PRASED - Prevence relapsu po úspěšné elektrokonvulzivní terapii deprese (PRASED)

Přestože je elektrokonvulzivní terapie (ECT) velmi účinnou akutní léčbou (unipolární i bipolární(1,2)) velké deprese, jedním z hlavních problémů v léčbě poruch nálady je po úspěšné léčbě zabránit relapsu. Bez pokračovací léčby dojde až u 50 % pacientů k relapsu do 3 měsíců po poslední léčbě a po 6 měsících je míra relapsu až 80 % (3).

Ke snížení těchto četností relapsů bylo použito několik strategií. Nejčastěji používaná strategie, farmakologická léčba antidepresivy, snižuje četnost 6měsíčních relapsů o 30 % (4,5).

Nicméně vzhledem k tomu, že téměř polovina pacientů užívajících antidepresiva do jednoho roku po úspěšné ECT dojde k relapsu, zůstává hlavním problémem prevence relapsu [6,7].

Léčba pacientů:

antidepresiva:

Léčba antidepresivy pokračuje během fáze 1 studie.

ECT:

Akutní fáze – Obvyklá léčba Všichni pacienti podepíší všeobecný informovaný souhlas ECT, který se běžně používá v každodenní klinické praxi, před zahájením léčby ECT s prohlášením, že souhlasí s navrhovanou léčbou a kde mohou uvést, že rutinně shromažďovaná data během léčba může být použita pro výzkumné účely ke zlepšení praxe ECT. Pacienti jsou léčeni dvakrát týdně standardním jednostranným umístěním elektrod vpravo (RUL) (umístění d'Elia) za použití buď Somatics Thymatron System IV (Somatics, Lake Bluff, Illinois), nebo zařízení MECTA spECTrum (MECTA Corporation, Portland, Ore). .) s šířkou pulsu 0,5 ms (nebo vyšší v případě potřeby). Postup titrace dávky (viz příloha * titrace dávky) ke stanovení prahu záchvatů (ST) se provádí při počáteční léčbě a následné léčby se podávají při šestinásobku ST. Stimulační dávka se zvyšuje nejprve maximalizací doby trvání vlaku, následovaným zvýšením frekvence a zvýšením šířky pulzu pomocí konstantního proudu (0,8 A). Trvání motorických záchvatů se hodnotí při pohledu nebo pomocí manžetové metody a zaznamenávají se dva kanály EEG (frontální mastoidní).

Pokud skóre IDS prokáže pokles < 25 % od výchozí hodnoty při léčbě 6, stimulační dávka se při 7. sezení zvýší o 50 %. Pokud skóre IDS-C prokázalo pokles < 25 % od výchozí hodnoty léčbou 9, stimulační dávka se opět zvýší o 50 % nebo lze zvolit přechod na bitemporální ECT s empirickou titrací dávky a následnou léčbou podávanou ve dvojnásobné dávce ST . ECT pokračovala, dokud pacienti nedosáhli remise nebo nedosáhli plató. Léčba ECT je ukončena, když pacienti nevykazují žádné zlepšení po 10 sezeních BT ECT.

Anestetická léčiva sestávají z propofolu (1 mg/kg) nebo etomidátu (0,2 mg/kg) a sukcinylcholinu (1,0 mg/kg), podávaných intravenózně. ECT pokračovala, dokud pacienti nedosáhli remise nebo nedosáhli plató ve zlepšení během alespoň dvou po sobě jdoucích hodnocení.

Jako součást nebo pravidelná péče je také hodnocena kognitivní funkce na začátku a po akutní léčbě.

Po úspěšném ECT (začněte PRASED):

Pacienti, kteří dosáhli remise potvrzené po jednom týdnu během akutní léčby ECT (léčba jako obvykle), jsou způsobilí k účasti na PRASED. Po podepsání informovaného souhlasu pacienti pokračují s personalizovanou M-ECT podle STABLE algoritmu a jsou randomizováni, aby buď dostali lithium, nebo ne. Stimulační dávka akutního průběhu ECT pokračuje v pokračovací fázi.

