PRASED - Prévenir les rechutes après une thérapie électroconvulsive réussie pour la dépression (PRASED)

Bien que la thérapie par électrochocs (ECT) soit un traitement aigu très efficace pour la dépression majeure (unipolaire ainsi que bipolaire (1,2)), l'un des défis majeurs du traitement des troubles de l'humeur est de prévenir les rechutes après un traitement réussi. Sans poursuite du traitement, jusqu'à 50 % des patients rechuteront dans les 3 mois suivant le dernier traitement et les taux de rechute à 6 mois peuvent atteindre 80 % (3).

Plusieurs stratégies ont été utilisées pour diminuer ces taux de rechute. La stratégie la plus couramment utilisée, le traitement pharmacologique avec des antidépresseurs, diminue de 30 % les taux de rechute à 6 mois (4,5).

Néanmoins, comme près de la moitié des patients sous antidépresseurs rechuteront dans l’année suivant une ECT réussie, la prévention des rechutes reste un défi majeur (6,7).

Traitement des patients :

Antidépresseurs :

Le traitement antidépresseur est poursuivi tout au long de la phase 1 de l'étude.

ECT :

Phase aiguë - Traitement habituel Tous les patients signent un consentement éclairé général à l'ECT, tel qu'il est couramment utilisé dans la pratique clinique quotidienne, avant le début du traitement par ECT, déclarant qu'ils sont d'accord avec le traitement suggéré et dans lequel ils peuvent indiquer que les données régulièrement collectées pendant le traitement peut être utilisé à des fins de recherche pour améliorer la pratique de l’ECT. Les patients sont traités deux fois par semaine, avec un placement d'électrode unilatéral droit standard (RUL) (placement d'Elia) à l'aide d'un Somatics Thymatron System IV (Somatics, Lake Bluff, Illinois) ou d'un dispositif MECTA spECTrum (MECTA Corporation, Portland, Oregon). .) avec une largeur d'impulsion de 0,5 ms (ou plus si nécessaire). Une procédure de titration de dose (voir annexe * titration de dose) pour déterminer le seuil de crise (ST) est effectuée lors du traitement initial et les traitements ultérieurs sont administrés à six fois le ST. La dose de stimulation est augmentée en maximisant d'abord la durée du train, suivie d'une augmentation de la fréquence et d'une augmentation de la largeur d'impulsion, en utilisant un courant constant (0,8 A). La durée des crises motrices est évaluée à vue ou avec la méthode du brassard, et deux canaux d'EEG (frontal-mastoïdien) sont enregistrés.

Si le score IDS démontre une diminution <25 % par rapport à la valeur initiale par le traitement 6, la dose de stimulus sera augmentée de 50 % à la 7ème séance. Si le score IDS-C démontre une diminution <25 % par rapport à la valeur initiale avec le traitement 9, la dose de stimulus sera à nouveau augmentée de 50 % ou un passage à l'ECT ​​bitemporelle pourra être choisi, avec une titration de dose empirique et des traitements ultérieurs administrés à deux fois ST. . L'ECT a été poursuivie jusqu'à ce que les patients atteignent une rémission ou un plateau. Le traitement par ECT est terminé lorsque les patients ne présentent aucune amélioration après 10 séances de BT ECT.

Les médicaments anesthésiques comprennent du propofol (1 mg/kg) ou de l'étomidate (0,2 mg/kg) et de la succinylcholine (1,0 mg/kg), administrés par voie intraveineuse. L'ECT a été poursuivie jusqu'à ce que les patients atteignent une rémission ou présentent un plateau d'amélioration sur au moins deux évaluations consécutives.

Dans le cadre des soins réguliers, le fonctionnement cognitif est également évalué au départ et après le traitement aigu.

Après un ECT réussi (démarrer PRASED) :

Les patients qui ont obtenu une rémission, confirmée après une semaine, au cours d'un traitement aigu par ECT (traitement comme d'habitude) sont éligibles pour participer à PRASED. Après avoir signé un consentement éclairé, les patients continuent avec le M-ECT personnalisé selon l'algorithme STABLE et sont randomisés pour recevoir ou non du lithium. La dose de stimulation du cours aigu d'ECT est poursuivie dans la phase de continuation.

