賞賛される - うつ病の電気けいれん療法の成功後の再発防止 (PRASED)

電気けいれん療法（ECT）は、（単極性および双極性（1、2））大うつ病に対する非常に効果的な急性治療法ですが、気分障害の治療における大きな課題の 1 つは、治療成功後の再発を防ぐことです。 継続治療がなければ、患者の最大 50% が最後の治療後 3 か月以内に再発し、6 か月後の再発率は 80% にも達します (3)。

これらの再発率を低下させるために、いくつかの戦略が使用されてきました。 最も一般的に使用される戦略である抗うつ薬による薬物療法は、6 か月後の再発率を 30% 減少させます (4,5)。

それにもかかわらず、抗うつ薬を服用している患者のほぼ半数はECTが成功した後1年以内に再発するため、再発予防は依然として大きな課題です(6,7)。

患者の治療:

抗うつ薬:

抗うつ薬治療は研究の第 1 相を通して継続されます。

電気ショック療法:

急性期 - 通常の治療 すべての患者は、ECT による治療を開始する前に、日常の臨床診療で日常的に使用されている一般的な ECT インフォームド コンセントに署名し、提案された治療に同意することと、治療中に定期的に収集されたデータを示すことができる旨を記載します。治療は、ECT 実践を改善するための研究目的に使用できます。 患者は、Somatics Thymatron System IV (Somatics、イリノイ州レイクブラフ) または MECTA spECTrum 装置 (MECTA Corporation、オレゴン州ポートランド) のいずれかを使用して、標準的な右片側電極配置 (RUL) (d'Elia 配置) で週に 2 回治療されます。 .) パルス幅 0.5 ms (必要に応じてそれ以上)。 発作閾値 (ST) を決定するための用量漸増手順 (付録 * 用量漸増を参照) が初回治療時に行われ、その後の治療は ST の 6 倍で行われます。 刺激量は、最初にトレイン持続時間を最大化し、次に周波数を増加させ、定電流 (0.8 A) を使用してパルス幅を増加させることによって増加します。 運動発作の持続時間は視覚またはカフ法で評価され、2 チャネルの EEG (前頭乳突筋) が記録されます。

IDS スコアが治療 6 までにベースラインから 25% 未満の減少を示した場合、刺激用量は 7 回目のセッションで 50% 増加します。 IDS-C スコアが治療 9 までにベースラインから 25% 未満の減少を示した場合は、刺激量を再度 50% 増加するか、経験的な用量漸増と ST の 2 回でその後の治療を投与する両側頭 ECT への切り替えを選択できます。 。 ECTは、患者が寛解に達するかプラトーに達するまで継続されました。 BT ECT を 10 回行った後、患者にまったく改善が見られない場合、ECT による治療は終了します。

麻酔薬はプロポフォール (1mg/kg) またはエトミデート (0.2mg/kg)、およびサクシニルコリン (1.0 mg/kg) を静脈内投与します。 ECTは、患者が寛解に達するか、少なくとも2回の連続した評価で改善がプラトーに達するまで継続されました。

一部または定期的なケアとして、ベースライン時および急性期治療コース後に認知機能も評価されます。

ECT が成功した後 (PRASED を開始):

ECTによる急性期治療（通常の治療）中に寛解を達成（1週間後に確認）した患者は、PRASEDに参加する資格がある。 インフォームドコンセントに署名した後、患者は STABLE アルゴリズムに従って個別化された M-ECT を継続し、リチウム投与を受けるか受けないかのいずれかにランダム化されます。 急性 ECT コースの刺激量は継続段階でも継続されます。

