Injeções intraoperatórias de concentrado de aspirado de medula óssea: avaliando os resultados em um ensaio clínico randomizado

Antecedentes e significado A dor e a disfunção do quadril são doenças comuns na população adulta que impactam negativamente a participação esportiva, os hobbies recreativos, as atividades da vida diária e, muitas vezes, a capacidade de ganhar a vida. O impacto femoroacetabular (FAI) com ruptura labral é uma das principais causas de dor pré-artrítica no quadril, que é frequentemente tratada com artroscopia do quadril e reparo labral. Houve avanços significativos nas técnicas utilizadas para tratar o lábio, incluindo reconstrução segmentar e circunferencial, bem como a cápsula do quadril, incluindo reparo, plicatura e reconstrução. Essas técnicas modernas resultaram em ganho terapêutico durável com resultados amplamente bem-sucedidos 10 anos após a cirurgia. Apesar desses avanços, lesões graves da cartilagem diagnosticadas no intraoperatório estão associadas a resultados inferiores e taxas mais altas de conversão em curto e longo prazo para artroplastia total do quadril. Além disso, as opções de tratamento para danos condrais da cabeça acetabular e femoral são limitadas, com a microfratura servindo como o padrão atual de tratamento.

As inovações na medicina regenerativa, incluindo o plasma rico em plaquetas (PRP), bem como as terapias baseadas em células, incluindo o concentrado de aspirado de medula óssea (BMAC), têm recebido atenção crescente tanto na população académica como em geral. Embora a aplicação intraoperatória isolada de PRP não tenha demonstrado benefício significativo, vários estudos mostraram resultados promissores após aplicação intraoperatória de BMAC durante artroscopia de quadril para FAI. Um relatório de 2021 de Martin e colegas encontrou resultados pós-operatórios significativamente melhorados em dois anos em pacientes com defeitos condrais acetabulares Outerbridge grau II/III que receberam BMAC intraoperatório em comparação com um grupo de controle histórico correspondente. Esses achados foram reforçados por estudos subsequentes que demonstraram superioridade do BMAC em comparação à microfratura, bem como resultados semelhantes relatados por pacientes com osteoartrite radiográfica grau I-II de Tonnis que receberam BMAC quando comparados a uma coorte não artrítica. Tomados em conjunto, estes resultados recentes sugerem que a aplicação intraoperatória do BMAC pode melhorar os resultados após a artroscopia do quadril para IFA, particularmente no contexto de danos na cartilagem e artrite precoce. Até o momento, nenhum estudo de nível um avaliou o impacto do BMAC intraoperatório nos resultados dos pacientes após artroscopia de quadril para FAI. Dada a ausência de literatura disponível de alta qualidade, um ensaio cego, randomizado e controlado Dado o custo, bem como o potencial viés associado à aplicação do BMAC, um estudo cego

Desenho e métodos Desenho do estudo O estudo proposto recebeu aprovação do conselho de revisão institucional e está atualmente em processo de registro para ensaios clínicos randomizados em clinictrials.gov. O estudo consistirá em indivíduos submetidos à artroscopia de quadril para impacto femoroacetabular que serão randomizados para receber uma única injeção intraoperatória de BMAC/PRP. O BMAC será colhido através dos portais artroscópicos padrão adotando a metodologia relatada por Martin et al. permitindo cegar o paciente para o tratamento. O cirurgião não ficará cego para o tratamento administrado no momento do procedimento, no entanto, a análise dos dados será realizada por funcionários institucionais cegos para os braços de tratamento do sujeito. Os objetivos e metodologia do estudo serão discutidos com potenciais candidatos e o consentimento informado será obtido no consultório durante a consulta pré-operatória. A randomização adaptativa covariável ocorrerá antes da cirurgia com o objetivo de minimizar diferenças demográficas e radiográficas pré-operatórias entre o BMAC e o grupo controle. Uma análise de poder a priori foi construída usando a ferramenta internacional de resultado do quadril (iHOT-12) diferença clinicamente importante mínima (MCID) de 13 pontos, um desvio padrão de pontuação de 18 e um erro α de 0,05, que determinou 32 indivíduos em cada grupo seria necessário para atingir potência suficiente (1-β) de 80%. Para permitir uma taxa de abandono de 20%, o objetivo do estudo é obter um mínimo de 40 pacientes para cada grupo.

