Intraoperative benmargsaspiratkonsentratinjeksjoner: Evaluering av resultater i et randomisert kontrollert forsøk

Bakgrunn og betydning Hoftesmerter og dysfunksjon er vanlige plager i den voksne befolkningen som har en skadelig innvirkning på idrettsdeltakelse, fritidshobbyer, daglige aktiviteter og ofte evnen til å tjene til livets opphold. Femoroacetabulær impingement (FAI) med labral tearing er en ledende årsak til preartritiske hoftesmerter som ofte behandles med hofteartroskopi og labral reparasjon. Det har vært betydelige fremskritt innen teknikker brukt for å behandle labrum, inkludert segmentell og perifer rekonstruksjon, samt hoftekapselen, inkludert reparasjon, plikasjon og rekonstruksjon. Disse moderne teknikkene har resultert i varig terapeutisk gevinst med stort sett vellykkede resultater 10 år postoperativt. Til tross for disse fremskrittene, er alvorlig bruskskade diagnostisert intraoperativt assosiert med dårligere utfall og høyere forekomst av kort- og langsiktig konvertering til total hofteprotese. Videre er behandlingsalternativer for acetabulære og lårhodet kondrale skader begrenset, med mikrofraktur som nåværende standard for omsorg.

Innovasjoner innen regenerativ medisin inkludert blodplate-rik-plasma (PRP), så vel som cellebaserte terapier inkludert benmargsaspiratkonsentrat (BMAC) har fått økende oppmerksomhet i både den akademiske og generelle befolkningen. Mens isolert intraoperativ PRP-applikasjon ikke har vist signifikant fordel, har flere studier vist lovende resultater etter intraoperativ e-applikasjon av BMAC under hofteartroskopi for FAI. En rapport fra 2021 av Martin og kolleger fant signifikant forbedrede to-års postoperative utfall hos pasienter med Outerbridge grad II/III acetabulære kondrale defekter som fikk intraoperativ BMAC sammenlignet med en matchet historisk kontrollgruppe. Disse funnene har blitt forsterket av påfølgende studier som viser overlegenhet av BMAC sammenlignet med mikrofraktur, så vel som lignende pasientrapporterte utfall hos pasienter med Tonnis radiografisk grad I-II artrose som fikk BMAC sammenlignet med en ikke-artritisk kohort. Til sammen antyder disse nylige funnene at intraoperativ BMAC-applikasjon kan forbedre resultatene etter hofteartroskopi for FAI, spesielt ved bruskskader og tidlig leddgikt. Til dags dato har ingen nivå én-studie evaluert effekten av intraoperativ BMAC på pasientresultater etter hofteartroskopi for FAI. Gitt fraværet av tilgjengelig litteratur av høy kvalitet, en blindet, randomisert kontrollert studie Gitt kostnadene, samt potensiell skjevhet forbundet med BMAC-applikasjon en blindet

Design og metodestudiedesign Den foreslåtte studien har mottatt godkjenning fra institusjonell vurderingsstyre og er for tiden i registreringsprosessen for randomiserte kontrollerte studier på clinicaltrials.gov. Studien vil bestå av forsøkspersoner som gjennomgår hofteartroskopi for femoroacetabulær impingement som vil bli randomisert til å motta en enkelt intraoperativ BMAC/PRP-injeksjon. BMAC vil bli høstet gjennom standard artroskopiske portaler som tar i bruk metoden rapportert av Martin et al. gir pasienten mulighet til å blinde for behandling. Kirurgen vil ikke bli blindet for behandling gitt på tidspunktet for prosedyren, men dataanalyse vil bli utført av institusjonspersonell som er blindet for pasientens behandlingsarmer. Studiemålene og metodikken vil bli diskutert med potensielle kandidater og informert samtykke vil bli innhentet på kontoret under den preoperative avtalen. Kovariat adaptiv randomisering vil skje før kirurgi med mål om å minimere preoperative demografiske og radiografiske forskjeller mellom BMAC og kontrollgruppen. En a priori kraftanalyse ble konstruert ved å bruke det internasjonale hofteutfallsverktøyet (iHOT-12) minimum klinisk viktig forskjell (MCID) på 13 poeng, et poengsum standardavvik på 18 og en α-feil på 0,05, som bestemte 32 forsøkspersoner i hver gruppe ville være nødvendig for å oppnå tilstrekkelig effekt (1-β) på 80 %. For å tillate en frafallsrate på 20 %, er studiemålet å oppnå minimum 40 pasienter for hver gruppe.

