales, los riesgos adicionales relacionados con la extracción se consideran mínimos. A los pacientes interesados ​​en participar en el estudio se les indicará que serán asignados al azar antes de la cirugía y que pueden recibir o no tratamiento con BMAC según los resultados de la aleatorización. A los pacientes que no estén interesados ​​en participar en el estudio se les seguirá ofreciendo la aplicación BMAC intraoperatoria, pero se les indicará que esto se realizará como un gasto de bolsillo. Luego, el personal del consultorio dará el consentimiento formal al paciente para el estudio. La aleatorización se llevará a cabo de acuerdo con la metodología adaptativa de covariables descrita por Frane et al para minimizar posibles diferencias demográficas y radiográficas entre grupos, con el grupo de tratamiento designado sellado en un sobre que se abrirá en el momento de la cirugía.

Adquisición de datos preoperatorios:

La recopilación de datos preoperatorios del paciente incluirá edad, sexo, índice de masa corporal (IMC) y puntuación de Beighton, con variables radiográficas que incluyen el ángulo alfa, el ángulo del borde central lateral (LCEA), el ángulo del borde central anterior (ACEA), el ángulo alfa, el grado de Tonnis y ancho del espacio articular. Las imágenes avanzadas con reconstrucción por tomografía computarizada (TC) tridimensional incluirán mediciones de la versión acetabular y femoral, mientras que las imágenes por resonancia magnética se clasificarán según la clasificación Scoriing of Hip Osteoarthritis in MRI (SHOMRI). La clasificación SHOMRI es un sistema de clasificación semicuantitativo validado para evaluar el daño condrolabral, así como otros marcadores de osteoartritis en la resonancia magnética, incluidos cambios quísticos subcondrales, edema subcondral, cuerpos libres y derrames articulares. Posteriormente, la clasificación SHOMRI ha mostrado correlaciones significativas con los hallazgos artroscópicos y ha demostrado la capacidad de detectar cambios con la progresión de la enfermedad (Schwaiger, Heerey).

Procedimiento quirúrgico Se realizará artroscopia de cadera para FAI en todos los pacientes incluidos en el estudio. Brevemente, después de la inducción de la anestesia general, los pacientes serán colocados en decúbito supino en una mesa de operaciones diseñada para artroscopia de cadera. Antes del posicionamiento, se extraerán 51 cc de sangre completa con 8 cc de solución salina normal y 1 cc de solución anticoagulante de citrato dextrosa A (ACD-A) y se centrifugarán de acuerdo con las instrucciones del fabricante (Angel PRP, Arthrex, Naples, FL) para obtener una combinación de plasma rico en plaquetas (PRP) y plasma pobre en plaquetas (PPP). Luego, el PRP y el PPP se combinarán para formar una mezcla de PPP/PRP y se colocarán en un vaso esterilizado en la mesa de operaciones. El acceso a la articulación de la cadera se establecerá bajo guía fluoroscópica después de la aplicación de tracción. Se realizará una artroscopia de diagnóstico para determinar el alcance de la patología intraarticular. Los hallazgos intraoperatorios específicos que se registran incluyen el tipo de desgarro del labrum (Seldes) y la longitud, y la cabeza femoral y la patología condral acetabular se diagnosticarán de acuerdo con la escala de clasificación de Outerbridge. El daño del ligamento redondo se clasificará según las escalas de clasificación de Domb y Villar.

