Indosyaniinivihreän vaikutuksen tutkiminen lymfadenektomian määrään leikattavassa mahasyövässä (ICGastr)

1. Johdanto ja perustelut Radikaalinen gastrektomia D2-imusolmukkeiden dissektiolla on edelleen resekoitavissa olevan mahan adenokarsinooman päähoito [1]. Imusolmukkeiden tila on merkittävä ennustetekijä mahasyöpäpotilaiden selviytymiselle, koska laadukas imusolmukkeiden dissektio parantaa potilaan ennustetta [2]. Imusolmukkeiden dissektiota mahasyövän leikkauksessa ei kuitenkaan joskus tehdä kokonaan ja se suoritetaan rutiininomaisesti ilman lisäkuvausmenetelmiä. Tämän seurauksena täydellinen lymfadenektomia on teknisesti vaikeaa, mikä johtaa pienempiin lymfadenektomoihin ja puolestaan ​​kasvaimen uusiutumiseen ja huonompaan kokonaiseloonjäämisasteeseen tässä potilasryhmässä [3]. Leikkauksensisäisen navigointitekniikan käyttö systeemisen imusolmukkeiden dissektiossa on välttämätöntä radikaalissa mahanpoistossa.

   Sentinelliimusolmuke (SLN) määritellään ensimmäiseksi imusolmukkeeksi primaarisesta kasvaimesta poistuvan imusolmukkeen tiellä. Tällä hetkellä SLN:n leimausmenetelmää käytetään laajalti eri lokalisaatioiden kasvainten hoidossa [4]. Mahasyöpä on tunnistettu myös signaalisolmun navigointileikkauksen kohteeksi. Tutkimustulokset osoittavat, että vartioimusolmukkeiden navigointileikkauksesta voi tulla perusta minimaalisesti invasiiviselle leikkaukselle yksilöllisellä lymfadenektomialla ja parantaa hoitotuloksia ja elämänlaatua potilailla, joilla on erilaisia ​​pahanlaatuisia kasvaimia, mukaan lukien mahasyöpä [5].

   SLN:ien leimaamiseen mahasyövässä käytetään väriaineita, radioisotooppeja tai molempien yhdistelmää. Niillä kaikilla on kuitenkin tiettyjä rajoituksia, jotka tekevät niiden rutiininomaisen käytön mahdottomaksi [6].

   Indosyaniinivihreä (IG) on hyvin tunnettu diagnostinen reagenssi, joka on hyväksytty kliiniseen käyttöön maksan toiminnan ja sydämen minuuttitilavuuden tutkimuksessa[7]. Se absorboi valoa lähi-infrapunasäteilyssä maksimissaan 800 nm:ssä ja emittoi maksimifluoresenssin aallonpituudella 840 nm sitoutuessaan plasman proteiineihin. IR:n fluoresenssiominaisuuksien perusteella kehitettiin intraoperatiivinen kuvantamisjärjestelmä verenvirtauksen arvioimiseksi kirurgisten toimenpiteiden, kuten sepelvaltimoiden ohitusleikkauksen, hermo- ja verisuonikirurgian ja elinsiirron aikana [8]. Lisäksi fluoresenssikuvauksen käyttöä on käytetty laajalti SLA:iden leimaamiseen syövässä[9].

2. Tutkimuksen tarkoitus Tutkimuksen tavoitteena on arvioida indosyaniinivihreän käytön turvallisuutta ja hyötyjä imusolmukkeiden dissektiossa mahasyövän leikkauksessa. Ensisijainen päätepiste on poistettujen imusolmukkeiden keskimääräinen lukumäärä. Toissijaiset tutkimuspisteet ovat ICG-positiivisten imusolmukkeiden keskimääräinen lukumäärä; metastaattisten ICG-positiivisten imusolmukkeiden keskimääräinen lukumäärä; ICG:n antamiseen liittyvien postoperatiivisten ja komplikaatioiden lukumäärä.

3. Design. Tämä tutkimus on prospektiivinen, avoin, yhden keskuksen kliininen tutkimus, jossa on yksi tutkimusryhmä, jossa tutkitaan ICG:llä poistettujen imusolmukkeiden lukumäärää.

   Potilaat, jotka täyttävät tämän tutkimuksen osallistumiskriteerit, otetaan mukaan tutkimukseen, kun tietoisen suostumuslomakkeen on tarkasteltu ja allekirjoitettu.

