Patientengagemang i PTSD-behandling (PEP) (PEP)

INTRODUKTION Traumatiska händelser är en vanlig upplevelse över hela världen. Data från World Mental Health Consortium indikerar att 70 % av befolkningen rapporterar minst en traumatisk händelse, och 30,5 % rapporterar fyra eller fler händelser. Vissa befolkningsgrupper, såsom flyktingar och individer i traumautsatta yrken (t.ex. poliser, ambulanspersonal och militär personal), löper en ökad risk att råka ut för traumatiska upplevelser. Medan majoriteten av individer som utsätts för trauma inte utvecklar långvarig psykologisk ångest, utvecklar en betydande delmängd posttraumatisk stressyndrom (PTSD), det primära psykiska hälsotillstånd som är förknippat med trauma. Enligt WHO World Mental Health Survey 2017 utvecklar 5,6 % av traumaexponerade individer PTSD, varav hälften av dessa fall är ihållande. PTSD är en av de ledande hälsorelaterade orsakerna till funktionsnedsättning, inklusive dagar utanför rollen.

Trots befintliga evidensbaserade insatser för PTSD är en tredjedel av de som genomgår behandling icke-svarare och en tredjedel hoppar av. Detta medför betydande ekonomiska och sociala kostnader för patienten och samhället. Tidigare randomiserade studier på flyktingar med PTSD vid CTP har pekat på motivation och kognitiva resurser som viktiga prediktorer för behandlingsresultat. Andra har teoretiserat, och visat, att användning av standardiserade delade beslutsfattande verktyg kan öka patientens engagemang i evidensbaserad PTSD-behandling. Att förstå patienternas förutsättningar, såsom motivationsberedskap och kognitiva resurser, är viktigt för att vägleda beslut om behandling. Att tilldela läxor eller tillhandahålla ambitiös psykoedukation är i bästa fall en fåfäng ansträngning om patienten inte har motivationen eller kognitiva medel att engagera sig, följa eller helt förstå. I värsta fall demotiverar det och bidrar till patientens känsla av otillräcklighet.

Dessa teorier och hypoteser pekar på behovet av att mäta motivation, patientens preferenser och värderingar och bedöma kognition på rätt sätt i början av behandlingen och att bedöma hur man anpassar behandlingen för att passa varje patient individuellt.

Det övergripande syftet med PEP-studien är att förbättra resultatet av poliklinisk PTSD-behandling.

1. Att testa mervärdet av den inledande PTSD-modulen som en föregångare till PTSD-behandling i två RCT. Det antas att främjande av patientengagemang och motivation för behandling kommer att öka behandlingsresultaten och minska avhoppen i förhållande till TAU.
2. Att testa värdet av SDM för att underlätta individualiserad behandling för den mångfaldiga befolkningen av flyktingar. Detta syfte är specifikt för CTP-försöket. Det antas att SDM + IPM kommer att ge ett överlägset resultat jämfört med TAU + IPM baserat på optimalt utnyttjande av resurser hos patienter och kliniker.
3. Att jämföra kognitiva brister hos danska civila och traumadrabbade flyktingar med PTSD, undersöka influenser av känslomässig ångest, demografiska och socioekonomiska faktorer på testprestanda och för att bestämma det prediktiva värdet av kognitiva tester på behandlingsresultat.
4. Att studera sambandet mellan motivation och svårighetsgraden av psykiska symtom, livskvalitet och funktion vid baslinjen
5. För att utforska vad patienter och läkare tycker är användbart och värdefullt med det inledande PTSD-modultillägget och SDM, och avgöra hur dessa två komponenter kan påverka behandlingsberedskap och patientengagemang
6. För att undersöka effekten av behandling vid sex månaders uppföljning på övergripande PTSD-symtom Behandlingsförlopp och datainsamling kommer att följa SPIRIT-utlåtandet.

PATIENTREKRYTERING Patienter kan remitteras till klinikerna av vilken läkare som helst, oftast deras allmänläkare, en privatpraktiserande psykiater eller en läkare från ett mentalvårds- eller somatiskt sjukhus. En överläkare vid PU respektive CTP bedömer alla remisser och utifrån remissen bjuds patienter in till en första bedömning av psykolog eller MD på PU eller MD på CTP. På båda klinikerna, om det framgår av remissen att patienten inte tillhör klinikens målgrupp (d.v.s. inte uppvisar trauma eller några PTSD-symtom), bjuds inte patienten in till bedömning.

