PRASED - Предотвращение рецидива после успешной электросудорожной терапии депрессии (PRASED)

Хотя электросудорожная терапия (ЭСТ) является очень эффективным методом лечения большой депрессии (как униполярной, так и биполярной(1,2)) в острой форме, одной из основных проблем в лечении расстройств настроения является предотвращение рецидива после успешного лечения. Без продолжения лечения у 50% пациентов возникает рецидив в течение 3 месяцев после последнего лечения, а частота рецидивов через 6 месяцев достигает 80% (3).

Для снижения частоты рецидивов было использовано несколько стратегий. Наиболее часто используемая стратегия – фармакологическое лечение антидепрессантами – снижает частоту рецидивов в течение 6 месяцев на 30% (4,5).

Тем не менее, поскольку почти у половины пациентов, принимающих антидепрессанты, в течение года после успешной ЭСТ возникает рецидив, профилактика рецидивов остается серьезной проблемой (6,7).

Лечение пациентов:

Антидепрессанты:

Лечение антидепрессантами продолжают на протяжении всей фазы 1 исследования.

ЭСТ:

Острая фаза – обычное лечение. Все пациенты перед началом лечения ЭСТ подписывают общее информированное согласие, которое обычно используется в повседневной клинической практике, в котором указывается, что они согласны с предлагаемым лечением и могут указать, что данные, собираемые в плановом порядке во время лечение может быть использовано в исследовательских целях для улучшения практики ЭШТ. Пациентов лечат два раза в неделю со стандартным размещением правого одностороннего электрода (RUL) (размещение по д'Элиа) с использованием либо Somatics Thymatron System IV (Somatics, Лейк-Блафф, Иллинойс), либо устройства MECTA Spectrum (MECTA Corporation, Портленд, Орегон). .) с длительностью импульса 0,5 мс (или выше, если необходимо). Процедура титрования дозы (см. приложение * титрование дозы) для определения судорожного порога (ST) проводится при начальном лечении, а последующие курсы лечения назначаются в шесть раз выше ST. Дозу стимула повышают путем максимального увеличения длительности импульса с последующим увеличением частоты и ширины импульса с использованием постоянного тока (0,8 А). Длительность двигательного приступа оценивают на глаз или манжетным методом и регистрируют два канала ЭЭГ (лобно-сосцевидный).

Если показатель IDS демонстрирует снижение <25% от исходного уровня при лечении 6, доза стимула будет увеличена на 50% на 7-м сеансе. Если показатель IDS-C продемонстрировал снижение <25% от исходного уровня при лечении 9, доза стимулятора будет увеличена снова на 50% или может быть выбран переход на битемпоральную ЭСТ с эмпирическим титрованием дозы и последующим лечением, проводимым в два раза быстрее ST. . ЭСТ продолжали до тех пор, пока пациенты не достигли ремиссии или не достигли плато. Лечение ЭСТ прекращают, когда после 10 сеансов БТ ЭСТ у пациентов вообще не наблюдается улучшения.

Анестезирующие препараты состоят из пропофола (1 мг/кг) или этомидата (0,2 мг/кг) и сукцинилхолина (1,0 мг/кг), вводимых внутривенно. ЭСТ продолжали до тех пор, пока пациенты не достигли ремиссии или не достигли плато в улучшении, по крайней мере, в течение двух последовательных оценок.

В рамках регулярного ухода когнитивное функционирование также оценивается на исходном уровне и после курса неотложного лечения.

После успешного ЭШТ (запуск PRASED):

Пациенты, достигшие ремиссии, подтвержденной через одну неделю, во время острого лечения ЭСТ (обычное лечение), имеют право на участие в PRASED. После подписания информированного согласия пациенты продолжают персонализированную M-ECT в соответствии с алгоритмом STABLE и рандомизируются на получение лития или нет. Стимулирующая доза острого курса ЭСТ продолжается в фазе продолжения.