Après 4 séances de traitement hebdomadaires, la fréquence des séances d'ECT est déterminée sur la base de la gravité des symptômes, telle qu'évaluée par les scores IDS-C du patient (Tableau 1) (semaines 5 à 26). Dans la phase 2 de l'étude (semaines 27 à 52), le traitement est poursuivi par le psychiatre traitant qui décide si l'ECT, le lithium et les antidépresseurs doivent être poursuivis ou arrêtés. Les patients visitent la clinique deux fois par mois pour évaluer leur humeur et des dépistages téléphoniques IDS-C supplémentaires seront effectués en alternance. Lorsque les scores téléphoniques IDS-C ont augmenté de manière significative sur la base des critères de l'algorithme STABLE pour un potentiel de rechute modéré à élevé, le patient sera programmé pour une évaluation clinique de confirmation intermédiaire dans les 48 heures. La décision de traitement sera basée sur la confirmation clinique IDS-C.

Comme dans l'étude PRIDE (13), les centres de données saisiront leurs résultats dans un programme Web qui collecte les résultats des visites cliniques et téléphoniques. Les coordinateurs de l'étude des différents sites d'étude recevront une description de l'action appropriée (planifier des séances d'ECT, planifier une visite clinique intermédiaire si l'IDS-C téléphonique est considérablement augmenté, planifier la prochaine visite téléphonique ou clinique).

L'étude sera interrompue si le patient ne souhaite plus participer ou en cas d'événements indésirables soulevant des problèmes de sécurité.

Lithium:

Les patients du bras Lithium seront également traités avec des antidépresseurs et du M-ECT. De plus, le lithium en ouvert sera généralement démarré à une dose de 400 mg/jour, ou moins chez les patients plus âgés. Le lithium sera utilisé à des doses modérées avec un taux sanguin cible de 0,5 à 0,7 mEq/L. La veille de l'ECT, la dose du soir de lithium sera suspendue. Les jours d'ECT, les niveaux de lithium seront mesurés. Les niveaux de lithium seront également obtenus aux semaines 2, 3 et 4 semaines 8 et toutes les 4 semaines par la suite. La TSH et la créatinine seront vérifiées à 4, 12 et 24 semaines. Les modifications médicamenteuses seront apportées en fonction des taux sanguins et des effets secondaires cliniques.

Le calendrier des contacts avec les patients pour les évaluations cliniques et téléphoniques est identique au calendrier du bras de traitement sans lithium.

MÉTHODES De nombreux tests font partie des soins standard et seront effectués une fois inscrit à l'ECT. Rétrospectivement, l'éligibilité basée sur le diagnostic et la gravité de la dépression avant le début de l'ECT ​​sera évaluée. Les évaluations complémentaires à la lumière de cette étude se situent après les patients remis en rémission après traitement par ECT.

Les participants sont bien entendu autorisés à s'opposer à tout ou partie des évaluations. Le calendrier du projet se trouve dans la section 0. Pour chaque patient programmé pour un traitement par ECT, plusieurs variables standards sont enregistrées :

• Âge
• Genre
• Niveau d'éducation
• Durée de l'épisode
• Présence de caractéristiques psychotiques
• Caractéristiques mélancoliques définies par CORE
• Valeurs IDS de base
• Nombre d'épisodes précédents
• Échelle de pertinence de l'ECT ​​(sévérité, héritabilité, caractère épisodique) (24)
• Méthode de mise en scène de Maudsley

Paramètres de traitement Les paramètres de traitement de chaque traitement par ECT sont enregistrés. Les données sur le placement des électrodes, la dose de stimulus, l'utilisation d'anesthésiques, de relaxants musculaires et les caractéristiques des insultes sont stockées dans les fichiers ECT.

Effet du traitement : la gravité de la dépression (résultat principal) sera testée avec l'IDS-C (Inventaire des symptômes dépressifs - Clinicien) lors de visites bimensuelles à la clinique. L'auto-évaluation avec l'IDS-SR (Inventaire des symptômes dépressifs - Auto-évaluation) sera également effectuée une fois par mois lors de l'une des visites à la clinique.

Les semaines intermédiaires, un IDS-C téléphonique sera réalisé. Les symptômes psychotiques seront évalués avec l'échelle d'évaluation de la dépression psychotique (PDAS)(25,26) une fois par mois lors d'une visite à la clinique.

On ne peut viser qu'une évaluation indépendante de l'humeur (sans connaissance du bras de traitement) mais on se rend compte que l'insu ne sera pas complet lorsque par exemple des effets secondaires du Lithium sont mentionnés par un patient lors de l'évaluation de l'humeur. D'autres stratégies consistent à ajouter du lithium au traitement d'entretien aux antidépresseurs ou à poursuivre l'ECT ​​après l'évolution aiguë (M-ECT), seul ou en association avec des antidépresseurs et/ou du lithium. Ces stratégies diminuent les taux de rechute à des degrés divers. Dans un vaste ECR, le lithium en association avec la nortriptyline a réduit les taux de rechute à 6 mois à 32 % (8). Un audit récemment publié a également révélé des résultats supérieurs avec l'association d'un antidépresseur et du lithium à six mois (taux de rechute de 16 %) (9). Bien qu’il soit conseillé d’envisager le lithium associé à un antidépresseur comme traitement de continuation possible après l’ECT (10), son efficacité reste peu étudiée.

