PRASED - Prevenção de recaídas após terapia eletroconvulsiva bem-sucedida para depressão (PRASED)

Embora a terapia eletroconvulsiva (ECT) seja um tratamento agudo muito eficaz para depressão maior (unipolar e bipolar(1,2)), um dos maiores desafios no tratamento de transtornos de humor é prevenir recaídas após um tratamento bem-sucedido. Sem continuação do tratamento, até 50% dos pacientes terão recaída dentro de 3 meses após o último tratamento e as taxas de recaída em 6 meses chegam a 80% (3).

Várias estratégias têm sido utilizadas para diminuir essas taxas de recaída. A estratégia mais comumente utilizada, o tratamento farmacológico com antidepressivos, diminui as taxas de recaída em 6 meses em 30% (4,5).

No entanto, como quase metade dos pacientes que tomam antidepressivos terá uma recaída dentro de um ano após a ECT bem-sucedida, a prevenção da recaída continua a ser um grande desafio (6,7).

Tratamento de pacientes:

Antidepressivos:

O tratamento antidepressivo é continuado durante a fase 1 do estudo.

ECT:

Fase aguda - Tratamento usual Todos os pacientes assinam um consentimento informado geral da ECT, conforme usado rotineiramente na prática clínica diária, antes do início do tratamento com ECT, declarando que concordam com o tratamento sugerido e onde podem indicar que os dados coletados rotineiramente durante o tratamento pode ser usado para fins de pesquisa para melhorar a prática da ECT. Os pacientes são tratados duas vezes por semana, com colocação de eletrodo unilateral direita padrão (RUL) (colocação d'Elia) usando um Somatics Thymatron System IV (Somatics, Lake Bluff, Illinois) ou um dispositivo MECTA spECTrum (MECTA Corporation, Portland, Oregon .) com largura de pulso de 0,5 ms (ou superior, se necessário). Um procedimento de titulação de dose (ver apêndice * titulação de dose) para determinar o limiar convulsivo (ST) é realizado no tratamento inicial e os tratamentos subsequentes são administrados seis vezes o ST. A dose de estímulo é aumentada primeiro maximizando a duração do trem, seguida pelo aumento da frequência e aumento da largura do pulso, usando uma corrente constante (0,8 A). A duração da crise motora é avaliada à vista ou com o método do manguito, e dois canais de EEG (mastóide frontal) são registrados.

Se a pontuação IDS demonstrar uma diminuição <25% da linha de base no tratamento 6, a dose de estímulo será aumentada em 50% na 7ª sessão. Se a pontuação IDS-C demonstrar uma diminuição <25% da linha de base no tratamento 9, a dose de estímulo será aumentada novamente em 50% ou uma mudança para ECT bitemporal pode ser escolhida, com titulação empírica da dose e tratamentos subsequentes administrados em dois tempos ST . A ECT foi continuada até os pacientes atingirem a remissão ou atingirem um platô. O tratamento com ECT é encerrado quando os pacientes não apresentam nenhuma melhora após 10 sessões de BT ECT.

Os medicamentos anestésicos consistem em propofol (1mg/kg) ou etomidato (0,2mg/kg) e succinilcolina (1,0 mg/kg), administrados por via intravenosa. A ECT foi continuada até que os pacientes atingissem a remissão ou apresentassem um platô na melhora em pelo menos duas avaliações consecutivas.

Como parte ou cuidados regulares, o funcionamento cognitivo também é avaliado no início e após o tratamento agudo.

Após ECT bem-sucedido (iniciar PRASED):

Pacientes que alcançaram remissão, confirmada após uma semana, durante tratamento agudo com ECT (tratamento usual) são elegíveis para participar do PRASED. Depois de assinar o consentimento informado, os pacientes continuam com M-ECT personalizado de acordo com o algoritmo STABLE e são randomizados para receber lítio ou não. A dose de estímulo do curso agudo de ECT é continuada na fase de continuação.

