Undersøgelse af indvirkningen af ​​Indocyanine Green på volumen af ​​lymfadenektomi ved resektabel gastrisk cancer (ICGastr)

1. Introduktion og begrundelse Radikal gastrektomi med D2-lymfeknudedissektion er fortsat hovedbehandlingen for resektabelt gastrisk adenokarcinom [1]. Lymfeknudestatus er en væsentlig prognostisk faktor for overlevelse af patienter med mavekræft, da lymfeknudedissektion af høj kvalitet forbedrer patientens prognose [2]. Imidlertid udføres lymfeknudedissektion i mavekræftkirurgi nogle gange ikke fuldt ud og udføres rutinemæssigt uden brug af yderligere billeddannelsesmetoder. Som følge heraf er en komplet lymfadenektomi teknisk vanskelig, hvilket fører til mindre lymfadenektomier og igen til tumortilbagefald og dårligere samlede overlevelsesrater for denne gruppe patienter [3]. Brugen af ​​intraoperativ navigationsteknologi til at hjælpe med systemisk lymfeknudedissektion er afgørende for radikal gastrectomy.

   Sentinel lymfeknude (SLN) er defineret som den første lymfeknude på banen for lymfedrænage fra den primære tumor. I øjeblikket er metoden til mærkning af SLN i vid udstrækning brugt til behandling af tumorer af forskellige lokaliseringer [4]. Mavekræft er også blevet identificeret som et objekt for signalknudenavigationskirurgi. Resultaterne af undersøgelser tyder på, at vagtvaktslymfeknudenavigationskirurgi kan blive grundlaget for minimalt invasiv kirurgi med personlig lymfadenektomi og forbedre behandlingsresultater og livskvalitet for patienter med forskellige typer af maligniteter, herunder gastrisk cancer [5].

   Farvestoffer, radioisotoper eller en kombination af begge bruges til at mærke SLN'er i mavekræft. De har dog alle visse begrænsninger, der gør det umuligt at bruge dem rutinemæssigt [6].

   Indocyaningrøn (IG) er et velkendt diagnostisk reagens, der er godkendt til klinisk brug i undersøgelsen af ​​leverfunktion og hjertevolumen[7]. Det absorberer lys i det nær-infrarøde med et maksimum ved 800 nm og udsender maksimal fluorescens ved 840 nm, når det er bundet til plasmaproteiner. Baseret på fluorescensegenskaberne ved IR blev et intraoperativt billeddannelsessystem udviklet til at vurdere blodgennemstrømningen under kirurgiske indgreb, såsom koronararterie-bypass-transplantation, neurovaskulær kirurgi og organtransplantation[8]. Derudover er brugen af ​​fluorescensbilleddannelse blevet brugt i vid udstrækning til mærkning af SLA'er i cancer[9].

2. Formålet med undersøgelsen Studiet har til formål at evaluere sikkerheden og fordelene ved at bruge indocyaningrøn til lymfeknudedissektion til mavekræftkirurgi. Det primære endepunkt er det gennemsnitlige antal fjernede lymfeknuder. Sekundære undersøgelsespunkter er det gennemsnitlige antal ICG-positive lymfeknuder; det gennemsnitlige antal metastatiske ICG-positive lymfeknuder; antallet af postoperative komplikationer og komplikationer forbundet med administration af ICG.

3. Design. Denne undersøgelse er et prospektivt, åbent, enkeltcenter klinisk forsøg med én undersøgelsesgruppe for at undersøge antallet af lymfeknuder fjernet ved hjælp af ICG.

   Patienter, der opfylder inklusionskriterierne for denne undersøgelse, vil blive tilmeldt undersøgelsen efter at have gennemgået og underskrevet en informeret samtykkeformular.

   Alle patienter vil blive inkluderet i én gruppe og vil modtage kirurgisk behandling i mængden af ​​total eller subtotal gastrectomi med lymfadenektomi D1, D1+, D2 eller D2+.

   ICG injiceres af patienten ved endoskopisk submucosal injektion i 4 punkter omkring tumoren 24-12 timer før starten af ​​det kirurgiske indgreb.

   Vurdering af antallet af fluorescerende lymfeknuder vil blive udført intraoperativt med deres efterfølgende fjernelse og kortlægning. Forekomsten af ​​postoperative komplikationer vil blive vurderet af Clavien-Dindo.

4. Undersøgelsespopulation 4.1 Generelle data Undersøgelsespopulationen består af patienter med nydiagnosticeret gastrisk cancer i stadier Ib, II, III. Patienter behandles i henhold til nationale standarder for behandling af mavekræft.

   4.2 Inklusionskriterier: A. Tumorspredning: cT2-4a cN0-3, cM0; B. Alder: 18 - 80; C. Køn: mænd og kvinder; D. ECOG: 0-1; E. Histologisk type tumor: Adenocarcinom af enhver undertype; F. Differentieringsgrad: G1 - G4; G. Tumorlokalisering: hjerteregion, mavebund, mavekrop, antrum, pylorus og pylorusregion i maven; H. Tumorspredning: fravær af tumorinvasion i tilstødende strukturer; JEG. Ingen historie med kræft i de sidste 5 år. J. Ingen tidligere kemoterapi, kirurgi eller strålebehandling for en anden cancer (undtagen neoadjuverende kemoterapi til mavekræft); K. Fravær af dekompenseret samtidig patologi.

   4.3. Eksklusionskriterier: A. M1 (fjernmetastaser); B. ECOG 2-4; C. Alder over 80 og under 18; D. Tilstedeværelse af dekompenserede komorbiditeter, ASA> 3; E. Patient nægter at deltage i undersøgelsen.