M-ECT est un cours qui commence après la fin du cours aigu d'ECT et vise à prévenir la rechute de l'épisode traité et l'apparition d'un nouvel épisode dépressif (11). La poursuite de l'ECT ​​peut être effectuée soit selon un horaire fixe (réduction progressive de l'ECT ​​selon un horaire fixe), soit personnalisée (ECT flexible en fonction de l'évolution du niveau des symptômes de dépression). La plupart des études ont utilisé un schéma M-ECT fixe, tandis que la pratique clinique suggère qu'un schéma thérapeutique flexible, axé sur les symptômes, pourrait être plus efficace pour prévenir les rechutes (12). Cela a été confirmé dans l'étude PRIDE récemment publiée (13). Seuls 13 % des patients recevant une ECT personnalisée, un antidépresseur et du lithium avaient rechuté à six mois. Cette étude était toutefois limitée aux patients âgés, connus pour mieux répondre (14) et avoir de meilleurs résultats à long terme que les personnes non âgées (15).

Notre projet est conçu pour valider les résultats de l'étude PRIDE, sans limiter les inclusions aux patients plus âgés, car environ la moitié des patients traités par ECT ne sont pas âgés et la prévention des rechutes dans ce groupe de patients est au moins aussi difficile. En plus de cela, nous aimerions évaluer l'effet supplémentaire de l'ajout de lithium dans la prévention des rechutes avec un algorithme ECT flexible, personnalisé et axé sur les symptômes. Après une brève ECT pulsée réussie, les patients seront randomisés pour recevoir soit un M-ECT personnalisé en association avec leur médicament (antidépresseur) en cours et du lithium, soit un M-ECT personnalisé en association avec leur médicament (antidépresseur) en cours sans lithium. Il y aura une période de suivi d'un an.

Ce projet nous permet de valider l'efficacité du M-ECT personnalisé, et d'évaluer l'efficacité du lithium dans le cadre d'une stratégie de prévention des rechutes post-ECT. L'amélioration de la prévention des rechutes est « le problème le plus urgent dans le domaine » (7), avec une valeur ajoutée pour le groupe de patients souffrant de dépression traités par ECT. Comme ce sujet n’a que peu été étudié, le clinicien ne dispose pas de conseils clairs sur la meilleure stratégie de traitement après une ECT réussie. Bien que notre objectif principal soit un impact médical positif, la réduction des taux de rechute a également une influence socio-économique en réduisant les coûts des soins de santé.

Comme mentionné précédemment, l’un des défis majeurs du traitement des troubles de l’humeur par ECT est de prévenir les rechutes après une évolution aiguë réussie. Bien que les stratégies de prévention des rechutes aient été étudiées dans plusieurs études, les lignes directrices actuelles n'offrent qu'une quantité limitée d'informations aux cliniciens concernant la meilleure forme de traitement de continuation. Le refus de poursuivre le traitement entraîne des taux de rechute allant jusqu'à 80 % dans les 6 mois suivant le dernier traitement (3-5). Jelovac et coll. concluent que le risque de rechute au cours de l'année suivant l'ECT ​​est substantiel, la période de 6 premiers mois comprenant le plus grand risque de rechute (3).

Les antidépresseurs sont désormais la forme de traitement de continuation la plus couramment prescrite, ce qui réduit de 30 % les taux de rechute à 6 mois (4,5). Cependant, 50 % des patients rechuteront dans un délai d'un an, la majorité au cours des six premiers mois (37 %). La plus grande base de données probantes sur l’efficacité dans la prévention des rechutes post-ECT existe pour les antidépresseurs tricycliques. D'autres stratégies utilisées sont l'ajout de lithium au traitement d'entretien antidépresseur ou la poursuite de l'ECT ​​après l'évolution aiguë (M-ECT), seul ou en association avec des antidépresseurs et/ou du lithium. Ces stratégies diminuent les taux de rechute à des degrés divers.

