PRASED – uusiutumisen ehkäisy masennuksen sähkökouristushoidon jälkeen (PRASED)

Vaikka sähkökonvulsiivinen hoito (ECT) on erittäin tehokas (unipolaarinen ja kaksisuuntainen (1,2)) vakavan masennuksen akuutti hoito, yksi mielialahäiriöiden hoidon suurimmista haasteista on estää uusiutuminen onnistuneen hoidon jälkeen. Jos hoitoa ei jatketa, jopa 50 % potilaista uusiutuu 3 kuukauden kuluessa viimeisestä hoidosta, ja 6 kuukauden uusiutumisaste on jopa 80 % (3).

Näiden uusiutumisten vähentämiseksi on käytetty useita strategioita. Yleisimmin käytetty strategia, lääkehoito masennuslääkkeillä, vähentää 6 kuukauden uusiutumista 30 % (4,5).

Siitä huolimatta, että lähes puolet masennuslääkkeitä käyttävistä potilaista uusiutuu vuoden kuluessa onnistuneen ECT:n jälkeen, uusiutumisen ehkäisy on edelleen suuri haaste (6,7).

Potilaiden hoito:

Masennuslääkkeet:

Masennuslääkehoitoa jatketaan koko tutkimuksen vaiheen 1 ajan.

ECT:

Akuutti vaihe – Hoito normaalisti Kaikki potilaat allekirjoittavat ennen ECT-hoidon aloittamista yleisen ECT-tietoon perustuvan suostumuksen, jota käytetään rutiininomaisesti päivittäisessä kliinisessä käytännössä. hoitoa voidaan käyttää tutkimustarkoituksiin ECT-käytännön parantamiseksi. Potilaita hoidetaan kahdesti viikossa normaalilla oikeanpuoleisella yksipuolisella elektrodin sijoittelulla (RUL) (d'Elia-asennus) joko Somatics Thymatron System IV:llä (Somatics, Lake Bluff, Ill.) tai MECTA spECTrum -laitteella (MECTA Corporation, Portland, Ore). .) pulssin leveydellä 0,5 ms (tai suurempi tarvittaessa). Annostitraus (katso liite * annoksen titraus) kouristuskynnyksen (ST) määrittämiseksi suoritetaan hoidon alussa, ja myöhemmät hoidot annetaan kuusi kertaa ST. Ärsykkeen annosta nostetaan maksimoimalla ensin junan kesto, minkä jälkeen nostetaan taajuutta ja suurennetaan pulssin leveyttä vakiovirralla (0,8 A). Motorisen kohtauksen kesto arvioidaan näkemällä tai mansettimenetelmällä, ja kaksi EEG-kanavaa (frontal-mastoid) tallennetaan.

Jos IDS-pistemäärä osoittaa laskun < 25 % lähtötasosta hoitoon 6 mennessä, ärsykeannosta nostetaan 50 % 7. istunnossa. Jos IDS-C-pistemäärä osoitti laskun <25 % lähtötasosta hoidon 9 aikana, ärsykeannosta nostetaan jälleen 50 % tai voidaan valita siirtyminen bitemporaaliseen ECT:hen empiirisellä annoksen titrauksella ja myöhemmillä hoidoilla, jotka annetaan kaksinkertaisella ST . ECT:tä jatkettiin, kunnes potilaat saavuttivat remissiot tai saavuttivat tasanne. ECT-hoito lopetetaan, kun potilaat eivät paranna lainkaan 10 BT ECT -istunnon jälkeen.

Anestesialääkkeet koostuvat propofolista (1 mg/kg) tai etomidaatista (0,2 mg/kg) ja sukkinyylikoliinista (1,0 mg/kg), jotka annetaan suonensisäisesti. ECT:tä jatkettiin, kunnes potilaat saavuttivat remission tai paransi tasanne vähintään kahdessa peräkkäisessä arvioinnissa.

Osana tai säännöllisen hoidon yhteydessä kognitiivista toimintaa arvioidaan myös lähtötilanteessa ja akuutin hoitojakson jälkeen.

Onnistuneen ECT:n jälkeen (alkaa PRASED):

Potilaat, jotka ovat saavuttaneet remission, joka on vahvistettu viikon kuluttua, akuutin ECT-hoidon aikana (hoito kuten tavallisesti), voivat osallistua PRASEDiin. Allekirjoitettuaan tietoisen suostumuksen potilaat jatkavat henkilökohtaista M-ECT:tä STABLE-algoritmin mukaisesti ja satunnaistetaan joko saamaan litiumia vai ei. Akuutin ECT-kuurin ärsykeannostusta jatketaan jatkovaiheessa.

Neljän viikoittaisen hoitokerran jälkeen ECT-istuntojen tiheys määritetään oireiden vakavuuden perusteella, joka on arvioitu potilaan IDS-pisteillä-C (taulukko 1) (viikot 5-26). Tutkimuksen vaiheessa 2 (viikot 27-52) hoitoa jatkaa hoitava psykiatri, joka päättää, jatketaanko ECT:tä, litiumia ja masennuslääkkeitä vai ei. Potilaat käyvät klinikalla kahdesti kuukaudessa arvioimassa mielialaa ja täydentäviä IDS-C-puhelinseulontoja tehdään vuorotellen. Kun puhelimen IDS-C-pisteet nousivat merkittävästi STABLE-algoritmin kriteerien perusteella kohtalaisen tai suuren uusiutumispotentiaalin osalta, potilaalle määrätään väliaikainen vahvistava kliininen arviointi 48 tunnin sisällä. Hoitopäätös perustuu kliiniseen IDS-C-vahvistukseen.