После 4 еженедельных сеансов лечения частота сеансов ЭСТ определяется на основании тяжести симптомов по шкале IDS-C пациента (таблица 1) (5-26 недели). На втором этапе исследования (27–52 недели) лечение продолжает лечащий психиатр, который решает, следует ли продолжать или прекратить ЭСТ, литий и антидепрессанты. Пациенты посещают клинику два раза в месяц для оценки настроения, а дополнительные телефонные обследования на IDS-C будут проводиться через несколько недель. Когда баллы IDS-C по телефону значительно увеличиваются на основе критериев алгоритма STABLE для умеренной и высокой вероятности рецидива, пациенту будет назначено промежуточное подтверждающее клиническое обследование в течение 48 часов. Решение о лечении будет основываться на клиническом подтверждении IDS-C.

Как и в исследовании PRIDE (13), центры обработки данных будут вводить свои результаты в веб-программу, которая собирает результаты как клинических посещений, так и телефонных посещений. Координаторам исследования в различных исследовательских центрах будет предоставлено описание соответствующих действий (запланировать сеансы ЭСТ, запланировать промежуточное посещение клиники, если количество телефонных звонков IDS-C значительно увеличится, запланировать следующее посещение клиники или телефона).

Исследование будет прекращено, если пациент больше не захочет участвовать или в случае возникновения нежелательных явлений, вызывающих опасения по поводу безопасности.

Литий:

Пациентов в литиевом отделении также будут лечить антидепрессантами и M-ECT. Кроме того, открытое лечение литием обычно начинается с дозы 400 мг/день или ниже у пожилых пациентов. Литий будет использоваться в умеренных дозах с целевым уровнем в крови 0,5-0,7 мэкв/л. За день до ЭСТ вечерняя доза лития будет отменена. В дни ЭСТ будут измеряться уровни лития. Уровни лития также будут измеряться на 2-й, 3-й и 4-й неделе 8, а затем каждые 4 недели. ТТГ и креатинин будут проверяться на 4, 12 и 24 неделе. Изменения в лекарствах будут производиться на основании уровня в крови и клинических побочных эффектов.

График контактов с пациентами для клинических и телефонных оценок идентичен графику в группе лечения без лития.

МЕТОДЫ Многие анализы являются частью стандартного лечения и проводятся после регистрации на ЭСТ. Ретроспективно будет оцениваться право на участие в программе на основании диагноза и тяжести депрессии до начала ЭСТ. Дополнительные оценки в свете этого исследования проводятся после ремиссии пациентов после лечения ЭСТ.

Участникам, конечно, разрешается возражать против любой или части оценок. График реализации проекта можно найти в разделе 0. Для каждого пациента, назначенного на лечение ЭСТ, регистрируются несколько стандартных переменных:

• Возраст
• Пол
• Уровень образования
• Продолжительность эпизода
• Наличие психотических черт.
• Меланхолические черты, определенные CORE
• Базовые значения IDS
• Количество предыдущих серий
• Шкала приемлемости ЭШТ (тяжесть, наследственность, эпизодический характер) (24)
• Метод постановки Модсли

Параметры лечения Параметры лечения каждого лечения ЭСТ регистрируются. Данные о размещении электродов, дозе стимула, использовании анестетика, миорелаксанта и характеристиках инсульта хранятся в файлах ECT.

Эффект лечения: Тяжесть депрессии (первичный результат) будет проверяться с помощью IDS-C (Инвентаря депрессивной симптоматики – клиницист) при посещении клиники два раза в месяц. Самооценка с помощью IDS-SR (Опросник депрессивной симптоматики – Самооценка) также будет проводиться один раз в месяц при одном из посещений клиники.

Через несколько недель будет проведена телефонная IDS-C. Психотические симптомы будут оцениваться с помощью шкалы оценки психотической депрессии (PDAS) (25,26) один раз в месяц при посещении клиники.

Мы можем стремиться только к независимой оценке настроения (без знания группы лечения), но понимаем, что ослепление не будет полным, когда, например, пациент упоминает побочные эффекты лития во время оценки настроения. Другие стратегии включают добавление лития к поддерживающему лечению антидепрессантами или продолжение ЭСТ после острого течения (М-ЭСТ) отдельно или в сочетании с антидепрессантами и/или литием. Эти стратегии в разной степени снижают частоту рецидивов. В крупном РКИ литий в сочетании с нортриптилином снизил частоту рецидивов через 6 месяцев до 32% (8). Недавно опубликованный аудит также показал превосходные результаты комбинации антидепрессанта с литием через шесть месяцев (частота рецидивов 16%) (9). Хотя рекомендуется рассматривать литий в сочетании с антидепрессантами в качестве возможного продолжения лечения после ЭСТ (10), его эффективность остается недостаточно изученной.