Tidigare randomiserade studier vid CTP har inkluderat cirka 150 patienter per år, och det femte projektet) omfattade 100 patienter per år. Den senaste studien omfattade 50 patienter per år, men hade betydligt mer restriktiva inklusionskriterier jämfört med den aktuella studien. I alla försök har 75-80 % av patienterna genomfört projektet. Inga tidigare RCT har utförts vid PU, men det beräknas få 240 årliga remisser för patienter som uppfyller inklusionskriterierna.

Därför bedöms inkluderingen av 171 respektive 256 projektdeltagare vara realistisk inom den givna tidsramen.

FÖRSTA BEDÖMNING FÖRSTA BEDÖMNING PÅ PU Den första bedömningen är schemalagd för alla patienter som bedöms tillhöra målgruppen enligt ovan. Innehållet i bedömningen är inte specifikt för denna prövning utan gäller alla inledande bedömningar vid PU och inga insatser enbart relaterade till prövningen kommer att göras under den första bedömningen. Den initiala bedömningen på PU av de traumadrabbade civila är planerad som 1-2 sessioner (1-2 timmar) och utförs av en medlem i PTSD-teamet. Teamet består av auktoriserade psykologer, obehöriga psykologer, psykologer med specialitet inom psykiatri och läkare. Bedömningen består av en journal över traumahistorien, patientens huvudproblem, dispositioner, social situation, somatisk och psykiatrisk sjukdomshistoria samt en klinisk och diagnostisk bedömning.

Standardiserade diagnostiska verktyg som en del av Schedules for Clinical Assessment in Neuro-psychiatry (SCAN), International Trauma Interview (ITI) (80) och ICD-10 forskningskriterier kommer att tillämpas i intervjun. Olika instrument för symtomens svårighetsgrad och funktion är klara. Efter den första bedömningen presenterar läkaren patienten vid en PTSD-teamkonferens. Teamet beslutar sedan gemensamt om patienten är berättigad till behandling. För att vara berättigad till behandling måste patienten uppfylla kriterierna för PTSD och inte ha en psykotisk störning. Patienten ska kunna gå till behandling, inte vara i aktuell fara och inte längre vara i den livssituation som orsakade deras PTSD. Patienten ska inte ägna sig åt missbruk eller självskada i betydande omfattning, och alla andra psykiska störningar måste hanteras tillräckligt väl för att patienten ska kunna delta i traumabehandling.

Muntlig och skriftlig information om behandlingen och prövningen ges. Om patienten uppfyller behörighetskriterierna och samtycker till att delta kommer patienten att randomiseras efter den första bedömningen på PU.

INITIAL BEDÖMNING VID CTP Den initiala bedömningen är schemalagd för alla patienter som bedöms tillhöra målgruppen CTP enligt ovan. Innehållet i bedömningen är inte specifikt för denna prövning utan gäller för alla inledande bedömningar vid CTP, och inga initiativ enbart relaterade till prövningen kommer att utföras under den första bedömningen. Den initiala bedömningen är planerad till 2-4 sessioner på cirka 45 minuter med läkare, vilket resulterar i totalt cirka två-tre timmars bedömning och består av: inspelning av traumahistoria, migrationsprocessen, social situation, somatisk och psykiatrisk medicin historia, samt en klinisk och diagnostisk bedömning. Standardiserade diagnostiska verktyg som en del av Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN), International Trauma Interview (ITI) (80) och ICD-10 forskningskriterier kommer att tillämpas i intervjun. Olika instrument för symtomens svårighetsgrad och funktion är klara.

Muntlig och skriftlig information om behandlingen och prövningen ges. Om patienten uppfyller behörighetskriterierna och samtycker till att delta kommer patienten att randomiseras efter den första bedömningen vid CTP.

RANDOMISERING Alla patienter kommer att randomiseras efter totalt två till tre timmars initial bedömning med en läkare eller psykolog i enlighet med inklusions- och exkluderingskriterier. Ett lika stort antal patienter randomiseras till försöksarmarna för de två RCT:erna (totalt antal patienter vid PU är 171 och totalt antal patienter vid CTP är 256). Själva randomiseringen utförs i REDCap (Research Electronic Data Capture).