Kuten PRIDE-tutkimuksessa (13), palvelinkeskukset syöttävät tulokset verkkopohjaiseen ohjelmaan, joka kerää tulokset sekä kliinisistä että puhelinkäynneistä. Eri tutkimuspaikkojen tutkimuskoordinaattorit saavat kuvauksen sopivasta toimenpiteestä (suunnittele ECT-istuntoja, suunnittele väliaikainen klinikkakäynti, jos puhelin IDS-C on merkittävästi kasvanut, suunnittele seuraava puhelin- tai klinikkakäynti).

Tutkimus keskeytetään, jos potilas ei enää halua osallistua tai jos ilmenee haittatapahtumia, jotka herättävät turvallisuusongelmia.

Litium:

Litium-käsivarren potilaita hoidetaan myös masennuslääkkeillä ja M-ECT:llä. Lisäksi avoin litiumhoito aloitetaan yleensä annoksella 400 mg/vrk tai pienemmällä annoksella vanhemmilla potilailla. Litiumia käytetään kohtalaisina annoksina, joiden veren tavoitetaso on 0,5–0,7 mekv/l. Päivää ennen ECT:tä ilta-annosta pidätetään. ECT-päivinä mitataan litiumpitoisuudet. Litiumpitoisuudet mitataan myös viikoilla 2, 3 ja 4 viikolla 8 ja sen jälkeen 4 viikon välein. TSH ja kreatiniini tarkistetaan viikolla 4, 12 ja 24. Lääkitysmuutokset tehdään veripitoisuuksien ja kliinisten sivuvaikutusten perusteella.

Potilaskontaktien aikataulu kliinistä ja puhelinarviointia varten on identtinen litiumittoman hoitoryhmän aikataulun kanssa.

MENETELMÄT Monet testit ovat osa tavanomaista hoitoa, ja ne tehdään ECT:n ilmoittautumisen jälkeen. Takautuvasti arvioidaan kelpoisuus diagnoosin ja masennuksen vaikeusasteen perusteella ennen ECT-hoidon aloittamista. Tämän tutkimuksen valossa tehtävät ylimääräiset arvioinnit tehdään sen jälkeen, kun potilaat ovat saaneet taudin ECT-hoidon jälkeen.

Osallistujat voivat luonnollisesti vastustaa mitä tahansa arviointeja tai osaa niistä. Projektin aikataulu löytyy osiosta 0. Jokaisesta ECT-hoitoon varatusta potilaasta on rekisteröity useita vakiomuuttujia:

• Ikä
• Sukupuoli
• Koulutustaso
• Jakson kesto
• Psykoottisten piirteiden esiintyminen
• CORE:n määrittämiä melankolisia piirteitä
• Perustason IDS-arvot
• Edellisten jaksojen lukumäärä
• ECT-sopivuusasteikko (vakavuus, periytyvyys, episodinen luonne) (24)
• Maudsleyn lavastusmenetelmä

Hoitoparametrit Kunkin ECT-hoidon hoitoparametrit rekisteröidään. Tiedot elektrodien sijoittelusta, ärsykeannoksesta, anesteetin käytöstä, lihasrelaksantista ja loukkausominaisuuksista tallennetaan ECT-tiedostoihin.

Hoidon vaikutus: Masennuksen vakavuus (ensisijainen tulos) testataan IDS-C:llä (Inventory of Depressive Symptomatology - Clinician) kahdesti kuukaudessa tapahtuvilla klinikkakäynneillä. Itsearviointi IDS-SR:llä (Inventory of Depressive Symptomatology - Self-rating) tehdään myös kerran kuukaudessa jollakin klinikkakäynnillä.

Välillä olevien viikkojen aikana tehdään puhelin IDS-C. Psykoottisia oireita arvioidaan Psychotic Depression Assessment Scale (PDAS) -asteikolla (25,26) kerran kuukaudessa klinikalla.

Voimme vain tähdätä mielialan riippumattomaan arviointiin (ilman hoitohaaran tietoa), mutta ymmärrämme, että sokaisu ei ole täydellinen, kun potilas mainitsee esimerkiksi litiumin sivuvaikutuksen mielialan arvioinnissa. Muita strategioita ovat litiumin lisääminen masennuslääkkeen ylläpitohoitoon tai ECT-hoidon jatkaminen akuutin hoidon jälkeen (M-ECT), yksin tai yhdessä masennuslääkkeiden ja/tai litiumin kanssa. Nämä strategiat vähentävät uusiutumisen määrää eri määrin. Suuressa RCT:ssä litium yhdistettynä nortriptyliiniin vähensi 6 kuukauden uusiutumista 32 prosenttiin (8). Äskettäin julkaistussa auditoinnissa havaittiin myös ylivoimaisia ​​tuloksia masennuslääkkeen ja litiumin yhdistelmästä kuuden kuukauden kuluttua (relapsien määrä 16 %) (9). Vaikka litiumia yhdessä masennuslääkkeen kanssa suositellaan harkitsemaan mahdollisena jatkohoitona ECT:n jälkeen (10), sen tehokkuus on edelleen alitutkittua.

