PRASED - Prevención de recaídas después de una terapia electroconvulsiva exitosa para la depresión (PRASED)

Aunque la terapia electroconvulsiva (TEC) es un tratamiento agudo muy eficaz para la depresión mayor (unipolar y bipolar (1,2)), uno de los principales desafíos en el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo es prevenir la recaída después de un tratamiento exitoso. Sin continuación del tratamiento, hasta el 50% de los pacientes recaerán dentro de los 3 meses posteriores al último tratamiento y las tasas de recaída a los 6 meses llegan al 80% (3).

Se han utilizado varias estrategias para disminuir estas tasas de recaída. La estrategia más utilizada, el tratamiento farmacológico con antidepresivos, disminuye las tasas de recaída a los 6 meses en un 30% (4,5).

Sin embargo, como casi la mitad de los pacientes que toman antidepresivos recaerán dentro del año posterior a la TEC exitosa, la prevención de las recaídas sigue siendo un desafío importante (6,7).

Tratamiento de pacientes:

Antidepresivos:

El tratamiento antidepresivo se continúa durante toda la fase 1 del estudio.

TEC:

Fase aguda: tratamiento habitual Todos los pacientes firman un consentimiento informado general sobre TEC, como se utiliza habitualmente en la práctica clínica diaria, antes de iniciar el tratamiento con TEC, en el que declaran que están de acuerdo con el tratamiento sugerido y donde pueden indicar que los datos recopilados de forma rutinaria durante El tratamiento se puede utilizar con fines de investigación para mejorar la práctica de la TEC. Los pacientes son tratados dos veces por semana, con colocación de electrodo unilateral derecho (RUL) estándar (colocación de d'Elia) utilizando un Somatics Thymatron System IV (Somatics, Lake Bluff, Illinois) o un dispositivo MECTA spECTrum (MECTA Corporation, Portland, Oregón). .) con una duración de impulso de 0,5 ms (o superior si es necesario). Se realiza un procedimiento de titulación de dosis (consulte el apéndice * titulación de dosis) para determinar el umbral convulsivo (ST) en el tratamiento inicial y los tratamientos posteriores se administran a seis veces el ST. La dosis de estímulo se eleva maximizando primero la duración del tren, seguido del aumento de la frecuencia y del ancho del pulso, utilizando una corriente constante (0,8 A). La duración de las convulsiones motoras se evalúa a la vista o con el método del manguito, y se registran dos canales de EEG (frontal-mastoideo).

Si la puntuación IDS demuestra una disminución <25% desde el inicio durante el tratamiento 6, la dosis de estímulo se aumentará en un 50% en la séptima sesión. Si la puntuación IDS-C demostró una disminución <25% desde el inicio mediante el tratamiento 9, la dosis de estímulo se aumentará nuevamente en un 50% o se puede elegir un cambio a TEC bitemporal, con titulación de dosis empírica y tratamientos posteriores administrados dos veces ST. . La TEC se continuó hasta que los pacientes alcanzaron la remisión o alcanzaron una meseta. El tratamiento con TEC finaliza cuando los pacientes no muestran ninguna mejoría después de 10 sesiones de TEC BT.

Los medicamentos anestésicos consisten en propofol (1 mg/kg) o etomidato (0,2 mg/kg) y succinilcolina (1,0 mg/kg), administrados por vía intravenosa. La TEC se continuó hasta que los pacientes alcanzaron la remisión o tuvieron una meseta en la mejora durante al menos dos evaluaciones consecutivas.

Como parte de la atención regular, el funcionamiento cognitivo también se evalúa al inicio y después del tratamiento agudo.

Después de una ECT exitosa (comience PRASED):

Los pacientes que hayan logrado la remisión, confirmada después de una semana, durante el tratamiento agudo con TEC (tratamiento habitual) son elegibles para participar en PRASED. Después de firmar el consentimiento informado, los pacientes continúan con M-ECT personalizada según el algoritmo STABLE y son asignados al azar para recibir litio o no. La dosis de estímulo del curso agudo de TEC continúa en la fase de continuación.