Concernant l'ECT, les lignes directrices sur la poursuite du traitement restent rares alors qu'en ce qui concerne les antidépresseurs, toutes les lignes directrices recommandent un régime de continuation pendant un an ou plus après l'obtention d'une rémission. Cela implique que l'ECT ​​est souvent arrêtée lorsque la rémission est obtenue, au lieu de continuer à une fréquence plus basse. Compte tenu de l'efficacité limitée des protocoles de traitement de continuation actuels, les chercheurs ont recherché des alternatives, les stratégies suivantes étant les plus prometteuses : Lithium La première alternative prometteuse est la combinaison du lithium avec un traitement de continuation donné (ECT ou antidépresseurs) après un traitement aigu d'ECT. Dans un vaste ECR, le lithium en association avec la nortriptyline a réduit les taux de rechute à 6 mois à 32 % (8). Un audit récemment publié a également révélé des résultats supérieurs avec l'association d'un antidépresseur et du lithium à six mois (taux de rechute de 16 %) (9).

D'autres études montrent des résultats prometteurs mais ne sont pas aussi prometteurs que les études mentionnées ci-dessus. Une étude menée aux États-Unis a comparé deux schémas thérapeutiques d'entretien : la monothérapie avec des antidépresseurs tricycliques (ATC) d'une part, et la thérapie combinée TCA-lithium d'autre part (16). Les patients ont été répartis au hasard pour recevoir un traitement de continuation pendant 24 semaines avec un placebo (n = 29), de la nortriptyline (n = 27) ou l'association de nortriptyline et de lithium (n = 28). L'étude indique que sans traitement actif, pratiquement tous les patients en rémission rechutent dans les 6 mois suivant l'arrêt de l'ECT ​​(84 %). La monothérapie par la nortriptyline a une efficacité limitée (taux de rechute de 60 %). L'association nortriptyline et lithium est plus efficace (39 % de rechute), mais le taux de rechute reste élevé, notamment au cours du premier mois de poursuite du traitement. Une étude assez vaste (N = 122) réalisée par Prudic e.a. (17) ont comparé la pharmacothérapie d'entretien de deux schémas d'association : nortriptyline-lithium et venlafaxine-lithium. Aucune différence dans le taux de rechute (les deux avaient des taux de rechute de 50 %) ou d'effets indésirables n'a été détectée entre les schémas de traitement.

Toute la littérature sur le lithium comme prophylactique contre les rechutes dépressives après ECT a été récemment revue (10). Rasmussen e.a. ont conclu qu'il existe des preuves solides que le lithium peut aider à prévenir les rechutes au cours des 6 premiers mois après une ECT réussie. Cependant, plusieurs questions restent sans réponse concernant son utilisation après l'ECT, telles que la durée optimale d'utilisation et le choix d'antidépresseurs concomitants.

M-ECT est un cours qui commence après la fin du cours aigu d'ECT et vise à prévenir la rechute de l'épisode traité et l'apparition d'un nouvel épisode dépressif (11). La poursuite de l'ECT ​​peut être effectuée soit selon un horaire fixe (réduction progressive de l'ECT ​​selon un horaire fixe), soit personnalisée (ECT flexible en fonction de l'évolution des symptômes de la dépression) et commence à trouver sa place dans la pratique clinique quotidienne.

Dans ce contexte, une étude suédoise a comparé le traitement pharmacologique de continuation à une combinaison de pharmacothérapie et de M-ECT (N = 56) (18). De plus, tous les patients se sont vu proposer une augmentation au lithium. Les taux de rechute post-ECT étaient substantiels dans les deux groupes de traitement avec un avantage statistiquement significatif, c'est-à-dire des taux de rechute plus faibles, pour la combinaison de pharmacothérapie et de poursuite de l'ECT. De plus, les patients sous lithium présentaient des taux de rechute significativement inférieurs à ceux du groupe sans lithium.

Le M-ECT (10 traitements) a également été directement comparé à l'efficacité du lithium plus nortriptyline (6 mois) (8) par le CORE Consortium for Research in Electroconvulsive Therapy. Ils ont conclu que les deux stratégies de traitement étaient tout aussi efficaces et supérieures à un groupe témoin placebo historique, mais que toutes deux avaient une efficacité limitée, plus de la moitié des patients ayant connu une rechute de la maladie ou abandonné l'étude (groupe M-ECT 37 % de rechute, 17 % abandon, lithium + nortriptyline 32% rechute, 22% abandon). Les auteurs ont conclu que des méthodes plus efficaces pour prévenir les rechutes sont nécessaires.

