PRASED - 우울증에 대한 성공적인 전기경련 치료 후 재발 방지 (PRASED)

전기경련요법(ECT)은 (단극성 및 양극성(1,2)) 주요 우울증에 매우 효과적인 급성 치료법이지만, 기분 장애 치료의 주요 과제 중 하나는 성공적인 치료 후 재발을 예방하는 것입니다. 지속적인 치료를 하지 않으면 환자의 최대 50%가 마지막 치료 후 3개월 이내에 재발하며 6개월 후 재발률은 80%에 이릅니다(3).

이러한 재발률을 줄이기 위해 여러 가지 전략이 사용되었습니다. 가장 일반적으로 사용되는 전략인 항우울제를 이용한 약물 치료는 6개월 재발률을 30% 감소시킵니다(4,5).

그럼에도 불구하고, 항우울제를 복용하는 환자의 거의 절반이 ECT 성공 후 1년 이내에 재발하므로 재발 예방은 여전히 ​​주요 과제로 남아 있습니다(6,7).

환자 치료:

항우울제:

항우울제 치료는 연구 1단계 전반에 걸쳐 계속됩니다.

요법:

급성기 - 평소와 같은 치료 모든 환자는 ECT 치료를 시작하기 전에 일상적인 임상 실습에서 일상적으로 사용되는 일반 ECT 사전 동의서에 서명하고 제안된 치료에 동의하며 치료 중에 일상적으로 수집된 데이터를 표시할 수 있음을 명시합니다. 치료는 ECT 실행을 개선하기 위한 연구 목적으로 사용될 수 있습니다. 환자는 Somatics Thymatron System IV(Somatics, Lake Bluff, Ill.) 또는 MECTA spECTrum 장치(MECTA Corporation, Portland, Ore)를 사용하여 표준 오른쪽 한쪽 전극 배치(RUL)(d'Elia 배치)로 일주일에 2회 치료를 받습니다. .) 펄스 폭이 0.5ms(또는 필요한 경우 그 이상)입니다. 발작 역치(ST)를 결정하기 위한 용량 적정 절차(부록 * 용량 적정 참조)는 초기 치료 시 수행되며 후속 치료는 ST의 6배로 투여됩니다. 자극량은 먼저 트레인 지속 시간을 최대화한 후 정전류(0.8A)를 사용하여 주파수를 증가시키고 펄스 폭을 증가시켜 증가시킵니다. 운동 발작 지속 시간은 눈으로 확인하거나 커프 방법을 사용하여 평가하고 EEG(전두유양돌기)의 두 채널을 기록합니다.

IDS 점수가 치료 6에서 기준선보다 25% 미만 감소한 것으로 나타나면 자극 용량은 7번째 세션에서 50% 증가됩니다. IDS-C 점수가 치료 9에서 기준선보다 25% 미만 감소한 것으로 나타난 경우, 자극 용량을 다시 50% 증가시키거나 경험적 용량 적정 및 후속 치료를 ST 2배로 투여하여 양측 ECT로의 전환을 선택할 수 있습니다. . ECT는 환자가 완화에 도달하거나 정체 상태에 도달할 때까지 계속되었습니다. BT ECT를 10회 세션한 후에도 환자가 전혀 개선을 보이지 않으면 ECT 치료가 종료됩니다.

마취제는 프로포폴(1mg/kg)이나 에토미데이트(0.2mg/kg), 숙시닐콜린(1.0mg/kg)으로 구성되며 정맥 주사됩니다. ECT는 환자가 관해에 도달하거나 최소 2회 연속 평가를 통해 개선이 정체 상태에 이를 때까지 계속되었습니다.

부분 또는 정기 치료로서 인지 기능은 기준 시점과 급성 치료 과정 후에 평가됩니다.

ECT 성공 후(PRASED 시작):

ECT를 이용한 급성 치료(평상시와 같은 치료) 중 1주 후에 관해가 확인된 환자는 PRASED에 참여할 자격이 있습니다. 사전 동의서에 서명한 후 환자는 STABLE 알고리즘에 따라 개인화된 M-ECT를 계속 진행하며 무작위로 리튬 투여 여부를 결정합니다. 급성 ECT 과정의 자극 용량은 지속 단계에서 계속됩니다.