М-ЭСТ представляет собой курс, который начинается после окончания острого курса ЭСТ и предназначен для предотвращения рецидива пролеченного эпизода и возникновения нового депрессивного эпизода (11). Продолжение ЭШТ может проводиться либо по фиксированному графику (медленное снижение ЭСТ в соответствии с фиксированным графиком), либо по индивидуальному заказу (гибкая ЭСТ в зависимости от изменения уровня симптомов депрессии). В большинстве исследований использовалась фиксированная схема M-ECT, в то время как клиническая практика показывает, что гибкая схема лечения, основанная на симптомах, может быть более эффективной в предотвращении рецидива (12). Это было подтверждено в недавно опубликованном исследовании PRIDE (13). Только у 13% пациентов, получавших персонализированную ЭСТ, антидепрессанты и литий, через шесть месяцев случился рецидив. Однако это исследование было ограничено пожилыми пациентами, которые, как известно, лучше реагируют (14) и имеют лучшие долгосрочные результаты, чем лица не пожилого возраста (15).

Наш проект предназначен для проверки результатов исследования PRIDE, не ограничиваясь включением пациентов пожилого возраста, поскольку около половины пациентов, получающих ЭСТ, - люди не пожилого возраста, и профилактика рецидивов в этой группе пациентов является не менее сложной задачей. Кроме того, мы хотели бы оценить дополнительный эффект добавления лития в предотвращении рецидива с помощью гибкого, учитывающего симптомы и персонализированного алгоритма ЭСТ. После успешной кратковременной импульсной ЭСТ пациенты будут рандомизированы для получения либо персонализированной М-ЭСТ в сочетании с текущим лечением (антидепрессантами) и литием, либо персонализированной М-ЭСТ в сочетании с постоянным лечением (антидепрессантами) без лития. Последующий период составит один год.

Этот проект позволяет нам подтвердить эффективность персонализированной М-ЭСТ и оценить эффективность лития как части стратегии предотвращения рецидивов после ЭСТ. Улучшение профилактики рецидивов является «самой актуальной проблемой в этой области» (7), имеющей дополнительную ценность для группы пациентов с депрессией, которых лечили с помощью ЭСТ. Поскольку этот вопрос почти не исследован, у клинициста нет четких указаний по наилучшей стратегии лечения после успешной ЭСТ. Хотя нашей главной целью является положительное медицинское воздействие, снижение частоты рецидивов в конечном итоге также оказывает социально-экономическое влияние за счет снижения затрат на здравоохранение.

Как упоминалось ранее, одной из основных задач лечения расстройств настроения с помощью ЭСТ является предотвращение рецидива после успешного острого течения. Хотя стратегии профилактики рецидивов изучались в нескольких исследованиях, текущие рекомендации предлагают клиницистам лишь ограниченный объем информации относительно наилучшей формы продолжения лечения. Отказ от продолжения терапии приводит к частоте рецидивов до 80% в течение 6 месяцев после последнего лечения (3-5). Желовац и др. пришли к выводу, что риск рецидива в течение года после ЭСТ является значительным, причем наибольший риск рецидива приходится на первые 6 месяцев (3).

В настоящее время наиболее часто назначаемой формой продолжения лечения являются антидепрессанты, которые снижают частоту рецидивов в течение 6 месяцев на 30% (4,5). Однако у 50% пациентов рецидив происходит в течение одного года, у большинства — в первые шесть месяцев (37%). Самая большая доказательная база эффективности профилактики рецидивов после ЭСТ существует для трициклических антидепрессантов. Другими используемыми стратегиями являются добавление лития к поддерживающему лечению антидепрессантами или продолжение ЭСТ после острого течения (M-ECT) отдельно или в сочетании с антидепрессантами и/или литием. Эти стратегии в разной степени снижают частоту рецидивов.

