Intraoperatiiviset luuytimen aspiraattikonsentraattiruiskeet: tulosten arviointi satunnaistetussa kontrolloidussa kokeessa

Tausta ja merkitys Lonkkakipu ja toimintahäiriöt ovat yleisiä vaivoja aikuisväestössä, jotka vaikuttavat haitallisesti urheiluun, vapaa-ajan harrastuksiin, jokapäiväiseen toimintaan ja usein kykyyn ansaita toimeentuloa. Femoroacetabular impingement (FAI), johon liittyy labraalin repeytymistä, on johtava syy niveltulehdusta edeltävään lonkkakipuun, jota usein hoidetaan lonkan artroskopialla ja labraalin korjauksella. Labrumin hoitoon käytetyissä tekniikoissa on edistytty merkittävästi, mukaan lukien segmentaalinen ja kehämäinen rekonstruktio sekä lonkkakapselin korjaus, levitys ja jälleenrakennus. Nämä modernit tekniikat ovat johtaneet kestävään terapeuttiseen hyötyyn ja suurelta osin onnistuneilla tuloksilla 10 vuotta leikkauksen jälkeen. Näistä edistysaskelista huolimatta intraoperatiivisesti diagnosoitu vakava rustovaurio liittyy huonompiin tuloksiin ja korkeampiin lyhyen ja pitkän aikavälin konversioon lonkkanivelleikkaukseen. Lisäksi hoitovaihtoehdot asetabulaarisen ja reisiluun pään kondraalvaurioille ovat rajalliset, ja mikromurtuma toimii nykyisenä hoitostandardina.

Regeneratiivisen lääketieteen innovaatiot, mukaan lukien verihiutalerikas plasma (PRP), sekä solupohjaiset hoidot, mukaan lukien luuytimen aspiraattikonsentraatti (BMAC), ovat saaneet yhä enemmän huomiota sekä akateemisessa että yleisessä väestössä. Vaikka yksittäisessä leikkauksensisäisessä PRP-sovelluksessa ei ole ollut merkittävää hyötyä, useat tutkimukset ovat osoittaneet lupaavia tuloksia leikkauksensisäisen BMAC:n käytön jälkeen FAI:n lonkan artroskoopin aikana. Martinin ja kollegoiden vuoden 2021 raportissa havaittiin merkittävästi parantuneet kahden vuoden leikkauksen jälkeiset tulokset potilailla, joilla oli Outerbridgen asteen II/III astebulaarisia kondraalisia vaurioita ja jotka saivat intraoperatiivista BMAC:ta verrattuna vastaavaan historialliseen kontrolliryhmään. Näitä löydöksiä ovat vahvistaneet myöhemmät tutkimukset, jotka osoittavat BMAC:n paremmuuden verrattuna mikromurtumaan, sekä samankaltaisia ​​potilaiden raportoituja tuloksia potilailla, joilla oli Tonniksen röntgenkuvaus aste I-II nivelrikko ja jotka saivat BMAC:ta verrattuna ei-niveltulehdukseen. Yhdessä nämä viimeaikaiset havainnot viittaavat siihen, että leikkauksensisäinen BMAC-sovellus voi parantaa tuloksia FAI:n lonkan artroskopian jälkeen, erityisesti rustovaurion ja varhaisen niveltulehduksen yhteydessä. Toistaiseksi missään tason yksi tutkimuksessa ei ole arvioitu intraoperatiivisen BMAC:n vaikutusta potilaiden tuloksiin lonkkaartroskoopin jälkeen FAI:n vuoksi. Koska saatavilla ei ole korkealaatuista kirjallisuutta, sokkoutettu, satunnaistettu kontrolloitu tutkimus Ottaen huomioon BMAC-sovellukseen liittyvät kustannukset ja mahdollisen harhaanjohtamisen

