PTSD 治療 (PEP) への患者の関与 (PEP)

はじめに トラウマ的な出来事は世界中で共通の経験です。 世界メンタルヘルス コンソーシアムのデータによると、一般人口の 70% が少なくとも 1 つのトラウマ的出来事を報告し、30.5% が 4 つ以上の出来事を報告しています。 難民やトラウマにさらされている職業（警察官、救急隊員、軍人など）に従事している人々などの特定の人々は、トラウマ的な体験に遭遇するリスクが高まっています。 トラウマにさらされた人の大多数は長期的な心理的苦痛を発症しませんが、かなりの部分集団がトラウマに関連する主要な精神的健康状態である心的外傷後ストレス障害（PTSD）を発症します。 2017 年の WHO 世界精神保健調査によると、トラウマにさらされた人の 5.6% が PTSD を発症し、そのうちの半数は持続的です。 PTSD は、何日も仕事を離れていることなど、健康に関連した機能障害の主な原因の 1 つです。

PTSDに対する既存の科学的根拠に基づく介入にもかかわらず、治療を受けている人の3分の1は反応せず、3分の1は脱落しています。 これは患者と社会に多大な経済的および社会的コストをもたらします。 CTPでPTSDを患う難民を対象としたこれまでのランダム化試験では、治療結果の重要な予測因子としてモチベーションと認知資源が指摘されている。 標準化された共有意思決定ツールを使用することで、証拠に基づいた PTSD 治療への患者の関与を強化できることを理論化し、示した研究者もいます。 動機付けの準備状況や認知リソースなど、患者の前提条件を理解することは、治療に関する決定を導く上で重要です。 患者が関与し、従い、または完全に理解するための動機や認識手段を持たない場合、宿題を課したり、野心的な心理教育を提供したりすることは、せいぜい無駄な努力にすぎません。 最悪の場合、それは患者のやる気を失わせ、自分は不十分であるという感覚を増大させます。

これらの理論と仮説は、治療の開始時に動機、患者の好み、価値観を測定し、認知を適切に評価し、各患者に個別に適合するように治療を適応させる方法を評価する必要性を示しています。

PEP 研究の全体的な目的は、外来 PTSD 治療の結果を改善することです。

1. 2 つの RCT で PTSD 治療の前駆体としての PTSD 導入モジュールの付加価値をテストする。 患者の治療への関与とモチベーションを促進することで、治療成果が向上し、TAU と比較して脱落者が減少するという仮説が立てられています。
2. 多様な難民に対する個別の治療を促進するための SDM の価値をテストする。 この目的は CTP トライアルに特有のものです。 患者と臨床医のリソースの最適な利用に基づいて、SDM + IPM は TAU + IPM よりも優れた結果をもたらすという仮説が立てられています。
3. デンマークの民間人とPTSDを患ったトラウマに影響された難民の認知障害を比較し、精神的苦痛、人口動態、社会経済的要因が検査成績に及ぼす影響を調査し、治療結果に対する認知検査の予測値を決定する。
4. モチベーションとメンタルヘルス症状の重症度、生活の質、ベースラインでの機能との関連を研究する
5. 患者と臨床医が PTSD 導入モジュール アドオンと SDM について何が有益で価値があると感じているかを調査し、これら 2 つのコンポーネントが治療の準備と患者の関与にどのような影響を与えるかを判断する
6. 治療の効果を調べるために、全体的な PTSD 症状について 6 か月の追跡調査を行います。治療方針とデータ収集は SPIRIT 声明に従います。

患者の募集 患者はどの医師からもクリニックに紹介されますが、ほとんどの場合は一般開業医 (GP)、開業精神科医、または精神保健病院や身体医療病院の医師が診察を受けます。 PU と CTP の上級精神科医がそれぞれすべての紹介を評価し、その紹介に基づいて、患者は PU の心理学者または医師、または CTP の医師による初期評価に招待されます。 どちらの診療所でも、患者がその診療所の対象グループに属していないことが紹介文から明らかな場合（つまり、外傷やPTSDの症状を呈していない場合）、患者は評価に招待されません。

CTP でのこれまでのランダム化試験では年間約 150 人の患者が参加し、5 番目のプロジェクトでは年間 100 人の患者が参加しました。 最新の研究には年間50人の患者が含まれていましたが、現在の研究と比較して大幅に制限された参加基準がありました。 すべての試験で、患者の 75 ～ 80 % がプロジェクトを完了しました。 同PUではこれまでにRCTは実施されていないが、対象基準を満たす患者から年間240件の紹介を受けていると推定される。

