Enquête sur l'impact du vert d'indocyanine sur le volume de la lymphadénectomie dans le cancer gastrique résécable (ICGastr)

1. Introduction et justification La gastrectomie radicale avec curage ganglionnaire D2 reste le traitement principal de l'adénocarcinome gastrique résécable [1]. L’état des ganglions lymphatiques est un facteur pronostique significatif pour la survie des patients atteints d’un cancer gastrique, car un curage ganglionnaire de haute qualité améliore le pronostic du patient [2]. Cependant, le curage ganglionnaire dans la chirurgie du cancer gastrique n'est parfois pas réalisé dans son intégralité et est systématiquement réalisé sans recours à des méthodes d'imagerie supplémentaires. En conséquence, une lymphadénectomie complète est techniquement difficile, ce qui conduit à des lymphadénectomies plus petites et, par conséquent, à une récidive tumorale et à des taux de survie globale plus faibles pour ce groupe de patients [3]. L'utilisation d'une technologie de navigation peropératoire pour faciliter la dissection systémique des ganglions lymphatiques est essentielle pour la gastrectomie radicale.

   Le ganglion lymphatique sentinelle (SLN) est défini comme le premier ganglion lymphatique sur le trajet du drainage lymphatique de la tumeur primitive. Actuellement, la méthode de marquage du SLN est largement utilisée dans le traitement de tumeurs de diverses localisations [4]. Le cancer gastrique a également été identifié comme un objet de chirurgie de navigation par nœud signal. Les résultats des études indiquent que la chirurgie de navigation des ganglions lymphatiques sentinelles peut devenir la base d'une chirurgie mini-invasive avec lymphadénectomie personnalisée et améliorer les résultats du traitement et la qualité de vie des patients atteints de divers types de tumeurs malignes, y compris le cancer gastrique [5].

   Des colorants, des radio-isotopes ou une combinaison des deux sont utilisés pour marquer les SLN dans le cancer gastrique. Cependant, ils présentent tous certaines limites qui rendent impossible leur utilisation en routine [6].

   Le vert d'indocyanine (IG) est un réactif de diagnostic bien connu approuvé pour une utilisation clinique dans l'étude de la fonction hépatique et du débit cardiaque[7]. Il absorbe la lumière dans le proche infrarouge avec un maximum à 800 nm et émet une fluorescence maximale à 840 nm lorsqu'il est lié aux protéines plasmatiques. Sur la base des caractéristiques de fluorescence de l'IR, un système d'imagerie peropératoire a été développé pour évaluer le flux sanguin lors d'interventions chirurgicales, telles que le pontage aorto-coronarien, la chirurgie neurovasculaire et la transplantation d'organes [8]. De plus, l’utilisation de l’imagerie par fluorescence a été largement utilisée pour le marquage des SLA dans le cancer[9].

2. Le but de l'étude L'étude vise à évaluer la sécurité et les avantages de l'utilisation du vert d'indocyanine dans la dissection des ganglions lymphatiques pour la chirurgie du cancer gastrique. Le critère d'évaluation principal est le nombre moyen de ganglions lymphatiques retirés. Les points d'étude secondaires sont le nombre moyen de ganglions lymphatiques ICG-positifs ; le nombre moyen de ganglions lymphatiques métastatiques ICG-positifs ; le nombre de complications postopératoires et de complications associées à l'administration d'ICG.

3. Conception. Cette étude est un essai clinique prospectif, ouvert et monocentrique avec un groupe d'étude pour étudier le nombre de ganglions lymphatiques retirés par ICG.

   Les patients qui répondent aux critères d'inclusion de cette étude seront inscrits dans l'étude après avoir examiné et signé un formulaire de consentement éclairé.

   Tous les patients seront inclus dans un groupe et recevront un traitement chirurgical à hauteur d'une gastrectomie totale ou sous-totale avec lymphadénectomie D1, D1+, D2 ou D2+.

   L'ICG est injecté par le patient par injection sous-muqueuse endoscopique en 4 points autour de la tumeur 24 à 12 heures avant le début de l'intervention chirurgicale.

   L'évaluation du nombre de ganglions lymphatiques fluorescents sera réalisée en peropératoire avec leur retrait et cartographie ultérieurs. L'incidence des complications postopératoires sera évaluée par Clavien-Dindo.

4. Population étudiée 4.1 Données générales La population étudiée est constituée de patients atteints d'un cancer gastrique nouvellement diagnostiqué de stades Ib, II, III. Les patients sont traités selon les normes nationales pour le traitement du cancer gastrique.

   4.2 Critères d'intégration : A. Propagation tumorale : cT2-4a cN0-3, cM0 ; B. Âge : 18 - 80 ; C. Genre : hommes et femmes ; D. ECOG : 0 - 1 ; E. Type histologique de tumeur : Adénocarcinome de tout sous-type ; F. Degré de différenciation : G1 - G4 ; G. Localisation de la tumeur : région cardiaque, plancher de l'estomac, corps de l'estomac, antre, pylore et région pylorique de l'estomac ; H. Propagation tumorale : absence d'invasion tumorale dans les structures adjacentes ; JE. Aucun antécédent de cancer au cours des 5 dernières années. J. Aucune chimiothérapie, chirurgie ou radiothérapie antérieure pour un autre cancer (sauf chimiothérapie néoadjuvante pour le cancer gastrique) ; K. Absence de pathologie concomitante décompensée.