Suunnittelu ja menetelmät Tutkimussuunnittelu Ehdotettu tutkimus on saanut instituutioiden arviointilautakunnan hyväksynnän, ja se on parhaillaan rekisteröintiprosessissa satunnaistettuihin kontrolloituihin tutkimuksiin osoitteessa klinikan.gov. Tutkimus koostuu henkilöistä, joille tehdään lonkan artroskopia femoroacetabulaarisen vaurion vuoksi ja jotka satunnaistetaan saamaan yksi intraoperatiivinen BMAC/PRP-injektio. BMAC kerätään tavallisten artrroskooppisten portaalien kautta käyttäen Martin et al. raportoimaa metodologiaa. mahdollistaa potilaan sokeutumisen hoitoon. Kirurgia ei sokea toimenpiteen aikana annetulle hoidolle, mutta data-analyysin tekee laitoksen henkilökunta, joka on sokeutunut kohteiden hoitoon. Opintojen tavoitteista ja metodologiasta keskustellaan mahdollisten ehdokkaiden kanssa ja tietoinen suostumus hankitaan toimistolla ennen leikkausta. Kovariaattinen adaptiivinen satunnaistaminen tapahtuu ennen leikkausta tavoitteena minimoida leikkausta edeltävät demografiset ja radiografiset erot BMAC:n ja kontrolliryhmän välillä. A priori tehoanalyysi muodostettiin käyttäen kansainvälistä lonkkatulostyökalua (iHOT-12), kliinisesti merkittävää vähimmäiseroa (MCID) 13 pistettä, pisteen keskihajontaa 18 ja α-virhettä 0,05, mikä määritti 32 koehenkilöä kussakin ryhmässä. tarvittaisiin riittävän 80 %:n tehon (1-β) saavuttamiseksi. 20 %:n keskeyttämisprosentin mahdollistamiseksi tutkimuksen tavoitteena on saada jokaiseen ryhmään vähintään 40 potilasta.

Tutkimusmetodologia Tutkimuskriteerit koostuvat potilaista, joille tehdään primaarinen lonkan artroskopia femoroacetabulaarisen vaurion hoitamiseksi. Koehenkilöt tarvitsevat nivelensisäisen patologian kliinisen diagnoosin, joka koostuu etummaisesta lonkka- ja/tai nivuskivusta, johon liittyy rajoittunutta lonkan liikettä ja positiivinen impingement-testi. Tutkimukseen osallistuminen edellyttää myös Cam-tyyppisen femoroacetabulaarisen törmäyksen radiografisia tunnusmerkkejä, joiden alfa-kulma on suurempi kuin 60 astetta Dunn-sivunäkymässä, ja kehittynyttä kuvantamista magneettikuvauksella (MRI) tai magneettiresonanssiartrografialla (MRA), joka vahvistaa kondrobraalisen patologian. Koehenkilöt suljetaan pois, jos heillä on aiemmin ollut lonkan artroskopia tai lonkkaleikkaus, Tonnis II asteen tai korkeampi radiografinen nivelrikko, synnynnäisiä lonkan epämuodostumia, mukaan lukien Legg-Calve-Perthes tai lipsahtanut reisiluun epifyysi, reumatologiset sairaudet tai työntekijöiden korvausvaatimukset. Potilaat, joille tehdään muita artroskopisia toimenpiteitä, kuten trokanteerinen bursektomia tai gluteus medius -korjaus, myös suljetaan pois.

Tämän jälkeen hoitava kirurgi esittelee mahdolliset aiheet tutkimukseen, ja halutessaan keskustelee tutkimuksesta lisää laitoksen henkilökunnan kanssa. Koehenkilöitä koulutetaan leikkauksensisäisestä sadonkorjuusta ja BMAC:n soveltamisesta sekä toimenpiteen mahdollisista riskeistä ja hyödyistä. Koska potilas on yleisanestesiassa lonkan artroskopiaa varten eikä ylimääräisiä portaaleja tai viiltoja tehdä, sadonkorjuuseen liittyviä lisäriskejä pidetään vähäisinä. Tutkimukseen osallistumisesta kiinnostuneille potilaille kerrotaan, että heidät satunnaistetaan ennen leikkausta ja että he voivat saada tai olla saamatta BMAC-hoitoa satunnaistuksen tuloksista riippuen. Potilaille, jotka eivät ole kiinnostuneita osallistumaan tutkimukseen, tarjotaan edelleen leikkauksensisäistä BMAC-sovellusta, mutta heille neuvotaan, että tämä tapahtuu omalla kustannuksellaan. Tämän jälkeen toimistohenkilöstö antaa potilaan virallisen suostumuksen tutkimukseen. Satunnaistaminen suoritetaan Frane et al:n kuvaaman kovariaattisen adaptiivisen metodologian mukaisesti mahdollisten demografisten ja radiografisten erojen minimoimiseksi ryhmien välillä, ja nimetty hoitoryhmä suljetaan kirjekuoreen, joka avataan leikkauksen yhteydessä.