4주간의 치료 세션 후, ECT 세션의 빈도는 환자의 IDS 점수-C(표 1)(5~26주)로 평가된 증상 심각도를 기준으로 결정됩니다. 연구의 2단계(27~52주차)에서는 치료를 담당하는 정신과 의사가 ECT, 리튬 및 항우울제를 계속할지 또는 중단할지 여부를 결정하여 치료를 계속합니다. 환자들은 기분을 평가하기 위해 한 달에 두 번 클리닉을 방문하며, 격주로 IDS-C 보충 전화 검사가 실시됩니다. 전화 IDS-C 점수가 중등도 내지 높은 재발 가능성에 대한 STABLE 알고리즘 기준에 따라 크게 증가한 경우, 환자는 48시간 이내에 임시 확증 임상 평가가 예정됩니다. 치료 결정은 임상적으로 확인된 IDS-C에 따라 결정됩니다.

PRIDE 연구(13)에서와 마찬가지로 데이터 센터는 임상 및 전화 방문 모두에 대한 결과를 수집하는 웹 기반 프로그램에 결과를 입력합니다. 다양한 연구 현장의 연구 코디네이터는 적절한 조치에 대한 설명을 제공받게 됩니다(ECT 세션 계획, 전화 IDS-C가 크게 증가한 경우 임시 진료소 방문 일정, 다음 전화 또는 진료소 방문 계획).

환자가 더 이상 참여를 원하지 않거나 안전 문제를 야기하는 부작용이 발생하는 경우 연구는 중단됩니다.

리튬:

리튬암 환자들은 항우울제와 M-ECT로도 치료를 받게 됩니다. 또한, 오픈라벨 리튬은 일반적으로 400mg/일부터 시작되며, 노인 환자의 경우 그 이하로 시작됩니다. 리튬은 목표 혈중 농도가 0.5-0.7mEq/L인 적당한 용량으로 사용됩니다. ECT 전날 저녁 리튬 투여는 중단됩니다. ECT 당일에는 리튬 수치가 측정됩니다. 리튬 수치는 2주차, 3주차, 4주차 8주차와 그 이후 4주마다 측정됩니다. TSH와 크레아티닌은 4주, 12주, 24주에 검사됩니다. 약물 변경은 혈중 농도와 임상적 부작용에 따라 이루어집니다.

임상 및 전화 평가를 위한 환자 접촉 일정은 리튬이 없는 치료군의 일정과 동일합니다.

방법 많은 검사는 표준 치료의 일부이며 ECT에 등록하면 수행됩니다. 후향적으로, ECT 시작 전 우울증의 진단 및 중증도를 기준으로 적격성을 평가합니다. 이 연구에 비추어 추가 평가는 ECT 치료 후 환자가 회복된 후에 이루어집니다.

물론 참가자는 평가의 일부 또는 일부에 반대할 수 있습니다. 프로젝트의 일정은 섹션 0에서 확인할 수 있습니다. ECT 치료가 예정된 각 환자에 대해 몇 가지 표준 변수가 등록됩니다.

• 나이
• 성별
• 교육 수준
• 에피소드 기간
• 정신병적 특징의 존재
• CORE에서 정의한 우울증 특징
• 기준 IDS 값
• 이전 에피소드 수
• ECT 적합성 척도(심각도, 유전성, 일시적 성격)(24)
• Maudsley 준비 방법

치료 매개변수 ECT를 사용한 각 치료의 치료 매개변수가 등록됩니다. 전극 배치, 자극 용량, 마취제 사용, 근육 이완제 및 모욕 특성에 대한 데이터는 ECT 파일에 저장됩니다.

치료 효과: 우울증의 중증도(1차 결과)는 월 2회 병원 방문 시 IDS-C(우울증 증상 목록 - 임상의)를 통해 테스트됩니다. IDS-SR(우울증 증상 목록 - 자체 평가)을 통한 자체 평가도 한 달에 한 번 클리닉 방문 시 수행됩니다.

그 사이에 전화 IDS-C가 완료될 것입니다. 정신병적 증상은 매월 1회 진료소 방문 시 정신병적 우울증 평가 척도(PDAS)(25,26)로 평가됩니다.

우리는 (치료 부문에 대한 지식 없이) 독립적인 기분 평가만을 목표로 할 수 있지만, 예를 들어 기분 평가 중에 환자가 리튬 부작용을 언급할 경우 눈가림이 완전하지 않을 것이라는 점을 인식합니다. 다른 전략으로는 항우울제 유지 치료에 리튬을 추가하거나 급성 경과(M-ECT) 후 ECT를 단독으로 또는 항우울제 및/또는 리튬과 병용하는 것입니다. 이러한 전략은 재발률을 다양한 정도로 감소시킵니다. 대규모 RCT에서 리튬을 Nortriptyline과 함께 사용하면 6개월 재발률이 32%로 감소했습니다(8). 최근 발표된 감사에서는 6개월 후 항우울제와 리튬 병용의 우수한 결과도 발견했습니다(재발율 16%)(9). ECT 이후 가능한 지속 치료로 항우울제와 리튬을 결합하는 것을 고려하는 것이 권장되지만(10), 그 효과는 여전히 과소 연구되어 있습니다.