BLINDNING Att förblinda patienter och utövare bedöms inte vara lämpligt på grund av behandlingens olika karaktär. En blindad Hamilton (depression) rating, WHODAS 2.0 12-objekt och WHODAS subskala för kognition kommer dock att utföras i början och i slutet av behandlingen. Gruppen av bedömare, bestående av läkarstudenter, kommer att utbildas vid CTP och kommer att delta i regelbundna gemensamma betyg för att säkerställa hög kvalitet och tillförlitlighet mellan spelare. Databedömning och dataanalys kommer att utföras blinda.

REPRESENTATIVITET Patienter har inte valts ut utifrån mer specifika kriterier än på andra ställen i behandlingssystemet och är därför representativa för befolkningen på andra kliniker som behandlar traumarelaterade psykiska problem i en etnisk dansk och flyktingbefolkning. Resultaten kan därmed generaliseras till andra motsvarande patientgrupper och är direkt applicerbara i planeringen av behandling för traumadrabbade populationer som söker öppenvård.

TRIAL FIDELITY För att fastställa rättegångstrohet kommer patientnärvaro att registreras och efter varje konsultation med en läkare, psykolog, sjuksköterska eller socialrådgivare kommer de ämnen som tas upp att registreras, samt de metoder som använts under konsultationen och om patienten har genomfört sina övningar mellan passen som planerat. Det kommer att registreras om det huvudsakliga innehållet i konsultationen var av social, psykologisk eller somatisk karaktär. Vid varje konsultation med en läkare kommer även eventuella förändringar i medicineringen att registreras.

Om patientens IPM-sessioner eller SDM-sessioner avbryts kommer en omläggning att göras, men detta kan orsaka variationer i tidpunkten för sessioner i behandlingsförloppet. Detta kommer att registreras. Användningen av Problemidentifieringsformuläret vid sessioner under hela behandlingen registreras också.

VARIABILITET I BEHANDLINGSFÖLJET Alla patienter kommer att följa behandlingen som beskrivs ovan så noggrant som möjligt, men på grund av studiens pragmatiska karaktär kommer det möjligen att finnas en viss variation i närvaro och tidpunkt för möten och sessioner, eftersom patienterna kan bli sjuka eller av någon annan anledning inte dyka upp till sessioner eller möten.

FREKVENS AV BETYDNINGAR Patienterna kommer att bli ombedda att fylla i självbedömningar flera gånger under behandlingen: vid den diagnostiska intervjun/bedömningen och i slutet av behandlingsförloppet. Om det går mer än en månad mellan den diagnostiska intervjun/bedömningen och starten av IPM-interventionen eller TAU för kontrollgruppen, kommer patienterna att bli ombedda att fylla i självvärderingsskalorna igen. Vidare, vid 1) övergång mellan IPM-intervention och TAU/individualiserad behandling i interventionsgrupperna eller 2) efter fyra sessioner i kontrollgrupperna kommer RPI att slutföras.

Observatörsvärderingar inklusive blinda Hamilton-värderingar kommer att ske i början och slutet av behandlingen, och PI administreras vid den första och fjärde IPM-sessionen (interventionsgrupper) eller första och fjärde sessionen i TAU (kontrollgrupper). Vidare, i början av TAU eller den individualiserade behandlingen kommer PGOM att slutföras.

Dessutom kommer en del av betygen också att utföras vid uppföljning sex månader efter avslutad behandling.

DATAINSAMLING Data kommer endast att samlas in hos PU och CTP. Efter varje session kommer klinikerna att fylla i fallrapportformuläret (CRF) i forskningsdatabasen genom REDCap (Research Electronic Data Capture). Alla betyg kommer att utföras av en PU- eller CTP-läkare (läkare, psykolog, sjuksköterska eller socialrådgivare). Blindade observatörsklassade intervjuer av Hamilton D6, WHODAS 2.0 kortversion (kognitionsnivå) och WHODAS 2.0 kortversion (funktionsnivå) kommer att utföras av läkarstudenter som inte är kopplade till teamet av utövare, utan till ett oberoende betygsteam med grundlig utbildning i att använda Hamiltons betygsskala och WHODAS. För att säkerställa kvalitet och interbedömartillförlitlighet deltar medlemmarna i betygsteamet regelbundet i gemensamma betyg under ledning av en av seniorpsykiatrikerna på CTP (sex gemensamma betyg per år). Utredarna är övergripande ansvariga för datainsamlingen.