週4回の治療セッションの後、ECTセッションの頻度は、患者のIDSスコア-C（表1）によって評価される症状の重症度に基づいて決定されます（5～26週目）。 研究のフェーズ2（27～52週目）では、治療を担当する精神科医がECT、リチウム、抗うつ薬を継続するか中止するかを決定して治療を継続する。 患者は気分を評価するために月に 2 回クリニックを訪れ、追加の IDS-C 電話スクリーニングが隔週で行われます。 中程度から高度の再発可能性に関する STABLE アルゴリズム基準に基づいて、電話による IDS-C スコアが大幅に増加した場合、患者は 48 時間以内に中間確認臨床評価を受ける予定になります。 治療の決定は臨床確認 IDS-C に基づいて行われます。

PRIDE 研究 (13) と同様に、データセンターは、臨床訪問と電話訪問の両方の結果を収集する Web ベースのプログラムに結果を入力します。 異なる治験施設の治験コーディネーターには、適切な措置の説明が提供されます（ECTセッションの計画、電話によるIDS-Cが大幅に増加した場合の暫定来院のスケジュール、次回の電話またはクリニック受診の計画）。

患者が参加を希望しなくなった場合、または安全性への懸念を引き起こす有害事象が発生した場合、研究は中止されます。

リチウム：

リチウム治療群の患者も抗うつ薬とM-ECTで治療される。 さらに、非盲検リチウムは通常、高齢患者では 400 mg/日以下で開始されます。 リチウムは、目標血中濃度 0.5 ～ 0.7 mEq/L で中程度の用量で使用されます。 ECTの前日に、夕方のリチウム投与は控えられます。 ECT の日には、リチウムレベルが測定されます。 リチウムレベルは、2 週目、3 週目、4 週目、8 週目、その後は 4 週間ごとに取得されます。 TSHとクレアチニンは4週目、12週目、24週目に検査されます。 薬の変更は血中濃度と臨床的副作用に基づいて行われます。

臨床評価および電話評価のための患者との連絡スケジュールは、リチウムを使用しない治療群のスケジュールと同じです。

方法 多くの検査は標準治療の一部であり、ECT に登録すると実施されます。 遡及的に、ECT 開始前の診断とうつ病の重症度に基づいて適格性が評価されます。 この研究を踏まえた追加の評価は、ECT による治療後に患者が寛解した後に行われます。

もちろん、参加者は評価の一部または全部に異議を唱えることができます。 プロジェクトのタイムスケジュールはセクション 0 にあります。ECT による治療が予定されている各患者について、いくつかの標準変数が登録されます。

• 年
• 性別
• 教育レベル
• エピソードの長さ
• 精神病的特徴の存在
• CORE で定義されたメランコリックな特徴
• ベースライン IDS 値
• 前のエピソードの数
• ECT の適切性スケール (重症度、遺伝性、エピソード性) (24)
• モーズリー・ステージング法

治療パラメータ ECTによる各治療の治療パラメータを登録します。 電極の配置、刺激量、麻酔薬の使用、筋弛緩剤、および傷害特性に関するデータは、ECT ファイルに保存されます。

治療効果: うつ病の重症度 (主要転帰) は、月 2 回の来院時に IDS-C (うつ病症状の一覧表 - 臨床医) で検査されます。 IDS-SR (うつ病症状の目録 - 自己評価) による自己評価も、月に 1 回、クリニック訪問時に行われます。

その間の数週間に、電話による IDS-C が行われます。 精神病症状は、月に一度のクリニック訪問時に、精神病性うつ病評価スケール (PDAS) (25,26) で評価されます。

私たちは（治療群の知識なしで）独立した気分の評価を目指すことしかできませんが、たとえば気分の評価中に患者がリチウムの副作用について言及した場合、盲検化が完全ではないことを認識しています。 他の戦略は、抗うつ薬維持療法へのリチウムの追加、または急性経過後のECTの継続(M-ECT)、単独または抗うつ薬および/またはリチウムとの併用です。 これらの戦略により、再発率がさまざまな程度に減少します。 大規模なRCTでは、リチウムとノルトリプチリンの併用により、6か月再発率が32%に減少しました(8)。 最近発表された監査では、抗うつ薬とリチウムの併用が 6 か月で優れた結果をもたらした (再発率 16%) ことも判明しました (9)。 ECT後の継続治療としてリチウムと抗うつ薬を併用することを検討することが推奨されていますが(10)、その有効性はまだ十分研究されていません。