M-ECT는 급성 ECT 과정이 끝난 후 시작되는 과정으로, 치료된 에피소드의 재발을 방지하고 새로운 우울증 에피소드가 발생하는 것을 방지하기 위한 것입니다(11). ECT의 지속은 고정된 일정(고정된 일정에 따라 ECT의 점진적인 감소) 또는 개인별 맞춤(우울증 증상 수준의 변화에 ​​따라 유연한 ECT)으로 수행될 수 있습니다. 대부분의 연구에서는 고정된 M-ECT 계획을 사용했지만, 임상 실습에서는 유연한 증상 중심 치료 계획이 재발 예방에 더 효과적일 수 있음을 시사합니다(12). 이는 최근 발표된 PRIDE 연구(13)에서 확인되었습니다. 맞춤형 ECT, 항우울제 및 리튬을 투여받은 환자 중 6개월 만에 재발한 환자는 13%에 불과했습니다. 그러나 이 연구는 비노인 환자에 비해 반응이 더 좋고(14) 장기적 결과가 더 나은 것으로 알려진 노인 환자에게만 국한되었습니다(15).

우리 프로젝트는 ECT로 치료받은 환자의 약 절반이 노인이 아니고 이 환자 그룹의 재발 예방이 최소한으로 어렵기 때문에 포함을 노인 환자로 제한하지 않고 PRIDE 연구 결과를 검증하도록 설계되었습니다. 그 외에도 유연하고 증상 중심적이며 개인화된 ECT 알고리즘을 사용하여 재발을 예방하는 데 있어 리튬 추가의 추가 효과를 평가하고 싶습니다. 단기간 펄스 ECT에 성공한 후, 환자는 무작위로 진행 중인(항우울제) 약물과 리튬을 병용하여 맞춤형 M-ECT를 받거나 리튬이 없는 지속적인(항우울제) 약물과 함께 맞춤형 M-ECT를 받도록 무작위 배정됩니다. 1년의 추적기간이 있을 예정이다.

이 프로젝트를 통해 우리는 맞춤형 M-ECT의 효과를 검증하고 ECT 이후 재발 예방 전략의 일환으로 리튬의 효과를 평가할 수 있습니다. 재발 예방 개선은 '현장에서 가장 시급한 문제'(7)이며, ECT로 치료받은 우울증 환자 그룹에 부가적인 가치가 있습니다. 이는 거의 조사되지 않았기 때문에 임상의는 성공적인 ECT 후 최상의 치료 전략에 대한 명확한 지침을 얻지 못합니다. 우리의 주요 목표는 긍정적인 의학적 영향이지만, 재발률을 줄이는 것은 결국 의료 비용을 절감함으로써 사회 경제적 영향도 미칩니다.

앞서 언급한 바와 같이, ECT를 이용한 기분 장애 치료의 주요 과제 중 하나는 성공적인 급성 경과 후 재발을 예방하는 것입니다. 여러 연구에서 재발 예방 전략이 조사되었지만 현재 지침은 최상의 지속 치료 형태에 관해 임상의에게 제한된 양의 정보만 제공합니다. 연속 치료를 보류하면 마지막 치료 후 6개월 이내에 재발률이 최대 80%에 이릅니다(3-5). Jelovacet al. ECT 다음 해에 재발 위험이 상당하며 처음 6개월 기간이 가장 큰 재발 위험을 포함한다는 결론을 내렸습니다(3).

현재 가장 일반적으로 처방되는 지속 치료 형태는 항우울제로서 6개월 재발률을 30%까지 낮춥니다(4,5). 그러나 환자의 50%는 1년 이내에 재발하며, 대다수(37%)는 첫 6개월 이내에 재발합니다. ECT 후 재발 예방의 효능에 대한 가장 큰 증거 기반은 삼환계 항우울제에 존재합니다. 사용되는 다른 전략으로는 항우울제 유지 치료에 리튬을 추가하거나 급성 과정(M-ECT) 후 ECT를 단독으로 또는 항우울제 및/또는 리튬과 함께 지속하는 것입니다. 이러한 전략은 재발률을 다양한 정도로 감소시킵니다.

