切除可能な胃癌におけるリンパ節切除術の容積に対するインドシアニングリーンの影響の調査 (ICGastr)

1. はじめにと理論的根拠 D2 リンパ節郭清を伴う根治的胃切除術は、依然として切除可能な胃腺癌の主な治療法です [1]。 質の高いリンパ節郭清により患者の予後が改善されるため、リンパ節の状態は胃がん患者の生存にとって重要な予後因子です[2]。 ただし、胃がん手術におけるリンパ節郭清は完全に行われないこともあり、追加の画像法を使用せずに日常的に行われています。 その結果、完全なリンパ節切除術は技術的に困難であり、その結果、リンパ節切除術がより小さくなり、その結果、このグループの患者では腫瘍が再発し、全生存率が低下することになります[3]。 根治的胃切除術には、全身リンパ節郭清を支援する術中ナビゲーション技術の使用が不可欠です。

   センチネルリンパ節 (SLN) は、原発腫瘍からのリンパ排液経路上の最初のリンパ節として定義されます。 現在、SLN を標識する方法は、さまざまな局在の腫瘍の治療に広く使用されています [4]。 胃がんもシグナルノードナビゲーション手術の対象として特定されています。 研究結果は、センチネルリンパ節ナビゲーション手術が個別化リンパ節切除術による低侵襲手術の基礎となり、胃がんを含むさまざまな種類の悪性腫瘍患者の治療成績と生活の質を改善できることを示しています[5]。

   胃がんの SLN を標識するには、色素、放射性同位体、またはその両方の組み合わせが使用されます。 ただし、それらにはすべて特定の制限があり、日常的に使用することは不可能です [6]。

   インドシアニン グリーン (IG) は、肝機能と心拍出量の研究における臨床使用が承認されているよく知られた診断薬です [7]。 血漿タンパク質に結合すると、800 nm で最大の近赤外線の光を吸収し、840 nm で最大の蛍光を発します。 IR の蛍光特性に基づいて、冠状動脈バイパス移植、神経血管手術、臓器移植などの外科的介入中の血流を評価するための術中イメージング システムが開発されました [8]。 さらに、蛍光イメージングの使用は、がんにおける SLA の標識に広く使用されています [9]。

2. 研究の目的 この研究は、胃がん手術におけるリンパ節郭清におけるインドシアニングリーンの使用の安全性と利点を評価することを目的としています。 主要評価項目は、切除されたリンパ節の平均数です。 二次研究ポイントは、ICG 陽性リンパ節の平均数です。転移性ICG陽性リンパ節の平均数。術後合併症およびICGの投与に関連する合併症の数。

3. デザイン。 この研究は、ICG を使用して切除されたリンパ節の数を調査するための、1 つの研究グループによる前向きの非盲検単一施設臨床試験です。

   この研究の対象基準を満たす患者は、インフォームドコンセントフォームを確認して署名した後、研究に登録されます。

   すべての患者は 1 つのグループに含まれ、リンパ節切除術 D1、D1+、D2、または D2+ を伴う胃全切除術または胃亜全摘術の外科的治療を受けます。

   ICG は、外科的介入の開始 24 ～ 12 時間前に、患者によって内視鏡粘膜下注射によって腫瘍周囲の 4 点に注射されます。

   蛍光リンパ節の数の評価は術中に行われ、その後のリンパ節の除去とマッピングが行われます。 術後合併症の発生率は、Clavien-Dindo によって評価されます。

4. 研究対象集団 4.1 一般データ 研究対象集団は、ステージ Ib、II、III の新たに診断された胃癌患者で構成されます。 患者は胃がん治療に関する国の基準に従って治療されます。

   4.2 包含基準: A. 腫瘍の広がり: cT2-4a cN0-3、cM0; B. 年齢: 18 ～ 80 歳。 C. 性別: 男性と女性。 D. ECOG: 0 - 1; E. 腫瘍の組織型: あらゆるサブタイプの腺癌。 F. 分化の程度: G1 - G4; G. 腫瘍の局在化: 心臓領域、胃底、胃本体、胃前庭部、幽門、および胃の幽門領域。 H. 腫瘍の広がり: 隣接する構造への腫瘍の浸潤がないこと。私。 過去5年間にがんの病歴はない。 J. 他のがんに対する化学療法、手術、または放射線治療の経験がない（胃がんに対する術前化学療法を除く）。 K. 非代償性の付随病状がないこと。

   4.3. 除外基準：A. M1（遠隔転移）。 B. ECOG 2 ～ 4; C. 80 歳以上 18 歳未満。 D. 非代償性併存疾患の存在、ASA> 3; E. 患者が研究への参加を拒否した。