M-ECT は、急性 ECT コースの終了後に開始されるコースであり、治療されたエピソードの再発を防ぐことを目的としています (11)。 ECT の継続は、固定スケジュール (固定スケジュールに従って ECT をゆっくりと漸減する) または個別化 (うつ病の症状レベルの変化に応じて柔軟な ECT) で行うことができます。 ほとんどの研究では固定的な M-ECT スキームが使用されていますが、臨床現場では、柔軟で症状に基づいた治療スキームの方が再発防止に効果的である可能性があることが示唆されています (12)。 これは、最近発表された PRIDE 研究で確認されました (13)。 個別化されたECT、抗うつ薬、リチウムの投与を受けた患者のうち、6か月後に再発したのはわずか13％だった。 しかし、この研究は高齢患者に限定されており、高齢者は非高齢者よりも反応が良く(14)、長期転帰が良好であることが知られている(15)。

私たちのプロジェクトは、PRIDE 研究の結果を検証するように設計されており、ECT で治療されている患者の約半数は非高齢者であり、この患者グループの再発予防は少なくとも困難であるため、対象を高齢患者に限定するものではありません。 それに加えて、柔軟で症状に応じたパーソナライズされた ECT アルゴリズムを使用して、再発防止におけるリチウム添加の追加効果を評価したいと考えています。 ブリーフパルスECTが成功した後、患者は、現在進行中の（抗うつ薬）投薬とリチウムを組み合わせた個別化M-ECTを受けるか、またはリチウムを含まない継続中（抗うつ薬）投薬と組み合わせて個別化M-ECTを受けるかのいずれかにランダムに割り付けられます。 1年間の追跡期間が設けられます。

このプロジェクトにより、個別化された M-ECT の有効性を検証し、ECT 後の再発予防戦略の一環としてのリチウムの有効性を評価することができます。 再発予防の改善は「この分野で最も差し迫った問題」であり (7)、ECT による治療を受けたうつ病患者のグループにとっては付加価値となります。 これはほとんど研究されていないため、臨床医は ECT 成功後の最善の治療戦略について明確な指針を得ることができません。 私たちの主な目標は医学的にプラスの効果をもたらすことですが、再発率の低下は、最終的には医療費の削減により社会経済的な影響ももたらします。

前述したように、ECT による気分障害の治療における主要な課題の 1 つは、急性期の経過が成功した後の再発を防ぐことです。 再発予防戦略はいくつかの研究で研究されていますが、現在のガイドラインでは、継続治療の最良の形態に関して臨床医に限られた量の情報しか提供されていません。 継続治療を差し控えると、最後の治療後 6 か月以内に再発率が最大 80% になります (3-5)。 Jelovac et al. ECT 後 1 年間の再発のリスクはかなり高く、最初の 6 か月が再発の最大のリスクを包含すると結論付けています (3)。

現在、最も一般的に処方されている継続治療は抗うつ薬であり、6 か月間の再発率が 30% 低下します (4,5)。 しかし、患者の 50% は 1 年以内に再発し、大部分 (37%) は最初の 6 か月以内に再発します。 ECT 後の再発予防における有効性に関する最大の証拠根拠は、三環系抗うつ薬に存在します。 使用される他の戦略は、抗うつ薬維持療法へのリチウムの追加、または急性経過後のECTの継続(M-ECT)、単独または抗うつ薬および/またはリチウムとの併用です。 これらの戦略により、再発率がさまざまな程度に減少します。