M-ECT on kurssi, joka alkaa akuutin ECT-jakson päätyttyä ja on tarkoitettu estämään hoidetun episodin uusiutumisen uusi masennusjakso (11). ECT:n jatkaminen voidaan tehdä joko kiinteällä aikataululla (ECT:n asteittainen kapeneminen kiinteän aikataulun mukaan) tai yksilöllisesti (joustava ECT riippuen masennuksen oireiden tason muutoksesta). Useimmissa tutkimuksissa on käytetty kiinteää M-ECT-järjestelmää, kun taas kliininen käytäntö viittaa siihen, että joustava, oireisiin perustuva hoitosuunnitelma voisi olla tehokkaampi uusiutumisen ehkäisyssä (12). Tämä vahvistettiin äskettäin julkaistussa PRIDE-tutkimuksessa (13). Vain 13 %:lla henkilökohtaista ECT:tä, masennuslääkettä ja litiumia saaneista potilaista oli uusiutunut kuuden kuukauden kuluttua. Tämä tutkimus rajoittui kuitenkin iäkkäisiin potilaisiin, joiden tiedetään reagoivan paremmin (14) ja joilla on parempi pitkän aikavälin tulos kuin muilla potilailla (15).

Projektimme on suunniteltu validoimaan PRIDE-tutkimuksen tuloksia, eikä rajoita inkluusiota iäkkäisiin potilaisiin, sillä noin puolet ECT:llä hoidetuista potilaista on muita kuin iäkkäitä ja uusiutumisen ehkäisy tässä potilasryhmässä on vähintään yhtä haastavaa. Tämän lisäksi haluaisimme arvioida litiumin lisäyksen lisävaikutusta uusiutumisen ehkäisyyn joustavalla, oirelähtöisellä ja henkilökohtaisella ECT-algoritmilla. Onnistuneen lyhyen pulssi-ECT:n jälkeen potilaat satunnaistetaan saamaan joko henkilökohtaisen M-ECT:n yhdistelmänä meneillään olevan (masennuslääke) ja litiumin kanssa tai henkilökohtaista M-ECT:tä yhdessä meneillään olevan (masennuslääke) ilman litiumia sisältävän lääkityksensä kanssa. Seurantajakso on vuoden mittainen.

Tämän projektin avulla voimme validoida henkilökohtaisen M-ECT:n tehokkuuden ja arvioida litiumin tehokkuutta osana ECT:n jälkeistä uusiutumisen ehkäisystrategiaa. Relapsien ehkäisyn parantaminen on "alan kiireellisin kysymys" (7), ja se tuo lisäarvoa ECT:llä hoidetuille masennuspotilaille. Koska tätä on vain vähän tutkittu, se jättää kliinikon vailla selkeitä ohjeita parhaasta hoitostrategiasta onnistuneen ECT:n jälkeen. Vaikka päätavoitteemme on myönteinen lääketieteellinen vaikutus, relapsien vähentämisellä on lopulta myös sosioekonominen vaikutus alentamalla terveydenhuollon kustannuksia.

Kuten aiemmin mainittiin, yksi suurimmista haasteista mielialahäiriöiden hoidossa ECT:llä on estää uusiutuminen onnistuneen akuutin taudin jälkeen. Vaikka uusiutumisen ehkäisystrategioita on tutkittu useissa tutkimuksissa, nykyiset ohjeet tarjoavat kliinikoille vain rajoitetun määrän tietoa parhaasta jatkohoidosta. Hoidon jatkamisen keskeyttäminen johtaa jopa 80 %:n uusiutumiseen kuuden kuukauden kuluessa viimeisestä hoidosta (3–5). Jelovac et ai. päätellä, että uusiutumisen riski ECT:n jälkeisenä vuonna on huomattava, ja ensimmäisen 6 kuukauden jakso sisältää suurimman uusiutumisriskin (3).

Nykyisin yleisimmin määrätty jatkohoitomuoto ovat masennuslääkkeet, jotka vähentävät 6 kuukauden uusiutumista 30 % (4,5). Kuitenkin 50 % potilaista uusiutuu vuoden sisällä, suurin osa ensimmäisen kuuden kuukauden aikana (37 %). Trisyklisten masennuslääkkeiden tehokkuudesta ECT:n jälkeisessä uusiutumisen ehkäisyssä on suurin näyttöpohja. Muita käytettyjä strategioita ovat litiumin lisääminen masennuslääkkeiden ylläpitohoitoon tai ECT-hoidon jatkaminen akuutin hoidon jälkeen (M-ECT), yksin tai yhdessä masennuslääkkeiden ja/tai litiumin kanssa. Nämä strategiat vähentävät uusiutumisen määrää eri määrin.