Leikkausta edeltävä tiedonkeruu:

Ennen leikkausta potilastietojen keruu sisältää iän, sukupuolen, painoindeksin (BMI) ja Beightonin pistemäärän sekä radiografisia muuttujia, kuten alfakulman, lateraalisen keskireunakulman (LCEA), etummaisen keskireunakulman (ACEA), alfakulman, Tonnis-luokan , ja liitostilan leveys. Edistynyt kuvantaminen 3-D-tietokonetomografialla (CT) -rekonstruktiolla sisältää acetabulaarisen ja femoraalisen version mittaukset, kun taas magneettikuvaus luokitellaan lonkkanivelrikon pisteytyksen mukaan MRI (SHOMRI) -luokituksessa. SHOMRI-luokitus on validoitu puolikvantitatiivinen luokitusjärjestelmä, jolla voidaan arvioida kondrobraalisia vaurioita sekä muita nivelrikon markkereita magneettikuvauksessa, mukaan lukien subkondraalinen kystinen muutos, subkondraalinen turvotus, löysät kappaleet ja niveleffuusiot. SHOMRI-luokitus on sittemmin osoittanut merkittäviä korrelaatioita artroskopisten löydösten kanssa sekä osoittanut kyvyn havaita muutoksia taudin etenemisen myötä (Schwaiger, Heerey).

Kirurginen toimenpide Lonkan artroskopia FAI:n varalta suoritetaan kaikille tutkimukseen osallistuville potilaille. Lyhyesti, yleisanestesian induktion jälkeen potilaat asetetaan selälleen leikkauspöydälle, joka on suunniteltu lonkan artroskopiaan. Ennen paikantamista otetaan 51 cm3 kokoverta 8 cm3:llä normaalia suolaliuosta ja 1 cm3:llä antikoagulanttia sitraattidekstroosiliuosta A (ACD-A) ja sentrifugoidaan valmistajan ohjeiden mukaisesti (Angel PRP, Arthrex, Napoli, FL) yhdistelmän saamiseksi. verihiutalerikkaasta plasmasta (PRP) ja verihiutalepuutisesta plasmasta (PPP). PRP ja PPP yhdistetään sitten PPP/PRP-seoksen muodostamiseksi ja asetetaan steriiliin kuppiin leikkauspöydälle. Lonkkanivelen pääsy muodostetaan fluoroskopian ohjauksessa vetovoiman käytön jälkeen. Diagnostinen artroskopia suoritetaan nivelen sisäisen patologian laajuuden määrittämiseksi. Tallennettavia erityisiä intraoperatiivisia löydöksiä ovat labrumin repeämän tyyppi (Seldes) ja pituus, ja reisiluun pään ja posliinikondraalipatologia diagnosoidaan Outerbridge-luokitusasteikon mukaisesti. Ligamentum Teres -vauriot luokitellaan Dombin ja Villarin luokitusasteikkojen mukaan.