ECT に関しては、治療継続に関するガイドラインがまだ少ないのに対し、抗うつ薬に関しては、すべてのガイドラインが寛解達成後 1 年以上の継続投与を推奨しています。 これは、ECT がより低い頻度で継続されるのではなく、寛解が達成されたときに停止されることが多いことを意味します。 現在の継続治療プロトコルの有効性が限られているため、研究者らは代替案を探しており、以下の戦略が最も有望である: リチウム 最初の有望な代替案は、急性ECTコース後の所定の継続治療(ECTまたは抗うつ薬)とリチウムの併用である。 大規模なRCTでは、リチウムとノルトリプチリンの併用により、6か月再発率が32%に減少しました(8)。 最近発表された監査では、抗うつ薬とリチウムの併用が 6 か月で優れた結果をもたらした (再発率 16%) ことも判明しました (9)。

他の研究では有望な結果が示されていますが、前述の研究ほど期待できるものではありません。 米国で行われた研究では、2つの維持療法スキーム、すなわち三環系抗うつ薬（TCA）による単独療法と、TCA-リチウムの併用療法を比較した(16)。 患者は、プラセボ (n = 29)、ノルトリプチリン (n = 27)、またはノルトリプチリンとリチウムの併用 (n = 28) による 24 週間の継続治療を受ける群に無作為に割り当てられました。 この研究は、積極的な治療がなければ、事実上すべての寛解患者 (84%) が ECT 中止後 6 か月以内に再発することを示しています。 ノルトリプチリンの単独療法では有効性が限られています（再発率 60%）。 ノルトリプチリンとリチウムの併用はより効果的ですが（再発率 39%）、再発率は依然として高く、特に継続治療の最初の 1 か月間は高くなります。 Prudic e.a. によるかなり大規模な研究 (N=122) (17) ノルトリプチリン-リチウムとベンラファクシン-リチウムという2つの併用スキームの維持薬物療法を比較した。 治療計画間で再発率に差はなく（どちらも再発率は 50%）、副作用は検出されませんでした。

ECT後のうつ病再発の予防薬としてのリチウムに関するすべての文献が最近再検討されました(10)。 ラスムッセン e.a. は、リチウムがECT成功後の最初の6か月間の再発防止に役立つ強力な証拠があると結論付けました。 しかし、最適な使用期間や併用する抗うつ薬の選択など、ECT後の使用については未解決の疑問がいくつかあります。

M-ECT は、急性 ECT コースの終了後に開始されるコースであり、治療されたエピソードの再発を防ぐことを目的としています (11)。 ECT の継続は、固定スケジュール (固定スケジュールに従って ECT を段階的に漸減する) または個別化 (うつ病の症状の変化に応じて柔軟な ECT) で行うことができ、毎日の臨床診療に取り入れられ始めています。

これに関連して、スウェーデンの研究では、薬理学的継続治療と薬物療法と M-ECT の組み合わせを比較しました (N=56) (18)。 さらに、すべての患者にリチウムによる増強療法が提供されました。 ECT後の再発率は両治療群でかなり高く、薬物療法とECTの継続を組み合わせた場合には統計的に有意な利点、つまり再発率が低かった。 さらに、リチウムを投与された患者は、非リチウム投与群よりも有意に低い再発率を示しました。

M-ECT (10 回の治療) は、電気けいれん療法研究のための CORE Con​​sortium によってリチウムとノルトリプチリン (6 か月) の有効性とも直接比較されました (8)。 彼らは、どちらの治療戦略も同様に効果的で、過去のプラセボ対照群よりも優れていると結論付けましたが、いずれも有効性が限定的で、半数以上の患者が疾患の再発を経験するか研究から脱落しました（M-ECT群 37% 再発、17%脱落、リチウム + ノルトリプチリン 32% 再発、22% 脱落)。 著者らは、再発を防ぐためのより効果的な方法が必要であると結論付けました。