DATASÄKERHET All data som samlas in för detta projekt kommer att skyddas enligt den allmänna dataskyddsförordningen (EU) 2016/679 (GDPR), den danska dataskyddslagen samt den danska hälsolagen. Information om patienternas hälsa om historia, migrationsprocessen, social situation, psykiatrisk sjukdomshistoria, medicin, allergier, missbruk av droger eller alkohol samt betyg kommer att föras vidare från patientjournalen till utredarna.

Data om somatiska hälsofrågor hämtas från Sundhedsplattformen under perioden patienter behandlas på PU och CTP. Sociodemografiska data hämtas från Danmarks Statistik. Dessa datautdrag är detaljerade i deltagarinformationen som tillhandahålls med samtycke för deltagande.

KÄLLDATA All data som registreras om patienterna kommer att bevaras som källdata i form av originalbetygsformulär som fyllts i av patienterna eller läkaren, samt strukturerade patientjournaler. Data kommer att sparas i 15 år efter att rättegången avslutats, vilket framgår av ett fullmaktsbrev som undertecknats av patienterna. Fallrapportformulär är källdata, detta kommer att beskrivas i källdatadokumentet, som kommer att arkiveras i Trial Master File.

KVALITETSSÄKRING Kvalitetskontroll och kvalitetssäkring kommer att följa regelbundna rutiner som beskrivs i avsnitt 3 och 4 i den danska förordningen om god klinisk sed (GCP). De första fem RCT:erna vid CTP har varit under GCP-övervakning, förutom den sjätte och senaste RCT, där GCP-enheten hade bedömt att GCP-övervakning inte var nödvändig eftersom CTP bedöms ha högkvalitativ intern övervakning. Denna praxis kommer att fortsätta för denna studie. GCP-enheten har kontaktats för att fråga om behovet av GCP-övervakning för den aktuella studien.

Försöken kommer att anmälas till det danska datatilsynet (Datatilsynet) genom Region Hovedstaden i Danmark. Hantering och arkivering av data kommer att ske i enlighet med gällande riktlinjer för forskning.

För att säkerställa tillförlitlighet för interterrater kommer alla psykologer och läkare vid PU och läkare vid CTP att gå en SCAN-kurs, alla kliniker kommer att gå en MI-kurs, alla läkare på CTP kommer att gå en SDM-kurs och regelbundna gemensamma betyg inklusive klinisk bedömning och observatör -bedömningar kommer att utföras.

STRÖMBERÄKNING RCT:erna drivs individuellt och kommer att analyseras separat. Båda försöken är drivna för att upptäcka en minskning av PTSD-symptompoäng motsvarande 0,5 standardavvikelse (SD) vid en effektnivå på 80 % och en signifikansnivå på 5 %. En 0,5 SD-reduktion från baslinjen till slutet av behandlingen motsvarar en medeleffektstorlek och har visat sig överensstämma väl med den minimala kliniskt betydelsefulla skillnaden.

Tidigare studier har funnit att ITQ-standardavvikelser varierar mellan kliniska PTSD-populationer, men baserat på tidigare forskning och våra egna studier med Harvard Trauma Questionnaire verkar det rimligt att förvänta sig att ½ SD kommer att vara ungefär 4 poäng på ITQ. Detta är i linje med vad utredarna anser vara den minimala kliniskt meningsfulla symtomminskningen. Detta kan t.ex. visa sig som fyra symtom som minskar i intensitet från "extremt" till "ganska lite" eller från "lite" till "inte alls" från baslinjen till slutet av behandlingen.

Vid PU, som omfattar två randomiserade grupper, resulterar dessa statistiska antaganden i ett obligatoriskt kompletteringsurval på 64 deltagare per grupp, vilket leder till totalt 128 fullbordare.