   4.3. Critères d'exclusion : A. M1 (métastases à distance) ; B. ECOG 2 à 4 ; C. Âge supérieur à 80 ans et inférieur à 18 ans ; D. Présence de comorbidités décompensées, ASA > 3 ; E. Refus du patient de participer à l'étude.

5. Statistiques 5.1 Exemple de calcul Selon la littérature, le nombre moyen de ganglions lymphatiques retirés est de 48,9 (+- 14,6). Une augmentation du nombre moyen de ganglions lymphatiques par 4 suffira à rejeter l'hypothèse nulle avec une puissance de 80 % et un critère de signification unilatéral de 0,05. Cela nécessitera le recrutement de 105 patients. Le recrutement des patients est prévu sur une période de trois ans, chaque patient étant suivi pendant 90 jours après le traitement chirurgical. Il est prévu d'inclure environ 30 patients chaque année.

   5.2 Analyse. L'analyse du critère d'évaluation principal est planifiée conformément à la disposition en intention de traiter, qui prévoit l'analyse de tous les patients qui seront inclus dans l'étude, quels que soient le traitement et son effet.

   La différence du nombre moyen de ganglions lymphatiques sera analysée à l'aide du test t. Pour l'analyse d'autres complications liées au traitement, une analyse multivariée sera utilisée pour chaque facteur clinique et son association avec le développement des principaux types de complications. Les données continues seront analysées à l'aide du test t de Student non apparié. Une analyse multivariée pour déterminer la corrélation entre les variables cliniques et les complications sera réalisée à l'aide d'un modèle de régression logistique.

6. Contrôle qualité 6.1 Critères de qualité pour l'intervention chirurgicale

   Le critère de qualité de l'injection de vert d'indocyanine sera évaluation visuelle peropératoire de la fluorescence des ganglions lymphatiques, évaluation visuelle de la fluorescence des tissus adjacents. La qualité du curage ganglionnaire sera évaluée par le nombre de ganglions lymphatiques retirés et le nombre de groupes ganglionnaires retirés pour chaque patient et le statut R des ganglions lymphatiques (R0/R1/R2). La qualité de l'ablation de la tumeur gastrique sera évaluée en évaluant les marges de résection (R0/R1/R2).

   6.2 Protocole d'enregistrement des complications associées à l'administration d'indocyanine et complications postopératoires La fréquence et la nature des complications associées à l'administration de vert d'indocyanine seront évaluées selon les critères de terminologie communs pour les événements indésirables 5.0. La fréquence et la nature des complications chirurgicales seront évaluées selon la classification Clavien-Dindo.

7. Algorithme d'enregistrement des patients et d'inclusion dans l'étude Après avoir signé le consentement éclairé, un numéro unique sera attribué au patient, qui sera saisi dans le formulaire CRF papier et dupliqué dans le formulaire électronique. Le formulaire papier et la base de données électronique se dupliquent complètement. Le formulaire électronique et le formulaire papier sont remplis par le chercheur dès que le patient signe le consentement éclairé de participer à l'étude. Le formulaire électronique est basé sur la base de données Redcap.

8.1 Principes d'administration du vert d'indocyanine Avant l'injection endoscopique de vert d'indocyanine et le traitement chirurgical, les tests listés en annexe 6 sont nécessaires.

L'injection endoscopique de vert d'indocyanine est réalisée sous anesthésie générale.

Le vert d'indocyanine est injecté dans la couche sous-muqueuse de l'estomac en 4 points autour de la tumeur. La posologie pour une administration peut aller jusqu'à 5 mg. La posologie totale pour un patient pour 4 doses est de 20 mg. La surveillance des effets secondaires du vert d'indocyanine a lieu avant le début de l'anesthésie générale lors d'une chirurgie radicale.

8.2 Principes de surveillance clinique et biologique La surveillance clinique et biologique des patients est réalisée avant l'administration de vert d'indocyanine et le début de l'intervention chirurgicale. Si des effets secondaires surviennent entre l'administration de vert d'indocyanine et le début de l'anesthésie générale pour la réalisation de 8 interventions chirurgicales radicales, il est possible de procéder à des examens cliniques et de laboratoire supplémentaires pour les indications cliniques, à la discrétion de l'investigateur.

8.3 Liste des tests pour l'administration de vert d'indocyanine et le traitement chirurgical radical Voir annexe 6.

8.4 Principes du traitement chirurgical Le traitement chirurgical du cancer gastrique est réalisé conformément aux directives nationales pour le traitement du cancer gastrique. L'objectif principal de la chirurgie est : l'ablation radicale de la tumeur ; obtention du statut R0 des marges de résection ; curage ganglionnaire dans le volume correspondant au volume d'ablation de la tumeur primitive (D1/D1+/D2/D2+).

Critères de non-résécabilité du cancer gastrique :

● envahissement des vaisseaux suivants : aorte, veine cave, tronc abdominal, artère hépatique commune, artère hépatique proprement dite, artère hépatique gauche, artère hépatique droite, veine porte, parenchyme hépatique.

9. Prise en charge postopératoire des patients. 16 à 20 heures après la fin de l'intervention chirurgicale, le patient commence à boire de l'eau (50 ml par dose). Le patient se voit prescrire des antiémétiques, des analgésiques, un traitement anticoagulant, un traitement par perfusion, des stimulants de la motilité gastrique et intestinale. Le patient commence à boire du lait maternisé 24 heures après la fin du traitement chirurgical. Activité physique postopératoire - de 9h00 à 22h00 - marche 10 minutes toutes les heures. La sonde urinaire est retirée 24 heures après la fin de l'intervention chirurgicale.