Что касается ЭСТ, рекомендаций по продолжению терапии остается недостаточно, тогда как в отношении антидепрессантов все рекомендации рекомендуют режим продолжения терапии в течение одного года или дольше после достижения ремиссии. Это означает, что ЭСТ часто прекращают при достижении ремиссии, вместо того, чтобы продолжать с более низкой частотой. Учитывая ограниченную эффективность существующих протоколов продолжения лечения, исследователи искали альтернативы, причем наиболее многообещающими являются следующие стратегии: Литий Первой многообещающей альтернативой является комбинация лития с данным продолжающимся лечением (ЭСТ или антидепрессантами) после острого курса ЭСТ. В крупном РКИ литий в сочетании с нортриптилином снижал частоту рецидивов через 6 месяцев до 32% (8). Недавно опубликованный аудит также показал превосходные результаты комбинации антидепрессанта с литием через шесть месяцев (частота рецидивов 16%) (9).

Другие исследования показывают многообещающие результаты, но не столь обнадеживающие, как вышеупомянутые исследования. В исследовании, проведенном в США, сравнивались две схемы поддерживающего лечения: монотерапия трициклическими антидепрессантами (ТЦА), с одной стороны, и комбинированная терапия ТЦА-литий, с другой стороны (16). Пациенты были рандомизированы для продолжения лечения в течение 24 недель плацебо (n = 29), нортриптилином (n = 27) или комбинацией нортриптилина и лития (n = 28). Исследование показывает, что без активного лечения практически у всех пациентов с ремиссией в течение 6 месяцев после прекращения ЭСТ возникает рецидив (84%). Монотерапия нортриптилином имеет ограниченную эффективность (частота рецидивов 60%). Комбинация нортриптилина и лития более эффективна (рецидив 39%), но частота рецидивов все еще высока, особенно в первый месяц продолжающейся терапии. Довольно крупное исследование (N=122), проведенное Prudic e.a. (17) сравнили поддерживающую фармакотерапию двух комбинированных схем: нортриптилин-литий и венлафаксин-литий. Между схемами лечения не было обнаружено различий в частоте рецидивов (у обоих частота рецидивов составляла 50%) или побочных эффектов.

Недавно был проведен обзор всей литературы по литию как профилактическому средству против рецидива депрессии после ЭСТ (10). Расмуссен и.а. пришли к выводу, что существуют убедительные доказательства того, что литий может помочь предотвратить рецидивы в первые 6 месяцев после успешной ЭСТ. Однако остается несколько оставшихся без ответа вопросов относительно его использования после ЭСТ, таких как оптимальная продолжительность использования и сопутствующий выбор антидепрессантов.

М-ЭСТ представляет собой курс, который начинается после окончания острого курса ЭСТ и предназначен для предотвращения рецидива пролеченного эпизода и возникновения нового депрессивного эпизода (11). Продолжение ЭСТ может проводиться либо по фиксированному графику (постепенное снижение ЭСТ в соответствии с фиксированным графиком), либо персонализировано (гибкая ЭСТ в зависимости от изменения симптомов депрессии) и начинает находить свое применение в повседневной клинической практике.

В этом контексте шведское исследование сравнивало продолжение фармакологического лечения с комбинацией фармакотерапии и M-ECT (N=56) (18). Кроме того, всем пациентам была предложена аугментация литием. Частота рецидивов после ЭСТ была значительной в обеих группах лечения со статистически значимым преимуществом, то есть более низкой частотой рецидивов, для комбинации фармакотерапии и продолжения ЭСТ. Более того, у пациентов, принимавших литий, наблюдалась значительно более низкая частота рецидивов, чем у пациентов, принимавших литий.

M-ECT (10 процедур) также сравнивалась напрямую с эффективностью лития плюс нортриптилина (6 месяцев) (8) Консорциумом CORE по исследованиям в области электросудорожной терапии. Они пришли к выводу, что обе стратегии лечения были одинаково эффективны и превосходили историческую контрольную группу плацебо, но обе имели ограниченную эффективность: более половины пациентов либо испытывали рецидив заболевания, либо выбывали из исследования (группа M-ECT: 37% рецидивов, 17% пациентов). выбывание, литий + нортриптилин — 32% рецидив, 22% — выбывание). Авторы пришли к выводу, что необходимы более эффективные методы предотвращения рецидивов.

