Undersökning av effekten av Indocyanine Green på volymen av lymfadenektomi vid resektabel magcancer (ICGastr)

1. Inledning och motivering Radikal gastrectomy med D2 lymfkörteldissektion är fortfarande den huvudsakliga behandlingen för resektabelt gastriskt adenokarcinom [1]. Lymfkörtelstatus är en betydande prognostisk faktor för överlevnaden av patienter med magcancer, eftersom lymfkörteldissektion av hög kvalitet förbättrar patientens prognos [2]. Emellertid utförs lymfkörteldissektion vid magcancerkirurgi ibland inte fullt ut och utförs rutinmässigt utan användning av ytterligare avbildningsmetoder. Som ett resultat är en fullständig lymfadenektomi tekniskt svår, vilket leder till mindre lymfadenektomier och i sin tur till tumörrecidiv och sämre total överlevnad för denna grupp patienter [3]. Användningen av intraoperativ navigationsteknologi för att hjälpa till med systemisk lymfkörteldissektion är avgörande för radikal gastrectomy.

   Sentinellymfkörteln (SLN) definieras som den första lymfkörteln på vägen för lymfdränage från primärtumören. För närvarande används metoden för märkning av SLN i stor utsträckning vid behandling av tumörer av olika lokaliseringar [4]. Magcancer har också identifierats som ett objekt för signalnodnavigeringskirurgi. Resultaten av studier tyder på att vaktpostlymfkörtelnavigering kan bli grunden för minimalinvasiv kirurgi med personlig lymfadenektomi och förbättra behandlingsresultaten och livskvaliteten för patienter med olika typer av maligniteter, inklusive magcancer [5].

   Färgämnen, radioisotoper eller en kombination av båda används för att märka SLN vid magcancer. De har dock alla vissa begränsningar som gör det omöjligt att använda dem rutinmässigt [6].

   Indocyaningrön (IG) är ett välkänt diagnostiskt reagens som är godkänt för klinisk användning vid studier av leverfunktion och hjärtminutvolym[7]. Det absorberar ljus i det nära-infraröda med ett maximum vid 800 nm och avger maximal fluorescens vid 840 nm när det binds till plasmaproteiner. Baserat på fluorescensegenskaperna hos IR utvecklades ett intraoperativt avbildningssystem för att bedöma blodflödet under kirurgiska ingrepp, såsom kranskärlsbypasstransplantation, neurovaskulär kirurgi och organtransplantation[8]. Dessutom har användningen av fluorescensavbildning använts i stor utsträckning för märkning av SLA vid cancer [9].

2. Syftet med studien Studien syftar till att utvärdera säkerheten och fördelarna med att använda indocyaningrönt vid lymfkörteldissektion för magcancerkirurgi. Det primära effektmåttet är det genomsnittliga antalet avlägsnade lymfkörtlar. Sekundära studiepoäng är det genomsnittliga antalet ICG-positiva lymfkörtlar; det genomsnittliga antalet metastaserande ICG-positiva lymfkörtlar; antalet postoperativa komplikationer och komplikationer i samband med administrering av ICG.

3. Design. Denna studie är en prospektiv, öppen klinisk prövning med ett enda center med en studiegrupp för att undersöka antalet lymfkörtlar som tagits bort med ICG.

   Patienter som uppfyller inklusionskriterierna för denna studie kommer att registreras i studien efter att ha granskat och undertecknat ett informerat samtyckesformulär.

   Alla patienter kommer att inkluderas i en grupp och kommer att få kirurgisk behandling i mängden total eller subtotal gastrectomy med lymfadenektomi D1, D1+, D2 eller D2+.

   ICG injiceras av patienten genom endoskopisk submukosal injektion i 4 punkter runt tumören 24-12 timmar innan det kirurgiska ingreppet påbörjas.

   Bedömning av antalet fluorescerande lymfkörtlar kommer att utföras intraoperativt med efterföljande avlägsnande och kartläggning. Incidensen av postoperativa komplikationer kommer att bedömas av Clavien-Dindo.

4. Studiepopulation 4.1 Allmänna data Studiepopulationen består av patienter med nydiagnostiserad magcancer i stadierna Ib, II, III. Patienter behandlas enligt nationella standarder för behandling av magcancer.

   4.2 Inklusionskriterier: A. Tumörspridning: cT2-4a cN0-3, cM0; B. Ålder: 18 - 80; C. Kön: män och kvinnor; D. ECOG: 0-1; E. Histologisk typ av tumör: Adenokarcinom av vilken subtyp som helst; F. Differentieringsgrad: G1 - G4; G. Tumörlokalisering: hjärtregion, magbotten, magkropp, antrum, pylorus och pylorusregion i magen; H. Tumörspridning: frånvaro av tumörinvasion i intilliggande strukturer; jag. Ingen historia av cancer under de senaste 5 åren. J. Ingen tidigare kemoterapi, kirurgi eller strålbehandling för annan cancer (förutom neoadjuvant kemoterapi för magcancer); K. Frånvaro av dekompenserad samtidig patologi.

   4.3. Uteslutningskriterier: A. M1 (fjärrmetastaser); B. ECOG 2-4; C. Ålder över 80 och under 18; D. Förekomst av dekompenserade komorbiditeter, ASA> 3; E. Patientvägran att delta i studien.