Diagnostisen artroskopian jälkeen BMAC-keräys suoritetaan Martin et ai. Portaalin keskiosan läpi katsottuna 15 mittainen Jamshidi-luuytimen biopsian aspiraationeula sijoitetaan suoliluun käsiksi fluoroskopisen ohjauksen ja artroskooppisen visualisoinnin yhdistelmän avulla. Tukipiste on proksimaalinen peräsuolen sourciliin ja lateraalisesti heijastuneen peräsuolen päähän. Kun yhteyspiste on tunnistettu, neula työnnetään suoliluun ulkokuoren läpi ja ohjataan 1 cm mediaalisesti fluoroskopian ohjauksessa. Valmistajan protokollan mukaan kiinnitetään hepariinilla huuhdeltu ruisku ja luuydin imetään kevyessä alipaineessa tavoitteena kerätä 75 cm3 verituotetta jatkokäsittelyä varten. Keräyksen jälkeen luuytimen aspiraatti sentrifugoidaan sitten BMAC:n saamiseksi, joka sitten siirretään aseptisesti aiemmin saatuun PRP/PPP-seokseen. Käsittelyn aikana suoritetaan loput ilmoitetuista toimenpiteistä, mukaan lukien labraalihoito korjauksella tai rekonstruktiolla, kondroplastia, ligamentum teres debridement, acetabuloplasty ja femoroplasty. Täyspaksuisissa (Outerbridge-aste IV) rustovaurioissa leesio hoidetaan puhdistamalla ja hankauksella ilman mikromurtumaa. Kun femoroplastia on suoritettu, BMAC/PRP/PPP-liete yhdistetään sitten 10 000 U trombiiniin 10 cm3:ssa suolaliuosta hyytymiskaskadin aloittamiseksi useita minuutteja ennen levitystä. Tuote siirretään sitten ruiskuun ja injektoidaan keskusosastoon suoran artroskooppisen visualisoinnin alaisena sisäänvirtauksen ollessa pois päältä. Sitten lantiota pienennetään ja taivutetaan 45 asteeseen vahvistamalla, että tuote on jäänyt keskiosastoon ennen nestevirtauksen palauttamista. Lonkkakapseli suljetaan sitten käyttämällä imeytyviä katkonaisia ​​vikryyliompeleita ja portaalit suljetaan katkoneilla nailonompeleilla.

Kuntoutus Aiemmin raportoitu 4-vaiheinen kuntoutusohjelma alkaa leikkauksen jälkeisenä päivänä kaikille potilaille. Lyhyesti sanottuna potilaat kantavat jalkaa tasaisesti leikkauksen jälkeisessä lonkkatuessa kahden viikon ajan labraalisten korjausten ja kuuden viikon ajan labrarekonstruktioiden aikana. Hoitoryhmien välillä ei ole eroa kuntoutusprotokollassa.

Tuloksen arviointi Potilaita seurataan 2 viikon, 6 viikon, 4 kuukauden, 7 kuukauden ja yhden vuoden ajan, jonka jälkeen vuosittainen seuranta suoritetaan joko toimistossa tai sähköisesti potilaan raportoimien tulosmittausten arvioimiseksi. (PROMit). Kliininen tulosanalyysi sisältää komplikaatioita sekä uusintaleikkauksen revisioartroskopiaa, revision avointa lonkan säilytysleikkausta tai lonkan jälleenrakennusleikkausta varten. Potilaiden raportoimat tulokset sisältävät iHOT-12:n ensisijaisena tulosmittauksena muokatun Harrisin lonkkapisteen (mHHS), ei-niveltulehduksen lonkan pistemäärän (NAHS), lonkkatuloksen tulos-urheilun alaskaalan (HOS-SSS) ja visuaalisen analogisen kivun asteikon kanssa. (VAS) toissijaisina tulosmittauksina. MCID ja potilaan hyväksyttävä oireinen tila (PASS) kunkin PROMS:n osalta ovat kaksi ensisijaista kliinisesti merkityksellistä tuloskynnystä, jotka arvioidaan tässä tutkimuksessa.

Tilastollinen analyysi Jatkuvien muuttujien normaalisuus ja varianssi testataan Shapiro-Wilk-testillä ja F-testillä. Jatkuvia muuttujia verrataan sitten ryhmien välillä käyttämällä parametrisiä t-testejä tai yksisuuntaista varianssianalyysiä (ANOVA) tai ei-parametrista Mann-Whitney U- tai Welch-testiä tarvittaessa. Kategorisia muuttujia verrataan Pearsonin khin neliön tai Fischerin eksaktitestin avulla. MCID lasketaan kullekin ryhmälle Normal et al:n kuvaaman ½ standardipoikkeaman lähestymistavan mukaisesti, kun taas PASS-kynnys lasketaan kullekin ryhmälle Youden-indeksin avulla optimoimaan kunkin tulostutkimuksen herkkyys- ja spesifisyysparametrit suhteessa ankkuripohjainen PASS-menetelmä. Tämän jälkeen suoritetaan nimellinen logistinen monimuuttujaregressio sellaisten tekijöiden tunnistamiseksi, jotka ennustavat kliinisesti merkityksellisten tuloskynnysten saavuttamista. P-arvoa 0,05 käytetään tilastollisen merkitsevyyden määrittämiseen.