Después de 4 sesiones de tratamiento semanales, la frecuencia de las sesiones de ECT se determina en función de la gravedad de los síntomas según la evaluación de las puntuaciones IDS-C del paciente (Tabla 1) (semanas 5-26). En la fase 2 del estudio (semanas 27 a 52), el psiquiatra tratante continúa el tratamiento y decide si se continúa o suspende la TEC, el litio y los antidepresivos. Los pacientes visitan la clínica dos veces al mes para evaluar el estado de ánimo y se realizarán exámenes telefónicos IDS-C complementarios en semanas alternas. Cuando las puntuaciones del IDS-C telefónico aumentaron significativamente según los criterios del algoritmo ESTABLE para un potencial de recaída de moderado a alto, se programará al paciente para una evaluación clínica confirmatoria provisional dentro de las 48 horas. La decisión del tratamiento se basará en la confirmación clínica IDS-C.

Como en el estudio PRIDE (13), los centros de datos ingresarán sus resultados en un programa basado en la web que recopila los resultados de las visitas clínicas y telefónicas. Los coordinadores del estudio en los diferentes sitios del estudio recibirán una descripción de la acción apropiada (planificar sesiones de ECT, programar una visita clínica provisional si el IDS-C telefónico aumenta significativamente, planificar la próxima visita telefónica o clínica).

El estudio se interrumpirá si el paciente ya no quiere participar o en caso de eventos adversos que planteen problemas de seguridad.

Litio:

Los pacientes del grupo de litio también serán tratados con antidepresivos y M-ECT. Además, el litio de etiqueta abierta generalmente se iniciará con 400 mg/día o menos en pacientes de edad avanzada. El litio se utilizará en dosis moderadas con un nivel en sangre objetivo de 0,5 a 0,7 mEq/L. El día antes de la ECT, se suspenderá la dosis vespertina de litio. En los días de ECT, se medirán los niveles de litio. Los niveles de litio también se obtendrán en las semanas 2, 3 y 4 semanas 8 y posteriormente cada 4 semanas. Se controlarán la TSH y la creatinina a las 4, 12 y 24 semanas. Los cambios de medicación se realizarán según los niveles en sangre y los efectos secundarios clínicos.

El calendario de contactos con los pacientes para valoraciones clínicas y telefónicas es idéntico al cronograma del grupo de tratamiento sin litio.

MÉTODOS Muchas pruebas son parte de la atención estándar y se realizarán una vez que se registre para la ECT. Retrospectivamente, se evaluará la elegibilidad según el diagnóstico y la gravedad de la depresión antes del inicio de la TEC. Las valoraciones extra a la luz de este estudio se sitúan tras la remisión de los pacientes tras el tratamiento con TEC.

Por supuesto, los participantes pueden oponerse a cualquiera o parte de las evaluaciones. El cronograma del proyecto se puede consultar en el apartado 0. De cada paciente programado para tratamiento con TEC se registran varias variables estándar:

• Edad
• Género
• Nivel educativo
• Duración del episodio
• Presencia de rasgos psicóticos.
• Rasgos melancólicos definidos por el NÚCLEO
• Valores IDS de referencia
• Número de episodios anteriores
• Escala de idoneidad de la TEC (gravedad, heredabilidad, naturaleza episódica) (24)
• Método de estadificación de Maudsley

Parámetros de tratamiento Se registran los parámetros de tratamiento de cada tratamiento con ECT. Los datos sobre la colocación de los electrodos, la dosis de estímulo, el uso de anestésicos, relajantes musculares y las características de la agresión se almacenan en los archivos ECT.

Efecto del tratamiento: la gravedad de la depresión (resultado primario) se probará con el IDS-C (Inventario de sintomatología depresiva - Médico) en visitas clínicas dos veces al mes. La autoevaluación con el IDS-SR (Inventario de sintomatología depresiva - Autoevaluación) también se realizará una vez al mes en una de las visitas a la clínica.

Las semanas intermedias se realizará un IDS-C telefónico. Los síntomas psicóticos se evaluarán con la Escala de evaluación de la depresión psicótica (PDAS) (25,26) una vez al mes en una visita a la clínica.

Solo podemos aspirar a una evaluación independiente del estado de ánimo (sin conocimiento del grupo de tratamiento), pero nos damos cuenta de que el cegamiento no será completo cuando, por ejemplo, un paciente menciona los efectos secundarios del litio durante la evaluación del estado de ánimo. Otras estrategias son la adición de litio al tratamiento de mantenimiento antidepresivo o la continuación de la TEC después del curso agudo (M-ECT), sola o en combinación con antidepresivos y/o litio. Estas estrategias disminuyen las tasas de recaída en diferentes grados. En un gran ECA, el litio en combinación con nortriptilina redujo las tasas de recaída a los 6 meses al 32 % (8). Una auditoría publicada recientemente también encontró resultados superiores de la combinación de un antidepresivo con litio a los seis meses (tasa de recaída del 16%) (9). Aunque se recomienda considerar el litio combinado con un antidepresivo como posible tratamiento de continuación después de la TEC (10), su eficacia aún no se ha estudiado lo suficiente.

