Injections peropératoires de concentré d'aspiration de moelle osseuse : évaluation des résultats dans un essai contrôlé randomisé

Contexte et importance La douleur et le dysfonctionnement de la hanche sont des affections courantes dans la population adulte qui ont un impact négatif sur la participation sportive, les loisirs, les activités de la vie quotidienne et souvent la capacité de gagner sa vie. Le conflit fémoro-acétabulaire (FAI) avec déchirure labrale est l'une des principales causes de douleur pré-arthritique de la hanche qui est souvent traitée par arthroscopie de la hanche et réparation labrale. Des progrès significatifs ont été réalisés dans les techniques utilisées pour traiter le labrum, notamment la reconstruction segmentaire et circonférentielle, ainsi que la capsule de hanche, notamment la réparation, la plicature et la reconstruction. Ces techniques modernes ont permis un gain thérapeutique durable avec des résultats largement positifs 10 ans après l'opération. Malgré ces progrès, les lésions cartilagineuses graves diagnostiquées en peropératoire sont associées à des résultats inférieurs et à des taux plus élevés de conversion à court et à long terme vers une arthroplastie totale de la hanche. De plus, les options de traitement pour les lésions chondrales de la tête acétabulaire et fémorale sont limitées, la microfracture constituant la norme de soins actuelle.

Les innovations en médecine régénérative, notamment le plasma riche en plaquettes (PRP), ainsi que les thérapies cellulaires, notamment le concentré d'aspiration de moelle osseuse (BMAC), font l'objet d'une attention croissante de la part des universitaires et de la population générale. Bien que l'application peropératoire isolée de PRP n'ait pas montré de bénéfice significatif, plusieurs études ont montré des résultats prometteurs suite à l'application peropératoire de BMAC pendant l'arthroscopie de la hanche pour FAI. Un rapport de 2021 de Martin et ses collègues a révélé une amélioration significative des résultats postopératoires à deux ans chez les patients présentant des anomalies chondrales acétabulaires de grade II/III d'Outerbridge qui ont reçu du BMAC peropératoire par rapport à un groupe témoin historique apparié. Ces résultats ont été renforcés par des études ultérieures démontrant la supériorité du BMAC par rapport à la microfracture, ainsi que par des résultats similaires rapportés par des patients atteints d'arthrose radiographique de grade I-II de Tonnis qui ont reçu du BMAC par rapport à une cohorte non arthritique. Pris ensemble, ces résultats récents suggèrent que l'application peropératoire de BMAC peut améliorer les résultats après une arthroscopie de la hanche pour FAI, en particulier dans le cadre de lésions cartilagineuses et d'arthrite précoce. À ce jour, aucune étude de niveau 1 n'a évalué l'impact du BMAC peropératoire sur les résultats des patients après une arthroscopie de la hanche pour FAI. Compte tenu de l'absence de littérature disponible de haute qualité, un essai contrôlé randomisé en aveugle. Compte tenu du coût ainsi que des biais potentiels associés à l'application du BMAC, un essai contrôlé en aveugle

Conception et méthodes Conception de l'étude L'étude proposée a reçu l'approbation du comité d'examen institutionnel et est actuellement en cours d'enregistrement pour des essais contrôlés randomisés sur Clinicaltrials.gov. L'étude comprendra des sujets subissant une arthroscopie de la hanche pour un conflit fémoro-acétabulaire qui sera randomisé pour recevoir une seule injection peropératoire de BMAC/PRP. Le BMAC sera récolté via les portails arthroscopiques standard en adoptant la méthodologie rapportée par Martin et al. permettant au patient d'ignorer le traitement. Le chirurgien ne sera pas aveugle au traitement administré au moment de la procédure, mais l'analyse des données sera effectuée par le personnel institutionnel aveugle aux bras de traitement soumis. Les objectifs et la méthodologie de l'étude seront discutés avec les candidats potentiels et le consentement éclairé sera obtenu au cabinet lors du rendez-vous préopératoire. Une randomisation adaptative covariable aura lieu avant la chirurgie dans le but de minimiser les différences démographiques et radiographiques préopératoires entre le BMAC et le groupe témoin. Une analyse de puissance a priori a été construite à l'aide de l'outil international de résultats de la hanche (iHOT-12), une différence minimale cliniquement importante (MCID) de 13 points, un écart type de score de 18 et une erreur α de 0,05, qui a déterminé 32 sujets dans chaque groupe. serait nécessaire pour atteindre une puissance suffisante (1-β) de 80 %. Pour permettre un taux d'abandon de 20 %, l'objectif de l'étude est d'obtenir un minimum de 40 patients pour chaque groupe.