したがって、所定の期間内にそれぞれ 171 名と 256 名のプロジェクト参加者が参加することが現実的であると考えられます。

初期評価 PU での初期評価 初期評価は、上記のようにターゲット グループに含まれると評価されたすべての患者に対してスケジュールされます。 評価の内容はこの治験に特有のものではありませんが、PU でのすべての初期評価に適用され、初期評価では治験のみに関連する取り組みは実行されません。 PU でのトラウマの影響を受けた民間人の初期評価は 1 ～ 2 セッション (1 ～ 2 時間) として計画され、PTSD チームのメンバーによって実行されます。 チームは公認心理師、非公認心理師、精神医学を専門とする心理学者、医師で構成されています。 評価は、臨床的および診断的評価だけでなく、外傷歴、患者が見た主な問題、気質、社会的状況、身体的および精神医学的病歴の記録から構成されます。

精神神経科臨床評価スケジュール（SCAN）の一部、国際外傷面接（ITI）（80）、ICD-10 研究基準などの標準化された診断ツールが面接に適用されます。 症状の重症度と機能のさまざまな機器が完成します。 初期評価の後、臨床医は PTSD チームカンファレンスで患者を紹介します。 その後、チームは患者が治療を受ける資格があるかどうかを共同で決定します。 治療を受ける資格があるためには、患者は PTSD の基準を満たしており、精神障害を持っていない必要があります。 患者は治療に参加でき、現在の危険にさらされておらず、PTSD の原因となった生活状況にもはや陥っていない必要があります。 患者は薬物乱用や大幅な自傷行為を行ってはならず、その他の精神疾患は患者がトラウマ治療に参加できるように十分に管理されていなければなりません。

治療と治験に関する情報は口頭および書面で提供されます。 患者が適格基準を満たし、参加に同意した場合、患者はPUでの最初の評価後にランダム化されます。

CTP での初期評価 初期評価は、上記のように CTP の対象グループに含まれると評価されたすべての患者に対してスケジュールされます。 評価の内容はこの治験に固有のものではなく、CTP でのすべての初期評価に適用され、初期評価では治験のみに関連する取り組みは行われません。 初期評価は医師との約 45 分間のセッションを 2 ～ 4 回行う予定で、合計で約 2 ～ 3 時間の評価となります。内容は次のとおりです。トラウマ履歴、移住プロセス、社会的状況、身体的および精神医学的医学的記録。病歴、および臨床的および診断的評価。 神経精神医学臨床評価スケジュール（SCAN）の一部、国際外傷面接（ITI）（80）、ICD-10 研究基準などの標準化された診断ツールが面接に適用されます。 症状の重症度と機能のさまざまな機器が完成します。

治療と治験に関する情報は口頭および書面で提供されます。 患者が適格基準を満たし、参加に同意した場合、CTP での最初の評価後に患者は無作為に割り当てられます。

ランダム化 すべての患者は、包含基準および除外基準に従って、医師または心理学者による合計 2 ～ 3 時間の初期評価の後、ランダム化されます。 同数の患者が 2 つの RCT の試験群に無作為に割り付けられます (PU の患者の総数は 171 人、CTP の患者の総数は 256 人)。 実際のランダム化は REDCap (Research Electronic Data Capture) で実行されます。

失明 失明した患者および医療従事者は、治療介入の性質が異なるため、適切であるとは評価されません。 ただし、盲検ハミルトン（うつ病）評価、WHODAS 2.0 12項目、認知に関するWHODAS下位尺度は治療の開始時と終了時に実施されます。 医学生で構成される評価者グループはCTPで訓練を受け、定期的な共同評価に参加して高品質と評価者間の信頼性を確保します。 データ評価とデータ分析はブラインドで実行されます。

代表性 患者は、治療システムの他の場所よりも具体的な基準に基づいて選択されていないため、デンマーク人および難民の集団における外傷関連の精神的健康問題を治療する他のクリニックの集団の代表となっています。 したがって、結果は他の対応する患者グループに一般化でき、外来治療を求めている外傷の影響を受けた集団の治療計画に直接適用できます。

治験の忠実度 治験の忠実度を判断するために、患者の出席が登録され、医師、心理学者、看護師、または社会カウンセラーとの各相談後に、取り上げられたトピック、相談中に使用された方法、および患者が相談を完了したかどうかが登録されます。計画どおりにセッション間の演習を行います。 主な相談内容が社会的、心理的、身体的性格のいずれであったかが登録されます。 医師との診察のたびに、投薬の変更も記録されます。