CTP RCT inkluderar tre randomiserade grupper (två interventionsgrupper och en behandling som vanligt [TAU] grupp), men kommer att drivas för att möjliggöra parvisa jämförelser mellan TAU och TAU + inledande PTSD-modul (IPM), såväl som mellan IPM + TAU och IPM + delat beslutsfattande (SDM). Detta innebär en identisk effektberäkning som för PU RCT, vilket resulterar i ett obligatoriskt kompletterprov på 64 deltagare per grupp. Över de tre CTP-grupperna leder detta till ett obligatoriskt CTP-kompletterande urval på 192.

Det hävdas att inkluderingen av SDM som en tredje arm i CTP-prövningen inte kräver en korrigering för flera tester eftersom utredarna utvärderar distinkta interventioner snarare än variationer av en enda behandling. Detta perspektiv stöds av Howard et al., som rekommenderar att korrigering endast är nödvändig när flera hypoteser bidrar till ett enda påstående om effektivitet. På liknande sätt har Wason et al. observerade att korrigering för multipla tester i bekräftande flerarmsstudier oftast tillämpas i studier som utvärderar flera doser eller protokoll av samma behandling.

I CTP-studien tar hypoteserna upp distinkta frågor angående additivvärdet av IPM till behandling som vanligt (TAU) och delat beslutsfattande (SDM) som en alternativ intervention. Eftersom dessa hypoteser avser separata interventioner, utgör de inte en "familj" av hypoteser i statistisk mening. Som sådan är den familjemässiga felfrekvensen (FWER) inte relevant, och ingen justering för flera tester är nödvändig.

Om man korrigerar för uppskattningsvis 25 % avhopp kommer 171 deltagare att ingå på PU och 256 deltagare på CTP.

DROP-OUT ANALYS Avbrottsanalys baseras på de patienter som dyker upp vid bedömningen före behandlingen. Deltagarna kommer att jämföras med patienterna, som exkluderades vid den första bedömningen på flera dimensioner för att identifiera eventuell systematisk urvalsbias. De deltagare som ingår i försöken, men som så småningom hoppar av och inte fullföljer försöket, ingår i intention-to-treat-analysen. Dessutom kommer fullständigare analyser att genomföras.

DATABEHANDLING

1. De primära utfallsvariablerna beräknas som skillnader mellan baslinje- och behandlingsavslut. Skillnaderna mellan de två interventionsgrupperna vid PU respektive de tre interventionsgrupperna vid CTP kan mätas med justering för baslinjevariabler genom ANCOVA och linjär regression och med Full Information Maximum Likelihood (FIML) för att hantera saknad data. Alla jämförelser kommer att göras separat för PU och CTP. I båda fallen kommer TAU att jämföras med TAU + motivationsmodulen. På CTP kommer TAU + motivationsmodul dessutom att jämföras med TAU + motivationsmodul + delat beslutsfattande. Om ytterligare test visar sig vara relevanta kommer dessa Bonferroni-korrigeras för flera tester.
2. Prediktoranalys utförs med regressionsmodeller med utfall som beroende variabel och patientkarakteristik som oberoende variabel.
3. Kognitiva testresultat i de två proverna kommer att bedömas och jämföras. Testbatteriets faktorstruktur kommer att jämföras med hjälp av bekräftande faktoranalys. Hierarkiska regressionsanalyser kommer att bedöma inverkan av symtomens svårighetsgrad och demografiska variabler på testresultat, inklusive ackkulturering i CTP-provet. Ytterligare analyser kommer att undersöka testspecifika resultat och multipel regressionsanalys kommer att användas för att bedöma sambandet mellan kognitiva testresultat och behandlingsresultat.
4. Baslinje: Olika regressionsanalyser kommer att tillämpas för att utforska sambandet mellan motivation och svårighetsgraden av psykiska symtom, livskvalitet och funktion.
5. Tematisk kvalitativ analys kommer att tillämpas för att utforska vad patienter och läkare tycker är värdefullt med IPM-tillägget och Shared Decision Making (SDM), och hur dessa komponenter påverkar behandlingsberedskap och engagemang.
6. Följande utfallsvariabler kommer att analyseras motsvarande 1.

Varje session registreras under försöken för att ta hänsyn till antalet sessioner i varje grupp, när analyserna utförs.