5. Statistik 5.1 Provberäkning Enligt litteraturen är det genomsnittliga antalet avlägsnade lymfkörtlar 48,9 (+- 14,6). En ökning av det genomsnittliga antalet lymfkörtlar med 4 kommer att vara tillräckligt för att förkasta nollhypotesen med 80 % effekt och ett ensidigt signifikanskriterium på 0,05. Detta kommer att kräva rekrytering av 105 patienter. Patientrekrytering planeras över en treårsperiod, där varje patient följs i 90 dagar efter kirurgisk behandling. Ett 30-tal patienter planeras att inkluderas varje år.

   5.2 Analys. Den primära effektmåttsanalysen planeras i enlighet med intention-to-treat-bestämmelsen, som gör det möjligt att analysera alla patienter som kommer att ingå i studien, oavsett behandling och effekt.

   Skillnaden i medelantalet lymfkörtlar kommer att analyseras med hjälp av t-testet. För analys av andra behandlingsrelaterade komplikationer kommer multivariat analys att användas för varje klinisk faktor och dess samband med utvecklingen av huvudtyperna av komplikationer. Kontinuerliga data kommer att analyseras med hjälp av det oparade studentens t-test. Multivariat analys för att fastställa korrelationen mellan kliniska variabler och komplikationer kommer att utföras med hjälp av en logistisk regressionsmodell.

6. Kvalitetskontroll 6.1 Kvalitetskriterier för kirurgiskt ingrepp

   Kriteriet för kvaliteten på indocyaningrön injektion kommer att vara intraoperativ visuell bedömning av lymfkörtelfluorescens, visuell bedömning av intilliggande vävnadsfluorescens. Kvaliteten på lymfkörteldissektion kommer att bedömas genom antalet avlägsnade lymfkörtlar och antalet lymfkörtelgrupper som avlägsnats för varje patient och lymfkörtlarnas R-status (R0/R1/R2). Kvaliteten på avlägsnande av magtumör kommer att bedömas genom att utvärdera resektionsmarginalerna (R0/R1/R2).

   6.2 Protokoll för registrering av komplikationer i samband med administrering av indocyanin och postoperativa komplikationer Frekvensen och arten av komplikationer i samband med administrering av indocyanin grönt kommer att bedömas enligt Common Terminology Criteria for Adverse Events 5.0. Frekvensen och arten av kirurgiska komplikationer kommer att bedömas enligt Clavien-Dindo-klassificeringen.

7. Algoritm för patientregistrering och inkludering i studien Efter undertecknandet av det informerade samtycket kommer ett unikt nummer att tilldelas patienten, som kommer att föras in i pappersformuläret för CRF och dupliceras i den elektroniska . Pappersformuläret och den elektroniska databasen duplicerar varandra fullständigt. Det elektroniska formuläret och pappersformuläret fylls i av forskaren så snart patienten undertecknar det informerade samtycket att delta i studien. Det elektroniska formuläret är baserat på Redcap-databasen.

8.1 Principer för administrering av grönt indocyanin Före endoskopisk injektion av indocyaningrönt och kirurgisk behandling krävs de tester som anges i bilaga 6.

Endoskopisk injektion av indocyaningrönt utförs under allmän narkos.

Indocyaningrönt injiceras i det submukosala lagret av magen vid 4 punkter runt tumören. Dosen för en administrering är upp till 5 mg. Den totala dosen för en patient för 4 doser är 20 mg. Övervakning av indocyaningröna biverkningar sker före påbörjad generell anestesi under radikal kirurgi.

8.2 Principer för klinisk övervakning och laboratorieövervakning Klinisk övervakning och laboratorieövervakning av patienter utförs före administrering av indocyaningrönt och operationsstart. Om biverkningar uppstår mellan administreringen av indocyaningrönt och början av allmän anestesi för att utföra 8 radikal kirurgi, är det möjligt att utföra ytterligare kliniska och laboratorieundersökningar för kliniska indikationer efter utredarens gottfinnande.

8.3 Lista över tester för administrering av indocyaningrönt och radikal kirurgisk behandling Se bilaga 6.

8.4 Principer för kirurgisk behandling Kirurgisk behandling av magcancer utförs i enlighet med nationella riktlinjer för behandling av magcancer. Huvudmålet med operationen är: radikalt avlägsnande av tumören; uppnående av R0-status för resektionsmarginalerna; lymfkörteldissektion i den volym som motsvarar volymen av den primära tumören avlägsnande (D1/D1+/D2/D2+).

Kriterier för att magcancer inte kan upplösas:

● invasion av följande kärl: aorta, vena cava, bukbål, gemensam leverartär, egentliga leverartären, vänster leverartär, höger leverartär, portalven, leverparenkym.

9. Postoperativ patienthantering. 16-20 timmar efter operationens slut börjar patienten dricka vatten (50 ml per dos). Patienten ordineras antiemetika, smärtlindring, antikoagulantia, infusionsterapi, mag- och tarmmotilitetsstimulerande medel. Patienten börjar dricka medicinsk formel 24 timmar efter avslutad kirurgisk behandling. Postoperativ fysisk aktivitet - från 9.00 till 22.00 - promenad i 10 minuter för varje timme. Urinvägskatetern tas bort 24 timmar efter avslutat kirurgiskt ingrepp.