M-ECT es un curso que comienza después del final del curso de TEC aguda y tiene como objetivo prevenir la recaída del episodio tratado y la aparición de un nuevo episodio depresivo (11). La continuación de la TEC se puede realizar en un horario fijo (disminución gradual de la TEC según un horario fijo) o personalizada (TEC flexible dependiendo del cambio en el nivel de los síntomas de depresión). La mayoría de los estudios han utilizado un esquema fijo de M-ECT, mientras que la práctica clínica sugiere que un esquema de tratamiento flexible basado en los síntomas podría ser más eficaz para prevenir las recaídas (12). Esto fue confirmado en el estudio PRIDE publicado recientemente (13). Sólo el 13% de los pacientes que recibieron TEC personalizada, un antidepresivo y litio habían recaído a los seis meses. Sin embargo, este estudio se limitó a pacientes de edad avanzada, que se sabe que responden mejor (14) y tienen mejores resultados a largo plazo que los no ancianos (15).

Nuestro proyecto está diseñado para validar los resultados del estudio PRIDE, sin limitar las inclusiones a pacientes mayores, ya que aproximadamente la mitad de los pacientes tratados con TEC no son ancianos y la prevención de recaídas en este grupo de pacientes es al menos igual de desafiante. Además de eso, nos gustaría evaluar el efecto adicional de la adición de litio en la prevención de recaídas con un algoritmo de TEC flexible, personalizado y basado en síntomas. Después de una TEC de pulso breve exitosa, los pacientes serán asignados al azar para recibir M-ECT personalizada en combinación con su medicación actual (antidepresiva) y litio, o M-ECT personalizada en combinación con su medicación actual (antidepresiva) sin litio. Habrá un período de seguimiento de un año.

Este proyecto nos permite validar la eficacia de la M-ECT personalizada y evaluar la eficacia del litio como parte de una estrategia de prevención de recaídas post-ECT. Mejorar la prevención de recaídas es "la cuestión más urgente en este campo" (7), con un valor añadido para el grupo de pacientes con depresión que fueron tratados con TEC. Como esto apenas se ha investigado, deja al médico sin una orientación clara sobre la mejor estrategia de tratamiento después de una TEC exitosa. Aunque nuestro objetivo principal es un impacto médico positivo, la reducción de las tasas de recaída eventualmente también tiene una influencia socioeconómica al reducir los costos de atención médica.

Como se mencionó anteriormente, uno de los principales desafíos en el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo con TEC es prevenir la recaída después de un curso agudo exitoso. Aunque en varios estudios se han investigado estrategias de prevención de recaídas, las directrices actuales ofrecen sólo una cantidad limitada de información a los médicos sobre la mejor forma de continuación del tratamiento. La suspensión de la terapia de continuación da como resultado tasas de recaída de hasta el 80% dentro de los 6 meses posteriores al último tratamiento (3-5). Jelovac et al. concluyen que el riesgo de recaída en el año siguiente a la TEC es sustancial, y que el primer período de 6 meses abarca el mayor riesgo de recaída (3).

La forma de tratamiento de continuación más comúnmente prescrita actualmente son los antidepresivos, que reducen las tasas de recaída a los 6 meses en un 30% (4,5). Sin embargo, el 50% de los pacientes recaerá en el plazo de un año, la mayoría en los primeros seis meses (37%). La mayor base de evidencia sobre la eficacia en la prevención de recaídas post-TEC existe para los antidepresivos tricíclicos. Otras estrategias utilizadas son la adición de litio al tratamiento de mantenimiento antidepresivo o la continuación de la TEC después del curso agudo (M-ECT), sola o en combinación con antidepresivos y/o litio. Estas estrategias disminuyen las tasas de recaída en diferentes grados.