В большинстве исследований использовалась фиксированная схема M-ECT, в то время как клиническая практика показывает, что гибкая схема лечения, основанная на симптомах, может быть более эффективной в предотвращении рецидива (12). Чтобы снизить частоту рецидивов, Одеберг и.а. (19) ввели индивидуальное постепенное снижение дозы М-ЭСТ с сопутствующим лечением после острого курса ЭСТ. Средняя продолжительность продолжения ЭСТ при наблюдении составила 1 год, но у большинства пациентов (63%) ЭСТ была прекращена после острого течения заболевания. У 49% пациентов корректировки между сеансами ЭСТ были сделаны из-за ранних признаков рецидива. Две недели были наиболее распространенным интервалом между сеансами для пациентов с продолжающейся ЭСТ. Была оценена потребность в стационарной помощи в течение 3 лет до и после начала поддерживающей терапии ЭСТ+препаратами. Число госпитализированных пациентов, количество госпитализаций и общее количество дней пребывания в больнице значительно сократились.

Дни госпитализации сократились на 76%. В этом исследовании представлены доказательства, подтверждающие предыдущие выводы о том, что индивидуальное снижение ЭСТ в сочетании с лекарственными препаратами может поддерживать первоначальный ответ на ЭСТ и служить мостом к долгосрочной профилактике рецидивов.

Поскольку в исследовании, проведенном Одебергом и др., не было четкой схемы корректировки, подтвердить их результаты сложно. Лисанби и.а. (12) предложили продольную ЭСТ на основе алгоритма с титрованием симптомов (СТАБИЛЬНАЯ) в качестве нового ориентированного на пациента подхода к персонализации графика ЭСТ. В режиме «СТАБИЛЬНЫЙ» график ЭСТ адаптируется к колебаниям симптомов, чтобы предотвратить чрезмерное лечение тех, кто в нем не нуждается, и восстановить ответ у тех, у кого в противном случае мог бы случиться рецидив при жестком графике дозирования. На проверку этого алгоритма в РКИ ушло несколько лет, но результаты лечения по алгоритму STABLE у пожилых людей были опубликованы несколько месяцев назад в исследовании PRIDE (13). Алгоритм оказался очень эффективным: только 13% рецидивов в группе персонализированной ЭСТ плюс лекарство (Венлафаксин + литий) через шесть месяцев. Группа, которую лечили (одним и тем же) лекарством, т.е. Венлафаксин + литий в 20% случаев имел рецидив через шесть месяцев. Однако это исследование было ограничено пожилыми пациентами, которые, как известно, лучше реагируют (14) и имеют лучшие долгосрочные результаты, чем лица не пожилого возраста (15). Еще одно отличие от практики ЭСТ в Бельгии заключается в том, что в исследовании, проведенном в США, использовалась ультракороткая импульсная ЭСТ. Этот метод лечения хорошо переносится, но не так эффективен (20), как короткая импульсная ЭСТ, которая используется в наших схемах острого и продолжающегося лечения. Кроме того, их лечили венлафаксином, а не ТЦА. Однако можно сделать вывод, что дополнительная ЭСТ после ремиссии (только по мере необходимости) была полезна для поддержания улучшения настроения у большинства пациентов. Литература по M-ECT также была рассмотрена несколько лет назад (21). Был сделан вывод, что поддерживающая ЭСТ эффективна для предотвращения рецидива большой депрессии и что эффективность увеличивается в сочетании с антидепрессантами и при гибких интервалах лечения, реагируя на ранние признаки рецидива.

В заключение следует отметить, что существует значительное количество доказательств роли антидепрессантов в предотвращении рецидивов после курса ЭСТ. Трициклические антидепрессанты и венлафаксин кажутся многообещающими антидепрессантами и могут способствовать поддержанию ремиссии после успешной ЭСТ. Поскольку этого часто недостаточно для сохранения ремиссии или предотвращения рецидива нового депрессивного эпизода, симптоматическая форма продолжения ЭСТ и добавление лития к лечению может рассматриваться как потенциальная стратегия улучшения лечения после успешной ЭСТ. Подтверждение их потенциала в выборке депрессивных людей всех возрастов никогда не проводилось и было бы ценным.

Хотя электросудорожная терапия (ЭСТ) является очень эффективным методом лечения депрессии, одной из основных проблем в лечении расстройств настроения является предотвращение рецидива после успешного лечения. Для снижения частоты рецидивов использовалось несколько стратегий, но большинство из них оказались относительно безуспешными. Мы выбрали две стратегии, которые мы считаем наименее изученными и наиболее перспективными в профилактике рецидивов. Было проведено рандомизированное контролируемое исследование с целью определить потенциал снижения рецидивов после успешной ЭСТ.

