Intraoperative knoglemarvsaspiratkoncentratinjektioner: Evaluering af resultater i et randomiseret kontrolleret forsøg

Baggrund og betydning Hoftesmerter og dysfunktion er almindelige lidelser i den voksne befolkning, som på en skadelig måde påvirker sportdeltagelse, fritidsinteresser, daglige aktiviteter og ofte evnen til at tjene til livets ophold. Femoroacetabulær impingement (FAI) med labral tåreflåd er en førende årsag til præ-arthritiske hoftesmerter, som ofte behandles med hofteartroskopi og labral reparation. Der har været betydelige fremskridt inden for teknikker, der anvendes til at behandle labrum, herunder segmental og perifer rekonstruktion, såvel som hoftekapslen, herunder reparation, applikation og rekonstruktion. Disse moderne teknikker har resulteret i varig terapeutisk gevinst med stort set vellykkede resultater 10 år postoperativt. På trods af disse fremskridt er alvorlig bruskskade diagnosticeret intraoperativt forbundet med dårligere resultater og højere rater af kort- og langsigtet konvertering til total hoftearthroplastik. Yderligere er behandlingsmulighederne for acetabulære og lårbenshoved kondrale skader begrænsede, med mikrofraktur, der fungerer som den nuværende standard for pleje.

Innovationer inden for regenerativ medicin, herunder blodpladerigt plasma (PRP), såvel som cellebaserede terapier, herunder knoglemarvsaspiratkoncentrat (BMAC), har fået stigende opmærksomhed i både den akademiske og generelle befolkning. Mens isoleret intraoperativ PRP-applikation ikke har vist signifikant fordel, har flere undersøgelser vist lovende resultater efter intraoperativ e-applikation af BMAC under hofteartroskopi for FAI. En rapport fra 2021 af Martin og kolleger fandt signifikant forbedrede to-årige postoperative resultater hos patienter med Outerbridge grad II/III acetabulære chondrale defekter, der modtog intraoperativ BMAC sammenlignet med en matchet historisk kontrolgruppe. Disse resultater er blevet forstærket af efterfølgende undersøgelser, der viser overlegenhed af BMAC sammenlignet med mikrofraktur samt lignende patientrapporterede resultater hos patienter med Tonnis radiografisk grad I-II slidgigt, som modtog BMAC sammenlignet med en ikke-arthritisk kohorte. Tilsammen tyder disse nylige resultater på, at intraoperativ BMAC-applikation kan forbedre resultaterne efter hofteartroskopi for FAI, især i forbindelse med bruskskader og tidlig arthritis. Til dato har ingen undersøgelse på niveau 1 evalueret virkningen af ​​intraoperativ BMAC på patientresultater efter hofteartroskopi for FAI. I betragtning af fraværet af tilgængelig litteratur af høj kvalitet, et blindet, randomiseret kontrolleret forsøg I betragtning af omkostningerne samt potentiel bias forbundet med BMAC-applikation en blindet

Design & Metoder Undersøgelsesdesign Den foreslåede undersøgelse har modtaget institutionel review board godkendelse og er i øjeblikket i registreringsprocessen for randomiserede kontrollerede forsøg på clinicaltrials.gov. Studiet vil bestå af forsøgspersoner, der gennemgår hofteartroskopi for femoroacetabulær impingement, som vil blive randomiseret til at modtage en enkelt intraoperativ BMAC/PRP-injektion. BMAC vil blive høstet gennem de standard artroskopiske portaler, der anvender metoden rapporteret af Martin et al. gør det muligt for patienten at blive blind for behandling. Kirurgen vil ikke blive blindet over for behandling, der blev givet på tidspunktet for proceduren, men dataanalyse vil blive udført af institutionspersonale, der er blindet for patientens behandlingsarme. Studiemålene og metoden vil blive diskuteret med potentielle kandidater, og informeret samtykke vil blive indhentet på kontoret under den præoperative udnævnelse. Kovariat adaptiv randomisering vil forekomme før operation med det mål at minimere præoperative demografiske og radiografiske forskelle mellem BMAC og kontrolgruppen. En a priori power-analyse blev konstrueret ved hjælp af det internationale hofteudfaldsværktøj (iHOT-12) minimum klinisk vigtig forskel (MCID) på 13 point, en score standardafvigelse på 18 og en α-fejl på 0,05, som bestemte 32 forsøgspersoner i hver gruppe ville være påkrævet for at opnå tilstrækkelig effekt (1-β) på 80%. For at give mulighed for en frafaldsrate på 20 % er undersøgelsens mål at opnå minimum 40 patienter for hver gruppe.