Con respecto a la TEC, las pautas sobre la continuación del tratamiento siguen siendo escasas, mientras que con respecto a los antidepresivos, todas las pautas recomiendan un régimen de continuación durante un año o más después de que se haya logrado la remisión. Esto implica que la TEC a menudo se suspende cuando se logra la remisión, en lugar de continuar con una frecuencia más baja. Dada la eficacia limitada de los protocolos de tratamiento de continuación actuales, los investigadores han estado buscando alternativas, siendo las siguientes estrategias las más prometedoras: Litio La primera alternativa prometedora es la combinación de litio con un tratamiento de continuación determinado (TEC o antidepresivos) después de un ciclo de TEC aguda. En un gran ECA, el litio en combinación con nortriptilina redujo las tasas de recaída a los 6 meses al 32 % (8). Una auditoría publicada recientemente también encontró resultados superiores de la combinación de un antidepresivo con litio a los seis meses (tasa de recaída del 16%) (9).

Otros estudios muestran resultados prometedores pero no son tan esperanzadores como los estudios antes mencionados. Un estudio realizado en EE.UU. comparó dos esquemas de tratamiento de mantenimiento: la monoterapia con antidepresivos tricíclicos (ATC), por un lado, y la terapia combinada de TCA-litio, por otro (16). Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir tratamiento de continuación durante 24 semanas con placebo (n = 29), nortriptilina (n = 27) o la combinación de nortriptilina y litio (n = 28). El estudio indica que sin tratamiento activo, prácticamente todos los pacientes remitidos recaen dentro de los 6 meses posteriores a la interrupción de la TEC (84%). La monoterapia con nortriptilina tiene una eficacia limitada (tasa de recaída del 60%). La combinación de nortriptilina y litio es más efectiva (39% de recaída), pero la tasa de recaída sigue siendo alta, particularmente durante el primer mes de continuación del tratamiento. Un estudio bastante extenso (N=122) realizado por Prudic e.a. (17) compararon la farmacoterapia de mantenimiento de dos esquemas combinados: nortriptilina-litio y venlafaxina-litio. No se detectaron diferencias en la tasa de recaída (ambos tuvieron tasas de recaída del 50%) ni en efectos adversos entre los esquemas de tratamiento.

Recientemente se ha revisado toda la literatura sobre el litio como profiláctico contra la recaída depresiva después de la TEC (10). Rasmussen e.a. concluyó que existe evidencia sólida de que el litio puede ayudar a prevenir las recaídas en los primeros 6 meses después de una TEC exitosa. Sin embargo, hay varias preguntas sin respuesta sobre su uso después de la TEC, como la duración óptima de uso y la elección de antidepresivos concomitantes.

M-ECT es un curso que comienza después del final del curso de TEC aguda y tiene como objetivo prevenir la recaída del episodio tratado y la aparición de un nuevo episodio depresivo (11). La continuación de la TEC se puede realizar en un horario fijo (disminución gradual de la TEC según un horario fijo) o personalizada (TEC flexible dependiendo del cambio en los síntomas de depresión) y comienza a encontrar su camino en la práctica clínica diaria.

En este contexto, un estudio sueco comparó el tratamiento de continuación farmacológica con una combinación de farmacoterapia y M-ECT (N=56) (18). Además, a todos los pacientes se les ofreció aumento con litio. Las tasas de recaída posteriores a la TEC fueron sustanciales en ambos grupos de tratamiento con una ventaja estadísticamente significativa, es decir, tasas de recaída más bajas, para la combinación de farmacoterapia y TEC de continuación. Además, los pacientes que tomaban litio mostraron tasas de recaída significativamente más bajas que el grupo sin litio.

El Consorcio CORE para la Investigación en Terapia Electroconvulsiva también comparó directamente la M-ECT (10 tratamientos) con la eficacia del litio más nortriptilina (6 meses) (8). Llegaron a la conclusión de que ambas estrategias de tratamiento eran igualmente efectivas y superiores a un grupo de control con placebo histórico, pero ambas tenían una eficacia limitada y más de la mitad de los pacientes experimentaron una recaída de la enfermedad o abandonaron el estudio (grupo M-ECT, 37% de recaída, 17% de recaída). abandono, litio + nortriptilina 32% recaída, 22% abandono). Los autores concluyeron que se necesitan métodos más eficaces para prevenir las recaídas.