Дизайн исследования:

Все пациенты, которые хорошо реагируют на лечение униполярной депрессии с помощью ЭСТ в одном из четырех лечебных центров, проходят проверку на участие в исследовании. Пациенты, достигшие критерия ремиссии (строгая (IDS-C ≤ 12) или либеральная (IDS-C ≤ 17) по результатам двух последовательных измерений) после курса ЭСТ, считаются подходящими для участия в этом РКИ. Ретроспективно оцениваются характеристики депрессии до начала лечения, поскольку для включения в исследование на исходном уровне необходимо наличие униполярного депрессивного расстройства (Международное нейропсихиатрическое интервью MINI) по крайней мере средней степени тяжести (IDS ≥ 29). Кроме того, их необходимо лечить либо трициклическими антидепрессантами, либо венлафаксином. Когда пациенты предоставляют письменное информированное согласие на участие в исследовании, начинается фаза 1 — продолжают принимать антидепрессанты открытого типа и назначают персонализированную ЭСТ (см. Рисунок 1) в течение следующих шести месяцев. Пациенты будут рандомизированы в зависимости от добавления лития или отсутствия лития. Персонализированная ЭСТ на поддерживающем этапе лечения проводится в соответствии с так называемым СТАБИЛЬНЫМ алгоритмом (Symptom-Titrated Algorithm-Based Longitudinal ECT, (Таблица 1), который был переведен в версию, которую можно использовать с Перечнем депрессивных симптомов. (IDS), шкала тяжести депрессии, которую мы используем в нашем исследовании вместо HDRS24, на которой изначально был основан алгоритм STABLE. Оценки были заменены на IDS-эквиваленты баллов HDRS24 (22,23).

Через шесть месяцев фаза 1 заканчивается, и пациенты переходят на фазу 2 исследования. На этом этапе мы больше не контролируем лечение. Помощь будет передана лечащему психиатру. По согласованию с пациентом лечение литием можно продолжить, а также есть возможность продолжить M-ECT, если это окажется полезным для пациента. На этапе 2 настроение и (изменение) лечения в предыдущие три месяца будут оцениваться через 9 и 12 месяцев после рандомизации. Дизайн исследования PRIDE (13) лег в основу нашего протокола, хотя группы лечения, которые мы сравниваем, несколько отличаются. Адаптации были сделаны в соответствии с европейской практикой ЭШТ и ее осуществимостью в наших центрах.

Популяция исследования: стратегия набора пациентов. Перед началом лечения ЭСТ пациенты, которым показан курс ЭСТ, должны регулярно проходить диагностическое обследование. В рамках этого диагностического обследования проводится диагностическое MINI-интервью, и когда диагноз униполярной большой депрессии подтверждается этим интервью, пациенты будут считаться подходящими для участия в исследовании PRASED. После острого курса ЭСТ с антидепрессантами (ТСА в дозе в соответствии с целевым уровнем в плазме или венлафаксином (целевая доза ≥ 225 мг/день)), пациенты будут проверены на соответствие критериям участия в программе, в зависимости от того, достигли ли они ремиссии после лечения ЭСТ. Исследовательская группа будет уведомлена, когда будут запланированы последние курсы лечения острого течения. На последней неделе неотложного лечения оценивается настроение, и когда ремиссия подтвердится, пациенты будут проинформированы об исследовании PRASED. Когда через неделю будет подтверждена ремиссия, будет запрошено информированное согласие на исследование PRASED.

Для анализа мощности мы изучили частоту рецидивов в двух исследованиях. В первом сравнивали поддерживающую терапию антидепрессантами и ТЦА с ТЦА+литий (16) - с рецидивами через 24 недели соответственно в 60% и 39% случаев. Вторым было исследование PRIDE (13), в котором сравнивались антидепрессанты+литий с антидепрессантами+литий и персонализированная M-ECT в соответствии с алгоритмом STABLE, доля рецидивов в этом исследовании была значительно ниже (20 против 13%), возможно, это связано с тем, что лечившиеся пациенты были пожилого возраста и что М-ЭСТ дополнительно применялась в группе с наименьшей частотой рецидивов. Основываясь на дизайне нашего исследования и целевой группе исследования (не только пожилых людей), мы ожидаем, что частота рецидивов будет где-то посередине между показателями в двух исследованиях.