Po 4 týdenních léčebných sezeních je frekvence ECT sezení stanovena na základě závažnosti symptomů, jak je hodnoceno pomocí IDS skóre-C pacienta (tabulka 1) (týdny 5-26). Ve 2. fázi studie (týdny 27-52) léčba pokračuje ošetřujícím psychiatrem, který rozhodne, zda ECT, lithium a antidepresiva pokračovat nebo je ukončit. Pacienti navštěvují kliniku dvakrát měsíčně, aby zhodnotili náladu a ve střídavých týdnech budou prováděny doplňkové telefonické screeningy IDS-C. Když se skóre IDS-C po telefonu významně zvýší na základě kritérií STABILNÍHO algoritmu pro střední až vysoký potenciál relapsu, bude u pacienta do 48 hodin naplánováno prozatímní potvrzující klinické hodnocení. Rozhodnutí o léčbě bude založeno na klinickém potvrzení IDS-C.

Stejně jako ve studii PRIDE (13) budou datová centra zadávat své výsledky do webového programu, který shromažďuje výsledky pro klinické i telefonické návštěvy. Koordinátorům studie na různých místech studie bude poskytnut popis příslušné akce (naplánovat sezení ECT, naplánovat prozatímní návštěvu kliniky, pokud se výrazně zvýší telefonní IDS-C, naplánovat další telefonickou nebo klinickou návštěvu).

Studie bude přerušena, pokud se pacient již nebude chtít účastnit nebo v případě nežádoucích příhod, které vyvolávají obavy o bezpečnost.

Lithium:

Pacienti v rameni Lithium budou také léčeni antidepresivy a M-ECT. Kromě toho bude léčba s otevřeným lithiem obecně zahájena dávkou 400 mg/den nebo nižší u starších pacientů. Lithium se bude používat v mírných dávkách s cílovou hladinou v krvi 0,5-0,7 mEq/l. Den před ECT bude zadržena večerní dávka lithia. Ve dnech ECT budou měřeny hladiny lithia. Hladiny lithia budou také dosaženy v týdnech 2, 3 a 4 8 a poté každé 4 týdny. TSH a kreatinin budou kontrolovány ve 4., 12. a 24. týdnu. Změny léků budou provedeny na základě krevních hladin a klinických vedlejších účinků.

Rozvrh kontaktů pacienta pro klinické a telefonické hodnocení je shodný s rozpisem v léčebné větvi bez lithia.

METODY Mnoho testů je součástí standardní péče a bude provedeno po přihlášení k ECT. Retrospektivně bude posouzena způsobilost na základě diagnózy a závažnosti deprese před zahájením ECT. Další hodnocení ve světle této studie jsou situována po pacientech, kteří byli remisi po léčbě ECT.

Účastníci samozřejmě mohou vznést námitky proti jakémukoli hodnocení nebo jeho části. Časový harmonogram projektu naleznete v části 0. U každého pacienta plánovaného na léčbu ECT je registrováno několik standardních proměnných:

• Stáří
• Pohlaví
• Vzdělanostní úroveň
• Trvání epizody
• Přítomnost psychotických rysů
• CORE-definované melancholické rysy
• Základní hodnoty IDS
• Počet předchozích epizod
• Stupnice vhodnosti ECT (závažnost, dědičnost, epizodická povaha) (24)
• Maudsleyova inscenační metoda

Parametry léčby Parametry léčby každé léčby pomocí ECT jsou registrovány. V souborech ECT jsou uložena data o umístění elektrod, dávce stimulu, použití anestetika, myorelaxancia a inzultu.

Účinek léčby: Závažnost deprese (primární výsledek) bude testována pomocí IDS-C (Inventář depresivní symptomatologie – klinik) při návštěvách kliniky dvakrát měsíčně. Sebehodnocení pomocí IDS-SR (Inventory of Depressive Symptomatology - Self-rating) bude také prováděno jednou měsíčně na jedné z návštěv kliniky.

Týdny mezi tím proběhne telefonické IDS-C. Psychotické symptomy budou hodnoceny pomocí škály pro hodnocení psychotické deprese (PDAS) (25,26) jednou za měsíc při návštěvě kliniky.