La mayoría de los estudios han utilizado un esquema fijo de M-ECT, mientras que la práctica clínica sugiere que un esquema de tratamiento flexible basado en los síntomas podría ser más eficaz para prevenir las recaídas (12). Para mejorar las tasas de recaída, Odeberg e.a. (19) introdujeron la ECT-M de forma gradual individualmente con medicación concomitante después de un ciclo agudo de TEC. La duración media de la TEC de continuación administrada durante el seguimiento fue de 1 año, pero para la mayoría de los pacientes (63%), la TEC había finalizado después del curso agudo. Para el 49% de los pacientes, se realizaron ajustes entre las sesiones de TEC debido a signos tempranos de recaída. Dos semanas fue el intervalo más común entre sesiones para pacientes con TEC en curso. Se evaluó la necesidad de atención hospitalaria 3 años antes y después del inicio de la TEC de mantenimiento + medicación. El número de pacientes hospitalizados, el número de admisiones y el total de días de hospitalización se redujeron significativamente.

Los días de hospital se redujeron en un 76%. Este estudio presenta la evidencia que respalda hallazgos anteriores de que la TEC decreciente individualmente combinada con medicamentos puede mantener la respuesta inicial a la TEC y servir como un puente para la prevención de recaídas a largo plazo.

Como en el estudio realizado por Odeberg e.a. no había un esquema de ajuste claro, es difícil confirmar sus resultados. Lisanby e.a. (12) propusieron la TEC longitudinal basada en algoritmos y titulada por síntomas (STABLE) como un enfoque novedoso centrado en el paciente para personalizar el programa de TEC. En STABLE, el programa de TEC se adapta a las fluctuaciones de los síntomas para evitar el tratamiento excesivo de quienes no lo necesitan y para recuperar la respuesta en aquellos que de otro modo podrían haber recaído con un programa de dosificación rígido. Se han necesitado varios años para probar este algoritmo en un ECA, pero hace unos meses se publicaron los resultados del tratamiento según el algoritmo STABLE en una población de edad avanzada en el estudio PRIDE (13). El algoritmo demostró ser muy eficaz con sólo un 13% de recaídas en el grupo de TEC personalizada más medicación (venlafaxina + litio) a los seis meses. El grupo que fue tratado con (el mismo) medicamento, e.a. Venlafaxina + Litio, tuvo 20% de recaída a los seis meses. Sin embargo, este estudio se limitó a pacientes de edad avanzada, que se sabe que responden mejor (14) y tienen mejores resultados a largo plazo que los no ancianos (15). Otra diferencia con la práctica de la TEC en Bélgica es que el estudio de EE. UU. utilizó TEC de pulso ultrabreve. Este es un método de tratamiento bien tolerado pero no tan efectivo (20) como la TEC de pulso breve que se utiliza para nuestros programas de tratamiento agudo y de continuación. Además, fueron tratados con venlafaxina y no con ATC. Sin embargo, se puede concluir que la TEC adicional después de la remisión (solo cuando fuera necesaria) fue beneficiosa para mantener la mejora del estado de ánimo en la mayoría de los pacientes. Hace unos años también se revisó la literatura sobre M-ECT (21). La conclusión fue que la TEC de mantenimiento era eficaz para la prevención de la recaída de la depresión mayor y que la eficacia aumentaba cuando se combinaba con medicación antidepresiva y en intervalos de tratamiento flexibles, en respuesta a los primeros signos de recurrencia.

Para concluir, existe una cantidad sustancial de evidencia sobre el papel de los antidepresivos en la prevención de recaídas después de un curso de TEC. Los antidepresivos tricíclicos y la venlafaxina parecen ser antidepresivos prometedores y pueden contribuir a mantener la remisión después de una TEC exitosa. Como esto a menudo no es suficiente para mantener la remisión o prevenir la recurrencia de un nuevo episodio depresivo, se puede considerar una forma de TEC de continuación impulsada por los síntomas y la adición de litio al tratamiento como estrategias potenciales para mejorar el tratamiento después de una TEC exitosa. Nunca se ha hecho la confirmación de su potencial en una muestra deprimida de todas las edades y sería valiosa.

Aunque la terapia electroconvulsiva (TEC) es un tratamiento agudo muy eficaz para la depresión, uno de los principales desafíos en el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo es prevenir la recaída después de un tratamiento exitoso. Se han utilizado varias estrategias para reducir las tasas de recaída, pero la mayoría de ellas parecen tener relativamente poco éxito. Seleccionamos las dos estrategias que consideramos menos investigadas y más prometedoras en la prevención de recaídas. Se diseñó un ECA para determinar su potencial para reducir la recaída después de una TEC exitosa.