ECT:n osalta hoidon jatkamista koskevat ohjeet ovat edelleen niukat, kun taas masennuslääkkeiden osalta kaikissa ohjeissa suositellaan hoito-ohjelman jatkamista vuoden ajan tai pidempään sen jälkeen, kun remissio on saavutettu. Tämä viittaa siihen, että ECT usein keskeytetään, kun remissio saavutetaan, sen sijaan, että sitä jatkettaisiin pienemmällä taajuudella. Ottaen huomioon nykyisten jatkohoitoprotokollien rajallinen tehokkuus, tutkijat ovat etsineet vaihtoehtoja, ja seuraavat strategiat ovat lupaavimpia: Litium Ensimmäinen lupaava vaihtoehto on litiumin yhdistelmä tietyn jatkohoidon (ECT tai masennuslääkkeet) kanssa akuutin ECT-kuurin jälkeen. Suuressa RCT-tutkimuksessa litium yhdistettynä nortriptyliiniin vähensi 6 kuukauden uusiutumista 32 prosenttiin (8). Äskettäin julkaistussa auditoinnissa havaittiin myös ylivoimaisia ​​tuloksia masennuslääkkeen ja litiumin yhdistelmästä kuuden kuukauden kuluttua (relapsien määrä 16 %) (9).

Muut tutkimukset osoittavat lupaavia tuloksia, mutta eivät ole yhtä toiveikkaita kuin edellä mainitut tutkimukset. Yhdysvalloissa tehdyssä tutkimuksessa verrattiin kahta ylläpitohoitoa: toisaalta monoterapiaa trisyklisillä masennuslääkkeillä (TCA) ja toisaalta TCA-litiumin yhdistelmähoitoa (16). Potilaat jaettiin satunnaisesti saamaan jatkohoitoa 24 viikon ajan lumelääkkeellä (n = 29), nortriptyliinillä (n = 27) tai nortriptyliinin ja litiumin yhdistelmällä (n = 28). Tutkimus osoittaa, että ilman aktiivista hoitoa käytännöllisesti katsoen kaikki taudin saaneet potilaat uusiutuvat 6 kuukauden sisällä ECT-hoidon lopettamisesta (84 %). Nortriptyliinin monoterapialla on rajallinen teho (relapsien määrä 60 %). Nortriptyliinin ja litiumin yhdistelmä on tehokkaampi (relapsi 39 %), mutta uusiutumisaste on edelleen korkea, erityisesti ensimmäisen hoidon jatkamiskuukauden aikana. Melko laaja tutkimus (N=122) Prudic e.a. (17) vertasivat kahden yhdistelmähoidon ylläpitohoitoa: nortriptyliini-litium ja venlafaksiini-litium. Hoitoohjelmien välillä ei havaittu eroa uusiutumistiheydessä (molempien uusiutumisaste oli 50 %) tai haittavaikutuksia.

Kaikki litiumia käsittelevä kirjallisuus estolääkkeenä masennuksen uusiutumisen estämiseksi ECT:n jälkeen on äskettäin tarkasteltu (10). Rasmussen e.a. totesi, että on vahvaa näyttöä siitä, että litium voi auttaa estämään uusiutumisen ensimmäisten 6 kuukauden aikana onnistuneen ECT:n jälkeen. Sen käytöstä ECT:n jälkeen on kuitenkin useita vastaamattomia kysymyksiä, kuten optimaalinen käytön kesto ja samanaikainen masennuslääkkeen valinta.

M-ECT on kurssi, joka alkaa akuutin ECT-jakson päätyttyä ja on tarkoitettu estämään hoidetun episodin uusiutumisen uusi masennusjakso (11). ECT-hoitoa voidaan jatkaa joko kiinteällä aikataululla (ECT:n asteittainen kapeneminen kiinteän aikataulun mukaan) tai yksilöllisesti (joustava ECT riippuen masennuksen oireiden muutoksesta) ja se alkaa löytää tiensä päivittäiseen kliiniseen käytäntöön.

Tässä yhteydessä ruotsalaisessa tutkimuksessa verrattiin farmakologista jatkohoitoa lääkehoidon ja M-ECT:n yhdistelmään (N=56) (18). Lisäksi kaikille potilaille tarjottiin augmentaatiota litiumilla. ECT:n jälkeiset uusiutumisluvut olivat huomattavia molemmissa hoitoryhmissä tilastollisesti merkitsevällä edulla, toisin sanoen pienemmällä uusiutumistiheydellä farmakoterapian ja ECT:n jatkamisen yhdistelmässä. Lisäksi litiumia saaneilla potilailla oli merkittävästi pienempi uusiutumisaste kuin ei-litiumia saaneilla potilailla.

M-ECT (10 hoitoa) verrattiin myös suoraan litiumin ja nortriptyliinin tehoon (6 kuukautta) (8) CORE Consortium for Research in Electroconvulsive Therapy toimesta. He päättelivät, että molemmat hoitostrategiat olivat yhtä tehokkaita ja parempia kuin aiemmat lumelääkevertailuryhmät, mutta molemmilla oli rajallinen tehokkuus, sillä yli puolella potilaista oli joko taudin uusiutuminen tai se keskeytti tutkimuksen (M-ECT-ryhmä 37 % uusiutumista, 17 % keskeyttäminen, litium + nortriptyliini 32 % relapsi, 22 % keskeyttäminen). Kirjoittajat päättelivät, että tarvitaan tehokkaampia menetelmiä uusiutumisen ehkäisemiseksi.