患者の IPM セッションまたは SDM セッションがキャンセルされた場合、スケジュールの変更が試みられますが、これにより治療コースのセッションのタイミングに変動が生じる可能性があります。 これで登録されます。 治療中のセッションでの問題識別フォームの使用も登録されます。

治療過程のばらつき すべての患者は、上記の治療を可能な限り正確に実施しますが、研究の実際的な性質により、患者が病気になったり、病気になったりする可能性があるため、会議やセッションへの参加やタイミングには多少のばらつきが生じる可能性があります。何らかの理由でセッションや会議に現れない。

評価の頻度 患者は、治療中に数回、診断面接/評価時と治療コースの終了時に自己評価を記入するよう求められます。 診断面接/評価と対照群の IPM 介入または TAU の開始との間に 1 か月以上経過した場合、患者は再度自己評価スケールに記入するよう求められます。 さらに、1) 介入群では IPM 介入と TAU/個別化治療の間の移行時、または 2) 対照群では 4 回のセッション後に RPI が完了します。

盲検ハミルトン評価を含む観察者評価は治療の開始時と終了時に行われ、PIは1回目と4回目のIPMセッション（介入群）またはTAUの1回目と4回目のセッション（対照群）で実施されます。 さらに、TAU または個別の治療 PGOM の開始時に完了します。

さらに、評価の一部は治療終了後 6 か月後の追跡調査でも実施されます。

データ収集 データは PU と CTP でのみ収集されます。 各セッションの後、臨床医は REDCap (Research Electronic Data Capture) を通じて研究データベース内の症例報告フォーム (CRF) に記入します。 すべての評価は、PU または CTP の専門家 (医師、心理学者、看護師、または社会カウンセラー) によって行われます。 ハミルトン D6、WHODAS 2.0 短縮版 (認知レベル) および WHODAS 2.0 短縮版 (機能レベル) に対する盲検観察者評価面接は、医師のチームとは関係のない医学生によって実施されますが、医師のチームとは独立した評価チームに所属します。ハミルトン評価スケールとWHODASの使用に関する徹底的なトレーニング。 品質と評価者間の信頼性を確保するために、評価チームのメンバーは、CTP の上級精神科医の指導の下、共同評価に定期的に参加しています (年に 6 回の共同評価)。 研究者はデータ収集の全体的な責任を負います。

データセキュリティ このプロジェクトのために収集されたすべてのデータは、一般データ保護規則 (EU) 2016/679 (GDPR)、デンマークのデータ保護法、およびデンマークの保健法に従って保護されます。 病歴、移住過程、社会状況、精神病歴、薬、アレルギー、薬物乱用やアルコールの乱用、評価などの患者の健康に関する情報は、患者記録から研究者に渡される。

身体的健康問題に関するデータは、患者が PU および CTP で治療を受けている期間中に Sundhedsplatformen から取得されます。 社会人口統計データはデンマーク統計局から取得されています。 これらのデータ抽出の詳細は、参加の同意とともに提供される参加者情報に記載されています。

ソースデータ 患者に関して登録されたすべてのデータは、構造化された患者記録だけでなく、患者または医師が記入したオリジナルの評価フォームの形式でソースデータとして保管されます。 データは治験終了後15年間保存され、患者が署名した委任状に記載される。 症例報告書はソースデータであり、これはソースデータ文書に記載され、治験マスターファイルにファイルされます。

品質保証 品質管理と品質保証は、デンマークの適正臨床基準 (GCP) のセクション 3 および 4 に記載されている通常の手順に従います。 CTP における最初の 5 つの RCT は、6 回目の最新の RCT を除き、GCP モニタリング下にありました。CTP は高品質の内部モニタリングを行っていると評価されているため、GCP 部門は GCP モニタリングは必要ないと評価していました。 この実践は現在の研究でも継続されます。 GCP 部門に連絡して、本研究における GCP モニタリングの必要性について問い合わせました。

この試験は、デンマーク首都地域を通じてデンマークデータ保護庁 (Datatilsynet) に通知されます。 データの管理と提出は、現在の研究ガイドラインに従って行われます。

評価者間の信頼性を確保するために、PU のすべての心理学者と医師、CTP の医師は SCAN コースに参加し、すべての臨床医は MI コースに参加し、CTP のすべての医師は SDM コースに参加し、臨床評価と観察者を含む定期的な共同評価を行います。 -評価が行われます。

電力計算 RCT には個別に電力が供給され、個別に分析されます。 どちらの試験も、検出力レベル 80% および有意水準 5% で、標準偏差 (SD) 0.5 に相当する PTSD 症状スコアの減少を検出することができます。 ベースラインから治療終了までの 0.5 SD の減少は、中程度の効果サイズに相当し、臨床的に意味のある最小の差とよく一致することがわかっています。