La plupart des études ont utilisé un schéma M-ECT fixe, tandis que la pratique clinique suggère qu'un schéma thérapeutique flexible, axé sur les symptômes, pourrait être plus efficace pour prévenir les rechutes (12). Pour améliorer les taux de rechute, Odeberg e.a. (19) ont introduit le M-ECT progressif individuellement avec des médicaments concomitants après une cure aiguë d'ECT. La durée moyenne de l'ECT ​​de continuation administrée au moment du suivi était de 1 an, mais pour la plupart des patients (63 %), l'ECT ​​avait été interrompue après l'évolution aiguë. Pour 49 % des patients, des ajustements entre les séances d’ECT avaient été effectués en raison des premiers signes de rechute. Deux semaines constituaient l'intervalle le plus courant entre les séances pour les patients avec ECT en cours. La nécessité d'une prise en charge hospitalière 3 ans avant et après le début du traitement d'entretien ECT + médicament a été évaluée. Le nombre de patients hospitalisés, le nombre d’admissions et le nombre total de jours d’hospitalisation ont tous été considérablement réduits.

Les jours d'hospitalisation ont été réduits de 76 %. Cette étude présente les preuves qui étayent les découvertes antérieures selon lesquelles l'ECT ​​progressivement combinée à des médicaments peut maintenir la réponse initiale à l'ECT ​​et servir de pont vers la prévention des rechutes à long terme.

Comme il n’y avait pas de schéma d’ajustement clair dans l’étude réalisée par Odeberg e.a., il est difficile de confirmer leurs résultats. Lisanby e.a. (12) ont proposé une ECT longitudinale titrée par les symptômes et basée sur un algorithme (STABLE) comme nouvelle approche axée sur le patient pour personnaliser le calendrier de l'ECT. Dans STABLE, le programme ECT s'adapte aux fluctuations des symptômes pour éviter un traitement excessif de ceux qui n'en ont pas besoin et pour retrouver la réponse chez ceux qui autrement auraient pu rechuter avec un programme de dosage rigide. Il a fallu plusieurs années pour tester cet algorithme dans un ECR mais les résultats d'un traitement selon l'algorithme STABLE chez une population âgée ont été publiés il y a quelques mois dans l'étude PRIDE (13). L’algorithme s’est avéré très efficace avec seulement 13 % de rechutes dans le groupe ECT personnalisé plus médicament (Venlafaxine + Lithium) à six mois. Le groupe qui a été traité avec (le même) médicament, par ex. Venlafaxine + Lithium, a eu 20 % de rechutes à six mois. Cette étude, cependant, était limitée aux patients âgés, qui sont connus pour mieux répondre (14) et avoir de meilleurs résultats à long terme que les personnes non âgées (15). Une autre différence avec la pratique de l'ECT ​​en Belgique est que l'étude américaine a utilisé l'ECT ​​à impulsions ultra-brèves. Il s'agit d'une méthode de traitement bien tolérée mais pas aussi efficace (20) que l'ECT ​​à impulsions brèves qui est utilisée pour nos programmes de traitement aigu et de continuation. En plus de cela, ils ont été traités avec de la venlafaxine et non avec un TCA. On peut cependant conclure qu'une ECT supplémentaire après la rémission (uniquement si nécessaire) était bénéfique pour maintenir l'amélioration de l'humeur de la plupart des patients. La littérature sur le M-ECT a également été revue il y a quelques années (21). La conclusion était que l'ECT ​​d'entretien était efficace pour la prévention des rechutes de dépression majeure et que l'efficacité augmentait lorsqu'elle était associée à des médicaments antidépresseurs et à des intervalles de traitement flexibles, en réponse aux premiers signes de récidive.

En conclusion, il existe de nombreuses preuves du rôle des antidépresseurs dans la prévention des rechutes après un traitement ECT. Les antidépresseurs tricycliques et la Venlafaxine semblent être des antidépresseurs prometteurs et peuvent contribuer au maintien d'une rémission après une ECT réussie. Comme cela n'est souvent pas suffisant pour conserver la rémission ou prévenir la récidive d'un nouvel épisode dépressif, une forme d'ECT continue basée sur les symptômes et l'ajout de lithium au traitement peuvent être considérées comme des stratégies potentielles pour améliorer le traitement après une ECT réussie. La confirmation de leur potentiel dans un échantillon déprimé de tous âges n’a jamais été faite et serait précieuse.

Bien que la thérapie par électrochocs (ECT) soit un traitement aigu très efficace de la dépression, l'un des défis majeurs du traitement des troubles de l'humeur est de prévenir les rechutes après un traitement réussi. Plusieurs stratégies ont été utilisées pour réduire les taux de rechute, mais la plupart d'entre elles semblent relativement infructueuses. Nous avons sélectionné les deux stratégies que nous considérons comme les moins étudiées et les plus prometteuses en matière de prévention des rechutes. Un ECR a été conçu pour déterminer leur potentiel à réduire les rechutes après une ECT réussie.