ECT의 경우 치료 지속에 대한 지침이 부족한 반면, 항우울제의 경우 모든 지침에서 관해 달성 후 1년 이상 지속 요법을 권장합니다. 이는 관해가 달성되면 더 낮은 빈도로 지속하는 대신 ECT가 종종 중단된다는 것을 의미합니다. 현재 지속 치료 프로토콜의 제한된 효율성을 고려하여 연구자들은 다음과 같은 전략이 가장 유망한 대안을 찾고 있었습니다. 리튬 첫 번째 유망한 대안은 급성 ECT 과정 후 주어진 지속 치료(ECT 또는 항우울제)와 리튬을 병용하는 것입니다. 대규모 RCT에서 리튬과 노르트립틸린을 병용하면 6개월 재발률이 32%로 감소했습니다(8). 최근 발표된 감사에서는 6개월 후 항우울제와 리튬 병용의 우수한 결과도 발견했습니다(재발율 16%)(9).

다른 연구에서는 유망한 결과를 보여주지만 앞서 언급한 연구만큼 희망적이지는 않습니다. 미국에서 수행된 한 연구는 두 가지 유지 치료 계획을 비교했습니다: 한편으로는 삼환계 항우울제(TCA)를 사용한 단독 요법과 다른 한편으로는 TCA-리튬의 병용 요법(16). 환자들은 위약(n = 29), 노르트립틸린(n = 27) 또는 노르트립틸린과 리튬의 병용(n = 28)으로 24주 동안 연속 치료를 받도록 무작위로 배정되었습니다. 연구에 따르면 적극적인 치료를 하지 않으면 사실상 모든 완화된 환자가 ECT 중단 후 6개월 이내에 재발하는 것으로 나타났습니다(84%). 노르트립틸린 단독요법은 효능이 제한적이다(재발율 60%). 노르트립틸린과 리튬의 병용이 더 효과적이지만(39% 재발), 특히 연속 치료 첫 달 동안 재발률은 여전히 ​​높습니다. Prudic e.a.의 다소 대규모 연구(N=122) (17)은 노르트립틸린-리튬과 벤라팍신-리튬이라는 두 가지 조합 계획의 유지 약물요법을 비교했습니다. 두 치료 방법 간에 재발률 차이(둘 다 재발률 50%)나 부작용이 발견되지 않았습니다.

ECT 후 우울증 재발에 대한 예방제로서 리튬에 관한 모든 문헌이 최근 검토되었습니다(10). 라스무센 e.a. ECT 성공 후 처음 6개월 동안 리튬이 재발을 예방하는 데 도움이 될 수 있다는 강력한 증거가 있다고 결론지었습니다. 그러나 최적의 사용 기간 및 항우울제 선택과 같은 ECT 이후 사용에 관해 몇 가지 대답되지 않은 질문이 있습니다.

M-ECT는 급성 ECT 과정이 끝난 후 시작되는 과정으로, 치료된 에피소드의 재발을 방지하고 새로운 우울증 에피소드가 발생하는 것을 방지하기 위한 것입니다(11). ECT의 지속은 고정된 일정(고정된 일정에 따라 ECT의 점진적인 감소) 또는 개인별 맞춤(우울증 증상의 변화에 ​​따라 유연한 ECT)으로 수행될 수 있으며 일상적인 임상 실습에 적용되기 시작합니다.

이러한 맥락에서, 스웨덴 연구에서는 약리학적 지속 치료를 약물요법과 M-ECT(N=56)의 조합과 비교했습니다(18). 또한, 모든 환자에게는 리튬 보충이 제공되었습니다. ECT 후 재발률은 두 치료군 모두에서 상당히 높았으며, 약물요법과 ECT 지속을 병용한 경우 통계적으로 유의미한 이점, 즉 재발률이 더 낮았습니다. 더욱이 리튬을 복용한 환자들은 비리튬 복용군에 비해 재발률이 유의하게 낮았다.

M-ECT(10개 치료)는 CORE 전기경련 치료 연구 컨소시엄에서 리튬과 노르트립틸린(6개월)의 효능(8)을 직접 비교했습니다. 그들은 두 가지 치료 전략 모두 과거 위약 대조군과 동등하게 효과적이고 우월하다고 결론을 내렸습니다. 그러나 둘 다 환자의 절반 이상이 질병 재발을 경험하거나 연구를 중단하는 등 효능이 제한적이었습니다(M-ECT 그룹 37% 재발, 17%). 탈락, 리튬 + 노르트립틸린 32% 재발, 22% 탈락). 저자들은 재발을 예방하기 위해서는 보다 효과적인 방법이 필요하다고 결론지었습니다.