Diseño del estudio:

Todos los pacientes que responden bien al tratamiento con TEC para la depresión unipolar en uno de los cuatro centros de tratamiento son evaluados para determinar su elegibilidad en el estudio. Los pacientes que han alcanzado el criterio de remisión (estricto (IDS-C ≤ 12) o liberal (IDS-C ≤ 17) en dos mediciones consecutivas) después de este curso de ECT se consideran elegibles para participar en este ECA. Retrospectivamente, las características de la depresión previas al tratamiento se evalúan porque la presencia de un trastorno depresivo unipolar (entrevista neuropsiquiátrica internacional MINI) de gravedad al menos moderada (IDS ≥ 29) al inicio del estudio es necesaria para su inclusión en el estudio. Además, deben tratarse con antidepresivos tricíclicos o venlafaxina. Cuando los pacientes brindan su consentimiento informado por escrito para el estudio, comienza la fase 1: se continúan con los antidepresivos abiertos y se administra TEC personalizada (consulte la Figura 1) durante los próximos seis meses. Los pacientes serán asignados al azar a la adición de litio o nada de litio. La TEC personalizada en la fase de mantenimiento del tratamiento se administra de acuerdo con el llamado algoritmo STABLE (ECT longitudinal basado en algoritmos titulados por síntomas (Tabla 1) que se tradujo a una versión que se puede utilizar con el Inventario de síntomas depresivos. (IDS), la escala de gravedad de la depresión que utilizamos en nuestro estudio en lugar del HDRS24 en el que se basó originalmente el algoritmo STABLE. Las puntuaciones se cambiaron a los equivalentes IDS de las puntuaciones HDRS24 (22,23).

Después de seis meses, finaliza la fase 1 y los pacientes ingresan a la fase 2 del estudio. En esta fase ya no controlamos el tratamiento. La atención será entregada al psiquiatra tratante. En consulta con el paciente, se puede continuar el tratamiento con litio y existe la posibilidad de continuar con la ECT-M cuando parezca beneficioso para el paciente. En la fase 2, el estado de ánimo y (el cambio de) tratamiento de los tres meses anteriores se evaluarán a los 9 y 12 meses después de la aleatorización. El diseño del estudio PRIDE (13) se utilizó para inspirar nuestro protocolo, aunque los brazos de tratamiento que comparamos son algo diferentes. Se realizaron adaptaciones según las prácticas europeas de ECT y la viabilidad en nuestros centros.

Población de estudio: estrategia de reclutamiento de pacientes Antes de comenzar el tratamiento con TEC, los pacientes para quienes está indicado un ciclo de TEC se someterán de forma rutinaria a un estudio de diagnóstico. Como parte de este estudio de diagnóstico, se realiza una entrevista de diagnóstico MINI y cuando esta entrevista confirma un diagnóstico de depresión mayor unipolar, los pacientes se considerarán elegibles para el estudio PRASED. Después de un ciclo agudo de TEC con antidepresivos (TCA dosificado según el nivel plasmático objetivo o venlafaxina (dosis objetivo de ≥ 225 mg/día)), se evaluará la elegibilidad de los pacientes, dependiendo de si alcanzaron o no la remisión después del tratamiento con TEC. Se notificará al equipo de investigación cuando se planifiquen los últimos tratamientos del curso agudo. En la última semana del tratamiento agudo se evalúa el estado de ánimo y cuando se confirma la remisión se informará a los pacientes sobre el estudio PRASED. Cuando se confirme la remisión una semana después, se solicitará el consentimiento informado para el estudio PRASED.

Para el análisis de potencia, analizamos las tasas de recaída en dos estudios. El primero comparó el tratamiento de mantenimiento antidepresivo con un ATC con ATC + litio (16), con un 60% y un 39% de recaída, respectivamente, después de 24 semanas. El segundo fue el estudio PRIDE (13), que comparó antidepresivos+litio con antidepresivos+litio y la M-ECT personalizada según el algoritmo STABLE, la proporción de recaída en este estudio fue notablemente menor (20 vs 13%), posiblemente debido al hecho de que los pacientes tratados eran ancianos y que la M-ECT se utilizó adicionalmente en el grupo con la tasa de recaída más baja. Según el diseño de nuestro estudio y la población objetivo del estudio (no solo personas mayores), esperamos que las tasas de recaída se encuentren en algún punto intermedio entre las de los dos estudios.

