患者参与 PTSD 治疗 (PEP) (PEP)

简介 创伤性事件是全世界的常见经历。 世界心理健康联盟的数据表明，70% 的普通人群至少报告过一次创伤事件，30.5% 的人报告四次或以上事件。 某些人群，例如难民和遭受创伤职业的个人（例如警察、护理人员和军事人员），遭受创伤经历的风险很高。 虽然大多数遭受创伤的人不会出现长期心理困扰，但相当一部分人会出现创伤后应激障碍 (PTSD)，这是与创伤相关的主要心理健康状况。 根据 2017 年世界卫生组织世界心理健康调查，5.6% 的遭受创伤的人患有创伤后应激障碍 (PTSD)，其中一半病例持续存在。 创伤后应激障碍 (PTSD) 是导致功能障碍（包括丧失工作能力）的主要健康相关原因之一。

尽管现有针对创伤后应激障碍的循证干预措施，但接受治疗的人中有三分之一没有反应，三分之一的人退出。 这给患者和社会带来了巨大的经济和社会成本。 先前在 CTP 对患有 PTSD 的难民进行的随机试验指出，动机和认知资源是治疗结果的关键预测因素。 其他人则提出理论并证明，使用标准化的共享决策工具可以增强患者对基于证据的 PTSD 治疗的参与度。 了解患者的先决条件，例如动机准备和认知资源，对于指导治疗决策非常重要。 如果患者不具备参与、遵守或完全理解的动机或认知手段，那么布置家庭作业或提供雄心勃勃的心理教育充其量只是徒劳的努力。 最坏的情况是，它会降低患者的积极性并增加患者的无力感。

这些理论和假设指出，需要在治疗开始时正确衡量动机、患者偏好和价值观，评估认知能力，并评估如何调整治疗以适应每个患者的个体情况。

PEP 研究的总体目标是改善门诊 PTSD 治疗的结果。

1. 在两项随机对照试验中测试介绍性 PTSD 模块作为 PTSD 治疗先导的附加值。 据推测，相对于 TAU，促进患者参与和治疗动机将提高治疗结果并减少退出率。
2. 测试 SDM 的价值，以促进对不同难民群体的个性化治疗。 这一目标是针对 CTP 试验的。 假设基于患者和临床医生资源的最佳利用，SDM + IPM 将产生优于 TAU + IPM 的结果。
3. 比较丹麦平民和受创伤影响的难民与创伤后应激障碍 (PTSD) 的认知缺陷，检查情绪困扰、人口和社会经济因素对测试表现的影响，并确定认知测试对治疗结果的预测价值。
4. 研究基线心理健康症状、生活质量和功能的动机与严重程度之间的关联
5. 探索患者和临床医生认为介绍性 PTSD 模块附加模块和 SDM 的哪些有用和有价值的内容，并确定这两个组件如何影响治疗准备和患者参与
6. 为了检查六个月随访时治疗对总体 PTSD 症状的影响，治疗过程和数据收集将遵循 SPIRIT 声明。

患者招募 患者可以由任何医学博士转介到诊所，最常见的是他们的全科医生 (GP)、私人执业精神科医生或来自精神健康或躯体医院的医学博士。 PU 和 CTP 的高级精神科医生分别评估所有转诊，并根据转诊，邀请患者接受 PU 的心理学家或医学博士或 CTP 的医学博士的初步评估。 在这两个诊所，如果从转诊中可以清楚地看出患者不属于诊所的目标群体（即没有出现创伤或任何 PTSD 症状），则不会邀请患者进行评估。

CTP 之前的随机试验每年纳入约 150 名患者，第五个项目每年纳入 100 名患者。 最近的研究每年纳入 50 名患者，但与本研究相比，纳入标准明显更加严格。 在所有试验中，75-80% 的患者完成了该项目。 PU 之前没有进行过随机对照试验，但估计每年会收到 240 名符合纳入标准的患者转诊。

因此，在给定的时间范围内分别纳入 171 名和 256 名项目参与者被认为是现实的。

初始评估 PU 初始评估 为所有被评估属于上述目标组的患者安排初始评估。 评估内容并非针对本次试验，而是适用于 PU 的所有初始评估，并且在初始评估期间不会执行仅与试验相关的举措。 PU 对受创伤影响的平民进行的初步评估计划进行 1-2 次会议（1-2 小时），并由 PTSD 团队的一名成员进行。 该团队由授权心理学家、未经授权心理学家、精神病学专业心理学家和医学博士组成。 评估包括创伤史记录、患者所看到的主要问题、性格、社会状况、躯体和精神病史以及临床和诊断评估。