Conception de l'étude :

Tous les patients qui répondent bien au traitement par ECT pour la dépression unipolaire dans l'un des quatre centres de traitement sont sélectionnés pour leur éligibilité à l'étude. Les patients qui ont atteint le critère de rémission (strict (IDS-C ≤ 12) ou libéral (IDS-C ≤ 17) sur deux mesures consécutives) après ce cours ECT sont considérés comme éligibles pour participer à cet ECR. Rétrospectivement, les caractéristiques de la dépression avant le traitement sont évaluées car la présence d'un trouble dépressif unipolaire (MINI International Neuropsychiatric Interview) de sévérité au moins modérée (IDS ≥ 29) au départ est nécessaire pour l'inclusion dans l'étude. De plus, ils doivent être traités soit avec des antidépresseurs tricycliques, soit avec de la venlafaxine. Lorsque les patients fournissent leur consentement éclairé écrit pour l'étude, la phase 1 commence : les antidépresseurs en ouvert sont poursuivis et une ECT personnalisée (voir Figure 1) est administrée pendant les six mois suivants. Les patients seront randomisés pour recevoir l'ajout de lithium ou pas de lithium. L'ECT personnalisé dans la phase d'entretien du traitement est administré selon l'algorithme dit STABLE (ECT longitudinal basé sur un algorithme symptomatique (Tableau 1) qui a été traduit en une version pouvant être utilisée avec l'inventaire des symptômes dépressifs. (IDS), l'échelle de gravité de la dépression que nous utilisons dans notre étude à la place de l'HDRS24 sur laquelle l'algorithme STABLE était initialement basé. Les scores ont été modifiés en équivalents IDS des scores HDRS24 (22,23).

Après six mois, la phase 1 se termine et les patients entrent dans la phase 2 de l'étude. Dans cette phase, on ne contrôle plus le traitement. Les soins seront confiés au psychiatre traitant. En consultation avec le patient, le traitement par lithium peut être poursuivi et il existe une possibilité de poursuivre la M-ECT lorsque cela semble bénéfique pour le patient. En phase 2, l'humeur et (le changement de) traitement des trois mois précédents seront évalués 9 et 12 mois après la randomisation. La conception de l’étude PRIDE (13) a été utilisée pour inspirer notre protocole, bien que les bras de traitement que nous comparons soient quelque peu différents. Des adaptations ont été faites selon les pratiques européennes d'ECT et la faisabilité dans nos centres.

Population étudiée : stratégie de recrutement des patients Avant de commencer le traitement par ECT, les patients pour lesquels une cure d'ECT est indiquée subiront systématiquement un bilan diagnostique. Dans le cadre de ce bilan diagnostique, un entretien diagnostique MINI est effectué et lorsqu'un diagnostic de dépression majeure unipolaire est confirmé par cet entretien, les patients seront considérés comme éligibles pour l'étude PRASED. Après une cure aiguë d'ECT avec des antidépresseurs (TCA dosé en fonction du taux plasmatique cible ou venlafaxine (dose cible ≥ 225 mg/jour)), l'éligibilité des patients sera examinée, selon qu'ils ont atteint ou non une rémission après un traitement par ECT. L'équipe de recherche sera informée de la planification des derniers traitements de l'évolution aiguë. Au cours de la dernière semaine du traitement aigu, l'humeur est évaluée et lorsque la rémission est confirmée, les patients seront informés de l'étude PRASED. Lorsque la rémission est confirmée une semaine plus tard, un consentement éclairé pour l'étude PRASED sera demandé.

Pour l'analyse de puissance, nous avons examiné les taux de rechute dans deux études. La première comparait un traitement d'entretien antidépresseur à un TCA avec TCA+lithium (16) - avec respectivement 60% et 39% de rechutes après 24 semaines. La deuxième était l'étude PRIDE (13), qui comparait les antidépresseurs + lithium aux antidépresseurs + lithium et le M-ECT personnalisé selon l'algorithme STABLE, la proportion de rechute dans cette étude était remarquablement inférieure (20 contre 13 %). peut-être en raison du fait que les patients traités étaient âgés et que le M-ECT était également utilisé dans le groupe présentant le taux de rechute le plus faible. Sur la base de la conception de notre étude et de la population ciblée (pas seulement les personnes âgées), nous nous attendons à ce que les taux de rechute se situent quelque part entre ceux des deux études.