Поскольку мы считаем разницу в частоте рецидивов в 15% между группами клинически значимой, наш расчет мощности был выполнен с использованием частоты рецидивов 15% в одной группе лечения и 30% в другой. Мы выполнили расчет мощности с α 0,05 и стандартным значением мощности 0,8. При коэффициенте выборки 1 (одинаковое количество пациентов в двух группах) нам потребуется размер выборки 95 в каждой группе для нашего основного показателя результата. Всего это 190 пациентов. Из-за интенсивности протокола исследования (еженедельная оценка настроения) мы некоторые исключаем и стремимся включить в рандомизацию 240 пациентов, чтобы при исключении 20% оставалось достаточно пациентов для проведения значимого статистического анализа в начале фазы 2 ( через 6 месяцев) исследования. Учитывая размер отделений ЭСТ, мы ожидаем рандомизировать 88 пациентов в Левене, 64 в Даффеле, 64 в Брюгге и 24 в Роттердаме.

Лечение пациентов:

Антидепрессанты Пациенты имеют право на участие в исследовании, если в начале исследования они получают адекватную дозу ТЦА (с терапевтическим уровнем в крови) или венлафаксина (целевая доза ≥ 225 мг/день). Лечение антидепрессантами продолжают на протяжении всей фазы 1 исследования.

ЭШТ: острая фаза - обычное лечение. Все пациенты подписывают общее информированное согласие на ЭСТ, которое обычно используется в повседневной клинической практике, до начала лечения ЭСТ, в котором указывается, что они согласны с предлагаемым лечением и где они могут указать, что его регулярно собирают. данные во время лечения могут быть использованы в исследовательских целях для улучшения практики ЭСТ. Пациентов лечат два раза в неделю со стандартным размещением правого одностороннего электрода (RUL) (размещение по д'Элиа) с использованием либо Somatics Thymatron System IV (Somatics, Лейк-Блафф, Иллинойс), либо устройства MECTA Spectrum (MECTA Corporation, Портленд, Орегон). .) с длительностью импульса 0,5 мс (или выше, если необходимо). Процедура титрования дозы (см. приложение * титрование дозы) для определения судорожного порога (ST) проводится при начальном лечении, а последующие курсы лечения назначаются в шесть раз выше ST. Дозу стимула повышают путем максимального увеличения длительности импульса с последующим увеличением частоты и ширины импульса с использованием постоянного тока (0,8 А). Длительность двигательного приступа оценивают на глаз или манжетным методом и регистрируют два канала ЭЭГ (лобно-сосцевидный). Если показатель IDS демонстрирует снижение <25% от исходного уровня при лечении 6, доза стимула будет увеличена на 50% на 7-м сеансе. Если показатель IDS-C продемонстрировал снижение <25% от исходного уровня при лечении 9, доза стимулятора будет увеличена снова на 50% или может быть выбран переход на битемпоральную ЭСТ с эмпирическим титрованием дозы и последующим лечением, проводимым в два раза быстрее ST. (рис. 2).

ЭСТ продолжали до тех пор, пока пациенты не достигли ремиссии или не достигли плато. Лечение ЭСТ прекращают, когда после 10 сеансов БТ ЭСТ у пациентов вообще не наблюдается улучшения.

Анестезирующие препараты состоят из пропофола (1 мг/кг) или этомидата (0,2 мг/кг) и сукцинилхолина (1,0 мг/кг), вводимых внутривенно. ЭСТ продолжали до тех пор, пока пациенты не достигли ремиссии или не достигли плато в улучшении, по крайней мере, в течение двух последовательных оценок.

В рамках регулярного ухода когнитивное функционирование также оценивается на исходном уровне и после курса неотложного лечения.

После успешной ЭСТ (начало PRASED) Пациенты, достигшие ремиссии, подтвержденной через одну неделю, во время острого лечения ЭСТ (обычное лечение), имеют право участвовать в PRASED. После подписания информированного согласия пациенты продолжают персонализированную M-ECT в соответствии с алгоритмом STABLE и рандомизируются на получение лития или нет. Стимулирующая доза острого курса ЭСТ продолжается в фазе продолжения.