Můžeme se zaměřit pouze na nezávislé posouzení nálady (bez znalosti léčebného ramene), ale uvědomujeme si, že oslepení nebude úplné, když pacient při hodnocení nálady zmíní například vedlejší účinek lithia. Dalšími strategiemi jsou přidání lithia k udržovací léčbě antidepresivy nebo pokračování ECT po akutním průběhu (M-ECT), samostatně nebo v kombinaci s antidepresivy a/nebo lithiem. Tyto strategie snižují míru recidivy v různé míře. Ve velké RCT snížilo lithium v ​​kombinaci s nortriptylinem četnost 6měsíčních relapsů na 32 % [8]. Nedávno publikovaný audit také zjistil vynikající výsledky kombinace antidepresiva s lithiem po šesti měsících (míra relapsů 16 %) (9). Ačkoli se doporučuje zvážit lithium v ​​kombinaci s antidepresivy jako možnou pokračovací léčbu po ECT [10], jeho účinnost zůstává nedostatečně prozkoumána.

M-ECT je kurz, který začíná po ukončení akutního kurzu ECT a je určen k prevenci relapsu léčené epizody vzniku nové depresivní epizody (11). Pokračování v ECT může být provedeno buď podle pevného plánu (pomalé snižování ECT podle pevného plánu) nebo personalizované (flexibilní ECT v závislosti na změně úrovně příznaků deprese). Většina studií používala fixní schéma M-ECT, zatímco klinická praxe naznačuje, že flexibilní schéma léčby řízené symptomy by mohlo být účinnější v prevenci relapsu (12). To bylo potvrzeno v nedávno zveřejněné studii PRIDE (13). Pouze u 13 % pacientů, kteří dostávali personalizovanou ECT, antidepresivum a lithium, došlo po šesti měsících k relapsu. Tato studie se však omezila na starší pacienty, o nichž je známo, že reagují lépe (14) a mají lepší dlouhodobé výsledky než starší pacienti (15).

Náš projekt je navržen tak, aby ověřoval výsledky studie PRIDE, aniž by omezoval zařazení na starší pacienty, protože asi polovina pacientů léčených ECT nejsou starší lidé a prevence relapsu u této skupiny pacientů je nejméně stejně náročná. Kromě toho bychom rádi zhodnotili další účinek přidání lithia v prevenci relapsu pomocí flexibilního, symptomy řízeného a personalizovaného algoritmu ECT. Po úspěšné krátké pulzní ECT budou pacienti randomizováni tak, aby dostávali buď personalizovanou M-ECT v kombinaci s jejich probíhající (antidepresivní) medikací a lithiem, nebo personalizovanou M-ECT v kombinaci s probíhající (antidepresivní) medikací bez lithia. Bude následovat období jednoho roku.

Tento projekt nám umožňuje ověřit účinnost personalizované M-ECT a posoudit účinnost lithia jako součásti strategie prevence relapsu po ECT. Zlepšení prevence relapsu je „nejnaléhavějším problémem v oboru“ (7) s přidanou hodnotou pro skupinu pacientů s depresí, kteří byli léčeni ECT. Vzhledem k tomu, že toto je jen stěží prozkoumáno, ponechává klinického lékaře bez jasného vedení ohledně nejlepší léčebné strategie po úspěšné ECT. Přestože je naším hlavním cílem pozitivní lékařský dopad, snížení počtu relapsů má nakonec také socioekonomický vliv snížením nákladů na zdravotní péči.

Jak již bylo zmíněno, jednou z hlavních výzev při léčbě poruch nálady pomocí ECT je prevence relapsu po úspěšném akutním průběhu. Přestože strategie prevence relapsu byly zkoumány v několika studiích, současné pokyny nabízejí lékařům pouze omezené množství informací o nejlepší formě pokračovací léčby. Přerušení pokračovací terapie má za následek výskyt relapsů až 80 % během 6 měsíců po poslední léčbě [3-5]. Jelovac a kol. dochází k závěru, že riziko relapsu v roce následujícím po ECT je značné, přičemž největší riziko relapsu představuje prvních 6 měsíců [3].

Nyní nejčastěji předepisovanou formou pokračovací léčby jsou antidepresiva, která snižují četnost 6měsíčních relapsů o 30 % [4,5]. U 50 % pacientů však dojde k recidivě během jednoho roku, většina v prvních šesti měsících (37 %). Největší důkazní základna pro účinnost v prevenci relapsu po ECT existuje pro tricyklická antidepresiva. Další používané strategie jsou přidání lithia k antidepresivní udržovací léčbě nebo pokračování ECT po akutním průběhu (M-ECT), samostatně nebo v kombinaci s antidepresivy a/nebo lithiem. Tyto strategie snižují míru recidivy v různé míře.

