Вовлечение пациентов в лечение посттравматического стрессового расстройства (PEP) (PEP)

ВВЕДЕНИЕ Травматические события являются обычным явлением во всем мире. Данные Всемирного консорциума психического здоровья показывают, что 70% населения в целом сообщают как минимум об одном травматическом событии, а 30,5% сообщают о четырех и более событиях. Определенные группы населения, такие как беженцы и люди, работающие в травмоопасных профессиях (например, полицейские, парамедики и военнослужащие), подвергаются повышенному риску столкнуться с травматическими переживаниями. Хотя у большинства людей, подвергшихся травме, не развивается долговременный психологический стресс, у значительной части людей развивается посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), основное психическое состояние, связанное с травмой. По данным Всемирного исследования психического здоровья ВОЗ 2017 года, у 5,6% людей, подвергшихся травмам, развивается посттравматическое стрессовое расстройство, причем половина из этих случаев носит стойкий характер. ПТСР является одной из ведущих причин функциональных нарушений, связанных со здоровьем, включая дни отсутствия на работе.

Несмотря на существующие научно обоснованные методы лечения посттравматического стрессового расстройства, одна треть тех, кто проходит лечение, не отвечает, а одна треть бросает лечение. Это влечет за собой значительные экономические и социальные издержки для пациента и общества. Предыдущие рандомизированные исследования на беженцах с посттравматическим стрессовым расстройством в CTP показали, что мотивация и когнитивные ресурсы являются ключевыми предикторами результата лечения. Другие выдвинули теорию и показали, что использование стандартизированных общих инструментов принятия решений может повысить вовлеченность пациентов в научно обоснованное лечение посттравматического стрессового расстройства. Понимание предварительных условий пациентов, таких как мотивационная готовность и когнитивные ресурсы, важно для принятия решений о лечении. В лучшем случае задание домашних заданий или амбициозное психообразование являются напрасными усилиями, если у пациента нет мотивации или когнитивных средств для вовлечения, подчинения или полного понимания. В худшем случае это демотивирует и усиливает у пациента чувство неадекватности.

Эти теории и гипотезы указывают на необходимость оценки мотивации, предпочтений и ценностей пациента, а также правильной оценки когнитивных функций в начале лечения и оценки того, как адаптировать лечение к индивидуальному подходу к каждому пациенту.

Общая цель исследования ПКП — улучшить результаты амбулаторного лечения посттравматического стрессового расстройства.

1. Проверить добавленную ценность вводного модуля по ПТСР как предшественника лечения ПТСР в двух РКИ. Предполагается, что содействие вовлечению пациентов и их мотивации к лечению повысит результаты лечения и сократит число выбывших из него по сравнению с TAU.
2. Проверить ценность SDM для облегчения индивидуального обращения с разнообразным контингентом беженцев. Эта цель специфична для исследования CTP. Предполагается, что SDM + IPM даст превосходный результат по сравнению с TAU + IPM на основе оптимального использования ресурсов пациентов и врачей.
3. Сравнить когнитивный дефицит у датских гражданских лиц и беженцев, пострадавших от травм, с посттравматическим стрессовым расстройством, изучить влияние эмоционального стресса, демографических и социально-экономических факторов на результаты тестов и определить прогностическую ценность когнитивных тестов на результаты лечения.
4. Изучить связь между мотивацией и тяжестью симптомов психического здоровья, качеством жизни и функционированием на исходном уровне.
5. Изучить, что пациенты и врачи находят полезным и ценным в дополнительном вводном модуле ПТСР и SDM, и определить, как эти два компонента могут повлиять на готовность к лечению и вовлеченность пациентов.
6. Изучить влияние лечения на общие симптомы посттравматического стрессового расстройства через шесть месяцев наблюдения. Курс лечения и сбор данных будут соответствовать заявлению SPIRIT.

НАБОР ПАЦИЕНТОВ Пациенты могут быть направлены в клинику любым врачом, чаще всего врачом общей практики (ВОП), частнопрактикующим психиатром или врачом психиатрической или соматической больницы. Старший психиатр в PU и CTP соответственно оценивает все направления, и на основании направления пациенты приглашаются на первоначальную оценку у психолога или врача в PU или врача в CTP. В обеих клиниках, если из направления ясно, что пациент не принадлежит к целевой группе клиники (т. е. у него нет травм или каких-либо симптомов посттравматического стрессового расстройства), пациента не приглашают на обследование.