Após 4 sessões semanais de tratamento, a frequência das sessões de ECT é determinada com base na gravidade dos sintomas, conforme avaliado pelas pontuações IDS-C do paciente (Tabela 1) (semanas 5-26). Na fase 2 do estudo (semanas 27-52), o tratamento é continuado pelo psiquiatra responsável pelo tratamento, que decide se a ECT, o lítio e os antidepressivos devem ou não ser continuados ou interrompidos. Os pacientes visitam a clínica duas vezes por mês para avaliar o humor e exames telefônicos IDS-C suplementares serão feitos em semanas alternadas. Quando as pontuações IDS-C por telefone aumentaram significativamente com base nos critérios do algoritmo STABLE para potencial de recaída moderado a alto, o paciente será agendado para uma avaliação clínica confirmatória provisória dentro de 48 horas. A decisão do tratamento será baseada na confirmação clínica IDS-C.

Tal como no estudo PRIDE (13), os centros de dados introduzirão os seus resultados num programa baseado na web que recolhe os resultados tanto para visitas clínicas como telefónicas. Os coordenadores do estudo nos diferentes locais de estudo receberão uma descrição da ação apropriada (planejar sessões de ECT, agendar visita clínica provisória se o IDS-C por telefone aumentar significativamente, planejar a próxima visita por telefone ou clínica).

O estudo será interrompido se o paciente não quiser mais participar ou em caso de eventos adversos que levantem questões de segurança.

Lítio:

Os pacientes no braço do lítio também serão tratados com antidepressivos e M-ECT. Além disso, o lítio aberto geralmente será iniciado com 400 mg/dia ou menos em pacientes mais velhos. O lítio será usado em doses moderadas com nível sanguíneo alvo de 0,5-0,7 mEq/L. No dia anterior à ECT, a dose noturna de lítio será suspensa. Nos dias de ECT, os níveis de lítio serão medidos. Os níveis de lítio também serão obtidos nas semanas 2, 3 e 4 semanas 8 e a cada 4 semanas depois disso. TSH e creatinina serão verificados em 4, 12 e 24 semanas. As alterações na medicação serão feitas com base nos níveis sanguíneos e nos efeitos colaterais clínicos.

O cronograma de contatos dos pacientes para avaliações clínicas e telefônicas é idêntico ao cronograma no braço de tratamento sem lítio.

MÉTODOS Muitos testes fazem parte do tratamento padrão e serão realizados após a inscrição na ECT. Retrospectivamente, será avaliada a elegibilidade com base no diagnóstico e gravidade da depressão antes do início da ECT. As avaliações extras à luz deste estudo estão situadas após a remissão dos pacientes após o tratamento com ECT.

É claro que os participantes estão autorizados a opor-se a qualquer ou parte das avaliações. O cronograma do projeto pode ser encontrado na seção 0. De cada paciente agendado para tratamento com ECT, são registradas diversas variáveis ​​padrão:

• Idade
• Gênero
• Nível educacional
• Duração do episódio
• Presença de características psicóticas
• Características melancólicas definidas pelo CORE
• Valores de IDS de linha de base
• Número de episódios anteriores
• Escala de adequação da ECT (gravidade, herdabilidade, natureza episódica) (24)
• Método de estadiamento Maudsley

Parâmetros de tratamento Os parâmetros de tratamento de cada tratamento com ECT são registrados. Dados sobre colocação de eletrodos, dose de estímulo, uso de anestésico, relaxante muscular e características de insulto são armazenados nos arquivos ECT.

Efeito do tratamento: A gravidade da depressão (resultado primário) será testada com o IDS-C (Inventário de Sintomatologia Depressiva - Clínico) em visitas clínicas semestrais. A autoavaliação com o IDS-SR (Inventário de Sintomatologia Depressiva - Autoavaliação) também será feita uma vez por mês em uma das consultas clínicas.

Nas semanas intermediárias, será feito um IDS-C telefônico. Os sintomas psicóticos serão avaliados com a Escala de Avaliação de Depressão Psicótica (PDAS)(25,26) uma vez por mês em consulta clínica.

Podemos apenas almejar uma avaliação independente do humor (sem conhecimento do braço de tratamento), mas percebemos que o cegamento não será completo quando, por exemplo, os efeitos colaterais do lítio são mencionados por um paciente durante a avaliação do humor. Outras estratégias são a adição de lítio ao tratamento de manutenção com antidepressivos ou a continuação da ECT após o curso agudo (M-ECT), isoladamente ou em combinação com antidepressivos e/ou lítio. Essas estratégias diminuem as taxas de recaída em diferentes graus. Num grande ECR, o lítio em combinação com a nortriptilina reduziu as taxas de recidiva em 6 meses para 32% (8). Uma auditoria publicada recentemente também encontrou resultados superiores da combinação de um antidepressivo com lítio aos seis meses (taxa de recaída de 16%) (9). Embora seja aconselhável considerar o lítio combinado com um antidepressivo como uma possível continuação do tratamento após a ECT (10), a sua eficácia permanece pouco estudada.