대부분의 연구에서는 고정된 M-ECT 계획을 사용했지만, 임상 실습에서는 유연한 증상 중심 치료 계획이 재발 예방에 더 효과적일 수 있음을 시사합니다(12). 재발률을 개선하기 위해 Odeberg e.a. (19) ECT의 급성 과정 이후 병용 약물과 함께 개별적으로 점점 줄어드는 M-ECT를 도입했습니다. 추적관찰 시 ECT를 지속 투여한 평균 기간은 1년이었지만, 대부분의 환자(63%)에서 급성 과정 이후 ECT가 종료되었습니다. 49%의 환자의 경우 재발의 초기 징후로 인해 ECT 세션 간 조정이 이루어졌습니다. ECT가 진행 중인 환자의 세션 간 가장 일반적인 간격은 2주였습니다. 유지 ECT + 약물 치료 시작 전후 3년 동안 병원 진료의 필요성을 평가했습니다. 입원 환자 수, 입원 건수, 총 입원 일수 모두 크게 줄었습니다.

입원일수가 76% 단축되었습니다. 이 연구는 약물과 결합된 개별적으로 테이퍼링된 ECT가 ECT에 대한 초기 반응을 유지하고 장기적인 재발 예방에 대한 가교 역할을 할 수 있다는 이전 연구 결과를 뒷받침하는 증거를 제시합니다.

Odeberg e.a.의 연구에서는 명확한 조정 계획이 없었기 때문에 결과를 확인하기가 어렵습니다. Lisanby e.a. (12)은 ECT 일정을 맞춤화하기 위한 새로운 환자 중심 접근 방식으로 증상 적정 알고리즘 기반 종단 ECT(STABLE)를 제안했습니다. STABLE에서 ECT 일정은 증상 변동에 맞춰 조정되어 필요하지 않은 환자의 과잉 치료를 방지하고 엄격한 투여 일정으로 재발했을 수 있는 환자의 반응을 다시 포착합니다. RCT에서 이 알고리즘을 테스트하는 데 몇 년이 걸렸지만 노인 집단의 STABLE 알고리즘에 따른 치료 결과는 몇 달 전 PRIDE 연구에서 발표되었습니다(13). 이 알고리즘은 맞춤형 ECT와 약물(벤라팍신 + 리튬)을 함께 사용한 그룹에서 6개월 만에 재발률이 13%에 불과하여 매우 효과적인 것으로 입증되었습니다. (동일한) 약물로 치료를 받은 그룹. 벤라팍신 + 리튬은 6개월에 20% 재발했습니다. 그러나 이 연구는 비노인 환자에 비해 반응이 더 좋고(14) 장기적 결과가 더 나은 것으로 알려진 노인 환자에게만 국한되었습니다(15). 벨기에의 ECT 관행과의 또 다른 차이점은 미국 연구에서 초단파 펄스 ECT를 사용했다는 것입니다. 이것은 내약성은 좋지만 급성 및 지속 치료 일정에 사용되는 단기간 펄스 ECT만큼 효과적이지는 않은 치료 방법입니다(20). 게다가 그들은 TCA가 아닌 벤라팍신으로 치료를 받았습니다. 그러나 완화 후(필요한 경우에만) 추가 ECT가 대부분의 환자의 기분 개선을 유지하는 데 유익하다는 결론을 내릴 수 있습니다. M-ECT에 관한 문헌도 몇 년 전에 검토되었습니다(21). 결론은 유지 ECT가 주요 우울증의 재발 예방에 효과적이며 항우울제 약물과 병용하고 재발의 초기 징후에 반응하여 유연한 치료 간격으로 치료 효과가 증가한다는 것입니다.

결론적으로, ECT 과정 이후 재발 예방에 있어서 항우울제의 역할에 대한 상당한 양의 증거가 있습니다. 삼환계 항우울제와 벤라팍신은 유망한 항우울제로 보이며 성공적인 ECT 후 관해를 유지하는 데 기여할 수 있습니다. 이것이 새로운 우울증 에피소드의 재발을 예방하고 관해를 유지하는 데 충분하지 않은 경우가 많기 때문에 증상에 따른 지속적인 ECT 형태와 치료에 리튬을 추가하는 것은 성공적인 ECT 후 치료를 개선하기 위한 잠재적인 전략으로 간주될 수 있습니다. 모든 연령대의 우울한 표본에서 이들의 잠재력을 확인하는 것은 한 번도 수행된 적이 없으며 가치가 있을 것입니다.

전기경련요법(ECT)은 우울증에 대한 매우 효과적인 급성 치료법이지만, 기분 장애 치료의 주요 과제 중 하나는 성공적인 치료 후 재발을 예방하는 것입니다. 재발률을 줄이기 위해 여러 전략이 사용되었지만 대부분은 상대적으로 실패한 것 같습니다. 우리는 재발 예방에 있어 가장 적게 조사되고 가장 유망하다고 생각되는 두 가지 전략을 선택했습니다. RCT는 성공적인 ECT 후 재발을 줄일 수 있는 가능성을 확인하기 위해 설계되었습니다.