Undersøgelsesmetodologi Undersøgelses inklusionskriterier vil bestå af patienter, der gennemgår primær hofteartroskopi for at behandle femoroacetabulær impingement. Forsøgspersoner vil kræve en klinisk diagnose af intraartikulær patologi bestående af forreste hofte- og/eller lyskesmerter med begrænset hoftebevægelse og positiv impingementtest. Inkludering af undersøgelser kræver også de radiografiske kendetegn ved femoroacetabulær impingement af Cam type med en alfa-vinkel større end 60 grader på Dunn laterale visninger og avanceret billeddannelse med magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) eller magnetisk resonansartrografi (MRA), der bekræfter chondrolabral patologi. Forsøgspersoner vil blive udelukket, hvis de tidligere har gennemgået hofteartroskopi eller hofteoperationer, Tonnis grad II eller højere røntgenartrose, medfødte hoftedeformiteter inklusive Legg-Calve-Perthes eller Slipped Capital Femoral Epiphysis, reumatologiske tilstande eller erstatningskrav fra arbejdere. Patienter, der gennemgår yderligere artroskopiske procedurer såsom trochanterisk bursektomi eller gluteus medius reparation vil også blive udelukket.

Potentielle forsøgspersoner vil derefter blive introduceret til undersøgelsen af ​​den behandlende kirurg, og hvis interesseret vil diskutere undersøgelsen yderligere med institutionspersonale. Forsøgspersonerne vil blive undervist i den intraoperative høst og anvendelse af BMAC samt potentielle risici og fordele ved proceduren. I betragtning af at patienten er under generel anæstesi til hofteartroskopiproceduren, og der ikke skabes yderligere portaler eller snit, anses yderligere risici relateret til høsten for at være minimale. Patienter, der er interesseret i at deltage i undersøgelsen, vil blive instrueret i, at de vil blive randomiseret før deres operation, og at de muligvis eller måske ikke modtager BMAC-behandling afhængigt af resultaterne af randomiseringen. Patienter, der ikke er interesserede i at deltage i undersøgelsen, vil stadig blive tilbudt intraoperativ BMAC-applikation, men vil blive instrueret i, at dette vil ske som en egen udgift. Patienten vil derefter få formelt samtykke til undersøgelsen af ​​kontorpersonalet. Randomisering vil blive udført i overensstemmelse med den kovariate adaptive metodologi beskrevet af Frane et al for at minimere potentielle demografiske og radiografiske forskelle mellem grupperne, med den udpegede behandlingsgruppe forseglet i en kuvert, der skal åbnes på operationstidspunktet.

Præoperativ dataindsamling:

Præoperativ patientdataindsamling vil omfatte alder, køn, kropsmasseindeks (BMI) og Beightons score, med radiografiske variabler, herunder alfa-vinklen, lateral centerkantvinkel (LCEA), forreste centerkantvinkel (ACEA), alfavinkel, Tonnis-grad , og fugerumsbredde. Avanceret billeddannelse med 3-D computertomografi (CT) rekonstruktion vil omfatte målinger af acetabulære og femorale versioner, mens magnetisk resonansbilleddannelse vil blive klassificeret i henhold til Scoriing of Hip Osteoarthritis in MRI (SHOMRI) klassifikation. SHOMRI-klassifikationen er et valideret semi-kvantitativt graderingssystem til at evaluere chondrolabral skade samt andre markører for slidgigt på MR, herunder subchondral cystisk forandring, subchondral ødem, løse kroppe og ledeffusioner. SHOMRI-klassifikationen har efterfølgende vist signifikante korrelationer til artroskopiske fund samt demonstreret evnen til at påvise forandring med sygdomsprogression (Schwaiger, Heerey).

Kirurgisk procedure Hofteartroskopi for FAI vil blive udført på alle patienter inkluderet i undersøgelsen. Kort fortalt, efter induktion af generel anæstesi, vil patienterne blive anbragt liggende på et operationsbord designet til hofteartroskopi. Før placering vil 51 cc fuldblod blive udtaget med 8 cc normal saltvand og 1 cc antikoagulant citrat dextrose opløsning A (ACD-A) og centrifugeret i henhold til producentens instruktioner (Angel PRP, Arthrex, Napoli, FL) for at opnå en kombination af blodpladerigt plasma (PRP) og blodpladefattigt plasma (PPP). PRP og PPP vil derefter blive kombineret til en PPP/PRP-blanding og anbragt i en steril kop på operationsbordet. Hofteledsadgang vil blive etableret under fluoroskopisk vejledning efter påføring af trækkraft. En diagnostisk artroskopi vil blive udført for at bestemme omfanget af intraartikulær patologi. Specifikke intraoperative fund, der registreres, omfatter labrum-tåretypen (Seldes) og længden, og lårbenshovedet og acetabulær chondral patologi vil blive diagnosticeret i henhold til Outerbridge-graderingsskalaen. Ligamentum Teres-skader vil blive klassificeret i henhold til Domb- og Villar-skalaerne.