Предыдущие рандомизированные исследования в CTP включали около 150 пациентов в год, а пятый проект — 100 пациентов в год. В самое последнее исследование ежегодно включалось 50 пациентов, но критерии включения были значительно более строгими по сравнению с настоящим исследованием. Во всех исследованиях 75–80 % пациентов завершили проект. Ранее в ПУ не проводилось РКИ, но, по оценкам, ежегодно сюда направляется 240 пациентов, соответствующих критериям включения.

Таким образом, включение 171 и 256 участников проекта соответственно считается реалистичным в указанные сроки.

ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА В ПУ Первоначальная оценка запланирована для всех пациентов, которые, по оценкам, относятся к целевой группе, как описано выше. Содержание оценки не является специфичным для этого исследования, но применимо ко всем первоначальным оценкам в PU, и во время первоначальной оценки не будут предприниматься никакие инициативы, связанные исключительно с исследованием. Первоначальная оценка в ПН пострадавших гражданских лиц запланирована в виде 1-2 сеансов (1-2 часа) и проводится членом команды посттравматического стрессового расстройства. В состав команды входят авторизованные психологи, неавторизованные психологи, психологи по специальности психиатрия и доктора медицинских наук. Оценка состоит из записи истории травмы, основной проблемы с точки зрения пациента, предрасположенностей, социального положения, соматического и психиатрического анамнеза, а также клинической и диагностической оценки.

В ходе интервью будут применяться стандартизированные диагностические инструменты, такие как Графики клинической оценки в нейропсихиатрии (SCAN), Международное интервью при травмах (ITI) (80) и критерии исследования МКБ-10. В комплект входят различные инструменты оценки тяжести симптомов и функционирования. После первоначальной оценки врач представляет пациента на конференции группы по посттравматическому стрессу. Затем команда коллективно решает, имеет ли пациент право на лечение. Чтобы иметь право на лечение, пациент должен соответствовать критериям посттравматического стрессового расстройства и не иметь психотического расстройства. Пациент должен иметь возможность посещать лечение, не подвергаться текущей опасности и больше не находиться в жизненной ситуации, вызвавшей у него ПТСР. Пациент не должен в значительной степени злоупотреблять психоактивными веществами или причинять себе вред, а любое другое психическое расстройство должно быть достаточно хорошо вылечено, чтобы пациент мог участвовать в лечении травм.

Предоставляется устная и письменная информация о лечении и исследовании. Если пациент соответствует критериям отбора и дает согласие на участие, он будет рандомизирован после первоначальной оценки в ПУ.

ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРИ ППТ Первоначальная оценка назначается всем пациентам, которые, по оценкам, относятся к целевой группе ППТ, как описано выше. Содержание оценки не является специфичным для этого исследования, но применимо ко всем первоначальным оценкам в CTP, и во время первоначальной оценки не будут осуществляться никакие инициативы, связанные исключительно с исследованием. Первоначальная оценка запланирована на 2-4 сеанса с врачом продолжительностью около 45 минут, что в общей сложности занимает около двух-трех часов и состоит из: записи истории травм, миграционного процесса, социальной ситуации, соматических и психиатрических медицинских показаний. анамнез, а также клинико-диагностическая оценка. В ходе интервью будут применяться стандартизированные диагностические инструменты, такие как Графики клинической оценки в нейропсихиатрии (SCAN), Международное интервью при травмах (ITI) (80) и критерии исследования МКБ-10. В комплект входят различные инструменты оценки тяжести симптомов и функционирования.

Предоставляется устная и письменная информация о лечении и исследовании. Если пациент соответствует критериям отбора и дает согласие на участие, он будет рандомизирован после первоначальной оценки в CTP.