   Kaikki potilaat sisällytetään yhteen ryhmään, ja he saavat leikkaushoitoa kokonais- tai välikokonaisen gastrektomia ja lymfadenektomia D1, D1+, D2 tai D2+.

   Potilas pistää ICG:n endoskooppisella submukosaalisella injektiolla 4 kohtaan kasvaimen ympärillä 24-12 tuntia ennen kirurgisen toimenpiteen alkua.

   Fluoresoivien imusolmukkeiden lukumäärän arviointi suoritetaan intraoperatiivisesti, minkä jälkeen ne poistetaan ja kartoitetaan. Clavien-Dindo arvioi postoperatiivisten komplikaatioiden esiintyvyyden.

4. Tutkimuspopulaatio 4.1 Yleiset tiedot Tutkimuspopulaatio koostuu potilaista, joilla on vastadiagnoosoitu mahasyöpä vaiheiden Ib, II, III. Potilaita hoidetaan kansallisten mahasyövän hoitostandardien mukaisesti.

   4.2 Sisällytyskriteerit: A. Kasvaimen leviäminen: cT2-4a cN0-3, cM0; B. Ikä: 18 - 80; C. Sukupuoli: miehet ja naiset; D. ECOG: 0 - 1; E. Histologinen kasvaintyyppi: minkä tahansa alatyypin adenokarsinooma; F. Erilaistumisaste: G1 - G4; G. Kasvaimen sijainti: sydämen alue, mahalaukun pohja, mahalaukun runko, antrum, pylorus ja mahalaukun pylorusalue; H. Kasvaimen leviäminen: kasvaimen tunkeutumisen puuttuminen viereisiin rakenteisiin; minä Ei syöpää viimeisten 5 vuoden aikana. J. Ei aikaisempaa kemoterapiaa, leikkausta tai sädehoitoa toisen syövän vuoksi (paitsi mahasyövän neoadjuvanttikemoterapia); K. Dekompensoituneen samanaikaisen patologian puuttuminen.

   4.3. Poissulkemiskriteerit: A. M1 (kaukaiset metastaasit); B. ECOG 2 - 4; C. Ikä yli 80 ja alle 18 vuotta; D. Dekompensoituneiden rinnakkaissairauksien esiintyminen, ASA> 3; E. Potilas kieltäytyy osallistumasta tutkimukseen.

5. Tilastot 5.1 Otoslaskelma Kirjallisuuden mukaan keskimääräinen poistettujen imusolmukkeiden lukumäärä on 48,9 (+- 14,6). Imusolmukkeiden keskimääräisen lukumäärän lisäys 4:llä riittää hylkäämään nollahypoteesi 80 %:n teholla ja yksipuolisella merkitsevyyskriteerillä 0,05. Tämä edellyttää 105 potilaan rekrytointia. Potilaiden rekrytointi suunnitellaan kolmen vuoden ajanjaksolle, jolloin kutakin potilasta seurataan 90 päivän ajan kirurgisen hoidon jälkeen. Mukaan suunnitellaan noin 30 potilasta vuosittain.

   5.2 Analyysi. Ensisijainen päätepisteanalyysi suunnitellaan hoitotarkoitussäännöksen mukaisesti, joka mahdollistaa kaikkien tutkimukseen osallistuvien potilaiden analyysin hoidosta ja sen vaikutuksesta riippumatta.

   Ero imusolmukkeiden keskimäärässä analysoidaan t-testillä. Muiden hoitoon liittyvien komplikaatioiden analysointiin käytetään monimuuttujaanalyysiä kullekin kliiniselle tekijälle ja sen yhteydelle tärkeimpien komplikaatiotyyppien kehittymiseen. Jatkuva data analysoidaan parittomalla Studentin t-testillä. Monimuuttuja-analyysi kliinisten muuttujien ja komplikaatioiden välisen korrelaation määrittämiseksi suoritetaan käyttämällä logistista regressiomallia.