Pokud jde o ECT, doporučení ohledně pokračování v terapii zůstávají vzácná, zatímco pokud jde o antidepresiva, všechna doporučení doporučují režim pokračování po dobu jednoho roku nebo déle po dosažení remise. To znamená, že ECT je často zastavena, když je dosaženo remise, místo aby pokračovala s nižší frekvencí. Vzhledem k omezené účinnosti současných protokolů pokračovací léčby výzkumníci hledali alternativy, přičemž nejslibnější jsou následující strategie: Lithium První slibnou alternativou je kombinace lithia s danou pokračovací léčbou (ECT nebo antidepresivy) po akutní ECT. Ve velké RCT snížilo lithium v ​​kombinaci s nortriptylinem četnost 6měsíčních relapsů na 32 % [8]. Nedávno publikovaný audit také zjistil vynikající výsledky kombinace antidepresiva s lithiem po šesti měsících (míra relapsů 16 %) (9).

Jiné studie ukazují slibné výsledky, ale nejsou tak nadějné jako výše uvedené studie. Studie provedená v USA porovnávala dvě schémata udržovací léčby: monoterapii tricyklickými antidepresivy (TCA) na jedné straně a kombinovanou terapii TCA-lithium na straně druhé (16). Pacienti byli náhodně rozděleni do pokračovací léčby po dobu 24 týdnů placebem (n = 29), nortriptylinem (n = 27) nebo kombinací nortriptylinu a lithia (n = 28). Studie ukazuje, že bez aktivní léčby prakticky všichni remitovaní pacienti relabují do 6 měsíců po ukončení ECT (84 %). Monoterapie nortriptylinem má omezenou účinnost (60% relaps). Kombinace nortriptylinu a lithia je účinnější (39% relaps), ale míra relapsů je stále vysoká, zejména během prvního měsíce pokračovací léčby. Poměrně rozsáhlá studie (N=122) od Prudic e.a. (17) porovnávali udržovací farmakoterapii dvou kombinovaných schémat: nortriptylin-lithium a venlafaxin-lithium. Mezi léčebnými schématy nebyl zjištěn žádný rozdíl v míře relapsů (oba měly míru relapsů 50 %) ani nežádoucích účinků.

Nedávno byla přezkoumána veškerá literatura o lithiu jako profylaktiku proti relapsu deprese po ECT [10]. Rasmussen e.a. dospěli k závěru, že existují silné důkazy, že lithium může pomoci zabránit relapsům v prvních 6 měsících po úspěšné ECT. Existuje však několik nezodpovězených otázek o jeho použití po ECT, jako je optimální délka užívání a souběžná volba antidepresiv.

M-ECT je kurz, který začíná po ukončení akutního kurzu ECT a je určen k prevenci relapsu léčené epizody vzniku nové depresivní epizody (11). Pokračování ECT může být provedeno buď v pevném schématu (postupné snižování ECT podle pevného schématu) nebo personalizované (flexibilní ECT v závislosti na změně symptomů deprese) a začíná si nacházet cestu do každodenní klinické praxe.

V této souvislosti srovnávala švédská studie farmakologickou pokračovací léčbu s kombinací farmakoterapie a M-ECT (N=56) (18). Všem pacientům byla navíc nabídnuta augmentace lithiem. Počty relapsů po ECT byly značné v obou léčebných skupinách se statisticky významnou výhodou, tj. nižším počtem relapsů, pro kombinaci farmakoterapie a pokračovací ECT. Navíc pacienti užívající lithium vykazovali významně nižší míru relapsů než skupina bez lithia.

M-ECT (10 ošetření) byl také přímo srovnáván s účinností lithia a nortriptylinu (6 měsíců) (8) CORE Consortium for Research in Electroconvulsive Therapy. Došli k závěru, že obě léčebné strategie byly stejně účinné a lepší než historická kontrolní skupina s placebem, ale obě měly omezenou účinnost, přičemž více než polovina pacientů buď zaznamenala relaps onemocnění, nebo ze studie vystoupila (skupina M-ECT 37 % relaps, 17 % výpadek, lithium + nortriptylin 32 % relaps, 22 % výpadek). Autoři dospěli k závěru, že jsou zapotřebí účinnější metody k prevenci relapsu.