M-ECT é um curso que começa após o término do curso agudo de ECT e tem como objetivo prevenir a recaída do episódio tratado, ocorrência de um novo episódio depressivo (11). A continuação da ECT pode ser feita em um cronograma fixo (redução lenta da ECT de acordo com um cronograma fixo) ou personalizada (ECT flexível dependendo da mudança no nível dos sintomas de depressão). A maioria dos estudos utilizou um esquema fixo de M-ECT, enquanto a prática clínica sugere que um esquema de tratamento flexível e orientado pelos sintomas pode ser mais eficaz na prevenção de recaídas (12). Isto foi confirmado no estudo PRIDE recentemente publicado (13). Apenas 13% dos pacientes que receberam ECT personalizada, um antidepressivo e lítio tiveram recaída aos seis meses. Este estudo, no entanto, limitou-se a pacientes idosos, que respondem melhor (14) e apresentam melhores resultados a longo prazo do que os não idosos (15).

Nosso projeto foi elaborado para validar os resultados do estudo PRIDE, não limitando as inclusões a pacientes mais velhos, já que cerca de metade dos pacientes tratados com ECT não são idosos e a prevenção de recaídas neste grupo de pacientes é igualmente desafiadora. Além disso, gostaríamos de avaliar o efeito adicional da adição de lítio na prevenção de recaídas com um algoritmo de ECT flexível, personalizado e baseado em sintomas. Após uma breve ECT de pulso bem-sucedida, os pacientes serão randomizados para receber M-ECT personalizado em combinação com sua medicação contínua (antidepressiva) e lítio, ou M-ECT personalizado em combinação com sua medicação contínua (antidepressiva) sem lítio. Haverá um período de acompanhamento de um ano.

Este projeto nos permite validar a eficácia do M-ECT personalizado e avaliar a eficácia do lítio como parte de uma estratégia de prevenção de recaídas pós-ECT. Melhorar a prevenção de recaídas é “a questão mais premente neste domínio” (7), com um valor acrescentado para o grupo de pacientes com depressão que foram tratados com ECT. Como isso é pouco investigado, deixa o médico sem orientação clara sobre a melhor estratégia de tratamento após uma ECT bem-sucedida. Embora o nosso principal objectivo seja um impacto médico positivo, a redução das taxas de recaída acaba por ter também uma influência socioeconómica ao reduzir os custos dos cuidados de saúde.

Como mencionado anteriormente, um dos maiores desafios no tratamento de transtornos de humor com ECT é prevenir recaídas após um curso agudo bem-sucedido. Embora as estratégias de prevenção de recaídas tenham sido investigadas em vários estudos, as diretrizes atuais oferecem apenas uma quantidade limitada de informações aos médicos sobre a melhor forma de continuação do tratamento. A suspensão da terapia de continuação resulta em taxas de recidiva de até 80% dentro de 6 meses após o último tratamento (3-5). Jelovac et al. concluem que o risco de recaída no ano seguinte à ECT é substancial, com o primeiro período de 6 meses abrangendo o maior risco de recaída (3).

A forma de tratamento continuado atualmente mais comumente prescrita são os antidepressivos, reduzindo as taxas de recaída em 6 meses em 30% (4,5). No entanto, 50% dos pacientes terão recaída dentro de um ano, a maioria nos primeiros seis meses (37%). A maior base de evidências de eficácia na prevenção de recaídas pós-ECT existe para os antidepressivos tricíclicos. Outras estratégias utilizadas são a adição de lítio ao tratamento de manutenção com antidepressivos ou a continuação da ECT após o curso agudo (M-ECT), isoladamente ou em combinação com antidepressivos e/ou lítio. Essas estratégias diminuem as taxas de recaída em diferentes graus.