РАНДОМИЗАЦИЯ Все пациенты будут рандомизированы после двух-трехчасовой первоначальной оценки у врача или психолога в соответствии с критериями включения и исключения. Равное количество пациентов рандомизировано в исследовательские группы двух РКИ (общее количество пациентов в ПУ составляет 171, а общее количество пациентов в CTP - 256). Фактическая рандомизация осуществляется в REDCap (исследовательский электронный сбор данных).

СЛЕПЯЩЕЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ Слепое исследование пациентов и практикующих врачей не считается целесообразным из-за различного характера лечебных мероприятий. Тем не менее, в начале и в конце лечения будет проводиться слепой рейтинг Гамильтона (депрессия), 12-пунктовая шкала WHODAS 2.0 и субшкала WHODAS по когнитивным способностям. Группа рейтеров, состоящая из студентов-медиков, пройдет обучение в CTP и будет принимать участие в регулярных совместных рейтингах для обеспечения высокого качества и межэкспертной надежности. Оценка и анализ данных будут проводиться вслепую.

РЕпрезентативность Пациенты не отбирались на основе более конкретных критериев, чем в других частях системы лечения, и поэтому являются репрезентативными для населения других клиник, занимающихся проблемами психического здоровья, связанными с травмами, у этнических датчан и беженцев. Таким образом, результаты могут быть обобщены на другие соответствующие группы пациентов и непосредственно применимы при планировании лечения пострадавших от травм групп населения, обращающихся за амбулаторным лечением.

ВЕРНОСТЬ ИСПЫТАНИЯ Чтобы определить достоверность исследования, регистрируется посещение пациента, и после каждой консультации с врачом, психологом, медсестрой или социальным консультантом регистрируются обсуждаемые темы, а также методы, использованные во время консультации, и то, выполнил ли пациент свои упражнения между сессиями по плану. Будет зарегистрировано, носило ли основное содержание консультации социальный, психологический или соматический характер. На каждой консультации с врачом также будут регистрироваться любые изменения в приеме лекарств.

Если сеансы IPM пациента или сеанс SDM отменены, будет предпринята попытка перенести их, но это может привести к изменению времени сеансов в курсе лечения. Это будет зарегистрировано. Также зафиксировано использование Формы идентификации проблемы на сеансах на протяжении всего лечения.

ИЗМЕНЧИВОСТЬ В ХОДЕ ЛЕЧЕНИЯ Все пациенты будут следовать описанному выше лечению настолько точно, насколько это возможно, но из-за прагматического характера исследования возможны некоторые изменения в посещении и времени встреч и сеансов, поскольку пациенты могут заболеть или по какой-либо другой причине не появляются на сеансах или собраниях.

ЧАСТОТА ОЦЕНОК Пациентам будет предложено заполнить самооценку несколько раз во время лечения: во время диагностического интервью/оценки и в конце курса лечения. Если между диагностическим интервью/оценкой и началом вмешательства IPM или TAU для контрольной группы пройдет более одного месяца, пациентам будет предложено снова заполнить шкалы самооценки. Кроме того, при 1) переходе от вмешательства IPM к TAU/индивидуализированному лечению в группах вмешательства или 2) после четырех сеансов в контрольных группах RPI будет завершен.

Оценки наблюдателей, включая слепые рейтинги Гамильтона, будут проводиться в начале и в конце лечения, а ИП вводится на первом и четвертом сеансе IPM (группы вмешательства) или на первом и четвертом сеансе в TAU (контрольные группы). Кроме того, в начале ТАУ или индивидуального лечения будут завершены ПГОМ.

Кроме того, некоторые оценки будут также проводиться при наблюдении через шесть месяцев после окончания лечения.

СБОР ДАННЫХ Данные будут собираться только в PU и CTP. После каждого сеанса врачи заполняют форму отчета о случае заболевания (CRF) в исследовательской базе данных через REDCap (исследовательский электронный сбор данных). Все оценки будут проводиться практикующим специалистом PU или CTP (доктором медицины, психологом, медсестрой или социальным консультантом). Слепые опросы наблюдателей по Гамильтону D6, короткой версии WHODAS 2.0 (уровень познания) и короткой версии WHODAS 2.0 (уровень функционирования) будут проводиться студентами-медиками, не связанными с командой практикующих врачей, а с независимой рейтинговой группой с тщательное обучение использованию рейтинговой шкалы Гамильтона и WHODAS. Для обеспечения качества и надежности между экспертами члены рейтинговой группы регулярно участвуют в совместных рейтингах под руководством одного из старших психиатров CTP (шесть совместных рейтингов в год). Полную ответственность за сбор данных несут следователи.