Většina studií používala fixní schéma M-ECT, zatímco klinická praxe naznačuje, že flexibilní schéma léčby řízené symptomy by mohlo být účinnější v prevenci relapsu (12). Aby se zvýšila míra relapsů, Odeberg e.a. (19) zavedli individuálně zúženou M-ECT s konkomitantní medikací po akutním průběhu ECT. Průměrná délka podávané pokračovací ECT při sledování byla 1 rok, ale u většiny pacientů (63 %) byla ECT po akutním průběhu ukončena. U 49 % pacientů byly provedeny úpravy mezi sezeními ECT kvůli časným známkám relapsu. U pacientů s probíhající ECT byl nejčastější interval mezi sezeními dva týdny. Byla hodnocena potřeba nemocniční péče 3 roky před a po zahájení udržovací ECT + medikace. Výrazně se snížil počet hospitalizovaných pacientů, počet přijetí a celkový počet dní v nemocnici.

Počet dnů v nemocnici se snížil o 76 %. Tato studie předkládá důkazy, které podporují předchozí zjištění, že individuálně snižovaná ECT v kombinaci s medikací může udržet počáteční odpověď na ECT a sloužit jako most k dlouhodobé prevenci relapsu.

Vzhledem k tomu, že ve studii provedené Odebergem e.a. nebylo jasné schéma úpravy, je těžké potvrdit jejich výsledky. Lisanby e.a. (12) navrhli příznakově titrovanou, na algoritmu založenou longitudinální ECT (STABLE) jako nový přístup zaměřený na pacienta k perzonalizaci schématu ECT. Ve STABLE se schéma ECT přizpůsobuje kolísání příznaků, aby se zabránilo nadměrné léčbě u těch, kteří ji nepotřebují, a aby se znovu zachytila ​​odpověď u těch, u kterých by jinak mohlo dojít k relapsu při rigidním schématu dávkování. Testování tohoto algoritmu v RCT trvalo několik let, ale výsledky léčby podle algoritmu STABLE u starší populace byly publikovány před několika měsíci ve studii PRIDE (13). Algoritmus se ukázal jako velmi účinný s pouze 13 % relapsů ve skupině s personalizovanou ECT plus medikací (Venlafaxin + Lithium) po šesti měsících. Skupina, která byla léčena (stejnými) léky, např. Venlafaxin + Lithium, měl 20% relaps po šesti měsících. Tato studie se však omezila na starší pacienty, o nichž je známo, že reagují lépe (14) a mají lepší dlouhodobé výsledky než starší pacienti (15). Dalším rozdílem oproti praxi ECT v Belgii je, že studie v USA používala ultrakrátkou pulzní ECT. Jedná se o léčebnou metodu dobře tolerovanou, ale ne tak účinnou (20) jako krátká pulzní ECT, která se používá pro naše akutní a pokračovací léčebné plány. Kromě toho byli léčeni venlafaxinem a ne TCA. Lze však uzavřít, že další ECT po remisi (pouze podle potřeby) byla prospěšná pro udržení zlepšení nálady u většiny pacientů. Před několika lety byla také přezkoumána literatura o M-ECT (21). Závěrem bylo, že udržovací ECT byla účinná pro prevenci relapsu velké deprese a že účinnost se zvýšila, když byla kombinována s antidepresivní medikací a ve flexibilních léčebných intervalech, v reakci na časné známky recidivy.

Závěrem lze říci, že existuje značné množství důkazů o úloze antidepresiv v prevenci relapsu po ECT. Tricyklická antidepresiva a venlafaxin se zdají být slibnými antidepresivy a mohou přispět k udržení remise po úspěšné ECT. Protože to často nestačí k udržení remise nebo k prevenci recidivy nové depresivní epizody, lze symptomem řízenou formu pokračování ECT a přidání lithia k léčbě považovat za potenciální strategie ke zlepšení léčby po úspěšné ECT. Potvrzení jejich potenciálu na depresivním vzorku všech věkových kategorií nebylo nikdy provedeno a bylo by cenné.

I když je elektrokonvulzivní terapie (ECT) velmi účinnou akutní léčbou deprese, jedním z hlavních problémů při léčbě poruch nálady je zabránit relapsu po úspěšné léčbě. Ke snížení míry relapsu bylo použito několik strategií, ale většina z nich se zdá být relativně neúspěšná. Vybrali jsme dvě strategie, které považujeme za nejméně prozkoumané a nejslibnější v prevenci relapsu. RCT byla navržena tak, aby určila jejich potenciál snížit relaps po úspěšné ECT.