После 4 еженедельных сеансов лечения частота сеансов ЭСТ определяется на основании тяжести симптомов по шкале IDS-C пациента (таблица 1) (5-26 недели). На втором этапе исследования (27–52 недели) лечение продолжает лечащий психиатр, который решает, следует ли продолжать или прекратить ЭСТ, литий и антидепрессанты. Пациенты посещают клинику два раза в месяц для оценки настроения, а дополнительные телефонные обследования на IDS-C будут проводиться через несколько недель. Когда баллы IDS-C по телефону значительно увеличиваются на основе критериев алгоритма STABLE для умеренной и высокой вероятности рецидива, пациенту будет назначено промежуточное подтверждающее клиническое обследование в течение 48 часов. Решение о лечении будет основываться на клиническом подтверждении IDS-C. Как и в исследовании PRIDE (13), центры обработки данных будут вводить свои результаты в веб-программу, которая собирает результаты как клинических посещений, так и телефонных посещений. Координаторам исследования в различных исследовательских центрах будет предоставлено описание соответствующих действий (запланировать сеансы ЭСТ, запланировать промежуточное посещение клиники, если количество телефонных звонков IDS-C значительно увеличится, запланировать следующее посещение клиники или телефона). Исследование будет прекращено, если пациент больше не захочет участвовать или в случае возникновения нежелательных явлений, вызывающих опасения по поводу безопасности.

Литий:

Пациентов в литиевом отделении также будут лечить антидепрессантами и M-ECT. Кроме того, открытое лечение литием обычно начинается с дозы 400 мг/день или ниже у пожилых пациентов. Литий будет использоваться в умеренных дозах с целевым уровнем в крови 0,5-0,7 мэкв/л. За день до ЭСТ вечерняя доза лития будет отменена. В дни ЭСТ будут измеряться уровни лития. Уровни лития также будут измеряться на 2-й, 3-й и 4-й неделе 8, а затем каждые 4 недели. ТТГ и креатинин будут проверяться на 4, 12 и 24 неделе. Изменения в лекарствах будут производиться на основании уровня в крови и клинических побочных эффектов.

График контактов с пациентами для клинических и телефонных оценок идентичен графику в группе лечения без лития.

МЕТОДЫ:

Многие анализы являются частью стандартного медицинского обслуживания и будут проводиться после регистрации на ЭСТ. Ретроспективно будет оцениваться право на участие в программе на основании диагноза и тяжести депрессии до начала ЭСТ. Дополнительные оценки в свете этого исследования проводятся после ремиссии пациентов после лечения ЭСТ. Участникам, конечно, разрешается возражать против любой или части оценок. График реализации проекта можно найти в разделе 0. Для каждого пациента, назначенного на лечение ЭСТ, регистрируются несколько стандартных переменных:

• Возраст
• Пол
• Уровень образования
• Продолжительность эпизода
• Наличие психотических черт.
• Меланхолические черты, определенные CORE
• Базовые значения IDS
• Количество предыдущих серий
• Шкала приемлемости ЭШТ (тяжесть, наследственность, эпизодический характер) (24)
• Метод постановки Модсли

Параметры лечения Параметры лечения каждого лечения ЭСТ регистрируются. Данные о размещении электродов, дозе стимула, использовании анестетика, миорелаксанта и характеристиках инсульта хранятся в файлах ECT.

Эффект лечения Тяжесть депрессии (первичный результат) будет проверяться с помощью IDS-C (Инвентаря депрессивной симптоматики – клиницист) при посещении клиники два раза в месяц. Самооценка с помощью IDS-SR (Опросник депрессивной симптоматики – Самооценка) также будет проводиться один раз в месяц при одном из посещений клиники.

Через несколько недель будет проведена телефонная IDS-C. Психотические симптомы будут оцениваться с помощью шкалы оценки психотической депрессии (PDAS) (25,26) один раз в месяц при посещении клиники.

Мы можем стремиться только к независимой оценке настроения (без знания группы лечения), но понимаем, что ослепление не будет полным, когда, например, пациент упоминает побочные эффекты лития во время оценки настроения.