以前の研究では、ITQ 標準偏差が臨床 PTSD 集団によって異なることが判明しましたが、以前の研究とハーバード大学トラウマ質問票を使用した私たち自身の研究に基づくと、1/2 SD が ITQ の約 4 ポイントに等しいと予想するのが合理的であると思われます。 これは、臨床的に意味のある最小限の症状軽減と研究者が考えていることと一致しています。 これは、例えば、ベースラインから治療終了までに「非常に」から「かなり」、または「少し」から「まったくない」まで強度が減少する 4 つの症状として現れる可能性があります。

2 つのランダム化されたグループを含む PU では、これらの統計的仮定により、必要な完了者サンプルはグループあたり 64 人の参加者となり、合計 128 人の完了者となります。

CTP RCT には 3 つのランダム化グループ (2 つの介入グループと 1 つの通常の治療 [TAU] グループ) が含まれますが、TAU と TAU + 導入 PTSD モジュール (IPM) の間、および IPM + TAU の間のペアごとの比較が可能になります。 IPM + 共有意思決定 (SDM)。 これには、PU RCT と同じ検出力計算が必要となり、その結果、グループごとに 64 人の参加者の完全なサンプルが必要になります。 3 つの CTP グループ全体で、必要な CTP コンプリーター サンプルは 192 になります。

研究者は単一治療法のバリエーションではなく個別の介入を評価するため、CTP試験の第3群としてSDMを含めても複数の検査の補正は必要ないと主張されている。 この観点は Howard らによって支持されており、修正は複数の仮説が 1 つの有効性主張に寄与する場合にのみ必要であると推奨しています。 同様に、Wason et al.確認的な多群試験における複数の試験の補正は、同じ治療の複数の用量またはプロトコールを評価する研究で最も一般的に適用されることを観察しました。

CTP 研究では、仮説は、通常の治療 (TAU) に対する IPM の付加価値と、代替介入としての共有意思決定 (SDM) に関する明確な疑問に取り組んでいます。 これらの仮説は個別の介入に関係しているため、統計的な意味での仮説の「ファミリー」を構成しません。 したがって、ファミリーワイズエラー率 (FWER) は関係がなく、複数のテストの調整は必要ありません。

推定 25% の脱落者を補正すると、PU には 171 人の参加者が含まれ、CTP には 256 人の参加者が含まれることになります。

ドロップアウト分析 ドロップアウト分析は、治療前評価に現れた患者に基づいています。 参加者は、系統的な選択バイアスの可能性を特定するために、いくつかの側面で初期評価で除外された患者と比較されます。 治験には参加したが、最終的には脱落して治験を完了しなかった参加者も、治療意図分析の対象となります。 さらに、完全な分析が実行されます。

データ処理

1. 主要結果変数は、ベースライン評価と治療終了評価の差として計算されます。 PU の 2 つの介入グループと CTP の 3 つの介入グループ間の差異は、それぞれ、ANCOVA と線形回帰によるベースライン変数の調整と、欠損データを処理する完全情報最尤度 (FIML) を使用して測定できます。 すべての比較は、PU と CTP に対して個別に実行されます。 どちらの場合も、TAU は TAU + 動機付けモジュールと比較されます。 CTP では、TAU + 動機付けモジュールと、TAU + 動機付けモジュール + 共有意思決定がさらに比較されます。 追加のテストが関連していることが判明した場合、これらは複数のテストに対してボンフェローニによって修正されます。
2. 予測分析は、結果を従属変数、患者の特性を独立変数とする回帰モデルを使用して実行されます。
3. 2 つのサンプルの認知テストのスコアが評価され、比較されます。 テストバッテリーの因子構造は、確認的因子分析を使用して比較されます。 階層回帰分析は、CTP サンプルにおける文化変容を含む、症状の重症度および人口統計的変数がテストスコアに及ぼす影響を評価します。 追加の分析ではテスト固有の結果が調査され、重回帰分析は認知テストのスコアと治療結果の関係を評価するために使用されます。
4. ベースライン: モチベーションとメンタルヘルス症状の重症度、生活の質、および機能との関係を調査するために、さまざまな回帰分析が適用されます。
5. テーマ別の定性分析を適用して、患者と臨床医が IPM アドオンと共有意思決定 (SDM) についてどのような価値を見出しているか、またこれらのコンポーネントが治療の準備や関与にどのような影響を与えるかを調査します。
6. フォローアップの結果変数は 1 に対応して分析されます。

分析を実行するときに各グループのセッション数を考慮するために、トライアル中にすべてのセッションが登録されます。