Design studie:

Všichni pacienti, kteří dobře reagují na léčbu unipolární depresí pomocí ECT v jednom ze čtyř léčebných center, jsou podrobeni screeningu z hlediska způsobilosti ve studii. Pacienti, kteří dosáhli kritéria remise (přísné (IDS-C ≤ 12) nebo liberální (IDS-C ≤ 17) ve dvou po sobě jdoucích měřeních) po tomto kurzu ECT, jsou považováni za způsobilé pro účast v této RCT. Retrospektivně se hodnotí charakteristiky deprese před léčbou, protože pro zařazení do studie je nezbytná přítomnost unipolární depresivní poruchy (MINI International Neuropsychiatric Interview) alespoň střední závažnosti (IDS ≥ 29) na začátku studie. Dále musí být léčeni buď tricyklickými antidepresivy nebo venlafaxinem. Když pacienti poskytnou svůj písemný informovaný souhlas se studií, začíná fáze 1 – pokračuje se v otevřených antidepresivech a po dobu dalších šesti měsíců se podává personalizovaná ECT (viz obrázek 1). Pacienti budou randomizováni k přidání lithia nebo bez lithia. Personalizovaná ECT v udržovací fázi léčby se podává podle tzv. STABILNÍHO algoritmu (Symptom-Titrated Algorithm-Based Longitudinal ECT, (Tabulka 1), který byl převeden do verze, kterou lze použít s Inventory of Depressive Symptoms (IDS), stupnice závažnosti deprese, kterou v naší studii používáme místo HDRS24, na kterém byl původně založen algoritmus STABLE. Skóre byla změněna na ekvivalenty IDS skóre HDRS24 (22,23).

Po šesti měsících fáze 1 končí a pacienti vstupují do fáze 2 studie. V této fázi již léčbu nekontrolujeme. Péče bude předána ošetřujícímu psychiatrovi. Po konzultaci s pacientem lze v léčbě lithiem pokračovat a existuje možnost pokračovat v M-ECT, pokud se to zdá pro pacienta přínosné. Ve fázi 2 bude nálada a (změna v) léčbě z předchozích tří měsíců hodnoceny 9 a 12 měsíců po randomizaci. Design studie PRIDE (13) byl použit jako inspirace pro náš protokol, ačkoli léčebná ramena, která srovnáváme, jsou poněkud odlišná. Úpravy byly provedeny v souladu s evropskými postupy ECT a proveditelnosti v našich centrech.

Populace studie: Strategie náboru pacientů Před zahájením léčby pomocí ECT budou pacienti, u kterých je indikována léčba ECT, běžně podstupovat diagnostické vyšetření. V rámci tohoto diagnostického zpracování je proveden MINI diagnostický rozhovor, a když je tímto rozhovorem potvrzena diagnóza unipolární velké deprese, pacienti budou považováni za způsobilé pro studii PRASED. Po akutním průběhu ECT s antidepresivy (TCA dávkovaná podle cílové plazmatické hladiny nebo venlafaxin (cílová dávka ≥ 225 mg/den)) budou pacienti podrobeni screeningu na způsobilost v závislosti na tom, zda po léčbě ECT dosáhli remise či nikoli. Výzkumný tým bude informován, až budou naplánovány poslední léčby akutního průběhu. V posledním týdnu akutní léčby se zhodnotí nálada a po potvrzení remise budou pacienti informováni o studii PRASED. Když je remise potvrzena o týden později, bude požádán o informovaný souhlas se studií PRASED.

Pro výkonovou analýzu jsme se zabývali mírou relapsů ve dvou studiích. První srovnávala udržovací léčbu antidepresivy s TCA s TCA+lithium (16) - s 60% a 39% relapsem po 24 týdnech. Druhou byla studie PRIDE (13), která porovnávala antidepresiva+lithium s antidepresivy+lithium a personalizovanou M-ECT podle STABLE-algoritmu, podíl relapsů v této studii byl výrazně nižší (20 vs 13 %), možná kvůli skutečnosti, že léčení pacienti byli starší a že M-ECT byla navíc použita ve skupině s nejnižší mírou relapsů. Na základě našeho designu studie a cílené studované populace (nejen starší osoby) očekáváme, že míra relapsů bude někde mezi těmi z obou studií.