Em relação à ECT, as diretrizes sobre a continuação da terapia permanecem escassas, enquanto em relação aos antidepressivos, todas as diretrizes recomendam um regime de continuação por um ano ou mais após a remissão ter sido alcançada. Isto implica que a ECT é frequentemente interrompida quando a remissão é alcançada, em vez de continuar com uma frequência mais baixa. Dada a eficácia limitada dos atuais protocolos de tratamento continuado, os investigadores têm procurado alternativas, sendo as seguintes estratégias as mais promissoras: Lítio A primeira alternativa promissora é a combinação de lítio com um determinado tratamento continuado (ECT ou antidepressivos) após um curso de ECT agudo. Num grande ECR, o lítio em combinação com a nortriptilina reduziu as taxas de recidiva em 6 meses para 32% (8). Uma auditoria publicada recentemente também encontrou resultados superiores da combinação de um antidepressivo com lítio aos seis meses (taxa de recaída de 16%) (9).

Outros estudos mostram resultados promissores, mas não são tão esperançosos como os estudos mencionados anteriormente. Um estudo realizado nos EUA comparou dois esquemas de tratamento de manutenção: monoterapia com antidepressivos tricíclicos (TCA), por um lado, e terapia combinada de TCA-lítio, por outro (16). Os pacientes foram randomizados para receber tratamento continuado por 24 semanas com placebo (n = 29), nortriptilina (n = 27) ou a combinação de nortriptilina e lítio (n = 28). O estudo indica que, sem tratamento ativo, praticamente todos os pacientes em remissão recidivam dentro de 6 meses após a interrupção da ECT (84%). A monoterapia com nortriptilina tem eficácia limitada (taxa de recidiva de 60%). A combinação de nortriptilina e lítio é mais eficaz (39% de recidiva), mas a taxa de recidiva ainda é elevada, particularmente durante o primeiro mês de continuação da terapêutica. Um estudo bastante grande (N = 122) de Prudic e.a. (17) compararam a farmacoterapia de manutenção de dois esquemas combinados: nortriptilina-lítio e venlafaxina-lítio. Nenhuma diferença na taxa de recaída (ambos tiveram taxas de recaída de 50%) ou efeitos adversos foram detectados entre os esquemas de tratamento.

Toda a literatura sobre o lítio como profilático contra a recaída depressiva após a ECT foi recentemente revisada (10). Rasmussen e.a. concluíram que há fortes evidências de que o lítio pode ajudar a prevenir recaídas nos primeiros 6 meses após uma ECT bem-sucedida. No entanto, existem várias questões não respondidas sobre seu uso pós-ECT, como a duração ideal do uso e a escolha concomitante do antidepressivo.

M-ECT é um curso que começa após o término do curso agudo de ECT e tem como objetivo prevenir a recaída do episódio tratado, ocorrência de um novo episódio depressivo (11). A continuação da ECT pode ser feita em um cronograma fixo (redução gradual da ECT de acordo com um cronograma fixo) ou personalizada (ECT flexível dependendo da mudança nos sintomas de depressão) e começa a entrar na prática clínica diária.

Neste contexto, um estudo sueco comparou o tratamento farmacológico de continuação com uma combinação de farmacoterapia e M-ECT (N=56) (18). Além disso, foi oferecido reforço com lítio a todos os pacientes. As taxas de recidiva pós-ECT foram substanciais em ambos os grupos de tratamento, com uma vantagem estatisticamente significativa, ou seja, taxas de recidiva mais baixas, para combinação de farmacoterapia e ECT de continuação. Além disso, os pacientes que tomaram lítio apresentaram taxas de recaída significativamente mais baixas do que o grupo que não tomou lítio.

O M-ECT (10 tratamentos) também foi comparado diretamente com a eficácia do lítio mais nortriptilina (6 meses) (8) pelo CORE Consortium for Research in Electroconvulsive Therapy. Eles concluíram que ambas as estratégias de tratamento foram igualmente eficazes e superiores a um grupo histórico de controle com placebo, mas ambas tiveram eficácia limitada, com mais da metade dos pacientes apresentando recaída da doença ou abandonando o estudo (grupo M-ECT 37% recaída, 17% abandono, lítio + nortriptilina 32% recaída, 22% abandono). Os autores concluíram que são necessários métodos mais eficazes para prevenir recaídas.