ほとんどの研究では固定的な M-ECT スキームが使用されていますが、臨床現場では、柔軟で症状に基づいた治療スキームの方が再発防止に効果的である可能性があることが示唆されています (12)。 再発率を改善するために、Odeberg e.a. (19) ECT の急性経過後に、併用療法を伴う個別に漸減する M-ECT を導入しました。 追跡調査時に継続してECTを投与された平均期間は1年であったが、ほとんどの患者(63%)では、ECTは急性経過後に中止されていた。 患者の 49% では、再発の初期兆候のため、ECT セッション間の調整が行われていました。 継続的な ECT 患者のセッション間の間隔は 2 週間が最も一般的でした。 維持ＥＣＴ＋投薬開始前後３年間の入院治療の必要性を評価した。 入院患者数、入院日数、総在院日数はすべて大幅に減少した。

入院日数は76%減少しました。 この研究は、薬物療法と組み合わせて個別に漸減するECTがECTに対する初期反応を維持し、長期的な再発予防への架け橋として機能するという以前の発見を裏付ける証拠を示しています。

Odeberg e.a. が行った研究には明確な調整計画がなかったため、結果を確認するのは困難です。 リサンビー e.a. (12) ECT スケジュールを個別化するための新しい患者中心のアプローチとして、症状に応じたアルゴリズムベースの縦断 ECT (STABLE) を提案しました。 STABLEでは、ECTスケジュールは症状の変動に適応して、必要のない患者の過剰治療を防ぎ、厳格な投与スケジュールで再発した可能性のある患者の反応を再び捉えます。 RCT でこのアルゴリズムをテストするには数年かかりましたが、高齢者集団における STABLE アルゴリズムに従った治療結果が数か月前の PRIDE 研究で発表されました (13)。 このアルゴリズムは非常に効果的であることが証明され、個別化された ECT と投薬 (ベンラファクシン + リチウム) グループでは 6 か月後の再発率はわずか 13% でした。 （同じ）薬剤で治療されたグループ。 ベンラファクシン + リチウムでは、6 か月後に 20% が再発しました。 しかしながら、この研究は高齢患者に限定されており、高齢者は非高齢者よりも反応が良く(14)、長期転帰が良好であることが知られている(15)。 ベルギーでの ECT 実践とのもう 1 つの違いは、米国の研究では超短パルス ECT が使用されていることです。 これは忍容性の高い治療法ですが、急性および継続治療スケジュールに使用されるブリーフパルスECTほど効果的ではありません(20)。 それに加えて、彼らはTCAではなくベンラファクシンで治療されました。 しかし、寛解後の追加の ECT (必要な場合にのみ) は、ほとんどの患者の気分改善の持続に有益であると結論付けることができます。 M-ECT に関する文献も数年前に検討されました (21)。 結論としては、維持型ECTは大うつ病の再発予防に有効であり、抗うつ薬と併用し、再発の初期兆候に対応して柔軟な治療間隔で治療すると効果が高まるというものでした。

結論として、ECT コース後の再発予防における抗うつ薬の役割については、かなりの量の証拠があります。 三環系抗うつ薬とベンラファクシンは有望な抗うつ薬であると考えられており、ECT 成功後の寛解維持に貢献する可能性があります。 これは、寛解を維持したり、新たなうつ病エピソードの再発を防ぐのに十分ではないことが多いため、症状主導型の ECT の継続と治療へのリチウムの追加が、ECT 成功後の治療を改善するための潜在的な戦略と考えられます。 すべての年齢のうつ病のサンプルにおけるそれらの可能性の確認はこれまで行われたことがなく、貴重であると考えられます。

電気けいれん療法 (ECT) はうつ病の急性治療に非常に効果的ですが、気分障害の治療における大きな課題の 1 つは、治療成功後の再発を防ぐことです。 再発率を下げるためにいくつかの戦略が使用されてきましたが、そのほとんどは比較的成功していないようです。 私たちは、あまり研究されておらず、再発予防に最も有望であると考えられる 2 つの戦略を選択しました。 RCT は、ECT 成功後の再発を減らす可能性を判断するために設計されました。