БЕЗОПАСНОСТЬ ДАННЫХ Все данные, собранные для этого проекта, будут защищены в соответствии с Общим регламентом защиты данных (ЕС) 2016/679 (GDPR), Законом Дании о защите данных, а также Законом Дании о здравоохранении. Информация о состоянии здоровья пациентов, включая анамнез, миграционный процесс, социальное положение, психиатрическую историю болезни, лекарства, аллергии, злоупотребление наркотиками или алкоголем, а также рейтинги будут переданы из истории болезни пациента исследователям.

Данные о проблемах соматического здоровья извлекаются из Sundhedsplatformen в течение периода лечения пациентов в PU и CTP. Социально-демографические данные получены из Статистического управления Дании. Эти извлечения данных подробно описаны в информации об участнике, предоставленной при согласии на участие.

ИСХОДНЫЕ ДАННЫЕ Все зарегистрированные данные о пациентах будут храниться в качестве исходных данных в виде оригинальных рейтинговых форм, заполненных пациентами или практикующими врачами, а также структурированных записей пациентов. Данные будут храниться в течение 15 лет после окончания исследования, о чем будет указано в доверенности, подписанной пациентами. Форма отчета о случае является исходными данными, она будет описана в документе исходных данных, который будет сохранен в основном файле судебного разбирательства.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ КАЧЕСТВА Контроль и обеспечение качества будут осуществляться в соответствии с обычными процедурами, как описано в разделах 3 и 4 Датского указа о надлежащей клинической практике (GCP). Первые пять РКИ в CTP находились под контролем GCP, за исключением шестого и последнего РКИ, в котором подразделение GCP пришло к выводу, что мониторинг GCP не является необходимым, поскольку CTP оценивается как имеющий высококачественный внутренний мониторинг. Эта практика будет продолжена и в настоящем исследовании. С отделом GCP связались, чтобы узнать о необходимости мониторинга GCP для настоящего исследования.

Об испытаниях будет сообщено Датскому агентству по защите данных (Datatilsynet) через столичный регион Дании. Управление и хранение данных будет осуществляться в соответствии с текущими руководящими принципами проведения исследований.

Чтобы обеспечить межэкспертную надежность, все психологи и врачи в ПУ и врачи в CTP пройдут курс SCAN, все врачи пройдут курс MI, все врачи в CTP пройдут курс SDM, а также регулярные совместные рейтинги, включая клиническую оценку и наблюдателя. -рейтинги будут проводиться.

РАСЧЕТ МОЩНОСТИ RCT питаются индивидуально и будут анализироваться отдельно. Оба исследования направлены на выявление снижения показателей симптомов посттравматического стрессового расстройства, эквивалентного 0,5 стандартного отклонения (SD) при уровне мощности 80% и уровне значимости 5%. Снижение стандартного отклонения на 0,5 от исходного уровня до конца лечения соответствует средней величине эффекта и, как было обнаружено, хорошо соответствует минимальной клинически значимой разнице.

Предыдущие исследования показали, что стандартные отклонения ITQ варьируются в разных популяциях с клиническим посттравматическим стрессовым расстройством, но, основываясь на предыдущих исследованиях и наших собственных исследованиях с использованием Гарвардского опросника по травмам, кажется разумным ожидать, что ½ SD будет равняться примерно 4 баллам по ITQ. Это соответствует тому, что исследователи считают минимальным клинически значимым уменьшением симптомов. Это может, например, проявляться в уменьшении интенсивности четырех симптомов от «чрезвычайно» до «совсем немного» или от «немного» до «совсем нет» от исходного уровня к концу лечения.

В PU, который включает в себя две рандомизированные группы, эти статистические предположения приводят к тому, что необходимая выборка из 64 участников на группу, в результате чего в общей сложности получается 128 завершивших тестирование.