5. 統計 5.1 サンプル計算 文献によると、切除されたリンパ節の平均数は 48.9 (+- 14.6) です。 リンパ節の平均数が 4 増加すると、検出力 80% および片側有意性基準 0.05 で帰無仮説を棄却するのに十分です。 これには105人の患者の採用が必要となる。 患者の募集は 3 年間にわたって計画されており、各患者は外科的治療後 90 日間追跡調査されます。 毎年30名程度の患者様が参加される予定です。

   5.2 分析。 主要評価項目の分析は、治療とその効果に関係なく、研究に含まれるすべての患者の分析を規定する治療意図の規定に従って計画されます。

   リンパ節の平均数の差は、t 検定を使用して分析されます。 他の治療関連合併症の分析では、各臨床因子と主な種類の合併症の発症との関連性について多変量解析が使用されます。 連続データは、対応のないスチューデントの t 検定を使用して分析されます。 臨床変数と合併症の間の相関関係を判断するための多変量解析は、ロジスティック回帰モデルを使用して実行されます。

6. 品質管理 6.1 外科的介入の品質基準

   インドシアニン グリーン注射の品質の基準は、術中のリンパ節蛍光の視覚的評価、隣接組織の蛍光の視覚的評価になります。 リンパ節郭清の質は、各患者の切除されたリンパ節の数、切除されたリンパ節群の数、およびリンパ節の R 状態 (R0/R1/R2) によって評価されます。 胃腫瘍切除の質は、切除断端 (R0/R1/R2) を評価することによって評価されます。

   6.2 インドシアニン投与に関連する合併症および術後合併症を記録するためのプロトコル インドシアニングリーンの投与に関連する合併症の頻度および性質は、有害事象共通用語基準 5.0 に従って評価されます。 手術合併症の頻度と性質は、Clavien-Dindo 分類に従って評価されます。

7. 患者の登録と研究への参加のアルゴリズム インフォームドコンセントに署名した後、患者には固有の番号が割り当てられ、その番号は紙の CRF フォームに入力され、電子的な CRF フォームに複製されます。 紙のフォームと電子データベースは完全に重複しています。 電子フォームと紙のフォームは、患者が研究に参加するためのインフォームドコンセントに署名するとすぐに研究者によって記入されます。 電子フォームは Redcap データベースに基づいています。

8.1 グリーン インドシアニンの投与の原則 インドシアニン グリーンの内視鏡注射および外科的治療の前に、付録 6 に記載されている検査が必要です。

インドシアニングリーンの内視鏡注射は全身麻酔下で行われます。

インドシアニン グリーンを胃の粘膜下層の腫瘍周囲の 4 点に注射します。 1回の投与量は5mgまでです。 1 人の患者に対する 4 回の投与量の合計は 20 mg です。 インドシアニン グリーンの副作用のモニタリングは、根治手術中の全身麻酔の開始前に行われます。

8.2 臨床および検査室モニタリングの原則 患者の臨床および検査室モニタリングは、インドシアニン グリーンの投与および手術の開始前に実行されます。 インドシアニングリーンの投与から根治手術を行うための全身麻酔開始までの間に副作用が発生した場合、治験責任医師の裁量により、臨床適応症について追加の臨床検査および臨床検査を実施することが可能です。

8.3 インドシアニングリーン投与および根治的外科的治療の検査リスト 付録 6 を参照。

8.4 外科的治療の原則 胃癌の外科的治療は国の胃癌治療ガイドラインに基づいて行われます。 手術の主な目的は、腫瘍を根治的に除去することです。切除縁の R0 ステータスの達成。原発腫瘍の切除量に対応する量のリンパ節郭清（D1/D1+/D2/D2+）。

胃がん切除不能の基準：

● 以下の血管への浸潤: 大動脈、大静脈、腹部幹、総肝動脈、固有肝動脈、左肝動脈、右肝動脈、門脈、肝実質。

9. 術後の患者管理。 手術終了後 16 ～ 20 時間以内に、患者は水を飲み始めます (1 回あたり 50 ml)。 患者には制吐薬、鎮痛薬、抗凝固療法、点滴療法、胃および腸の運動刺激薬が処方されます。 患者は外科的治療終了から 24 時間後に医療用ミルクを飲み始めます。 術後の身体活動 - 9.00から22.00まで - 1時間ごとに10分間ウォーキングします。 尿道カテーテルは手術終了から 24 時間後に抜去されます。