Méthodologie de l'étude Les critères d'inclusion de l'étude consisteront en des patients subissant une arthroscopie primaire de la hanche pour traiter le conflit fémoro-acétabulaire. Les sujets nécessiteront un diagnostic clinique de pathologie intra-articulaire consistant en une douleur antérieure à la hanche et/ou à l'aine avec un mouvement restreint de la hanche et un test de conflit positif. L'inclusion de l'étude nécessite également les caractéristiques radiographiques d'un conflit fémoro-acétabulaire de type Cam avec un angle alpha supérieur à 60 degrés sur les vues latérales de Dunn et une imagerie avancée avec imagerie par résonance magnétique (IRM) ou arthrographie par résonance magnétique (ARM) confirmant la pathologie chondrolabrale. Les sujets seront exclus s'ils ont déjà subi une arthroscopie ou une chirurgie de la hanche, une arthrose radiographique de grade II ou supérieur de Tonnis, des malformations congénitales de la hanche, y compris Legg-Calve-Perthes ou une épiphyse fémorale capitale glissée, des problèmes rhumatologiques ou des demandes d'indemnisation des accidents du travail. Les patients subissant des procédures arthroscopiques supplémentaires telles qu'une bursectomie trochantérienne ou une réparation du moyen fessier seront également exclus.

Les sujets potentiels seront ensuite présentés à l'étude par le chirurgien traitant et, s'ils sont intéressés, discuteront plus en détail de l'étude avec le personnel de l'établissement. Les sujets seront informés du prélèvement peropératoire et de l'application du BMAC ainsi que des risques et avantages potentiels de la procédure. Étant donné que le patient est sous anesthésie générale pour la procédure d'arthroscopie de la hanche et qu'aucune porte ou incision supplémentaire n'est créée, les risques supplémentaires liés au prélèvement sont considérés comme minimes. Les patients intéressés à participer à l'étude seront informés qu'ils seront randomisés avant leur chirurgie et qu'ils pourront ou non recevoir un traitement BMAC en fonction des résultats de la randomisation. Les patients qui ne sont pas intéressés à participer à l'étude se verront toujours proposer une application BMAC peropératoire, mais seront informés que cela se fera comme une dépense personnelle. Le patient sera alors formellement consenti pour l'étude par le personnel du bureau. La randomisation sera effectuée selon la méthodologie adaptative covariable décrite par Frane et al pour minimiser les différences démographiques et radiographiques potentielles entre les groupes, le groupe de traitement désigné étant scellé dans une enveloppe à ouvrir au moment de la chirurgie.

Acquisition de données préopératoires :

La collecte de données préopératoires sur les patients comprendra l'âge, le sexe, l'indice de masse corporelle (IMC) et le score de Beighton, avec des variables radiographiques comprenant l'angle alpha, l'angle du bord central latéral (LCEA), l'angle du bord central antérieur (ACEA), l'angle alpha, le grade de Tonnis. et la largeur de l'espace commun. L'imagerie avancée avec la reconstruction par tomodensitométrie (TDM) 3D comprendra des mesures de la version acétabulaire et fémorale tandis que l'imagerie par résonance magnétique sera classée selon la classification Scoriing of Hip Osteoarthritis in MRI (SHOMRI). La classification SHOMRI est un système de notation semi-quantitatif validé pour évaluer les lésions chondrolabrales ainsi que d'autres marqueurs de l'arthrose à l'IRM, notamment les modifications kystiques sous-chondrales, l'œdème sous-chondral, les corps lâches et les épanchements articulaires. La classification SHOMRI a par la suite montré des corrélations significatives avec les résultats arthroscopiques ainsi que la capacité de détecter des changements avec la progression de la maladie (Schwaiger, Heerey).

Procédure chirurgicale Une arthroscopie de la hanche pour FAI sera réalisée sur tous les patients inclus dans l'étude. En bref, après l'induction de l'anesthésie générale, les patients seront placés en décubitus dorsal sur une table opératoire conçue pour l'arthroscopie de la hanche. Avant le positionnement, 51 cc de sang total seront prélevés avec 8 cc de solution saline normale et 1 cc de solution anticoagulante de dextrose de citrate A (ACD-A), et centrifugés selon les instructions du fabricant (Angel PRP, Arthrex, Naples, FL) pour obtenir une combinaison du plasma riche en plaquettes (PRP) et du plasma pauvre en plaquettes (PPP). Le PRP et le PPP seront ensuite combinés pour former un mélange PPP/PRP et placés dans une coupelle stérile sur la table d'opération. L'accès à l'articulation de la hanche sera établi sous guidage fluoroscopique après l'application de la traction. Une arthroscopie diagnostique sera réalisée pour déterminer l'étendue de la pathologie intra-articulaire. Les résultats peropératoires spécifiques qui sont enregistrés incluent le type de déchirure du labrum (Seldes) et la longueur, et la pathologie de la tête fémorale et de la chondrale acétabulaire sera diagnostiquée selon l'échelle de notation d'Outerbridge. Les lésions du Ligamentum Teres seront classées selon les échelles de notation de Domb et Villar.