Como consideramos clínicamente relevante una diferencia en las tasas de recaída del 15% entre los grupos, nuestro cálculo del poder estadístico se realizó utilizando tasas de recaída del 15% en un brazo de tratamiento y del 30% en el otro. Hicimos un cálculo de potencia con un α de 0,05 y un valor de potencia estándar de 0,8. Con una proporción de muestreo de 1 (el mismo número de pacientes en los dos grupos), necesitaríamos un tamaño de muestra de 95 en cada grupo para nuestra medida de resultado primaria. Eso hace un total de 190 pacientes. Debido a la intensidad del protocolo del estudio (evaluación semanal del estado de ánimo), realizamos algunos abandonos y pretendemos incluir a 240 pacientes en la aleatorización, de modo que un abandono del 20 % dejaría suficientes pacientes para realizar análisis estadísticos significativos al inicio de la fase 2 ( después de 6 meses) del estudio. Dado el tamaño de las unidades de TEC, esperamos aleatorizar a 88 pacientes en Lovaina, 64 en Duffel, 64 en Brujas y 24 en Rotterdam.

Tratamiento de pacientes:

Antidepresivos Los pacientes son elegibles para participar en el estudio cuando son tratados con una dosis adecuada de TCA (con niveles terapéuticos en sangre) o venlafaxina (dosis objetivo de ≥ 225 mg/día) al inicio del estudio. El tratamiento antidepresivo continúa durante la fase 1 del estudio.

TEC: Fase aguda - Tratamiento habitual Todos los pacientes firman un consentimiento informado general de TEC, como se utiliza habitualmente en la práctica clínica diaria, antes de iniciar el tratamiento con TEC, en el que declaran que están de acuerdo con el tratamiento sugerido y donde pueden indicar el que se recoge de forma rutinaria. Los datos durante el tratamiento se pueden utilizar con fines de investigación para mejorar la práctica de la ECT. Los pacientes son tratados dos veces por semana, con colocación de electrodo unilateral derecho (RUL) estándar (colocación de d'Elia) utilizando un Somatics Thymatron System IV (Somatics, Lake Bluff, Illinois) o un dispositivo MECTA spECTrum (MECTA Corporation, Portland, Oregón). .) con una duración de impulso de 0,5 ms (o superior si es necesario). Se realiza un procedimiento de titulación de dosis (consulte el apéndice * titulación de dosis) para determinar el umbral convulsivo (ST) en el tratamiento inicial y los tratamientos posteriores se administran a seis veces el ST. La dosis de estímulo se eleva maximizando primero la duración del tren, seguido del aumento de la frecuencia y del ancho del pulso, utilizando una corriente constante (0,8 A). La duración de las convulsiones motoras se evalúa a la vista o con el método del manguito, y se registran dos canales de EEG (frontal-mastoideo). Si la puntuación IDS demuestra una disminución <25% desde el inicio durante el tratamiento 6, la dosis de estímulo se aumentará en un 50% en la séptima sesión. Si la puntuación IDS-C demostró una disminución <25% desde el inicio mediante el tratamiento 9, la dosis de estímulo se aumentará nuevamente en un 50% o se puede elegir un cambio a TEC bitemporal, con titulación de dosis empírica y tratamientos posteriores administrados dos veces ST. (Figura 2).

La TEC se continuó hasta que los pacientes alcanzaron la remisión o alcanzaron una meseta. El tratamiento con TEC finaliza cuando los pacientes no muestran ninguna mejoría después de 10 sesiones de TEC BT.

Los medicamentos anestésicos consisten en propofol (1 mg/kg) o etomidato (0,2 mg/kg) y succinilcolina (1,0 mg/kg), administrados por vía intravenosa. La TEC se continuó hasta que los pacientes alcanzaron la remisión o tuvieron una meseta en la mejora durante al menos dos evaluaciones consecutivas.

Como parte de la atención regular, el funcionamiento cognitivo también se evalúa al inicio y después del tratamiento agudo.

Después de una TEC exitosa (iniciar PRASED) Los pacientes que hayan logrado la remisión, confirmada después de una semana, durante el tratamiento agudo con TEC (tratamiento habitual) son elegibles para participar en PRASED. Después de firmar el consentimiento informado, los pacientes continúan con M-ECT personalizada según el algoritmo STABLE y son asignados al azar para recibir litio o no. La dosis de estímulo del curso agudo de TEC continúa en la fase de continuación.