РКИ CTP включает три рандомизированные группы (две группы вмешательства и одну группу обычного лечения [ТАУ]), но оно будет иметь возможность проводить попарные сравнения между ТАУ и ТАУ + вводный модуль ПТСР (IPM), а также между ИПМ + ТАУ. и IPM + совместное принятие решений (SDM). Это влечет за собой такой же расчет мощности, как и при РКИ PU, в результате чего требуется более полная выборка из 64 участников на группу. В результате по трем группам CTP требуемая выборка исполнителей CTP составит 192 человека.

Утверждается, что включение SDM в качестве третьей группы в исследование CTP не требует поправки на множественное тестирование, поскольку исследователи оценивают отдельные вмешательства, а не варианты одного лечения. Эту точку зрения поддерживают Говард и др., которые рекомендуют, чтобы коррекция была необходима только тогда, когда несколько гипотез способствуют одному заявлению об эффективности. Аналогичным образом, Wason et al. заметили, что поправка на множественные тесты в подтверждающих многогрупповых исследованиях чаще всего применяется в исследованиях, оценивающих несколько доз или протоколов одного и того же лечения.

В исследовании CTP гипотезы затрагивают отдельные вопросы, касающиеся дополнительной ценности IPM к обычному лечению (TAU) и совместному принятию решений (SDM) в качестве альтернативного вмешательства. Поскольку эти гипотезы относятся к отдельным вмешательствам, они не составляют «семью» гипотез в статистическом смысле. Таким образом, коэффициент ошибок для семейства (FWER) не имеет значения, и корректировка для многократного тестирования не требуется.

С поправкой на примерно 25% отсева, 171 участник будет включен в PU и 256 участников в CTP.

АНАЛИЗ ВЫБЫВАНИЯ Анализ выбытия основан на пациентах, которые пришли на обследование перед лечением. Участников будут сравнивать с пациентами, которые были исключены при первоначальной оценке по нескольким параметрам, чтобы выявить возможную систематическую ошибку отбора. Участники, включенные в испытания, но в конечном итоге выбывшие из исследования и не завершившие его, включаются в анализ намеренного лечения. Кроме того, будет проведен более полный анализ.

ОБРАБОТКА ДАННЫХ

1. Первичные переменные результата рассчитываются как разница между исходным уровнем и оценками в конце лечения. Различия между двумя группами вмешательства в PU и тремя группами вмешательства в CTP соответственно могут быть измерены с корректировкой исходных переменных с помощью ANCOVA и линейной регрессии, а также с помощью метода максимального правдоподобия с полной информацией (FIML) для обработки недостающих данных. Все сравнения будут проводиться отдельно для ПУ и ОСАГО. В обоих случаях ТАУ будет сравниваться с ТАУ + мотивационный модуль. На CTP TAU+мотивационный модуль дополнительно будет сравниваться с TAU+мотивационный модуль+совместное принятие решений. Если дополнительный тест окажется актуальным, Бонферрони будет скорректирован с учетом многократного тестирования.
2. Анализ предикторов проводится с использованием регрессионных моделей, в которых результат является зависимой переменной, а характеристика пациента — независимой переменной.
3. Результаты когнитивных тестов в двух выборках будут оценены и сравнены. Факторная структура тестовой батареи будет сравниваться с использованием подтверждающего факторного анализа. Иерархический регрессионный анализ позволит оценить влияние тяжести симптомов и демографических переменных на результаты тестов, включая аккультурацию в выборке CTP. Дополнительные анализы будут изучать результаты конкретных тестов, а множественный регрессионный анализ будет использоваться для оценки взаимосвязи между показателями когнитивных тестов и результатом лечения.
4. Исходные данные: Для изучения взаимосвязи между мотивацией и тяжестью симптомов психического здоровья, качеством жизни и функционированием будут применяться различные регрессионные анализы.
5. Тематический качественный анализ будет применен для изучения того, что пациенты и врачи находят ценным в дополнении IPM и совместном принятии решений (SDM), и как эти компоненты влияют на готовность к лечению и участие.
6. Последующие переменные результатов будут проанализированы в соответствии с 1.

Во время испытаний регистрируется каждый сеанс, чтобы при проведении анализа учитывать количество сеансов в каждой группе.