Undersøkelse av virkningen av Indocyanine Green på volumet av lymfadenektomi ved resektabel gastrisk kreft (ICGastr)

1. Introduksjon og begrunnelse Radikal gastrektomi med D2-lymfeknutedisseksjon er fortsatt hovedbehandlingen for resektabelt gastrisk adenokarsinom [1]. Lymfeknutestatus er en betydelig prognostisk faktor for overlevelse av pasienter med magekreft, da lymfeknutedisseksjon av høy kvalitet forbedrer pasientens prognose [2]. Imidlertid utføres lymfeknutedisseksjon i magekreftkirurgi noen ganger ikke i sin helhet og utføres rutinemessig uten bruk av ytterligere bildebehandlingsmetoder. Som et resultat er en fullstendig lymfadenektomi teknisk vanskelig, noe som fører til mindre lymfadenektomier og igjen til tumorresidiv og dårligere total overlevelse for denne pasientgruppen [3]. Bruken av intraoperativ navigasjonsteknologi for å hjelpe til med systemisk lymfeknutedisseksjon er avgjørende for radikal gastrectomy.

   Sentinel lymfeknuten (SLN) er definert som den første lymfeknuten på banen for lymfedrenasje fra primærsvulsten. For tiden er metoden for merking av SLN mye brukt i behandlingen av svulster av forskjellige lokaliseringer [4]. Magekreft er også identifisert som et objekt for signalknute-navigasjonskirurgi. Resultatene av studier indikerer at vaktpostlymfeknute-navigasjonskirurgi kan bli grunnlaget for minimalt invasiv kirurgi med personlig lymfadenektomi og forbedre behandlingsresultatene og livskvaliteten til pasienter med ulike typer maligniteter, inkludert magekreft [5].

   Fargestoffer, radioisotoper eller en kombinasjon av begge brukes til å merke SLN ved magekreft. Imidlertid har de alle visse begrensninger som gjør det umulig å bruke dem rutinemessig [6].

   Indocyanine green (IG) er et velkjent diagnostisk reagens som er godkjent for klinisk bruk i studiet av leverfunksjon og hjertevolum[7]. Den absorberer lys i det nær-infrarøde med et maksimum ved 800 nm og sender ut maksimal fluorescens ved 840 nm når det er bundet til plasmaproteiner. Basert på fluorescenskarakteristikkene til IR, ble et intraoperativt avbildningssystem utviklet for å vurdere blodstrømmen under kirurgiske inngrep, som koronar bypass-transplantasjon, nevrovaskulær kirurgi og organtransplantasjon [8]. I tillegg har bruken av fluorescensavbildning blitt mye brukt for merking av SLA ved kreft[9].

2. Formålet med studien Studien tar sikte på å evaluere sikkerheten og fordelene ved bruk av indocyaningrønt ved lymfeknutedisseksjon for kirurgi i magekreft. Det primære endepunktet er gjennomsnittlig antall fjernede lymfeknuter. Sekundære studiepoeng er gjennomsnittlig antall ICG-positive lymfeknuter; gjennomsnittlig antall metastatiske ICG-positive lymfeknuter; antall postoperative komplikasjoner og komplikasjoner forbundet med administrering av ICG.

3. Design. Denne studien er en prospektiv, åpen, enkeltsenter klinisk studie med én studiegruppe for å undersøke antall lymfeknuter fjernet ved bruk av ICG.

   Pasienter som oppfyller inklusjonskriteriene for denne studien vil bli registrert i studien etter å ha gjennomgått og signert et informert samtykkeskjema.

   Alle pasienter vil bli inkludert i en gruppe og vil få kirurgisk behandling i mengden total eller subtotal gastrectomi med lymfadenektomi D1, D1+, D2 eller D2+.

   ICG injiseres av pasienten ved endoskopisk submukosal injeksjon i 4 punkter rundt svulsten 24-12 timer før starten av det kirurgiske inngrepet.

   Vurdering av antall fluorescerende lymfeknuter vil bli utført intraoperativt med påfølgende fjerning og kartlegging. Forekomsten av postoperative komplikasjoner vil bli vurdert av Clavien-Dindo.

4. Studiepopulasjon 4.1 Generelle data Studiepopulasjonen består av pasienter med nylig diagnostisert magekreft i stadier Ib, II, III. Pasienter behandles i henhold til nasjonale standarder for behandling av magekreft.

   4.2 Inklusjonskriterier: A. Tumorspredning: cT2-4a cN0-3, cM0; B. Alder: 18 - 80; C. Kjønn: menn og kvinner; D. ECOG: 0-1; E. Histologisk type svulst: Adenokarsinom av enhver undertype; F. Grad av differensiering: G1 - G4; G. Tumorlokalisering: hjerteregion, magebunn, magekropp, antrum, pylorus og pylorusregion i magen; H. Tumorspredning: fravær av tumorinvasjon i tilstøtende strukturer; JEG. Ingen historie med kreft de siste 5 årene. J. Ingen tidligere kjemoterapi, kirurgi eller strålebehandling for annen kreft (bortsett fra neoadjuvant kjemoterapi for magekreft); K. Fravær av dekompensert samtidig patologi.

   4.3. Eksklusjonskriterier: A. M1 (fjernmetastaser); B. ECOG 2 - 4; C. Alder over 80 og under 18; D. Tilstedeværelse av dekompenserte komorbiditeter, ASA> 3; E. Pasientens avslag på å delta i studien.