Vzhledem k tomu, že považujeme 15% rozdíl v míře relapsu mezi skupinami za klinicky relevantní, byl náš výpočet síly proveden s použitím míry relapsu 15 % v jedné léčebné větvi a 30 % ve druhé větvi. Provedli jsme výpočet výkonu s hodnotou α 0,05 a standardní hodnotou výkonu 0,8. S poměrem vzorků 1 (stejný počet pacientů ve dvou skupinách) bychom pro naše primární měření výsledku potřebovali velikost vzorku 95 v každé skupině. Celkem tedy 190 pacientů. Kvůli intenzitě protokolu studie (týdenní vyhodnocování nálady) jsme někteří předčasně opustili a zaměřili jsme se na zařazení 240 pacientů při randomizaci, aby 20% vyřazení zbylo dostatek pacientů na provádění smysluplných statistických analýz na začátku fáze 2 ( po 6 měsících) studie. Vzhledem k velikosti jednotek ECT očekáváme randomizaci 88 pacientů v Leuvenu, 64 v Duffelu, 64 v Bruggách a 24 v Rotterdamu.

Léčba pacientů:

Antidepresiva Pacienti jsou způsobilí k účasti ve studii, pokud jsou na začátku studie léčeni buď adekvátně dávkovanou TCA (s terapeutickými hladinami v krvi) nebo venlafaxinem (cílová dávka ≥ 225 mg/den). Léčba antidepresivy pokračuje během fáze 1 studie studie.

ECT: Akutní fáze – léčba jako obvykle Všichni pacienti před zahájením léčby ECT podepíší všeobecný informovaný souhlas ECT, který se běžně používá v každodenní klinické praxi, s prohlášením, že souhlasí s navrhovanou léčbou a kde mohou uvést, že data během léčby mohou být použita pro výzkumné účely ke zlepšení praxe ECT. Pacienti jsou léčeni dvakrát týdně standardním jednostranným umístěním elektrod vpravo (RUL) (umístění d'Elia) za použití buď Somatics Thymatron System IV (Somatics, Lake Bluff, Illinois), nebo zařízení MECTA spECTrum (MECTA Corporation, Portland, Ore). .) s šířkou pulsu 0,5 ms (nebo vyšší v případě potřeby). Postup titrace dávky (viz příloha * titrace dávky) ke stanovení prahu záchvatů (ST) se provádí při počáteční léčbě a následné léčby se podávají při šestinásobku ST. Stimulační dávka se zvyšuje nejprve maximalizací doby trvání vlaku, následovaným zvýšením frekvence a zvýšením šířky pulzu pomocí konstantního proudu (0,8 A). Trvání motorických záchvatů se hodnotí při pohledu nebo pomocí manžetové metody a zaznamenávají se dva kanály EEG (frontální mastoidní). Pokud skóre IDS prokáže pokles < 25 % od výchozí hodnoty při léčbě 6, stimulační dávka se při 7. sezení zvýší o 50 %. Pokud skóre IDS-C prokázalo pokles < 25 % od výchozí hodnoty léčbou 9, stimulační dávka se opět zvýší o 50 % nebo lze zvolit přechod na bitemporální ECT s empirickou titrací dávky a následnou léčbou podávanou ve dvojnásobné dávce ST (Obrázek 2).

ECT pokračovala, dokud pacienti nedosáhli remise nebo nedosáhli plató. Léčba ECT je ukončena, když pacienti nevykazují žádné zlepšení po 10 sezeních BT ECT.

Anestetická léčiva sestávají z propofolu (1 mg/kg) nebo etomidátu (0,2 mg/kg) a sukcinylcholinu (1,0 mg/kg), podávaných intravenózně. ECT pokračovala, dokud pacienti nedosáhli remise nebo nedosáhli plató ve zlepšení během alespoň dvou po sobě jdoucích hodnocení.

Jako součást nebo pravidelná péče je také hodnocena kognitivní funkce na začátku a po akutní léčbě.

Po úspěšné ECT (zahájení PRASED) Pacienti, kteří dosáhli remise potvrzené po jednom týdnu během akutní léčby ECT (léčba jako obvykle), jsou způsobilí k účasti na PRASED. Po podepsání informovaného souhlasu pacienti pokračují s personalizovanou M-ECT podle STABLE algoritmu a jsou randomizováni, aby buď dostali lithium, nebo ne. Stimulační dávka akutního průběhu ECT pokračuje v pokračovací fázi.