研究デザイン:

4 つの治療センターのうちの 1 つで単極性うつ病に対する ECT 治療によく反応したすべての患者が、この研究の適格性についてスクリーニングされます。 この ECT コース後に寛解基準（2 回の連続測定で厳格（IDS-C ≤ 12）または寛解（IDS-C ≤ 17））に達した患者は、この RCT に参加する資格があるとみなされます。 研究に含めるには、ベースラインで少なくとも中程度の重症度（IDS ≥ 29）の単極性うつ病性障害（MINI 国際精神神経面接）の存在が必要であるため、遡及的に治療前のうつ病の特徴が評価されます。 さらに、三環系抗うつ薬またはベンラファクシンのいずれかで治療する必要があります。 患者が研究に対して書面によるインフォームドコンセントを提出すると、フェーズ 1 が開始されます。オープンラベルの抗うつ薬が継続され、個別化された ECT (図 1 を参照) が次の 6 か月間投与されます。 患者は、リチウムを追加するか、リチウムを追加しないかにランダムに割り当てられます。 治療の維持期における個別化された ECT は、いわゆる STABLE アルゴリズム (症状漸増アルゴリズムに基づく縦断的 ECT、(表 1)) に従って行われます。これは、うつ病の症状の目録で使用できるバージョンに翻訳されました。 (IDS)、STABLE アルゴリズムが使用する HDRS24 の代わりに私たちの研究で使用するうつ病重症度スケール元々はベースでした。 スコアは、HDRS24 スコアと同等の IDS スコアに変更されました (22、23)。

6 か月後、フェーズ 1 が終了し、患者は研究のフェーズ 2 に入ります。 この段階では、私たちは治療をコントロールできなくなります。 治療は主治医の精神科医に引き継がれます。 患者と相談の上、リチウムによる治療を継続することができ、患者にとって有益と思われる場合にはM-ECTを継続する可能性もあります。 フェーズ 2 では、無作為化後 9 か月と 12 か月後に、過去 3 か月の気分と治療 (変化) が評価されます。 PRIDE 研究 (13) のデザインは、我々のプロトコールのインスピレーションとなるために使用されましたが、我々が比較する治療群は多少異なります。 欧州の ECT の実践と当センターでの実現可能性に基づいて調整が行われました。

研究対象集団: 患者募集戦略 ECT による治療を開始する前に、ECT コースが必要な患者は定期的に診断精密検査を受けます。 この診断精密検査の一環として、MINI 診断面接が行われ、この面接によって単極性大うつ病の診断が確認された場合、患者は PRASED 研究の対象となるとみなされます。 抗うつ薬による急性コースのECT（目標血漿レベルに従って投与されるTCA、またはベンラファクシン（目標用量≧225mg/日））後、患者はECTによる治療後に寛解に達したかどうかに応じて、適格性についてスクリーニングされます。 急性期の最後の治療が計画される際には研究チームに通知される。 急性期治療の最後の 1 週間に気分が評価され、寛解が確認された場合、患者には PRASED 研究について通知されます。 1週間後に寛解が確認された場合、PRASED研究に対するインフォームドコンセントが求められます。

検出力分析では、2 つの研究で再発率を調べました。 最初のものでは、TCA+リチウムによる抗うつ薬維持治療とTCAを比較しました(16) - 24週間後にそれぞれ60%と39%が再発しました。 2つ目はPRIDE研究(13)で、抗うつ薬+リチウムと、抗うつ薬+リチウムおよびSTABLEアルゴリズムに基づく個別化M-ECTを比較したもので、この研究では再発の割合が著しく低かった(20対13%)。これはおそらく、治療を受けた患者が高齢者であり、再発率が最も低かったグループに M-ECT が追加的に使用されたという事実によるものと考えられます。 私たちの研究デザインと対象とした研究集団（高齢者だけではない）に基づいて、再発率は 2 つの研究の中間程度になると予想されます。