Useimmissa tutkimuksissa on käytetty kiinteää M-ECT-järjestelmää, kun taas kliininen käytäntö viittaa siihen, että joustava, oireisiin perustuva hoitosuunnitelma voisi olla tehokkaampi uusiutumisen ehkäisyssä (12). Relapsiasteen parantamiseksi Odeberg e.a. (19) ottivat käyttöön yksilöllisesti kapenevan M-ECT:n samanaikaisen lääkityksen kanssa akuutin ECT-kuurin jälkeen. Annetun jatko-ECT:n keskimääräinen kesto seurannassa oli 1 vuosi, mutta useimmille potilaille (63 %) ECT oli keskeytetty akuutin hoitojakson jälkeen. 49 %:lla potilaista ECT-istuntojen välisiä muutoksia oli tehty uusiutumisen varhaisten merkkien vuoksi. Kaksi viikkoa oli yleisin istuntojen välinen aika potilailla, joilla oli meneillään ECT. Sairaalahoidon tarve arvioitiin 3 vuotta ennen ylläpito-ECT+-lääkityksen aloittamista ja sen jälkeen. Sairaalahoidossa olevien potilaiden määrä, vastaanottojen määrä ja sairaalapäivien kokonaismäärä vähenivät kaikki merkittävästi.

Sairaalapäivät vähenivät 76 prosenttia. Tämä tutkimus esittelee todisteita, jotka tukevat aikaisempia havaintoja, joiden mukaan yksilöllisesti kapeneva ECT yhdistettynä lääkitykseen voi säilyttää alkuperäisen vasteen ECT:lle ja toimia siltana pitkäaikaiseen uusiutumisen ehkäisyyn.

Koska Odeberg e.a:n tekemässä tutkimuksessa ei ollut selkeää säätösuunnitelmaa, on heidän tuloksiaan vaikea vahvistaa. Lisanby e.a. (12) ehdotti oiretitrattua, algoritmipohjaista pitkittäistä ECT:tä (STABLE) uudeksi potilaskeskeiseksi lähestymistavaksi ECT-aikataulun personalisoimiseksi. STABLE-tilassa ECT-aikataulu mukautuu oireiden vaihteluihin estääkseen liiallisen hoidon niille, jotka eivät sitä tarvitse, ja palauttaakseen vasteen niille, jotka olisivat muuten saaneet uusiutua jäykällä annostusaikataululla. Tämän algoritmin testaaminen RCT:ssä on kestänyt useita vuosia, mutta STABLE-algoritmin mukaisen hoidon tulokset vanhuksilla julkaistiin muutama kuukausi sitten PRIDE-tutkimuksessa (13). Algoritmi osoittautui erittäin tehokkaaksi, sillä vain 13 %:lla uusiutumista räätälöidyssä ECT plus lääkitys (Venlafaksiini + litium) ryhmässä kuuden kuukauden kohdalla. Ryhmä, jota hoidettiin (samalla) lääkkeellä, mm. Venlafaksiini + litium sai 20 %:n uusiutumisen kuuden kuukauden kohdalla. Tämä tutkimus rajoittui kuitenkin iäkkäisiin potilaisiin, joiden tiedetään reagoivan paremmin (14) ja joilla on parempi pitkän aikavälin tulos kuin ei-vanhukset (15). Toinen ero Belgian ECT-käytäntöön on se, että USA:n tutkimuksessa käytettiin ultralyhyt pulssi-ECT:tä. Tämä on hyvin siedetty hoitomenetelmä, mutta ei yhtä tehokas (20) kuin lyhytpulssi-ECT, jota käytetään akuutti- ja jatkohoitoaikatauluissamme. Lisäksi heitä hoidettiin venlafaksiinilla eikä TCA:lla. Voidaan kuitenkin päätellä, että ylimääräinen ECT remission jälkeen (vain tarpeen mukaan) oli hyödyllinen mielialan paranemisen ylläpitämisessä useimmille potilaille. Myös M-ECT-kirjallisuutta arvioitiin muutama vuosi sitten (21). Johtopäätös oli, että ylläpito-ECT oli tehokas vakavan masennuksen uusiutumisen ehkäisyssä ja että teho parani yhdistettynä masennuslääkehoitoon ja joustavin hoitovälein reagoiden varhaisiin toistumisen oireisiin.

Lopuksi totean, että on olemassa huomattava määrä näyttöä masennuslääkkeiden roolista uusiutumisen ehkäisyssä ECT-kurssin jälkeen. Trisykliset masennuslääkkeet ja venlafaksiini näyttävät olevan lupaavia masennuslääkkeitä ja voivat edistää remissiota onnistuneen ECT:n jälkeen. Koska tämä ei useinkaan riitä säilyttämään remissiota tai ehkäisemään uuden masennusjakson toistumista, oirelähtöistä ECT:n jatkamista ja litiumin lisäämistä hoitoon voidaan pitää mahdollisina strategioina hoidon parantamiseksi onnistuneen ECT:n jälkeen. Heidän potentiaalinsa vahvistusta kaiken ikäisissä masentuneessa otoksessa ei ole koskaan tehty ja se olisi arvokasta.