A maioria dos estudos utilizou um esquema fixo de M-ECT, enquanto a prática clínica sugere que um esquema de tratamento flexível e orientado pelos sintomas pode ser mais eficaz na prevenção de recaídas (12). Para melhorar as taxas de recaída, Odeberg e.a. (19) introduziram a M-ECT gradual individualmente com medicação concomitante após um curso agudo de ECT. A duração média da ECT de continuação administrada no acompanhamento foi de 1 ano, mas para a maioria dos pacientes (63%), a ECT foi encerrada após o curso agudo. Para 49% dos pacientes, foram feitos ajustes entre as sessões de ECT devido a sinais precoces de recaída. Duas semanas foi o intervalo mais comum entre as sessões para pacientes com ECT em andamento. Foi avaliada a necessidade de cuidados hospitalares 3 anos antes e depois do início da ECT de manutenção + medicação. O número de pacientes hospitalizados, o número de internações e o total de dias de internação foram significativamente reduzidos.

Os dias de internação foram reduzidos em 76%. Este estudo apresenta evidências que apoiam descobertas anteriores de que a ECT cônica individualmente combinada com medicação pode manter a resposta inicial à ECT e servir como uma ponte para a prevenção de recaídas em longo prazo.

Como não houve um esquema de ajustamento claro no estudo realizado por Odeberg e.a., é difícil confirmar os seus resultados. Lisanby e.a. (12) propuseram a ECT longitudinal baseada em algoritmo e titulada por sintomas (STABLE) como uma nova abordagem focada no paciente para personalizar o cronograma de ECT. No STABLE, o esquema de ECT adapta-se às flutuações dos sintomas para evitar o tratamento excessivo daqueles que não precisam dele e para recuperar a resposta naqueles que poderiam ter recaído com um esquema de dosagem rígido. Foram necessários vários anos para testar este algoritmo num ECR, mas os resultados do tratamento de acordo com o algoritmo STABLE numa população idosa foram publicados há alguns meses no estudo PRIDE (13). O algoritmo provou ser muito eficaz, com apenas 13% de recidiva no grupo de ECT personalizada mais medicação (Venlafaxina + Lítio) aos seis meses. O grupo que foi tratado com (a mesma) medicação, e.a. Venlafaxina + Lítio, teve recidiva de 20% em seis meses. Este estudo, no entanto, limitou-se a pacientes idosos, que respondem melhor (14) e apresentam melhores resultados a longo prazo do que os não idosos (15). Outra diferença com a prática de ECT na Bélgica é que o estudo dos EUA utilizou ECT de pulso ultrabreve. Este é um método de tratamento bem tolerado, mas não tão eficaz (20) quanto a ECT de pulso breve, usada em nossos esquemas de tratamento agudo e continuado. Além disso, foram tratados com venlafaxina e não com ATA. No entanto, pode-se concluir que a ECT adicional após a remissão (apenas quando necessário) foi benéfica na manutenção da melhoria do humor para a maioria dos pacientes. A literatura sobre M-ECT também foi revista há alguns anos (21). A conclusão foi que a ECT de manutenção foi eficaz na prevenção da recaída da depressão maior e que a eficácia aumentou quando combinada com medicação antidepressiva e em intervalos de tratamento flexíveis, respondendo aos primeiros sinais de recorrência.

Para concluir, há uma quantidade substancial de evidências do papel dos antidepressivos na prevenção de recaídas após um curso de ECT. Os antidepressivos tricíclicos e a venlafaxina parecem ser antidepressivos promissores e podem contribuir para manter a remissão após uma ECT bem-sucedida. Como isso muitas vezes não é suficiente para manter a remissão ou prevenir a recorrência de um novo episódio depressivo, uma forma de continuação da ECT orientada pelos sintomas e a adição de lítio ao tratamento podem ser consideradas como estratégias potenciais para melhorar o tratamento após a ECT bem-sucedida. A confirmação do seu potencial numa amostra deprimida de todas as idades nunca foi feita e seria valiosa.

Embora a eletroconvulsoterapia (ECT) seja um tratamento agudo muito eficaz para a depressão, um dos maiores desafios no tratamento dos transtornos do humor é prevenir a recaída após um tratamento bem-sucedido. Várias estratégias têm sido utilizadas para reduzir as taxas de recaída, mas a maioria delas parece ser relativamente mal sucedida. Selecionamos as duas estratégias que consideramos menos investigadas e mais promissoras na prevenção de recaídas. Um ECR foi projetado para determinar seu potencial para reduzir a recaída após uma ECT bem-sucedida.