臨床的に関連するグループ間の再発率の差は 15% であると考えられるため、一方の治療群では 15%、もう一方の治療群では 30% の再発率を使用して検出力の計算が行われました。 α 0.05、標準電力値 0.8 で電力計算を行いました。 サンプリング比が 1 (2 つのグループの患者数が同じ) の場合、主要評価項目の測定には各グループのサンプル サイズ 95 が必要になります。 患者数は合計190人となる。 研究プロトコルの強度（毎週の気分の評価）のため、一部の脱落者が発生しますが、20％の脱落者が第2相の開始時に有意義な統計分析を行うのに十分な患者を残すように、無作為化に240人の患者を含めることを目指しています（ 6か月後）の研究。 ECT ユニットの規模を考慮すると、ルーヴェンでは 88 名、ダッフェルでは 64 名、ブルージュでは 64 名、ロッテルダムでは 24 名の患者が無作為に割り当てられると予想されます。

患者の治療:

抗うつ薬 研究開始時に適切な用量のTCA（治療血中濃度）またはベンラファクシン（目標用量≧225mg/日）で治療されている患者は、研究に参加する資格がある。 抗うつ薬治療は、治験の第 1 相を通して継続されます。

ECT: 急性期 - 通常の治療 すべての患者は、ECT による治療を開始する前に、日常の臨床診療で日常的に使用されている一般的な ECT インフォームド・コンセントに署名し、提案された治療法に同意することと、定期的に収集された内容を示すことができる旨を記載します。治療中のデータは、ECT 実践を改善するための研究目的に使用できます。 患者は、Somatics Thymatron System IV (Somatics、イリノイ州レイクブラフ) または MECTA spECTrum 装置 (MECTA Corporation、オレゴン州ポートランド) のいずれかを使用して、標準的な右片側電極配置 (RUL) (d'Elia 配置) で週に 2 回治療されます。 .) パルス幅 0.5 ms (必要に応じてそれ以上)。 発作閾値 (ST) を決定するための用量漸増手順 (付録 * 用量漸増を参照) が初回治療時に行われ、その後の治療は ST の 6 倍で行われます。 刺激量は、最初にトレイン持続時間を最大化し、次に周波数を増加させ、定電流 (0.8 A) を使用してパルス幅を増加させることによって増加します。 運動発作の持続時間は視覚またはカフ法で評価され、2 チャネルの EEG (前頭乳突筋) が記録されます。 IDS スコアが治療 6 までにベースラインから 25% 未満の減少を示した場合、刺激用量は 7 回目のセッションで 50% 増加します。 IDS-C スコアが治療 9 までにベースラインから 25% 未満の減少を示した場合は、刺激量を再度 50% 増加するか、経験的な用量漸増と ST の 2 回でその後の治療を投与する両側頭 ECT への切り替えを選択できます。 (図2)。

ECTは、患者が寛解に達するかプラトーに達するまで継続されました。 BT ECT を 10 回行った後、患者にまったく改善が見られない場合、ECT による治療は終了します。

麻酔薬はプロポフォール (1mg/kg) またはエトミデート (0.2mg/kg)、およびサクシニルコリン (1.0 mg/kg) を静脈内投与します。 ECTは、患者が寛解に達するか、少なくとも2回の連続した評価で改善がプラトーに達するまで継続されました。

一部または定期的なケアとして、ベースライン時および急性期治療コース後に認知機能も評価されます。

ECT 成功後 (PRASED の開始) ECT による急性期治療 (通常の治療) 中に寛解を達成し、1 週間後に確認された患者は、PRASED に参加する資格があります。 インフォームドコンセントに署名した後、患者は STABLE アルゴリズムに従って個別化された M-ECT を継続し、リチウム投与を受けるか受けないかのいずれかにランダム化されます。 急性 ECT コースの刺激量は継続段階でも継続されます。