연구 설계:

4개 치료 센터 중 한 곳에서 단극성 우울증에 대한 ECT 치료에 잘 반응하는 모든 환자를 대상으로 연구 적격성을 선별합니다. 이 ECT 과정 이후 관해 기준(2회 연속 측정에서 완화 기준(엄격(IDS-C  12) 또는 자유(IDS-C  17))에 도달한 환자는 이 RCT에 참여할 자격이 있는 것으로 간주됩니다. 후향적으로, 연구에 포함하려면 기준선에서 중등도 이상의 중등도(IDS ≥ 29)의 단극성 우울증 장애(MINI 국제 신경정신과 인터뷰)의 존재가 필요하기 때문에 치료 전 우울증 특성을 평가합니다. 또한 삼환계 항우울제나 벤라팍신으로 치료해야 합니다. 환자가 연구에 대한 서면 동의서를 제공하면 1단계가 시작됩니다. 공개 라벨 항우울제가 계속되고 다음 6개월 동안 맞춤형 ECT(그림 1 참조)가 제공됩니다. 환자는 리튬을 첨가하거나 리튬을 첨가하지 않도록 무작위로 배정됩니다. 치료의 유지 단계에서 맞춤형 ECT는 소위 STABLE 알고리즘(Symptom-Titrated Algorithm-Based Longitudinal ECT, (표 1))에 따라 제공되며 이는 우울증 증상 목록과 함께 사용할 수 있는 버전으로 변환되었습니다. (IDS)는 STABLE 알고리즘이 원래 기반으로 한 HDRS24 대신 연구에서 사용하는 우울증 심각도 척도입니다. 점수는 HDRS24 점수(22,23)와 동등한 IDS로 변경되었습니다.

6개월 후에 1상이 종료되고 환자는 연구의 2상에 들어갑니다. 이 단계에서는 더 이상 치료를 통제하지 않습니다. 치료는 담당 정신과 의사에게 인계됩니다. 환자와 상담하여 리튬 치료를 계속할 수 있으며, 이것이 환자에게 유익하다고 판단되면 M-ECT를 계속할 가능성이 있습니다. 2단계에서는 무작위 배정 후 9개월과 12개월에 이전 3개월의 기분 및 치료(변화)를 평가합니다. PRIDE 연구(13)의 설계는 우리의 프로토콜에 영감을 주기 위해 사용되었지만 우리가 비교하는 치료군은 다소 다릅니다. 우리 센터의 유럽 ECT 관행과 타당성에 따라 조정이 이루어졌습니다.

연구 집단: 환자 모집 전략 ECT 치료를 시작하기 전에 ECT 과정이 필요한 환자는 정기적으로 진단 정밀검사를 받게 됩니다. 이 진단 정밀검사의 일환으로 MINI 진단 인터뷰가 수행되고, 이 인터뷰에서 단극성 주요 우울증 진단이 확인되면 환자는 PRASED 연구에 적합한 것으로 간주됩니다. 항우울제(목표 혈장 수준에 따라 투여되는 TCA 또는 벤라팍신(목표 용량 ≥ 225mg/일))와 함께 ECT의 급성 과정 후, 환자는 ECT 치료 후 관해에 도달했는지 여부에 따라 적격성에 대해 선별검사를 받게 됩니다. 급성 과정의 마지막 치료가 계획되면 연구팀에 통보될 것입니다. 급성 치료 마지막 주에는 기분을 평가하고 관해가 확인되면 환자에게 PRASED 연구에 대한 정보를 제공합니다. 일주일 후 관해가 확인되면 PRASED 연구에 대한 사전 동의가 요청됩니다.

검정력 분석을 위해 우리는 두 연구의 재발률을 살펴보았습니다. 첫 번째 연구에서는 TCA+리튬을 포함한 TCA와 항우울제 유지 치료를 비교했는데(16), 24주 후에 각각 60%와 39%가 재발했습니다. 두 번째는 PRIDE 연구(13)로, 항우울제+리튬과 항우울제+리튬을 비교하고 STABLE 알고리즘에 따라 개인화된 M-ECT를 비교한 결과, 이 연구에서 재발 비율은 현저히 낮았습니다(20 대 13%). 이는 치료 대상 환자가 고령자라는 점과 재발률이 가장 낮은 군에서 M-ECT를 추가로 사용한 점에 기인한 것으로 보인다. 연구 설계와 대상 연구 모집단(노인뿐만 아니라)을 토대로 재발률은 두 연구의 중간 정도일 것으로 예상됩니다.