Metodologia do estudo Os critérios de inclusão do estudo consistirão em pacientes submetidos à artroscopia primária do quadril para tratar impacto femoroacetabular. Os participantes exigirão um diagnóstico clínico de patologia intra-articular que consiste em dor anterior no quadril e/ou virilha com restrição de movimento do quadril e teste de impacto positivo. A inclusão do estudo também requer as características radiográficas do impacto femoroacetabular tipo Cam com um ângulo alfa maior que 60 graus nas vistas laterais de Dunn e imagens avançadas com ressonância magnética (MRI) ou artrografia por ressonância magnética (MRA) confirmando patologia condrolabral. Os indivíduos serão excluídos se tiverem feito artroscopia de quadril ou cirurgia de quadril anterior, Tonnis grau II ou osteoartrite radiográfica superior, deformidades congênitas do quadril, incluindo Legg-Calve-Perthes ou epífise femoral capital escorregada, condições reumatológicas ou pedidos de indenização trabalhista. Pacientes submetidos a procedimentos artroscópicos adicionais, como bursectomia trocantérica ou reparo do glúteo médio, também serão excluídos.

Os assuntos potenciais serão então apresentados ao estudo pelo cirurgião responsável pelo tratamento e, se estiver interessado, discutirá o estudo mais detalhadamente com a equipe institucional. Os participantes serão informados sobre a colheita intraoperatória e aplicação de BMAC, bem como os riscos e benefícios potenciais do procedimento. Dado que o paciente está sob anestesia geral para o procedimento de artroscopia do quadril e não são criados portais ou incisões adicionais, os riscos adicionais relacionados à colheita são considerados mínimos. Os pacientes interessados ​​​​em participar do estudo serão instruídos de que serão randomizados antes da cirurgia e que podem ou não receber tratamento BMAC dependendo dos resultados da randomização. Os pacientes que não estiverem interessados ​​em participar do estudo ainda receberão a aplicação intraoperatória do BMAC, mas serão instruídos de que isso ocorrerá como uma despesa do próprio bolso. O paciente será então consentido formalmente para o estudo pela equipe do consultório. A randomização será realizada de acordo com a metodologia adaptativa covariável descrita por Frane et al para minimizar potenciais diferenças demográficas e radiográficas entre os grupos, com o grupo de tratamento designado lacrado em envelope a ser aberto no momento da cirurgia.

Aquisição de dados pré-operatórios:

A coleta de dados pré-operatórios do paciente incluirá idade, sexo, índice de massa corporal (IMC) e pontuação de Beighton, com variáveis ​​​​radiográficas incluindo ângulo alfa, ângulo da borda central lateral (LCEA), ângulo da borda central anterior (ACEA), ângulo alfa, grau de Tonnis e largura do espaço articular. Imagens avançadas com reconstrução de tomografia computadorizada (TC) 3-D incluirão medições da versão acetabular e femoral, enquanto a ressonância magnética será classificada de acordo com a classificação Scoriing of Hip Osteoarthritis in MRI (SHOMRI). A classificação SHOMRI é um sistema de classificação semiquantitativo validado para avaliar danos condrolabrais, bem como outros marcadores de osteoartrite na ressonância magnética, incluindo alterações císticas subcondrais, edema subcondral, corpos livres e derrames articulares. A classificação SHOMRI posteriormente mostrou correlações significativas com achados artroscópicos, bem como demonstrou a capacidade de detectar alterações com a progressão da doença (Schwaiger, Heerey).

Procedimento Cirúrgico A artroscopia do quadril para FAI será realizada em todos os pacientes incluídos no estudo. Resumidamente, após a indução da anestesia geral, os pacientes serão colocados em decúbito dorsal em uma mesa cirúrgica projetada para artroscopia de quadril. Antes do posicionamento, 51 cc de sangue total serão coletados com 8 cc de solução salina normal e 1 cc de solução anticoagulante citrato dextrose A (ACD-A), e centrifugados de acordo com as instruções do fabricante (Angel PRP, Arthrex, Naples, FL) para obter uma combinação de plasma rico em plaquetas (PRP) e plasma pobre em plaquetas (PPP). O PRP e o PPP serão então combinados para formar uma mistura de PPP/PRP e colocados em um copo estéril na mesa de operação. O acesso à articulação do quadril será estabelecido sob orientação fluoroscópica após a aplicação de tração. Uma artroscopia diagnóstica será realizada para determinar a extensão da patologia intra-articular. Os achados intraoperatórios específicos registrados incluem o tipo de ruptura do lábio (Seldes) e comprimento, e a cabeça femoral e a patologia condral acetabular serão diagnosticadas de acordo com a escala de classificação Outerbridge. Os danos ao ligamento redondo serão classificados de acordo com as escalas de classificação de Domb e Villar.