6. Laadunvalvonta 6.1 Laatukriteerit kirurgiselle toimenpiteelle

   Indosyaniinivihreän injektion laadun kriteerinä on leikkauksen sisäinen imusolmukkeiden fluoresenssin visuaalinen arviointi, viereisen kudoksen fluoresenssin visuaalinen arviointi. Imusolmukeleikkauksen laatu arvioidaan kunkin potilaan poistettujen imusolmukkeiden ja poistettujen imusolmukeryhmien lukumäärän sekä imusolmukkeiden R-tilan (R0/R1/R2) perusteella. Mahakasvaimen poiston laatu arvioidaan arvioimalla resektiomarginaalit (R0/R1/R2).

   6.2 Protokolla indosyaniinin antamiseen liittyvien komplikaatioiden ja leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden kirjaamiseksi Indosyaniinivihreän antamiseen liittyvien komplikaatioiden esiintymistiheys ja luonne arvioidaan haittatapahtumien yleisten terminologiakriteerien 5.0 mukaisesti. Leikkauskomplikaatioiden esiintymistiheys ja luonne arvioidaan Clavien-Dindo-luokituksen mukaan.

7. Potilasrekisteröinnin algoritmi ja tutkimukseen osallistuminen Tietoisen suostumuksen allekirjoittamisen jälkeen potilaalle annetaan yksilöllinen numero, joka syötetään paperille CRF-lomakkeelle ja monistetaan sähköiseen . Paperilomake ja sähköinen tietokanta kopioivat täysin toisensa. Tutkija täyttää sähköisen lomakkeen ja paperilomakkeen heti, kun potilas on allekirjoittanut tietoisen suostumuksensa osallistua tutkimukseen. Sähköinen lomake perustuu Redcap-tietokantaan.

8.1 Vihreän indosyaniinin antoperiaatteet Ennen indosyaniinivihreän endoskooppista injektiota ja kirurgista hoitoa vaaditaan liitteessä 6 luetellut testit.

Endoskooppinen indosyaniinivihreän injektio suoritetaan yleisanestesiassa.

Indosyaniinivihreää ruiskutetaan mahalaukun limakalvon alle 4 kohtaan kasvaimen ympärillä. Yhden annon annos on enintään 5 mg. Yhden potilaan kokonaisannos 4 annoksella on 20 mg. Indosyaniinivihreän sivuvaikutusten seuranta tapahtuu ennen yleisanestesian alkamista radikaalin leikkauksen aikana.

8.2 Kliinisen ja laboratoriovalvonnan periaatteet Potilaiden kliininen ja laboratorioseuranta suoritetaan ennen indosyaniinivihreän antoa ja leikkauksen aloittamista. Jos sivuvaikutuksia ilmenee indosyaniinivihreän antamisen ja radikaalin leikkauksen suorittamisen yleisanestesian alkamisen välillä, on mahdollista suorittaa kliinisiä ja laboratoriotutkimuksia kliinisten indikaatioiden varalta tutkijan harkinnan mukaan.

8.3 Luettelo indosyaniinivihreän antamisen ja radikaalikirurgisen hoidon testeistä Katso liite 6.

8.4 Kirurgisen hoidon periaatteet Mahasyövän kirurginen hoito suoritetaan kansallisten mahasyövän hoitoohjeiden mukaisesti. Leikkauksen päätavoite on: kasvaimen radikaali poistaminen; resektiomarginaalien R0-statuksen saavuttaminen; imusolmukkeiden dissektio tilavuudessa, joka vastaa primaarisen kasvaimen poiston määrää (D1/D1+/D2/D2+).

Kriteerit mahasyövän leikkaamattomuudelle:

● seuraavien verisuonten tunkeutuminen: aortta, onttolaskimo, vatsan runko, yhteinen maksavaltimo, varsinainen maksavaltimo, vasen maksavaltimo, oikea maksavaltimo, porttilaskimo, maksan parenkyymi.

9. Leikkauksen jälkeinen potilaan hoito. 16-20 tunnin kuluttua leikkauksen päättymisestä potilas alkaa juoda vettä (50 ml annosta kohden). Potilaalle määrätään antiemeettejä, kivunlievitystä, antikoagulanttihoitoa, infuusiohoitoa, mahalaukun ja suoliston motiliteettia stimuloivia aineita. Potilas aloittaa lääkevalmisteen juomisen 24 tuntia kirurgisen hoidon päättymisen jälkeen. Leikkauksen jälkeinen fyysinen aktiivisuus - klo 9.00-22.00 - kävely 10 minuuttia joka tunti. Virtsakatetri poistetaan 24 tunnin kuluttua leikkauksen päättymisestä.