임상적으로 관련된 그룹 간의 재발률 15% 차이를 고려하여, 한 치료군에서는 15%, 다른 치료군에서는 30%의 재발률을 사용하여 검정력 계산을 수행했습니다. α는 0.05이고 표준 검정력 값은 0.8로 검정력 계산을 수행했습니다. 표본 비율이 1(두 그룹의 동일한 수의 환자)인 경우 기본 결과 측정을 위해 각 그룹에 95의 표본 크기가 필요합니다. 이로써 총 190명의 환자가 발생합니다. 연구 프로토콜(기분에 대한 주간 평가)의 강도로 인해 우리는 일부 탈락자를 선정하고 무작위 배정에 240명의 환자를 포함시켜 20%의 탈락자가 2상 시작 시 의미 있는 통계 분석을 수행하기에 충분한 환자를 남겨두는 것을 목표로 합니다( 6개월 후) 연구. ECT 장치의 규모를 고려하면 Leuven에서 88명, Duffel에서 64명, Brugge에서 64명, Rotterdam에서 24명의 환자를 무작위로 추출할 것으로 예상됩니다.

환자 치료:

항우울제 환자는 연구 시작 시 적절한 용량의 TCA(치료적 혈중 농도 포함) 또는 벤라팍신(목표 용량 ≥ 225mg/일)으로 치료를 받은 경우 연구에 참여할 자격이 있습니다. 항우울제 치료는 연구의 1단계 전반에 걸쳐 계속됩니다.

ECT: 급성기 - 평소와 같은 치료 모든 환자는 ECT 치료를 시작하기 전에 일상적인 임상 실습에서 일상적으로 사용되는 일반 ECT 사전 동의서에 서명하고 제안된 치료에 동의하며 정기적으로 수집된 동의서를 표시할 수 있음을 명시합니다. 치료 중 데이터는 ECT 실행을 개선하기 위한 연구 목적으로 사용될 수 있습니다. 환자는 Somatics Thymatron System IV(Somatics, Lake Bluff, Ill.) 또는 MECTA spECTrum 장치(MECTA Corporation, Portland, Ore)를 사용하여 표준 오른쪽 한쪽 전극 배치(RUL)(d'Elia 배치)로 일주일에 2회 치료를 받습니다. .) 펄스 폭이 0.5ms(또는 필요한 경우 그 이상)입니다. 발작 역치(ST)를 결정하기 위한 용량 적정 절차(부록 * 용량 적정 참조)는 초기 치료 시 수행되며 후속 치료는 ST의 6배로 투여됩니다. 자극량은 먼저 트레인 지속 시간을 최대화한 후 정전류(0.8A)를 사용하여 주파수를 증가시키고 펄스 폭을 증가시켜 증가시킵니다. 운동 발작 지속 시간은 눈으로 확인하거나 커프 방법을 사용하여 평가하고 EEG(전두유양돌기)의 두 채널을 기록합니다. IDS 점수가 치료 6에서 기준선보다 25% 미만 감소한 것으로 나타나면 자극 용량은 7번째 세션에서 50% 증가됩니다. IDS-C 점수가 치료 9에서 기준선보다 25% 미만 감소한 것으로 나타난 경우, 자극 용량을 다시 50% 증가시키거나 경험적 용량 적정 및 후속 치료를 ST 2배로 투여하여 양측 ECT로의 전환을 선택할 수 있습니다. (그림 2).

ECT는 환자가 완화에 도달하거나 정체 상태에 도달할 때까지 계속되었습니다. BT ECT를 10회 세션한 후에도 환자가 전혀 개선을 보이지 않으면 ECT 치료가 종료됩니다.

마취제는 프로포폴(1mg/kg)이나 에토미데이트(0.2mg/kg), 숙시닐콜린(1.0mg/kg)으로 구성되며 정맥 주사됩니다. ECT는 환자가 관해에 도달하거나 최소 2회 연속 평가를 통해 개선이 정체 상태에 이를 때까지 계속되었습니다.

부분 또는 정기 치료로서 인지 기능은 기준 시점과 급성 치료 과정 후에 평가됩니다.

ECT 성공 후(PRASED 시작) ECT 급성 치료(평상시와 같은 치료) 중 1주 후 관해가 확인된 환자는 PRASED에 참여할 수 있습니다. 사전 동의서에 서명한 후 환자는 STABLE 알고리즘에 따라 개인화된 M-ECT를 계속 진행하며 무작위로 리튬 투여 여부를 결정합니다. 급성 ECT 과정의 자극 용량은 지속 단계에서 계속됩니다.