Studiemetodikk Studiens inklusjonskriterier vil bestå av pasienter som gjennomgår primær hofteartroskopi for å behandle femoroacetabulær impingement. Forsøkspersonene vil kreve en klinisk diagnose av intraartikulær patologi bestående av fremre hofte- og/eller lyskesmerter med begrenset hoftebevegelse og positiv impingement-testing. Studieinkludering krever også de radiografiske kjennetegnene på femoroacetabulær impingement av Cam-type med en alfa-vinkel større enn 60 grader på Dunn laterale visninger og avansert avbildning med magnetisk resonansavbildning (MRI) eller magnetisk resonansartrografi (MRA) som bekrefter kondrolabral patologi. Forsøkspersoner vil bli ekskludert hvis de tidligere har hatt hofteartroskopi eller hofteoperasjon, Tonnis grad II eller høyere røntgengikt, medfødte hoftedeformiteter inkludert Legg-Calve-Perthes eller Slipped Capital Femoral Epiphysis, revmatologiske tilstander eller krav om kompensasjon fra arbeidere. Pasienter som gjennomgår ytterligere artroskopiske prosedyrer som trochanterisk bursektomi eller gluteus medius-reparasjon vil også bli ekskludert.

Potensielle forsøkspersoner vil deretter bli introdusert for studien av den behandlende kirurgen, og hvis interessert vil diskutere studien videre med institusjonspersonell. Forsøkspersonene vil bli utdannet om intraoperativ høsting og anvendelse av BMAC samt potensielle risikoer og fordeler ved prosedyren. Gitt at pasienten er under generell anestesi for hofteartroskopi-prosedyren, og ingen ytterligere portaler eller snitt er opprettet, anses ytterligere risiko knyttet til høsting som minimal. Pasienter som er interessert i å delta i studien vil bli instruert om at de vil bli randomisert før operasjonen, og at de kan eller ikke kan motta BMAC-behandling avhengig av resultatene av randomiseringen. Pasienter som ikke er interessert i å delta i studien vil fortsatt bli tilbudt intraoperativ BMAC-applikasjon, men vil bli instruert om at dette vil skje som en egenutgift. Pasienten vil da få formelt samtykke til studien av kontorpersonalet. Randomisering vil bli utført i henhold til den kovariate adaptive metodikken beskrevet av Frane et al for å minimere potensielle demografiske og radiografiske forskjeller mellom grupper, med den utpekte behandlingsgruppen forseglet i en konvolutt som skal åpnes ved operasjonstidspunktet.

Preoperativ datainnsamling:

Preoperativ pasientdatainnsamling vil inkludere alder, kjønn, kroppsmasseindeks (BMI) og Beightons poengsum, med radiografiske variabler inkludert alfavinkel, lateral senterkantvinkel (LCEA), fremre senterkantvinkel (ACEA), alfavinkel, Tonnis-grad , og fugeromsbredde. Avansert bildebehandling med 3-D computertomografi (CT) rekonstruksjon vil inkludere målinger av acetabulær og femoral versjon mens magnetisk resonans imaging vil bli gradert i henhold til Scoriing of Hip Osteoarthritis in MRI (SHOMRI) klassifisering. SHOMRI-klassifiseringen er et validert semi-kvantitativt graderingssystem for å evaluere kondrolabrale skader samt andre markører for slitasjegikt på MR, inkludert subkondral cystisk forandring, subkondral ødem, løse kropper og felles effusjoner. SHOMRI-klassifiseringen har senere vist signifikante korrelasjoner til artroskopiske funn, samt demonstrert evnen til å oppdage endring med sykdomsprogresjon (Schwaiger, Heerey).

Kirurgisk prosedyre Hofteartroskopi for FAI vil bli utført på alle pasienter som er inkludert i studien. Kort fortalt, etter induksjon av generell anestesi, vil pasienter bli plassert liggende på et operasjonsbord designet for hofteartroskopi. Før posisjonering vil 51 cc fullblod trekkes med 8 cc normal saltvann og 1 cc antikoagulant citrat dekstroseløsning A (ACD-A), og sentrifugeres i henhold til produsentens instruksjoner (Angel PRP, Arthrex, Napoli, FL) for å oppnå en kombinasjon av blodplaterikt plasma (PRP) og blodplatefattig plasma (PPP). PRP og PPP vil deretter bli kombinert for å danne en PPP/PRP-blanding og legges i en steril kopp på operasjonsbordet. Hofteleddtilgang vil bli etablert under fluoroskopisk veiledning etter påføring av trekkraft. En diagnostisk artroskopi vil bli utført for å bestemme omfanget av intraartikulær patologi. Spesifikke intraoperative funn som registreres inkluderer labrum-tåretype (Seldes) og lengde, og lårhodet og acetabulær kondral patologi vil bli diagnostisert i henhold til Outerbridge-graderingsskalaen. Ligamentum Teres-skader vil bli klassifisert i henhold til Domb- og Villar-graderingsskalaene.