Após a artroscopia diagnóstica, a colheita do BMAC será realizada conforme técnica descrita por Martin et al. Visualizando através do portal médio-anterior, uma agulha de aspiração de biópsia de medula óssea Jamshidi de calibre 15 será colocada para acessar o ílio sob uma combinação de orientação fluoroscópica e visualização artroscópica. O ponto de acesso é proximal à origem e lateral à cabeça refletida do reto. Uma vez identificado o ponto de acesso, a agulha é martelada através do córtex externo do ílio e guiada 1 cm medialmente sob orientação fluoroscópica. De acordo com o protocolo do fabricante, uma seringa enxaguada com heparina é anexada e a medula óssea é aspirada sob leve pressão negativa com o objetivo de colher 75 cc de produto sanguíneo para processamento posterior. Após a colheita, o aspirado de medula óssea é então centrifugado para obter BMAC que é então transferido assepticamente para a mistura PRP/PPP previamente obtida. Durante o processamento, são realizados os demais procedimentos indicados, incluindo tratamento labral com reparo ou reconstrução, condroplastia, desbridamento do ligamento redondo, acetabuloplastia e femoroplastia. Nos casos de lesão da cartilagem de espessura total (Outerbridge grau IV), a lesão será tratada com desbridamento e abrasão sem microfratura. Após a conclusão da femoroplastia, a pasta BMAC/PRP/PPP será então combinada com 10.000U de trombina em 10 cc de solução salina para iniciar a cascata de coagulação vários minutos antes da aplicação. O produto será então transferido para uma seringa e injetado no compartimento central sob visualização artroscópica direta com o influxo desligado. O quadril é então reduzido e flexionado a 45 graus com confirmação da permanência do produto no compartimento central antes do restabelecimento do fluxo de fluido. A cápsula do quadril é então fechada com suturas absorvíveis de vicryl interrompidas e os portais fechados com suturas de náilon interrompidas.

Reabilitação Um programa de reabilitação de 4 fases relatado anteriormente começará no primeiro dia pós-operatório para todos os pacientes. Resumidamente, os pacientes suportarão peso com os pés apoiados em uma cinta de quadril pós-operatória por duas semanas para reparos labrais e seis semanas para reconstruções labrais. Não há diferença no protocolo de reabilitação entre os grupos de tratamento.

Avaliação do resultado Os pacientes receberão acompanhamento no período de 2 semanas, 6 semanas, 4 meses, 7 meses e um ano, seguido de acompanhamento anual posteriormente concluído no consultório ou eletronicamente para avaliação dos resultados relatados pelo paciente medidas (PROMs). A análise dos resultados clínicos incluirá complicações, bem como reoperação para artroscopia de revisão, cirurgia de revisão aberta de preservação do quadril ou cirurgia de reconstrução do quadril. Os resultados relatados pelo paciente incluirão o iHOT-12 como medida de resultado primário com o Harris Hip Score modificado (mHHS), pontuação de quadril não artrítico (NAHS), subescala Hip Outcome Score-Sports (HOS-SSS) e escala visual analógica para dor (VAS) como medidas de resultados secundários. O MCID e o estado sintomático aceitável do paciente (PASS) para cada PROMS serão os dois principais limites de resultados clinicamente relevantes avaliados neste estudo.

Análise Estatística As variáveis ​​​​contínuas serão testadas quanto à normalidade e variância usando o teste de Shapiro-Wilk e o teste F respectivamente. As variáveis ​​​​contínuas serão então comparadas entre os grupos usando testes t paramétricos ou análise de variância unidirecional (ANOVA), ou testes não paramétricos Mann-Whitney U ou Welch, quando apropriado. As variáveis ​​​​categóricas serão comparadas pelo teste qui-quadrado de Pearson ou exato de Fischer. O MCID será calculado para cada grupo de acordo com a abordagem de ½ desvio padrão descrita por Normal et al, enquanto o limite PASS será calculado para cada grupo usando o índice de Youden para otimizar os parâmetros de sensibilidade e especificidade para cada pesquisa de resultado em relação ao metodologia PASS baseada em âncoras. A regressão logística multivariada nominal será então realizada para identificar fatores preditivos de atingir limites de resultados clinicamente relevantes. Um valor p de 0,05 será usado para determinar a significância estatística.