Après arthroscopie diagnostique, le prélèvement de BMAC sera réalisé selon la technique décrite par Martin et al. En regardant à travers le portail mi-antérieur, une aiguille d'aspiration de biopsie de moelle osseuse Jamshidi de calibre 15 sera placée pour accéder à l'ilion sous une combinaison de guidage fluoroscopique et de visualisation arthroscopique. Le point d'accès est proximal au sourcil et latéral à la tête réfléchie du droit. Une fois le point d'accès identifié, l'aiguille est enfoncée dans le cortex externe de l'ilion et guidée médialement sur 1 cm sous guidage fluoroscopique. Selon le protocole du fabricant, une seringue rincée à l'héparine est fixée et la moelle osseuse est aspirée sous une légère pression négative dans le but de récolter 75 cc de produit sanguin pour un traitement en aval. Après la récolte, l'aspiration de moelle osseuse est ensuite centrifugée pour obtenir du BMAC qui est ensuite transféré de manière aseptique au mélange PRP/PPP précédemment obtenu. Au cours du traitement, le reste des procédures indiquées est effectué, notamment le traitement labral avec réparation ou reconstruction, la chondroplastie, le débridement du ligament rond, l'acétabuloplastie et la fémoroplastie. En cas de lésion cartilagineuse de pleine épaisseur (Outerbridge grade IV), la lésion sera traitée par débridement et abrasion sans microfracture. Une fois la fémoroplastie terminée, la bouillie BMAC/PRP/PPP sera ensuite combinée avec 10 000 U de thrombine dans 10 cc de solution saline pour commencer la cascade de coagulation plusieurs minutes avant l'application. Le produit sera ensuite transféré dans une seringue et injecté dans le compartiment central sous visualisation arthroscopique directe avec l'afflux coupé. La hanche est ensuite réduite et fléchie à 45 degrés avec confirmation du produit restant dans le compartiment central avant le rétablissement de l'écoulement du fluide. La capsule de hanche est ensuite fermée à l'aide de sutures vicryl interrompues résorbables et les portes fermées avec des sutures en nylon interrompues.

Réadaptation Un programme de rééducation en 4 phases précédemment signalé débutera le premier jour postopératoire pour tous les patients. En bref, les patients seront en appui à plat dans une orthèse de hanche postopératoire pendant deux semaines pour les réparations labrales et six semaines pour les reconstructions labrales. Il n'y a pas de différence dans le protocole de rééducation entre les groupes de traitement.

Évaluation des résultats Les patients recevront un suivi à 2 semaines, 6 semaines, 4 mois, 7 mois et un an, suivi d'un suivi annuel complété par la suite soit au cabinet, soit par voie électronique pour l'évaluation des mesures des résultats rapportés par le patient. (PROM). L'analyse des résultats cliniques comprendra les complications ainsi que la réintervention pour une arthroscopie de révision, une révision chirurgicale de préservation de la hanche ouverte ou une chirurgie de reconstruction de la hanche. Les résultats rapportés par les patients incluront l'iHOT-12 comme mesure de résultat principale avec le Harris Hip Score modifié (mHHS), le score de hanche non arthritique (NAHS), la sous-échelle Hip Outcome Score-Sports (HOS-SSS) et l'échelle visuelle analogique pour la douleur. (EVA) comme mesures de résultats secondaires. Le MCID et l'état symptomatique acceptable par le patient (PASS) pour chaque PROMS seront les deux principaux seuils de résultats cliniquement pertinents évalués dans cette étude.

Analyse statistique Les variables continues seront testées pour la normalité et la variance en utilisant respectivement le test Shapiro-Wilk et le test F. Les variables continues seront ensuite comparées entre les groupes à l'aide de tests t paramétriques ou d'une analyse de variance unidirectionnelle (ANOVA) ou de tests non paramétriques Mann-Whitney U ou Welch, le cas échéant. Les variables catégorielles seront comparées à l'aide du test du chi carré de Pearson ou du test exact de Fischer. Le MCID sera calculé pour chaque groupe selon l'approche ½ écart type décrite par Normal et al, tandis que le seuil PASS sera calculé pour chaque groupe en utilisant l'indice de Youden pour optimiser les paramètres de sensibilité et de spécificité de chaque enquête de résultats par rapport au méthodologie PASS basée sur des ancres. Une régression logistique multivariée nominale sera ensuite effectuée pour identifier les facteurs prédictifs de l'atteinte des seuils de résultats cliniquement pertinents. Une valeur p de 0,05 sera utilisée pour déterminer la signification statistique.