Comme nous considérons une différence de taux de rechute de 15 % entre les groupes cliniquement pertinente, notre calcul de puissance a été effectué en utilisant des taux de rechute de 15 % dans un bras de traitement et de 30 % dans l'autre. Nous avons effectué un calcul de puissance avec un α de 0,05 et une valeur de puissance standard de 0,8. Avec un taux d'échantillonnage de 1 (le même nombre de patients dans les deux groupes), nous aurions besoin d'une taille d'échantillon de 95 dans chaque groupe pour notre mesure de résultat principale. Cela fait un total de 190 patients. En raison de l'intensité du protocole d'étude (évaluation hebdomadaire de l'humeur), nous avons abandonné certains patients et visons l'inclusion de 240 patients lors de la randomisation afin qu'un abandon de 20 % laisse suffisamment de patients pour faire des analyses statistiques significatives au début de la phase 2 ( après 6 mois) de l'étude. Compte tenu de la taille des unités ECT, nous prévoyons de randomiser 88 patients à Louvain, 64 à Duffel, 64 à Bruges et 24 à Rotterdam.

Traitement des patients :

Antidépresseurs Les patients sont éligibles pour participer à l'étude lorsqu'ils sont traités soit avec un TCA suffisamment dosé (avec des taux sanguins thérapeutiques) ou de la venlafaxine (dose cible ≥ 225 mg/jour) au début de l'étude. Le traitement antidépresseur est poursuivi tout au long de la phase 1 de l'étude.

ECT : Phase aiguë - Traitement habituel Tous les patients signent un consentement éclairé général à l'ECT, tel qu'il est couramment utilisé dans la pratique clinique quotidienne, avant le début du traitement par ECT, déclarant qu'ils sont d'accord avec le traitement suggéré et où ils peuvent indiquer les informations recueillies régulièrement. les données pendant le traitement peuvent être utilisées à des fins de recherche pour améliorer la pratique de l'ECT. Les patients sont traités deux fois par semaine, avec un placement d'électrode unilatéral droit standard (RUL) (placement d'Elia) à l'aide d'un Somatics Thymatron System IV (Somatics, Lake Bluff, Illinois) ou d'un dispositif MECTA spECTrum (MECTA Corporation, Portland, Oregon). .) avec une largeur d'impulsion de 0,5 ms (ou plus si nécessaire). Une procédure de titration de dose (voir annexe * titration de dose) pour déterminer le seuil de crise (ST) est effectuée lors du traitement initial et les traitements ultérieurs sont administrés à six fois le ST. La dose de stimulation est augmentée en maximisant d'abord la durée du train, suivie d'une augmentation de la fréquence et d'une augmentation de la largeur d'impulsion, en utilisant un courant constant (0,8 A). La durée des crises motrices est évaluée à vue ou avec la méthode du brassard, et deux canaux d'EEG (frontal-mastoïdien) sont enregistrés. Si le score IDS démontre une diminution <25 % par rapport à la valeur initiale par le traitement 6, la dose de stimulus sera augmentée de 50 % à la 7ème séance. Si le score IDS-C démontre une diminution <25 % par rapport à la valeur initiale avec le traitement 9, la dose de stimulus sera à nouveau augmentée de 50 % ou un passage à l'ECT ​​bitemporelle pourra être choisi, avec une titration de dose empirique et des traitements ultérieurs administrés à deux fois ST. (Figure 2).

L'ECT a été poursuivie jusqu'à ce que les patients atteignent une rémission ou un plateau. Le traitement par ECT est terminé lorsque les patients ne présentent aucune amélioration après 10 séances de BT ECT.

Les médicaments anesthésiques comprennent du propofol (1 mg/kg) ou de l'étomidate (0,2 mg/kg) et de la succinylcholine (1,0 mg/kg), administrés par voie intraveineuse. L'ECT a été poursuivie jusqu'à ce que les patients atteignent une rémission ou présentent un plateau d'amélioration sur au moins deux évaluations consécutives.

Dans le cadre des soins réguliers, le fonctionnement cognitif est également évalué au départ et après le traitement aigu.

Après une ECT réussie (démarrage de PRASED) Les patients qui ont obtenu une rémission, confirmée après une semaine, pendant un traitement aigu par ECT (traitement comme d'habitude) sont éligibles pour participer à PRASED. Après avoir signé un consentement éclairé, les patients continuent avec le M-ECT personnalisé selon l'algorithme STABLE et sont randomisés pour recevoir ou non du lithium. La dose de stimulation du cours aigu d'ECT est poursuivie dans la phase de continuation.