5. Statistikk 5.1 Prøveberegning I følge litteraturen er gjennomsnittlig antall fjernede lymfeknuter 48,9 (+- 14,6). En økning i gjennomsnittlig antall lymfeknuter med 4 vil være tilstrekkelig til å forkaste nullhypotesen med 80 % styrke og et ensidig signifikanskriterium på 0,05. Dette vil kreve rekruttering av 105 pasienter. Pasientrekruttering planlegges over en treårsperiode, hvor hver pasient følges i 90 dager etter kirurgisk behandling. Omtrent 30 pasienter er planlagt inkludert hvert år.

   5.2 Analyse. Den primære endepunktsanalysen planlegges i henhold til intention-to-treat-bestemmelsen, som legger opp til analyse av alle pasienter som skal inkluderes i studien, uavhengig av behandling og effekt.

   Forskjellen i gjennomsnittlig antall lymfeknuter vil bli analysert ved hjelp av t-testen. For analyse av andre behandlingsrelaterte komplikasjoner vil multivariat analyse bli brukt for hver klinisk faktor og dens assosiasjon med utviklingen av hovedtypene av komplikasjoner. Kontinuerlige data vil bli analysert ved å bruke den uparrede studentens t-test. Multivariat analyse for å bestemme korrelasjonen mellom kliniske variabler og komplikasjoner vil bli utført ved bruk av en logistisk regresjonsmodell.

6. Kvalitetskontroll 6.1 Kvalitetskriterier for kirurgisk inngrep

   Kriteriet for kvaliteten på indocyaningrønn injeksjon vil være intraoperativ visuell vurdering av lymfeknutefluorescens, visuell vurdering av tilstøtende vevsfluorescens. Kvaliteten på lymfeknutedisseksjon vil bli vurdert ved antall fjernede lymfeknuter og antall lymfeknutegrupper fjernet for hver pasient og R-status for lymfeknuter (R0/R1/R2). Kvaliteten på fjerning av gastrisk tumor vil bli vurdert ved å evaluere reseksjonsmarginene (R0/R1/R2).

   6.2 Protokoll for registrering av komplikasjoner forbundet med administrering av indocyanin og postoperative komplikasjoner Hyppigheten og arten av komplikasjoner forbundet med administrering av indocyaningrønn vil bli vurdert i henhold til Common Terminology Criteria for Adverse Events 5.0. Hyppigheten og arten av kirurgiske komplikasjoner vil bli vurdert i henhold til Clavien-Dindo klassifiseringen.

7. Algoritme for pasientregistrering og inkludering i studien Etter å ha signert det informerte samtykket, vil et unikt nummer bli tildelt pasienten, som legges inn i papir-CRF-skjemaet og dupliseres i elektronisk . Papirskjemaet og den elektroniske databasen dupliserer hverandre fullstendig. Det elektroniske skjemaet og papirskjemaet fylles ut av forskeren så snart pasienten signerer det informerte samtykket til å delta i studien. Det elektroniske skjemaet er basert på Redcap-databasen.

8.1 Prinsipper for administrering av grønt indocyanin Før endoskopisk injeksjon av indocyaningrønt og kirurgisk behandling, kreves testene oppført i vedlegg 6.

Endoskopisk injeksjon av indocyaningrønn utføres under generell anestesi.

Indocyaningrønn injiseres i det submukosale laget av magen på 4 punkter rundt svulsten. Doseringen for én administrering er opptil 5 mg. Den totale dosen for én pasient for 4 doser er 20 mg. Overvåking av indocyaningrønne bivirkninger skjer før oppstart av generell anestesi under radikal kirurgi.

8.2 Prinsipper for klinisk overvåking og laboratorieovervåking Klinisk og laboratorieovervåking av pasienter utføres før administrering av indocyaningrønn og oppstart av operasjon. Hvis det oppstår bivirkninger mellom administrering av indocyaningrønt og begynnelsen av generell anestesi for å utføre 8 radikale kirurgiske inngrep, er det mulig å utføre ytterligere kliniske og laboratorieundersøkelser for kliniske indikasjoner etter etterforskerens skjønn.

8.3 Liste over tester for administrering av indocyaningrønn og radikal kirurgisk behandling Se vedlegg 6.

8.4 Prinsipper for kirurgisk behandling Kirurgisk behandling av magekreft utføres i henhold til nasjonale retningslinjer for behandling av magekreft. Hovedmålet med operasjonen er: radikal fjerning av svulsten; oppnåelse av R0-status for reseksjonsmarginene; lymfeknutedisseksjon i volumet tilsvarende volumet av primærtumorfjerning (D1/D1+/D2/D2+).

Kriterier for ikke-opererbarhet for magekreft:

● invasjon av følgende kar: aorta, vena cava, abdominal trunk, vanlig leverarterie, egentlig leverarterie, venstre leverarterie, høyre leverarterie, portvene, leverparenkym.

9. Postoperativ pasientbehandling. 16-20 timer etter avsluttet operasjon begynner pasienten å drikke vann (50 ml per dose). Pasienten er foreskrevet antiemetika, smertelindring, antikoagulasjonsbehandling, infusjonsbehandling, mage- og tarmmotilitetsstimulerende midler. Pasienten begynner å drikke medisinsk formel 24 timer etter avsluttet kirurgisk behandling. Postoperativ fysisk aktivitet - fra 9.00 til 22.00 - gå i 10 minutter for hver time. Urinkateteret fjernes 24 timer etter avsluttet kirurgisk inngrep.