Vaikka sähkökonvulsiivinen hoito (ECT) on erittäin tehokas akuutti masennuksen hoito, yksi mielialahäiriöiden hoidon suurimmista haasteista on estää uusiutuminen onnistuneen hoidon jälkeen. Useita strategioita on käytetty vähentämään uusiutumisten määrää, mutta useimmat niistä näyttävät olevan suhteellisen epäonnistuneita. Valitsimme kaksi strategiaa, joita pidämme vähiten tutkituina ja lupaavimpina uusiutumisen ehkäisyssä. RCT suunniteltiin määrittämään heidän potentiaalinsa vähentää uusiutumista onnistuneen ECT:n jälkeen.

Opintojen suunnittelu:

Kaikki potilaat, jotka reagoivat hyvin unipolaarisen masennuksen ECT-hoitoon yhdessä neljästä hoitokeskuksesta, seulotaan kelpoisuuden suhteen tutkimukseen. Potilaiden, jotka ovat saavuttaneet remissiokriteerin (tiukka (IDS-C ≤ 12) tai liberaali (IDS-C ≤ 17) kahdessa peräkkäisessä mittauksessa) tämän ECT-kurssin jälkeen, katsotaan oikeutetuiksi osallistumaan tähän RCT:hen. Retrospektiivisesti hoitoa edeltävät masennuksen ominaisuudet arvioidaan, koska unipolaarisen masennushäiriön (MINI International Neuropsychiatric Interview) olemassaolo, jonka vakavuus on vähintään kohtalainen (IDS ≥ 29) lähtötilanteessa, on välttämätön tutkimukseen sisällyttämiseksi. Lisäksi heitä on hoidettava joko trisyklisillä masennuslääkkeillä tai venlafaksiinilla. Kun potilaat antavat kirjallisen suostumuksensa tutkimukseen, vaihe 1 alkaa – avoimia masennuslääkkeitä jatketaan ja henkilökohtainen ECT (katso kuva 1) annetaan seuraavan kuuden kuukauden ajan. Potilaat satunnaistetaan lisäämään litiumia tai ilman litiumia. Hoidon ylläpitovaiheessa yksilöllinen ECT annetaan ns. STABLE-algoritmin (Symptom-Titrad Algorithm-Based Longitudinal ECT, (taulukko 1) mukaan, joka on käännetty versioksi, jota voidaan käyttää Inventory of Depressive Symptoms -luettelon kanssa. (IDS), masennuksen vakavuusasteikko, jota käytämme tutkimuksessamme HDRS24:n sijasta, jolla SABLE-algoritmi perustui alun perin. Pisteet muutettiin HDRS24-pisteiden IDS-ekvivalentteiksi (22,23).

Kuuden kuukauden kuluttua vaihe 1 päättyy ja potilaat siirtyvät tutkimuksen vaiheeseen 2. Tässä vaiheessa emme enää hallitse hoitoa. Hoito luovutetaan hoitavalle psykiatrille. Potilaan kanssa neuvoteltuaan litiumhoitoa voidaan jatkaa ja M-ECT-hoitoa on mahdollista jatkaa, kun siitä on hyötyä potilaalle. Vaiheessa 2, mieliala ja (muutos) hoidossa kolmen edellisen kuukauden aikana arvioidaan 9 ja 12 kuukauden kohdalla satunnaistamisen jälkeen. PRIDE-tutkimuksen (13) suunnittelua käytettiin inspiroimaan protokollamme, vaikka vertailemamme hoitoryhmät ovatkin hieman erilaisia. Sopeutukset tehtiin eurooppalaisten ECT-käytäntöjen ja toteutettavuuden mukaan keskuksissamme.

Tutkimuspopulaatio: Potilaiden rekrytointistrategia Ennen ECT-hoidon aloittamista potilaille, joille ECT-hoito on aiheellista, suoritetaan rutiininomaisesti diagnostinen tutkimus. Osana tätä diagnostista työskentelyä tehdään diagnostinen MINI-haastattelu, ja kun tämä haastattelu vahvistaa unipolaarisen vakavan masennuksen diagnoosin, potilaat katsotaan kelpoisiksi PRASED-tutkimukseen. Akuutin masennuslääkehoidon (TCA-annos plasman tavoitetason tai venlafaksiinin (tavoiteannos ≥ 225 mg/vrk) mukaan) jälkeen potilaiden kelpoisuus seulotaan sen mukaan, saavuttivatko he remissiot ECT-hoidon jälkeen. Tutkimusryhmälle ilmoitetaan, kun akuutin taudin viimeisiä hoitoja suunnitellaan. Akuutin hoidon viimeisellä viikolla mieliala arvioidaan ja kun remissio varmistuu, potilaille tiedotetaan PRASED-tutkimuksesta. Kun remissio varmistuu viikon kuluttua, PRASED-tutkimukseen pyydetään tietoinen suostumus.

Tehoanalyysiä varten olemme tarkastelleet uusiutumistiheyttä kahdessa tutkimuksessa. Ensimmäisessä verrattiin masennuslääkkeen ylläpitohoitoa TCA:han, jossa oli TCA+litiumia (16) - 60 % ja 39 % uusiutuivat 24 viikon jälkeen. Toinen oli PRIDE-tutkimus (13), jossa verrattiin masennuslääkkeitä+litiumia masennuslääkkeisiin+litiumiin ja henkilökohtaista M-ECT:tä STABLE-algoritmin mukaan, relapsien osuus tässä tutkimuksessa oli huomattavasti pienempi (20 vs 13 %). mahdollisesti johtuen siitä, että hoidetut potilaat olivat iäkkäitä ja että M-ECT:tä käytettiin lisäksi ryhmässä, jonka uusiutumisaste oli pienin. Tutkimussuunnitelmamme ja kohdennetun tutkimuspopulaation (ei vain vanhusten) perusteella odotamme uusiutumisten olevan jossain näiden kahden tutkimuksen välillä.