Desenho do estudo:

Todos os pacientes que respondem bem ao tratamento com ECT para depressão unipolar em um dos quatro centros de tratamento são selecionados para elegibilidade no estudo. Pacientes que atingiram o critério de remissão (estrito (IDS-C ≤ 12) ou liberal (IDS-C ≤ 17) em duas medições consecutivas) após este curso de ECT são considerados elegíveis para participar neste RCT. Retrospectivamente, as características da depressão pré-tratamento são avaliadas porque a presença de um transtorno depressivo unipolar (MINI International Neuropsychiatric Interview) de gravidade pelo menos moderada (IDS ≥ 29) no início do estudo é necessária para inclusão no estudo. Além disso, devem ser tratados com antidepressivos tricíclicos ou venlafaxina. Quando os pacientes fornecem seu consentimento informado por escrito para o estudo, a fase 1 é iniciada - os antidepressivos abertos são continuados e a ECT personalizada (ver Figura 1) é administrada pelos próximos seis meses. Os pacientes serão randomizados para adição de lítio ou nenhum lítio. A ECT personalizada na fase de manutenção do tratamento é administrada de acordo com o chamado algoritmo STABLE (ECT Longitudinal Baseado em Algoritmo Titulado por Sintomas, (Tabela 1) que foi traduzido para uma versão que pode ser usada com o Inventário de Sintomas Depressivos (IDS), a escala de gravidade da depressão que usamos em nosso estudo, em vez do HDRS24 no qual o algoritmo STABLE foi originalmente baseado. As pontuações foram alteradas para os equivalentes IDS das pontuações do HDRS24 (22,23).

Após seis meses, a fase 1 termina e os pacientes entram na fase 2 do estudo. Nesta fase, não controlamos mais o tratamento. Os cuidados serão entregues ao psiquiatra responsável pelo tratamento. Em consulta com o paciente, o tratamento com lítio pode ser continuado e existe a possibilidade de continuar a M-ECT quando isto parecer benéfico para o paciente. Na fase 2, o humor e (mudança no) tratamento dos três meses anteriores serão avaliados 9 e 12 meses após a randomização. O desenho do estudo PRIDE (13) foi utilizado para inspirar o nosso protocolo, embora os braços de tratamento que comparamos sejam um pouco diferentes. As adaptações foram feitas de acordo com as práticas e viabilidade europeias da ECT em nossos centros.

População do estudo: Estratégia de recrutamento de pacientes Antes de iniciar o tratamento com ECT, os pacientes para os quais um curso de ECT é indicado serão submetidos rotineiramente a uma investigação diagnóstica. Como parte desta investigação diagnóstica, uma entrevista diagnóstica MINI é feita e quando um diagnóstico de depressão maior unipolar é confirmado por esta entrevista, os pacientes serão considerados elegíveis para o estudo PRASED. Após um curso agudo de ECT com antidepressivos (TCA dosado de acordo com o nível plasmático alvo ou venlafaxina (dose alvo ≥ 225 mg/dia)), os pacientes serão avaliados quanto à elegibilidade, dependendo de terem ou não alcançado a remissão após o tratamento com ECT. A equipe de pesquisa será notificada quando forem planejados os últimos tratamentos do curso agudo. Na última semana do tratamento agudo, o humor é avaliado e quando a remissão for confirmada, os pacientes serão informados sobre o estudo PRASED. Quando a remissão for confirmada uma semana depois, será solicitado o consentimento informado para o estudo PRASED.

Para a análise de poder, analisamos as taxas de recaída em dois estudos. O primeiro comparou o tratamento de manutenção antidepressivo com um TCA com TCA+lítio (16) - com respectivamente 60% e 39% de recidiva após 24 semanas. O segundo foi o estudo PRIDE (13), que comparou antidepressivos+lítio com antidepressivos+lítio e o M-ECT personalizado de acordo com o algoritmo STABLE, a proporção de recaída neste estudo foi notavelmente menor (20 vs 13%), possivelmente devido ao fato de os pacientes tratados serem idosos e de o M-ECT ter sido utilizado adicionalmente no grupo com menor taxa de recidiva. Com base no desenho do nosso estudo e na população-alvo do estudo (não apenas idosos), esperamos que as taxas de recaída estejam em algum lugar entre as dos dois estudos.