週4回の治療セッションの後、ECTセッションの頻度は、患者のIDSスコア-C（表1）によって評価される症状の重症度に基づいて決定されます（5～26週目）。 研究のフェーズ2（27～52週目）では、治療を担当する精神科医がECT、リチウム、抗うつ薬を継続するか中止するかを決定して治療を継続する。 患者は気分を評価するために月に 2 回クリニックを訪れ、追加の IDS-C 電話スクリーニングが隔週で行われます。 中程度から高度の再発可能性に関する STABLE アルゴリズム基準に基づいて、電話による IDS-C スコアが大幅に増加した場合、患者は 48 時間以内に中間確認臨床評価を受ける予定になります。 治療の決定は臨床確認 IDS-C に基づいて行われます。 PRIDE 研究 (13) と同様に、データセンターは、臨床訪問と電話訪問の両方の結果を収集する Web ベースのプログラムに結果を入力します。 異なる治験施設の治験コーディネーターには、適切な措置の説明が提供されます（ECTセッションの計画、電話によるIDS-Cが大幅に増加した場合の暫定来院のスケジュール、次回の電話またはクリニック受診の計画）。 患者が参加を希望しなくなった場合、または安全性への懸念を引き起こす有害事象が発生した場合、研究は中止されます。

リチウム：

リチウム治療群の患者も抗うつ薬とM-ECTで治療される。 さらに、非盲検リチウムは通常、高齢患者では 400 mg/日以下で開始されます。 リチウムは、目標血中濃度 0.5 ～ 0.7 mEq/L で中程度の用量で使用されます。 ECTの前日に、夕方のリチウム投与は控えられます。 ECT の日には、リチウムレベルが測定されます。 リチウムレベルは、2 週目、3 週目、4 週目、8 週目、その後は 4 週間ごとに取得されます。 TSHとクレアチニンは4週目、12週目、24週目に検査されます。 薬の変更は血中濃度と臨床的副作用に基づいて行われます。

臨床評価および電話評価のための患者との連絡スケジュールは、リチウムを使用しない治療群のスケジュールと同じです。

方法:

多くの検査は標準治療の一部であり、ECT に登録すると実施されます。 遡及的に、ECT 開始前の診断とうつ病の重症度に基づいて適格性が評価されます。 この研究を踏まえた追加の評価は、ECT による治療後に患者が寛解した後に行われます。 もちろん、参加者は評価の一部または全部に異議を唱えることができます。 プロジェクトのタイムスケジュールはセクション 0 にあります。ECT による治療が予定されている各患者について、いくつかの標準変数が登録されます。

• 年
• 性別
• 教育レベル
• エピソードの長さ
• 精神病的特徴の存在
• CORE で定義されたメランコリックな特徴
• ベースライン IDS 値
• 前のエピソードの数
• ECT の適切性スケール (重症度、遺伝性、エピソード性) (24)
• モーズリー・ステージング法

治療パラメータ ECTによる各治療の治療パラメータを登録します。 電極の配置、刺激量、麻酔薬の使用、筋弛緩剤、および傷害特性に関するデータは、ECT ファイルに保存されます。

治療効果 うつ病の重症度 (主要転帰) は、月 2 回の来院時に IDS-C (うつ病症状の一覧表 - 臨床医) で検査されます。 IDS-SR (うつ病症状の目録 - 自己評価) による自己評価も、月に 1 回、クリニック訪問時に行われます。

その間の数週間に、電話による IDS-C が行われます。 精神病症状は、月に一度のクリニック訪問時に、精神病性うつ病評価スケール (PDAS) (25,26) で評価されます。

私たちは（治療群の知識なしで）独立した気分の評価を目指すことしかできませんが、たとえば気分の評価中に患者がリチウムの副作用について言及した場合、盲検化が完全ではないことを認識しています。