Efter diagnostisk artroskopi vil BMAC høst blive udført i henhold til teknikken beskrevet af Martin et al. Når man ser gennem den midtforreste portal, placeres en 15-gage Jamshidi knoglemarvsbiopsiaspirationsnål for at få adgang til ilium under en kombination af fluoroskopisk vejledning og artroskopisk visualisering. Adgangspunktet er proksimalt for kilden og lateralt for det reflekterede hoved af rectus. Når adgangspunktet er blevet identificeret, hammeres nålen gennem den ydre cortex af ilium og ledes 1 cm medialt under fluoroskopisk vejledning. Ifølge producentens protokol påsættes en heparinskyllet sprøjte, og knoglemarven aspireres under forsigtigt undertryk med det mål at høste 75 cc blodprodukt til nedstrømsbehandling. Efter høst centrifugeres knoglemarvsaspiratet for at opnå BMAC, som derefter aseptisk overføres til den tidligere opnåede PRP/PPP-blanding. Under behandlingen udføres resten af ​​de angivne procedurer, herunder labral behandling med reparation eller rekonstruktion, chondroplasty, ligamentum teres debridement, acetabuloplasty og femoroplasty. I tilfælde af fuld tykkelse (Yderbro grad IV) bruskskade, vil læsionen blive behandlet med debridering og slid uden mikrofraktur. Efter endt femoroplastik vil BMAC/PRP/PPP-opslæmningen derefter blive kombineret med 10.000 U trombin i 10 cc saltvand for at begynde koagulationskaskaden flere minutter før påføring. Produktet vil derefter blive overført til en sprøjte og injiceret i det centrale rum under direkte artroskopisk visualisering med tilstrømningen afbrudt. Hoften reduceres derefter og bøjes til 45 grader med bekræftelse af, at produktet forbliver i det centrale rum før genetablering af væskeflowet. Hoftekapslen lukkes derefter ved hjælp af absorberbare afbrudte vicryl-suturer, og portalerne lukkes med afbrudte nylonsuturer.

Rehabilitering Et tidligere rapporteret 4-faset rehabiliteringsprogram vil begynde på postoperativ dag ét for alle patienter. Kort fortalt vil patienterne være vægtbærende i en postoperativ hoftebøjle i to uger for labrale reparationer og seks uger for labrale rekonstruktioner. Der er ingen forskel i rehabiliteringsprotokol mellem behandlingsgrupperne.

Resultatvurdering Patienterne vil modtage opfølgning på 2-ugers, 6-ugers, 4 måneders, 7 måneders og et års tidspunkt efterfulgt af årlig opfølgning, derefter afsluttet enten på kontoret eller elektronisk til evaluering af patientrapporterede resultatmål (PROM'er). Klinisk resultatanalyse vil omfatte komplikationer samt reoperation til revisionsartroskopi, revision af åben hoftekonserveringskirurgi eller hoftrekonstruktionskirurgi. Patientrapporterede resultater vil inkludere iHOT-12 som det primære resultatmål med den modificerede Harris Hip Score (mHHS), non-arthritic hip score (NAHS), Hip Outcome Score-Sports Subscale (HOS-SSS) og Visual Analog Scale for smerte (VAS) som sekundære resultatmål. MCID og patientacceptable symptomatic state (PASS) for hver PROMS vil være de to primære klinisk relevante udfaldstærskler, der evalueres i denne undersøgelse.

Statistisk analyse Kontinuerlige variabler vil blive testet for normalitet og varians ved hjælp af henholdsvis Shapiro-Wilk-testen og F-testen. Kontinuerlige variabler vil derefter blive sammenlignet mellem grupper ved hjælp af parametriske t-tests eller en-vejs variansanalyse (ANOVA) eller ikke-parametriske Mann-Whitney U eller Welch test, hvor det er relevant. Kategoriske variabler vil blive sammenlignet ved hjælp af Pearson chi-square eller Fischer eksakte test. MCID vil blive beregnet for hver gruppe i henhold til ½ standardafvigelsestilgangen beskrevet af Normal et al., mens PASS-tærsklen vil blive beregnet for hver gruppe ved hjælp af Youden-indekset for at optimere sensitivitets- og specificitetsparametrene for hver resultatundersøgelse med hensyn til ankerbaseret PASS-metode. Nominel logistisk multivariat regression vil derefter blive udført for at identificere faktorer, der forudsiger opnåelse af klinisk relevante udfaldstærskler. En p-værdi på 0,05 vil blive brugt til at bestemme statistisk signifikans.