Como consideramos clinicamente relevante uma diferença nas taxas de recidiva de 15% entre os grupos, nosso cálculo de poder foi feito utilizando taxas de recidiva de 15% em um braço de tratamento e 30% no outro. Fizemos um cálculo de poder com um α de 0,05 e um valor de poder padrão de 0,8. Com uma proporção de amostragem de 1 (o mesmo número de pacientes nos dois grupos), precisaríamos de um tamanho de amostra de 95 em cada grupo para nossa medida de desfecho primário. Isso perfaz um total de 190 pacientes. Devido à intensidade do protocolo do estudo (avaliação semanal do humor), tivemos algumas desistências e pretendemos a inclusão de 240 pacientes na randomização, de modo que uma desistência de 20% deixaria pacientes suficientes para fazer análises estatísticas significativas no início da fase 2 ( após 6 meses) do estudo. Dado o tamanho das unidades de ECT, esperamos randomizar 88 pacientes em Leuven, 64 em Duffel, 64 em Brugge e 24 em Rotterdam.

Tratamento de pacientes:

Antidepressivos Os pacientes são elegíveis para participação no estudo quando são tratados com TCA em dosagem adequada (com níveis sanguíneos terapêuticos) ou venlafaxina (dose alvo ≥ 225 mg/dia) no início do estudo. O tratamento antidepressivo é continuado durante a fase 1 do estudo.

ECT: Fase aguda - Tratamento usual Todos os pacientes assinam um consentimento geral informado sobre ECT, conforme usado rotineiramente na prática clínica diária, antes do início do tratamento com ECT, declarando que concordam com o tratamento sugerido e onde podem indicar que coletado rotineiramente os dados durante o tratamento podem ser usados ​​para fins de pesquisa para melhorar a prática da ECT. Os pacientes são tratados duas vezes por semana, com colocação de eletrodo unilateral direita padrão (RUL) (colocação d'Elia) usando um Somatics Thymatron System IV (Somatics, Lake Bluff, Illinois) ou um dispositivo MECTA spECTrum (MECTA Corporation, Portland, Oregon .) com largura de pulso de 0,5 ms (ou superior, se necessário). Um procedimento de titulação de dose (ver apêndice * titulação de dose) para determinar o limiar convulsivo (ST) é realizado no tratamento inicial e os tratamentos subsequentes são administrados seis vezes o ST. A dose de estímulo é aumentada primeiro maximizando a duração do trem, seguida pelo aumento da frequência e aumento da largura do pulso, usando uma corrente constante (0,8 A). A duração da crise motora é avaliada à vista ou com o método do manguito, e dois canais de EEG (mastóide frontal) são registrados. Se a pontuação IDS demonstrar uma diminuição <25% da linha de base no tratamento 6, a dose de estímulo será aumentada em 50% na 7ª sessão. Se a pontuação IDS-C demonstrar uma diminuição <25% da linha de base no tratamento 9, a dose de estímulo será aumentada novamente em 50% ou uma mudança para ECT bitemporal pode ser escolhida, com titulação empírica da dose e tratamentos subsequentes administrados em dois tempos ST (Figura 2).

A ECT foi continuada até os pacientes atingirem a remissão ou atingirem um platô. O tratamento com ECT é encerrado quando os pacientes não apresentam nenhuma melhora após 10 sessões de BT ECT.

Os medicamentos anestésicos consistem em propofol (1mg/kg) ou etomidato (0,2mg/kg) e succinilcolina (1,0 mg/kg), administrados por via intravenosa. A ECT foi continuada até que os pacientes atingissem a remissão ou apresentassem um platô na melhora em pelo menos duas avaliações consecutivas.

Como parte ou cuidados regulares, o funcionamento cognitivo também é avaliado no início e após o tratamento agudo.

Após ECT bem-sucedida (iniciar PRASED) Pacientes que alcançaram remissão, confirmada após uma semana, durante o tratamento agudo com ECT (tratamento usual) são elegíveis para participar do PRASED. Depois de assinar o consentimento informado, os pacientes continuam com M-ECT personalizado de acordo com o algoritmo STABLE e são randomizados para receber lítio ou não. A dose de estímulo do curso agudo de ECT é continuada na fase de continuação.