Después de la artroscopia diagnóstica, la extracción de BMAC se realizará según la técnica descrita por Martin et al. Mirando a través del portal medio anterior, se colocará una aguja de aspiración de biopsia de médula ósea Jamshidi de calibre 15 para acceder al ilion bajo una combinación de guía fluoroscópica y visualización artroscópica. El punto de acceso es proximal al sourcil y lateral a la cabeza reflejada del recto. Una vez identificado el punto de acceso, se introduce la aguja a través de la corteza externa del ilion y se guía 1 cm medialmente bajo guía fluoroscópica. De acuerdo con el protocolo del fabricante, se conecta una jeringa enjuagada con heparina y se aspira la médula ósea bajo una suave presión negativa con el objetivo de recolectar 75 cc de producto sanguíneo para su procesamiento posterior. Después de la recolección, el aspirado de médula ósea se centrifuga para obtener BMAC que luego se transfiere asépticamente a la mezcla de PRP/PPP obtenida previamente. Durante el procesamiento se llevan a cabo el resto de los procedimientos indicados, incluido el tratamiento del labrum con reparación o reconstrucción, condroplastia, desbridamiento del ligamento redondo, acetabuloplastia y femoroplastia. En casos de daño del cartílago de espesor total (Outerbridge grado IV), la lesión se tratará con desbridamiento y abrasión sin microfractura. Una vez finalizada la femoroplastia, la suspensión de BMAC/PRP/PPP se combinará con 10 000 U de trombina en 10 cc de solución salina para comenzar la cascada de coagulación varios minutos antes de la aplicación. Luego, el producto se transferirá a una jeringa y se inyectará en el compartimento central bajo visualización artroscópica directa con el flujo de entrada apagado. Luego se reduce la cadera y se flexiona a 45 grados con confirmación de que el producto permanece en el compartimento central antes de restablecer el flujo de líquido. Luego se cierra la cápsula de la cadera usando suturas discontinuas absorbibles de vicryl y los portales se cierran con suturas discontinuas de nailon.

Rehabilitación Un programa de rehabilitación de 4 fases previamente informado comenzará el primer día posoperatorio para todos los pacientes. Brevemente, los pacientes soportarán peso con los pies apoyados en un aparato ortopédico de cadera posoperatorio durante dos semanas para reparaciones del labrum y seis semanas para reconstrucciones del labrum. No hay diferencias en el protocolo de rehabilitación entre los grupos de tratamiento.

Evaluación de resultados Los pacientes recibirán un seguimiento a las 2 semanas, 6 semanas, 4 meses, 7 meses y un año, seguido de un seguimiento anual completado a partir de entonces ya sea en el consultorio o electrónicamente para la evaluación de las medidas de resultado informadas por el paciente. (PROM). El análisis de los resultados clínicos incluirá complicaciones, así como reoperación para artroscopia de revisión, cirugía abierta de preservación de cadera de revisión o cirugía de reconstrucción de cadera. Los resultados informados por el paciente incluirán el iHOT-12 como medida de resultado primaria con la puntuación de cadera de Harris modificada (mHHS), la puntuación de cadera no artrítica (NAHS), la subescala deportiva de puntuación de resultado de cadera (HOS-SSS) y la escala analógica visual para el dolor. (EVA) como medidas de resultado secundarias. El MCID y el estado sintomático aceptable del paciente (PASS) para cada PROMS serán los dos principales umbrales de resultados clínicamente relevantes evaluados en este estudio.

Análisis estadístico Se probará la normalidad y varianza de las variables continuas utilizando la prueba de Shapiro-Wilk y la prueba F respectivamente. Luego, las variables continuas se compararán entre grupos utilizando pruebas t paramétricas o análisis de varianza unidireccional (ANOVA), o pruebas no paramétricas U de Mann-Whitney o Welch cuando corresponda. Las variables categóricas se compararán mediante la prueba exacta de Fischer o chi-cuadrado de Pearson. El MCID se calculará para cada grupo de acuerdo con el enfoque de ½ desviación estándar descrito por Normal et al, mientras que el umbral PASS se calculará para cada grupo utilizando el índice de Youden para optimizar los parámetros de sensibilidad y especificidad para cada encuesta de resultados con respecto al Metodología PASS basada en anclajes. Luego se realizará una regresión logística multivariada nominal para identificar factores predictivos de alcanzar umbrales de resultados clínicamente relevantes. Se utilizará un valor de p de 0,05 para determinar la significación estadística.