Po 4 týdenních léčebných sezeních je frekvence ECT sezení stanovena na základě závažnosti symptomů, jak je hodnoceno pomocí IDS skóre-C pacienta (tabulka 1) (týdny 5-26). Ve 2. fázi studie (týdny 27-52) léčba pokračuje ošetřujícím psychiatrem, který rozhodne, zda ECT, lithium a antidepresiva pokračovat nebo je ukončit. Pacienti navštěvují kliniku dvakrát měsíčně, aby zhodnotili náladu a ve střídavých týdnech budou prováděny doplňkové telefonické screeningy IDS-C. Když se skóre IDS-C po telefonu významně zvýší na základě kritérií STABILNÍHO algoritmu pro střední až vysoký potenciál relapsu, bude u pacienta do 48 hodin naplánováno prozatímní potvrzující klinické hodnocení. Rozhodnutí o léčbě bude založeno na klinickém potvrzení IDS-C. Stejně jako ve studii PRIDE (13) budou datová centra zadávat své výsledky do webového programu, který shromažďuje výsledky pro klinické i telefonické návštěvy. Koordinátorům studie na různých místech studie bude poskytnut popis příslušné akce (naplánovat sezení ECT, naplánovat prozatímní návštěvu kliniky, pokud se výrazně zvýší telefonní IDS-C, naplánovat další telefonickou nebo klinickou návštěvu). Studie bude přerušena, pokud se pacient již nebude chtít účastnit nebo v případě nežádoucích příhod, které vyvolávají obavy o bezpečnost.

Lithium:

Pacienti v rameni Lithium budou také léčeni antidepresivy a M-ECT. Kromě toho bude léčba s otevřeným lithiem obecně zahájena dávkou 400 mg/den nebo nižší u starších pacientů. Lithium se bude používat v mírných dávkách s cílovou hladinou v krvi 0,5-0,7 mEq/l. Den před ECT bude zadržena večerní dávka lithia. Ve dnech ECT budou měřeny hladiny lithia. Hladiny lithia budou také dosaženy v týdnech 2, 3 a 4 8 a poté každé 4 týdny. TSH a kreatinin budou kontrolovány ve 4., 12. a 24. týdnu. Změny léků budou provedeny na základě krevních hladin a klinických vedlejších účinků.

Rozvrh kontaktů pacienta pro klinické a telefonické hodnocení je shodný s rozpisem v léčebné větvi bez lithia.

METODY:

Mnoho testů je součástí standardní péče a bude provedeno po přihlášení k ECT. Retrospektivně bude posouzena způsobilost na základě diagnózy a závažnosti deprese před zahájením ECT. Další hodnocení ve světle této studie jsou situována po pacientech, kteří byli remisi po léčbě ECT. Účastníci samozřejmě mohou vznést námitky proti jakémukoli hodnocení nebo jeho části. Časový harmonogram projektu naleznete v části 0. U každého pacienta plánovaného na léčbu ECT je registrováno několik standardních proměnných:

• Stáří
• Pohlaví
• Vzdělanostní úroveň
• Trvání epizody
• Přítomnost psychotických rysů
• CORE-definované melancholické rysy
• Základní hodnoty IDS
• Počet předchozích epizod
• Stupnice vhodnosti ECT (závažnost, dědičnost, epizodická povaha) (24)
• Maudsleyova inscenační metoda

Parametry léčby Parametry léčby každé léčby pomocí ECT jsou registrovány. V souborech ECT jsou uložena data o umístění elektrod, dávce stimulu, použití anestetika, myorelaxancia a inzultu.

Účinek léčby Závažnost deprese (primární výsledek) bude testována pomocí IDS-C (Inventář depresivní symptomatologie – klinik) při návštěvách kliniky dvakrát měsíčně. Sebehodnocení pomocí IDS-SR (Inventory of Depressive Symptomatology - Self-rating) bude také prováděno jednou měsíčně na jedné z návštěv kliniky.

Týdny mezi tím proběhne telefonické IDS-C. Psychotické symptomy budou hodnoceny pomocí škály pro hodnocení psychotické deprese (PDAS) (25,26) jednou za měsíc při návštěvě kliniky.

Můžeme se zaměřit pouze na nezávislé posouzení nálady (bez znalosti léčebného ramene), ale uvědomujeme si, že oslepení nebude úplné, když pacient při hodnocení nálady zmíní například vedlejší účinek lithia.