Após 4 sessões semanais de tratamento, a frequência das sessões de ECT é determinada com base na gravidade dos sintomas, conforme avaliado pelas pontuações IDS-C do paciente (Tabela 1) (semanas 5-26). Na fase 2 do estudo (semanas 27-52), o tratamento é continuado pelo psiquiatra responsável pelo tratamento, que decide se a ECT, o lítio e os antidepressivos devem ou não ser continuados ou interrompidos. Os pacientes visitam a clínica duas vezes por mês para avaliar o humor e exames telefônicos IDS-C suplementares serão feitos em semanas alternadas. Quando as pontuações IDS-C por telefone aumentaram significativamente com base nos critérios do algoritmo STABLE para potencial de recaída moderado a alto, o paciente será agendado para uma avaliação clínica confirmatória provisória dentro de 48 horas. A decisão do tratamento será baseada na confirmação clínica IDS-C. Tal como no estudo PRIDE (13), os centros de dados introduzirão os seus resultados num programa baseado na web que recolhe os resultados tanto para visitas clínicas como telefónicas. Os coordenadores do estudo nos diferentes locais de estudo receberão uma descrição da ação apropriada (planejar sessões de ECT, agendar visita clínica provisória se o IDS-C por telefone aumentar significativamente, planejar a próxima visita por telefone ou clínica). O estudo será interrompido se o paciente não quiser mais participar ou em caso de eventos adversos que levantem questões de segurança.

Lítio:

Os pacientes no braço do lítio também serão tratados com antidepressivos e M-ECT. Além disso, o lítio aberto geralmente será iniciado com 400 mg/dia ou menos em pacientes mais velhos. O lítio será usado em doses moderadas com nível sanguíneo alvo de 0,5-0,7 mEq/L. No dia anterior à ECT, a dose noturna de lítio será suspensa. Nos dias de ECT, os níveis de lítio serão medidos. Os níveis de lítio também serão obtidos nas semanas 2, 3 e 4 semanas 8 e a cada 4 semanas depois disso. TSH e creatinina serão verificados em 4, 12 e 24 semanas. As alterações na medicação serão feitas com base nos níveis sanguíneos e nos efeitos colaterais clínicos.

O cronograma de contatos dos pacientes para avaliações clínicas e telefônicas é idêntico ao cronograma no braço de tratamento sem lítio.

MÉTODOS:

Muitos testes fazem parte do tratamento padrão e serão realizados após a inscrição na ECT. Retrospectivamente, será avaliada a elegibilidade com base no diagnóstico e gravidade da depressão antes do início da ECT. As avaliações extras à luz deste estudo estão situadas após a remissão dos pacientes após o tratamento com ECT. É claro que os participantes estão autorizados a opor-se a qualquer ou parte das avaliações. O cronograma do projeto pode ser encontrado na seção 0. De cada paciente agendado para tratamento com ECT, são registradas diversas variáveis ​​padrão:

• Idade
• Gênero
• Nível educacional
• Duração do episódio
• Presença de características psicóticas
• Características melancólicas definidas pelo CORE
• Valores de IDS de linha de base
• Número de episódios anteriores
• Escala de adequação da ECT (gravidade, herdabilidade, natureza episódica) (24)
• Método de estadiamento Maudsley

Parâmetros de tratamento Os parâmetros de tratamento de cada tratamento com ECT são registrados. Dados sobre colocação de eletrodos, dose de estímulo, uso de anestésico, relaxante muscular e características de insulto são armazenados nos arquivos ECT.

Efeito do tratamento A gravidade da depressão (resultado primário) será testada com o IDS-C (Inventário de Sintomatologia Depressiva - Clínico) em consultas clínicas semestrais. A autoavaliação com o IDS-SR (Inventário de Sintomatologia Depressiva - Autoavaliação) também será feita uma vez por mês em uma das consultas clínicas.

Nas semanas intermediárias, será feito um IDS-C telefônico. Os sintomas psicóticos serão avaliados com a Escala de Avaliação de Depressão Psicótica (PDAS)(25,26) uma vez por mês em consulta clínica.

Podemos apenas almejar uma avaliação independente do humor (sem conhecimento do braço de tratamento), mas percebemos que o cegamento não será completo quando, por exemplo, os efeitos colaterais do lítio são mencionados por um paciente durante a avaliação do humor.