4주간의 치료 세션 후, ECT 세션의 빈도는 환자의 IDS 점수-C(표 1)(5~26주)로 평가된 증상 심각도를 기준으로 결정됩니다. 연구의 2단계(27~52주차)에서는 치료를 담당하는 정신과 의사가 ECT, 리튬 및 항우울제를 계속할지 또는 중단할지 여부를 결정하여 치료를 계속합니다. 환자들은 기분을 평가하기 위해 한 달에 두 번 클리닉을 방문하며, 격주로 IDS-C 보충 전화 검사가 실시됩니다. 전화 IDS-C 점수가 중등도 내지 높은 재발 가능성에 대한 STABLE 알고리즘 기준에 따라 크게 증가한 경우, 환자는 48시간 이내에 임시 확증 임상 평가가 예정됩니다. 치료 결정은 임상적으로 확인된 IDS-C에 따라 결정됩니다. PRIDE 연구(13)에서와 마찬가지로 데이터 센터는 임상 및 전화 방문 모두에 대한 결과를 수집하는 웹 기반 프로그램에 결과를 입력합니다. 다양한 연구 현장의 연구 코디네이터는 적절한 조치에 대한 설명을 제공받게 됩니다(ECT 세션 계획, 전화 IDS-C가 크게 증가한 경우 임시 진료소 방문 일정, 다음 전화 또는 진료소 방문 계획). 환자가 더 이상 참여를 원하지 않거나 안전 문제를 야기하는 부작용이 발생하는 경우 연구는 중단됩니다.

리튬:

리튬암 환자들은 항우울제와 M-ECT로도 치료를 받게 됩니다. 또한, 오픈라벨 리튬은 일반적으로 400mg/일부터 시작되며, 노인 환자의 경우 그 이하로 시작됩니다. 리튬은 목표 혈중 농도가 0.5-0.7mEq/L인 적당한 용량으로 사용됩니다. ECT 전날 저녁 리튬 투여는 중단됩니다. ECT 당일에는 리튬 수치가 측정됩니다. 리튬 수치는 2주차, 3주차, 4주차 8주차와 그 이후 4주마다 측정됩니다. TSH와 크레아티닌은 4주, 12주, 24주에 검사됩니다. 약물 변경은 혈중 농도와 임상적 부작용에 따라 이루어집니다.

임상 및 전화 평가를 위한 환자 접촉 일정은 리튬이 없는 치료군의 일정과 동일합니다.

행동 양식:

많은 검사는 표준 치료의 일부이며 ECT에 등록하면 수행됩니다. 후향적으로, ECT 시작 전 우울증의 진단 및 중증도를 기준으로 적격성을 평가합니다. 이 연구에 비추어 추가 평가는 ECT 치료 후 환자가 회복된 후에 이루어집니다. 물론 참가자는 평가의 일부 또는 일부에 반대할 수 있습니다. 프로젝트의 일정은 섹션 0에서 확인할 수 있습니다. ECT 치료가 예정된 각 환자에 대해 몇 가지 표준 변수가 등록됩니다.

• 나이
• 성별
• 교육 수준
• 에피소드 기간
• 정신병적 특징의 존재
• CORE에서 정의한 우울증 특징
• 기준 IDS 값
• 이전 에피소드 수
• ECT 적합성 척도(심각도, 유전성, 일시적 성격)(24)
• Maudsley 준비 방법

치료 매개변수 ECT를 사용한 각 치료의 치료 매개변수가 등록됩니다. 전극 배치, 자극 용량, 마취제 사용, 근육 이완제 및 모욕 특성에 대한 데이터는 ECT 파일에 저장됩니다.

치료 효과 우울증의 중증도(일차 결과)는 월 2회 병원 방문 시 IDS-C(우울증 증상 목록 - 임상의)를 통해 테스트됩니다. IDS-SR(우울증 증상 목록 - 자체 평가)을 통한 자체 평가도 한 달에 한 번 클리닉 방문 시 수행됩니다.

그 사이에 전화 IDS-C가 완료될 것입니다. 정신병적 증상은 매월 1회 진료소 방문 시 정신병적 우울증 평가 척도(PDAS)(25,26)로 평가됩니다.

우리는 (치료 부문에 대한 지식 없이) 독립적인 기분 평가만을 목표로 할 수 있지만, 예를 들어 기분 평가 중에 환자가 리튬 부작용을 언급할 경우 눈가림이 완전하지 않을 것이라는 점을 인식합니다.