Après 4 séances de traitement hebdomadaires, la fréquence des séances d'ECT est déterminée sur la base de la gravité des symptômes, telle qu'évaluée par les scores IDS-C du patient (Tableau 1) (semaines 5 à 26). Dans la phase 2 de l'étude (semaines 27 à 52), le traitement est poursuivi par le psychiatre traitant qui décide si l'ECT, le lithium et les antidépresseurs doivent être poursuivis ou arrêtés. Les patients visitent la clinique deux fois par mois pour évaluer leur humeur et des dépistages téléphoniques IDS-C supplémentaires seront effectués en alternance. Lorsque les scores téléphoniques IDS-C ont augmenté de manière significative sur la base des critères de l'algorithme STABLE pour un potentiel de rechute modéré à élevé, le patient sera programmé pour une évaluation clinique de confirmation intermédiaire dans les 48 heures. La décision de traitement sera basée sur la confirmation clinique IDS-C. Comme dans l'étude PRIDE (13), les centres de données saisiront leurs résultats dans un programme Web qui collecte les résultats des visites cliniques et téléphoniques. Les coordinateurs de l'étude des différents sites d'étude recevront une description de l'action appropriée (planifier des séances d'ECT, planifier une visite clinique intermédiaire si l'IDS-C téléphonique est considérablement augmenté, planifier la prochaine visite téléphonique ou clinique). L'étude sera interrompue si le patient ne souhaite plus participer ou en cas d'événements indésirables soulevant des problèmes de sécurité.

Lithium:

Les patients du bras Lithium seront également traités avec des antidépresseurs et du M-ECT. De plus, le lithium en ouvert sera généralement démarré à une dose de 400 mg/jour, ou moins chez les patients plus âgés. Le lithium sera utilisé à des doses modérées avec un taux sanguin cible de 0,5 à 0,7 mEq/L. La veille de l'ECT, la dose du soir de lithium sera suspendue. Les jours d'ECT, les niveaux de lithium seront mesurés. Les niveaux de lithium seront également obtenus aux semaines 2, 3 et 4 semaines 8 et toutes les 4 semaines par la suite. La TSH et la créatinine seront vérifiées à 4, 12 et 24 semaines. Les modifications médicamenteuses seront apportées en fonction des taux sanguins et des effets secondaires cliniques.

Le calendrier des contacts avec les patients pour les évaluations cliniques et téléphoniques est identique au calendrier du bras de traitement sans lithium.

MÉTHODES :

De nombreux tests font partie des soins standard et seront effectués une fois inscrit à l'ECT. Rétrospectivement, l'éligibilité basée sur le diagnostic et la gravité de la dépression avant le début de l'ECT ​​sera évaluée. Les évaluations complémentaires à la lumière de cette étude se situent après les patients remis en rémission après traitement par ECT. Les participants sont bien entendu autorisés à s'opposer à tout ou partie des évaluations. Le calendrier du projet se trouve dans la section 0. Pour chaque patient programmé pour un traitement par ECT, plusieurs variables standards sont enregistrées :

• Âge
• Genre
• Niveau d'éducation
• Durée de l'épisode
• Présence de caractéristiques psychotiques
• Caractéristiques mélancoliques définies par CORE
• Valeurs IDS de base
• Nombre d'épisodes précédents
• Échelle de pertinence de l'ECT ​​(sévérité, héritabilité, caractère épisodique) (24)
• Méthode de mise en scène de Maudsley

Paramètres de traitement Les paramètres de traitement de chaque traitement par ECT sont enregistrés. Les données sur le placement des électrodes, la dose de stimulus, l'utilisation d'anesthésiques, de relaxants musculaires et les caractéristiques des insultes sont stockées dans les fichiers ECT.

Effet du traitement La gravité de la dépression (résultat principal) sera testée avec l'IDS-C (Inventaire des symptômes dépressifs - Clinicien) lors de visites bimensuelles à la clinique. L'auto-évaluation avec l'IDS-SR (Inventaire des symptômes dépressifs - Auto-évaluation) sera également effectuée une fois par mois lors de l'une des visites à la clinique.

Les semaines intermédiaires, un IDS-C téléphonique sera réalisé. Les symptômes psychotiques seront évalués avec l'échelle d'évaluation de la dépression psychotique (PDAS)(25,26) une fois par mois lors d'une visite à la clinique.

On ne peut viser qu'une évaluation indépendante de l'humeur (sans connaissance du bras de traitement) mais on se rend compte que l'insu ne sera pas complet lorsque par exemple des effets secondaires du Lithium sont mentionnés par un patient lors de l'évaluation de l'humeur.