Etter diagnostisk artroskopi vil BMAC-høsting utføres i henhold til teknikken beskrevet av Martin et al. Når man ser gjennom den midt-anteriore portalen, vil en 15-gage Jamshidi benmargsbiopsiaspirasjonsnål bli plassert for å få tilgang til ilium under en kombinasjon av fluoroskopisk veiledning og artroskopisk visualisering. Tilgangspunktet er proksimalt til kilden og lateralt til det reflekterte hodet til rectus. Når tilgangspunktet er identifisert, hammeres nålen gjennom den ytre cortex av ilium og ledes 1 cm medialt under fluoroskopisk veiledning. I henhold til produsentens protokoll festes en heparinskyllet sprøyte og benmargen aspireres under forsiktig undertrykk med mål om å høste 75 cc blodprodukt for nedstrømsbehandling. Etter høsting sentrifugeres benmargsaspiratet for å oppnå BMAC som deretter overføres aseptisk til den tidligere oppnådde PRP/PPP-blandingen. Under behandlingen utføres resten av de angitte prosedyrene inkludert labral behandling med reparasjon eller rekonstruksjon, kondroplastikk, ligamentum teres debridement, acetabuloplastikk og femoroplastikk. I tilfeller med full tykkelse (Outerbridge grad IV) bruskskade, vil lesjonen bli behandlet med debridement og slitasje uten mikrofraktur. Etter fullføring av femoroplastikken vil BMAC/PRP/PPP-slurryen deretter kombineres med 10 000 U trombin i 10 cc saltvann for å starte koagulasjonskaskaden flere minutter før påføring. Produktet vil deretter overføres til en sprøyte og injiseres i det sentrale rommet under direkte artroskopisk visualisering med innstrømningen slått av. Hoften reduseres deretter og bøyes til 45 grader med bekreftelse på at produktet forblir i det sentrale rommet før reetablering av væskestrømmen. Hoftekapselen lukkes deretter ved hjelp av absorberbare avbrutt vicryl suturer og portalene lukkes med avbrutt nylon suturer.

Rehabilitering Et tidligere rapportert 4-fase rehabiliteringsprogram vil starte på postoperativ dag én for alle pasienter. Kort oppsummert vil pasienter være fotflat vektbærende i en postoperativ hoftebøyle i to uker for labrale reparasjoner og seks uker for labrale rekonstruksjoner. Det er ingen forskjell i rehabiliteringsprotokoll mellom behandlingsgruppene.

Resultatvurdering Pasientene vil motta oppfølging ved 2-ukers, 6-ukers, 4 måneders, 7-måneders og ett års tidspunkt etterfulgt av årlig oppfølging deretter gjennomført enten på kontoret eller elektronisk for evaluering av pasientrapporterte resultatmål (PROM-er). Klinisk resultatanalyse vil inkludere komplikasjoner samt reoperasjon for revisjonsartroskopi, revisjon åpen hoftekonserveringskirurgi eller hoftrekonstruksjonskirurgi. Pasientrapporterte utfall vil inkludere iHOT-12 som det primære utfallsmålet med modifisert Harris Hip Score (mHHS), non-arthritic hip score (NAHS), Hip Outcome Score-Sports Subscale (HOS-SSS) og Visual Analog Scale for smerte (VAS) som sekundære utfallsmål. MCID og pasientens akseptable symptomatisk tilstand (PASS) for hver PROMS vil være de to primære klinisk relevante utfallsterskelene som er evaluert i denne studien.

Statistisk analyse Kontinuerlige variabler vil bli testet for normalitet og varians ved bruk av henholdsvis Shapiro-Wilk-testen og F-testen. Kontinuerlige variabler vil deretter bli sammenlignet mellom grupper ved bruk av parametriske t-tester eller enveis variansanalyse (ANOVA), eller ikke-parametriske Mann-Whitney U- eller Welch-tester der det er hensiktsmessig. Kategoriske variabler vil bli sammenlignet med Pearson chi-square eller Fischer eksakte test. MCID vil bli beregnet for hver gruppe i henhold til ½ standardavviksmetoden beskrevet av Normal et al, mens PASS-terskelen vil bli beregnet for hver gruppe ved å bruke Youden-indeksen for å optimalisere sensitivitets- og spesifisitetsparametrene for hver utfallsundersøkelse med hensyn til ankerbasert PASS-metodikk. Nominell logistisk multivariat regresjon vil deretter bli utført for å identifisere faktorer som predikerer for å oppnå klinisk relevante utfallsterskler. En p-verdi på 0,05 vil bli brukt for å bestemme statistisk signifikans.