Koska pidämme kliinisesti merkityksellisenä 15 %:n eroa ryhmien välillä, teholaskelmamme tehtiin käyttämällä 15 %:n uusiutumistiheyttä toisessa hoitohaarassa ja 30 %:n toisessa hoitohaarassa. Teimme teholaskelman α:lla 0,05 ja vakioteholla 0,8. Kun otantasuhde on 1 (sama potilaiden määrä kahdessa ryhmässä), tarvitsemme 95 otoskoon kussakin ryhmässä ensisijaista tulosmittaamme varten. Eli yhteensä 190 potilasta. Tutkimusprotokollan intensiteetin (viikoittainen mielialan arviointi) vuoksi keskeytämme jonkin verran ja pyrimme ottamaan mukaan 240 potilasta satunnaistukseen, jotta 20 %:n keskeyttäminen jättäisi tarpeeksi potilaita tekemään mielekkäitä tilastollisia analyyseja vaiheen 2 alussa ( 6 kuukauden) tutkimuksen jälkeen. Ottaen huomioon ECT-yksiköiden koon, odotamme satunnaistavamme 88 potilasta Leuvenissa, 64 Duffelissa, 64 Bruggessa ja 24 Rotterdamissa.

Potilaiden hoito:

Masennuslääkkeet Potilaat voivat osallistua tutkimukseen, kun heitä hoidetaan joko riittävästi annostetulla TCA:lla (terapeuttisilla veren tasoilla) tai venlafaksiinilla (tavoiteannos ≥ 225 mg/vrk) tutkimuksen alussa. Masennuslääkehoitoa jatketaan koko tutkimusvaiheen 1 ajan.

ECT: Akuutti vaihe - Hoito normaalisti Kaikki potilaat allekirjoittavat ennen ECT-hoidon aloittamista yleisen ECT-tietoisen suostumuksen, jota käytetään rutiininomaisesti päivittäisessä kliinisessä käytännössä. hoidon aikana saatuja tietoja voidaan käyttää tutkimustarkoituksiin ECT-käytännön parantamiseksi. Potilaita hoidetaan kahdesti viikossa normaalilla oikeanpuoleisella yksipuolisella elektrodin sijoittelulla (RUL) (d'Elia-asennus) joko Somatics Thymatron System IV:llä (Somatics, Lake Bluff, Ill.) tai MECTA spECTrum -laitteella (MECTA Corporation, Portland, Ore). .) pulssin leveydellä 0,5 ms (tai suurempi tarvittaessa). Annostitraus (katso liite * annoksen titraus) kouristuskynnyksen (ST) määrittämiseksi suoritetaan hoidon alussa, ja myöhemmät hoidot annetaan kuusi kertaa ST. Ärsykkeen annosta nostetaan maksimoimalla ensin junan kesto, minkä jälkeen nostetaan taajuutta ja suurennetaan pulssin leveyttä vakiovirralla (0,8 A). Motorisen kohtauksen kesto arvioidaan näkemällä tai mansettimenetelmällä, ja kaksi EEG-kanavaa (frontal-mastoid) tallennetaan. Jos IDS-pistemäärä osoittaa laskun < 25 % lähtötasosta hoitoon 6 mennessä, ärsykeannosta nostetaan 50 % 7. istunnossa. Jos IDS-C-pistemäärä osoitti laskun <25 % lähtötasosta hoidon 9 aikana, ärsykeannosta nostetaan jälleen 50 % tai voidaan valita siirtyminen bitemporaaliseen ECT:hen empiirisellä annoksen titrauksella ja myöhemmillä hoidoilla, jotka annetaan kaksinkertaisella ST (Kuva 2).

ECT:tä jatkettiin, kunnes potilaat saavuttivat remissiot tai saavuttivat tasanne. ECT-hoito lopetetaan, kun potilaat eivät paranna lainkaan 10 BT ECT -istunnon jälkeen.

Anestesialääkkeet koostuvat propofolista (1 mg/kg) tai etomidaatista (0,2 mg/kg) ja sukkinyylikoliinista (1,0 mg/kg), jotka annetaan suonensisäisesti. ECT:tä jatkettiin, kunnes potilaat saavuttivat remission tai paransi tasanne vähintään kahdessa peräkkäisessä arvioinnissa.

Osana tai säännöllisen hoidon yhteydessä kognitiivista toimintaa arvioidaan myös lähtötilanteessa ja akuutin hoitojakson jälkeen.

Onnistuneen ECT:n jälkeen (aloita PRASED) Potilaat, jotka ovat saavuttaneet remission, joka on vahvistettu viikon kuluttua, akuutin ECT-hoidon aikana (hoito normaalisti), voivat osallistua PRASEDiin. Allekirjoitettuaan tietoisen suostumuksen potilaat jatkavat henkilökohtaista M-ECT:tä STABLE-algoritmin mukaisesti ja satunnaistetaan joko saamaan litiumia vai ei. Akuutin ECT-kuurin ärsykeannostusta jatketaan jatkovaiheessa.