Después de 4 sesiones de tratamiento semanales, la frecuencia de las sesiones de ECT se determina en función de la gravedad de los síntomas según la evaluación de las puntuaciones IDS-C del paciente (Tabla 1) (semanas 5-26). En la fase 2 del estudio (semanas 27 a 52), el psiquiatra tratante continúa el tratamiento y decide si se continúa o suspende la TEC, el litio y los antidepresivos. Los pacientes visitan la clínica dos veces al mes para evaluar el estado de ánimo y se realizarán exámenes telefónicos IDS-C complementarios en semanas alternas. Cuando las puntuaciones del IDS-C telefónico aumentaron significativamente según los criterios del algoritmo ESTABLE para un potencial de recaída de moderado a alto, se programará al paciente para una evaluación clínica confirmatoria provisional dentro de las 48 horas. La decisión del tratamiento se basará en la confirmación clínica IDS-C. Como en el estudio PRIDE (13), los centros de datos ingresarán sus resultados en un programa basado en la web que recopila los resultados de las visitas clínicas y telefónicas. Los coordinadores del estudio en los diferentes sitios del estudio recibirán una descripción de la acción apropiada (planificar sesiones de ECT, programar una visita clínica provisional si el IDS-C telefónico aumenta significativamente, planificar la próxima visita telefónica o clínica). El estudio se interrumpirá si el paciente ya no quiere participar o en caso de eventos adversos que planteen problemas de seguridad.

Litio:

Los pacientes del grupo de litio también serán tratados con antidepresivos y M-ECT. Además, el litio de etiqueta abierta generalmente se iniciará con 400 mg/día o menos en pacientes de edad avanzada. El litio se utilizará en dosis moderadas con un nivel en sangre objetivo de 0,5 a 0,7 mEq/L. El día antes de la ECT, se suspenderá la dosis vespertina de litio. En los días de ECT, se medirán los niveles de litio. Los niveles de litio también se obtendrán en las semanas 2, 3 y 4 semanas 8 y posteriormente cada 4 semanas. Se controlarán la TSH y la creatinina a las 4, 12 y 24 semanas. Los cambios de medicación se realizarán según los niveles en sangre y los efectos secundarios clínicos.

El calendario de contactos con los pacientes para valoraciones clínicas y telefónicas es idéntico al cronograma del grupo de tratamiento sin litio.

MÉTODOS:

Muchas pruebas forman parte de la atención estándar y se realizarán una vez que se registre para recibir ECT. Retrospectivamente, se evaluará la elegibilidad según el diagnóstico y la gravedad de la depresión antes del inicio de la TEC. Las valoraciones extra a la luz de este estudio se sitúan tras la remisión de los pacientes tras el tratamiento con TEC. Por supuesto, los participantes pueden oponerse a cualquiera o parte de las evaluaciones. El cronograma del proyecto se puede consultar en el apartado 0. De cada paciente programado para tratamiento con TEC se registran varias variables estándar:

• Edad
• Género
• Nivel educativo
• Duración del episodio
• Presencia de rasgos psicóticos.
• Rasgos melancólicos definidos por el NÚCLEO
• Valores IDS de referencia
• Número de episodios anteriores
• Escala de idoneidad de la TEC (gravedad, heredabilidad, naturaleza episódica) (24)
• Método de estadificación de Maudsley

Parámetros de tratamiento Se registran los parámetros de tratamiento de cada tratamiento con ECT. Los datos sobre la colocación de los electrodos, la dosis de estímulo, el uso de anestésicos, relajantes musculares y las características de la agresión se almacenan en los archivos ECT.

Efecto del tratamiento La gravedad de la depresión (resultado primario) se probará con el IDS-C (Inventario de sintomatología depresiva - Médico) en visitas clínicas dos veces al mes. La autoevaluación con el IDS-SR (Inventario de sintomatología depresiva - Autoevaluación) también se realizará una vez al mes en una de las visitas a la clínica.

Las semanas intermedias se realizará un IDS-C telefónico. Los síntomas psicóticos se evaluarán con la Escala de evaluación de la depresión psicótica (PDAS) (25,26) una vez al mes en una visita a la clínica.

Solo podemos aspirar a una evaluación independiente del estado de ánimo (sin conocimiento del grupo de tratamiento), pero nos damos cuenta de que el cegamiento no será completo cuando, por ejemplo, un paciente menciona los efectos secundarios del litio durante la evaluación del estado de ánimo.