5. Statistik 5.1 Prøveberegning Ifølge litteraturen er det gennemsnitlige antal fjernede lymfeknuder 48,9 (+- 14,6). En stigning i det gennemsnitlige antal lymfeknuder med 4 vil være tilstrækkelig til at forkaste nulhypotesen med 80 % power og et ensidigt signifikanskriterium på 0,05. Dette vil kræve rekruttering af 105 patienter. Patientrekruttering er planlagt over en treårig periode, hvor hver patient følges i 90 dage efter kirurgisk behandling. Omkring 30 patienter planlægges inkluderet hvert år.

   5.2 Analyse. Den primære effektmålsanalyse tilrettelægges i overensstemmelse med intention-to-treat-bestemmelsen, som giver mulighed for analyse af alle patienter, der vil indgå i undersøgelsen, uanset behandlingen og dens effekt.

   Forskellen i det gennemsnitlige antal lymfeknuder vil blive analyseret ved hjælp af t-testen. Til analyse af andre behandlingsrelaterede komplikationer vil multivariat analyse blive brugt for hver klinisk faktor og dens sammenhæng med udviklingen af ​​hovedtyperne af komplikationer. Kontinuerlige data vil blive analyseret ved hjælp af den uparrede Students t-test. Multivariat analyse for at bestemme sammenhængen mellem kliniske variabler og komplikationer vil blive udført ved hjælp af en logistisk regressionsmodel.

6. Kvalitetskontrol 6.1 Kvalitetskriterier for kirurgisk indgreb

   Kriteriet for kvaliteten af ​​indocyaningrøn injektion vil være intraoperativ visuel vurdering af lymfeknudefluorescens, visuel vurdering af tilstødende vævsfluorescens. Kvaliteten af ​​lymfeknudedissektion vil blive vurderet ud fra antallet af fjernede lymfeknuder og antallet af fjernede lymfeknudegrupper for hver patient og lymfeknudernes R-status (R0/R1/R2). Kvaliteten af ​​fjernelse af gastrisk tumor vil blive vurderet ved at evaluere resektionsmarginerne (R0/R1/R2).

   6.2 Protokol til registrering af komplikationer forbundet med indgift af indocyanin og postoperative komplikationer Hyppigheden og arten af ​​komplikationer forbundet med indgivelsen af ​​indocyaningrøn vil blive vurderet i henhold til de fælles terminologikriterier for bivirkninger 5.0. Hyppigheden og arten af ​​kirurgiske komplikationer vil blive vurderet i henhold til Clavien-Dindo klassifikationen.

7. Algoritme for patientregistrering og inddragelse i undersøgelsen Efter underskrivelse af det informerede samtykke tildeles patienten et unikt nummer, som indtastes i papir-CRF-formularen og duplikeres i den elektroniske . Papirformularen og den elektroniske database kopierer hinanden fuldstændigt. Den elektroniske formular og papirformularen udfyldes af forskeren, så snart patienten underskriver det informerede samtykke til at deltage i undersøgelsen. Den elektroniske formular er baseret på Redcap-databasen.

8.1 Principper for administration af grønt indocyanin Før endoskopisk injektion af indocyaningrønt og kirurgisk behandling kræves de i bilag 6 anførte tests.

Endoskopisk injektion af indocyaningrøn udføres under generel anæstesi.

Indocyaningrøn injiceres i det submucosale lag af maven på 4 punkter omkring tumoren. Doseringen for én administration er op til 5 mg. Den samlede dosis for én patient for 4 doser er 20 mg. Overvågning af indocyaningrønne bivirkninger forekommer før starten af ​​generel anæstesi under radikal kirurgi.

8.2 Principper for klinisk og laboratoriemonitorering Klinisk og laboratoriemonitorering af patienter udføres før indgift af indocyaningrønt og påbegyndelse af operation. Hvis der opstår bivirkninger mellem administrationen af ​​indocyaningrøn og begyndelsen af ​​generel anæstesi for at udføre 8 radikal kirurgi, er det muligt at udføre yderligere kliniske og laboratorieundersøgelser for kliniske indikationer efter investigatorens skøn.

8.3 Liste over tests til administration af indocyaningrøn og radikal kirurgisk behandling Se bilag 6.

8.4 Principper for kirurgisk behandling Kirurgisk behandling af mavekræft udføres i henhold til nationale retningslinjer for behandling af mavekræft. Hovedmålet med operationen er: radikal fjernelse af tumoren; opnåelse af R0-status for resektionskanterne; lymfeknudedissektion i volumen svarende til volumen af ​​den primære tumorfjernelse (D1/D1+/D2/D2+).

Kriterier for ikke-operabilitet mavekræft:

● invasion af følgende kar: aorta, vena cava, abdominal trunk, fælles leverarterie, egentlig hepatisk arterie, venstre leverarterie, højre leverarterie, portvene, leverparenkym.

9. Postoperativ patientbehandling. 16-20 timer efter operationens afslutning begynder patienten at drikke vand (50 ml pr. dosis). Patienten får ordineret antiemetika, smertelindring, antikoagulerende terapi, infusionsterapi, mave- og tarmmotilitetsstimulerende midler. Patienten begynder at drikke medicinsk modermælkserstatning 24 timer efter endt kirurgisk behandling. Postoperativ fysisk aktivitet - fra 9.00 til 22.00 - gang i 10 minutter for hver time. Urinkateteret fjernes 24 timer efter afslutningen af ​​det kirurgiske indgreb.