Neljän viikoittaisen hoitokerran jälkeen ECT-istuntojen tiheys määritetään oireiden vakavuuden perusteella, joka on arvioitu potilaan IDS-pisteillä-C (taulukko 1) (viikot 5-26). Tutkimuksen vaiheessa 2 (viikot 27-52) hoitoa jatkaa hoitava psykiatri, joka päättää, jatketaanko ECT:tä, litiumia ja masennuslääkkeitä vai ei. Potilaat käyvät klinikalla kahdesti kuukaudessa arvioimassa mielialaa ja täydentäviä IDS-C-puhelinseulontoja tehdään vuorotellen. Kun puhelimen IDS-C-pisteet nousivat merkittävästi STABLE-algoritmin kriteerien perusteella kohtalaisen tai suuren uusiutumispotentiaalin osalta, potilaalle määrätään väliaikainen vahvistava kliininen arviointi 48 tunnin sisällä. Hoitopäätös perustuu kliiniseen IDS-C-vahvistukseen. Kuten PRIDE-tutkimuksessa (13), palvelinkeskukset syöttävät tulokset verkkopohjaiseen ohjelmaan, joka kerää tulokset sekä kliinisistä että puhelinkäynneistä. Eri tutkimuspaikkojen tutkimuskoordinaattorit saavat kuvauksen sopivasta toimenpiteestä (suunnittele ECT-istuntoja, suunnittele väliaikainen klinikkakäynti, jos puhelin IDS-C on merkittävästi kasvanut, suunnittele seuraava puhelin- tai klinikkakäynti). Tutkimus keskeytetään, jos potilas ei enää halua osallistua tai jos ilmenee haittatapahtumia, jotka herättävät turvallisuusongelmia.

Litium:

Litium-käsivarren potilaita hoidetaan myös masennuslääkkeillä ja M-ECT:llä. Lisäksi avoin litiumhoito aloitetaan yleensä annoksella 400 mg/vrk tai pienemmällä annoksella vanhemmilla potilailla. Litiumia käytetään kohtalaisina annoksina, joiden veren tavoitetaso on 0,5–0,7 mekv/l. Päivää ennen ECT:tä ilta-annosta pidätetään. ECT-päivinä mitataan litiumpitoisuudet. Litiumpitoisuudet mitataan myös viikoilla 2, 3 ja 4 viikolla 8 ja sen jälkeen 4 viikon välein. TSH ja kreatiniini tarkistetaan viikolla 4, 12 ja 24. Lääkitysmuutokset tehdään veripitoisuuksien ja kliinisten sivuvaikutusten perusteella.

Potilaskontaktien aikataulu kliinistä ja puhelinarviointia varten on identtinen litiumittoman hoitoryhmän aikataulun kanssa.

MENETELMÄT:

Monet testit ovat osa tavanomaista hoitoa, ja ne tehdään, kun olet kirjautunut ECT: hen. Takautuvasti arvioidaan kelpoisuus diagnoosin ja masennuksen vaikeusasteen perusteella ennen ECT-hoidon aloittamista. Tämän tutkimuksen valossa tehtävät ylimääräiset arvioinnit tehdään sen jälkeen, kun potilaat ovat saaneet taudin ECT-hoidon jälkeen. Osallistujat voivat luonnollisesti vastustaa mitä tahansa arviointeja tai osaa niistä. Projektin aikataulu löytyy osiosta 0. Jokaisesta ECT-hoitoon varatusta potilaasta on rekisteröity useita vakiomuuttujia:

• Ikä
• Sukupuoli
• Koulutustaso
• Jakson kesto
• Psykoottisten piirteiden esiintyminen
• CORE:n määrittämiä melankolisia piirteitä
• Perustason IDS-arvot
• Edellisten jaksojen lukumäärä
• ECT-sopivuusasteikko (vakavuus, periytyvyys, episodinen luonne) (24)
• Maudsleyn lavastusmenetelmä

Hoitoparametrit Kunkin ECT-hoidon hoitoparametrit rekisteröidään. Tiedot elektrodien sijoittelusta, ärsykeannoksesta, anesteetin käytöstä, lihasrelaksantista ja loukkausominaisuuksista tallennetaan ECT-tiedostoihin.

Hoidon vaikutus Masennuksen vakavuus (ensisijainen tulos) testataan IDS-C:llä (Inventory of Depressive Symptomatology – Clinician) kahdesti kuukaudessa tehtävillä klinikkakäynneillä. Itsearviointi IDS-SR:llä (Inventory of Depressive Symptomatology - Self-rating) tehdään myös kerran kuukaudessa jollakin klinikkakäynnillä.

Välillä olevien viikkojen aikana tehdään puhelin IDS-C. Psykoottisia oireita arvioidaan Psychotic Depression Assessment Scale (PDAS) -asteikolla (25,26) kerran kuukaudessa klinikalla.

Voimme vain tähdätä mielialan riippumattomaan arviointiin (ilman hoitohaaran tietoa), mutta ymmärrämme, että sokaisu ei ole täydellinen, kun potilas mainitsee esimerkiksi litiumin sivuvaikutuksen mielialan arvioinnissa.