访谈中将应用标准化诊断工具，例如神经精神病学临床评估表 (SCAN)、国际创伤访谈 (ITI) (80) 和 ICD-10 研究标准的一部分。 症状严重程度和功能的各种工具均已完成。 初步评估后，临床医生将患者介绍给 PTSD 团队会议。 然后，团队共同决定患者是否有资格接受治疗。 为了获得治疗资格，患者必须符合 PTSD 标准并且没有精神障碍。 患者必须能够接受治疗，当前不处于危险之中，并且不再处于导致 PTSD 的生活状况中。 患者不应有严重的药物滥用或自残行为，并且任何其他精神障碍必须得到良好的管理，以使患者能够参与创伤治疗。

提供有关治疗和试验的口头和书面信息。 如果患者符合资格标准并同意参与，则在 PU 进行初步评估后，患者将被随机分配。

CTP 的初步评估 如上所述，针对被评估属于 CTP 目标组的所有患者安排了初步评估。 评估内容并非特定于本次试验，而是适用于 CTP 的所有初始评估，并且在初始评估期间不会执行仅与试验相关的举措。 初步评估计划与医学博士进行 2-4 次约 45 分钟的会议，评估总共约两到三个小时，包括：记录创伤史、迁移过程、社会状况、躯体和精神医学病史以及临床和诊断评估。 访谈中将应用标准化诊断工具，例如神经精神病学临床评估表 (SCAN)、国际创伤访谈 (ITI) (80) 和 ICD-10 研究标准的一部分。 症状严重程度和功能的各种工具均已完成。

提供有关治疗和试验的口头和书面信息。 如果患者符合资格标准并同意参与，则在 CTP 进行初步评估后，患者将被随机分配。

随机分组 在医学博士或心理学家根据纳入和排除标准进行总共两到三小时的初步评估后，所有患者将被随机分组​​。 同等数量的患者被随机分配到两个 RCT 的试验组中（PU 的患者总数为 171 例，CTP 的患者总数为 256 例）。 实际的随机化是在 REDCap（研究电子数据捕获）中进行的。

致盲 由于治疗干预措施的不同性质，致盲患者和从业者未被评估为适当。 然而，将在治疗开始和结束时进行盲法汉密尔顿（抑郁）评级、WHODAS 2.0 12 项和 WHODAS 认知分量表。 评估小组由医学生组成，将在 CTP 接受培训，并将定期参加联合评级，以确保高质量和评估者间的可靠性。 数据评估和数据分析将盲法进行。

代表性 患者的选择并没有比治疗系统中其他地方更具体的标准，因此在其他治疗丹麦族和难民人口中创伤相关心理健康问题的诊所中具有代表性。 因此，结果可以推广到其他相应的患者群体，并直接适用于寻求门诊治疗的受创伤影响的人群的治疗计划。

试验保真度 为了确定试验保真度，将记录患者的出勤情况，并且在每次与医学博士、心理学家、护士或社会咨询师咨询后，将记录所讨论的主题、咨询期间使用的方法以及患者是否完成了他们的任务。按计划在会议之间进行练习。 咨询的主要内容是否具有社会、心理或身体特征都将被记录。 每次与医学博士会诊时，药物的任何变化也将被记录。

如果患者 IPM 疗程或 SDM 疗程被取消，我们将尝试重新安排时间，但这可能会导致治疗过程中疗程时间的变化。 这将被注册。 在整个治疗过程中问题识别表的使用也会被登记。

治疗过程中的可变性 所有患者都将尽可能准确地遵循上述治疗，但由于研究的务实性质，会议和会议的出席率和时间安排可能会有所不同，因为患者可能会生病或由于某些其他原因不出席会议或会议。

评分频率 在治疗期间，患者将被要求多次完成自我评分：在诊断访谈/评估时，以及在治疗过程结束时。 如果从诊断面谈/评估到对照组开始 IPM 干预或 TAU 之间的时间间隔超过 1 个月，患者将被要求再次填写自评量表。 此外，在 1) 干预组中 IPM 干预和 TAU/个体化治疗之间的过渡时或 2) 对照组中的四次疗程后，RPI 将完成。

观察员评级（包括盲法汉密尔顿评级）将在治疗开始和结束时进行，并在第一和第四次 IPM 会议（干预组）或 TAU 的第一和第四次会议（对照组）进行 PI。 此外，在 TAU 或个体化治疗开始时，PGOM 将完成。

此外，部分评级也将在治疗结束后六个月的随访中进行。

数据收集 数据仅在 PU 和 CTP 处收集。 每次治疗结束后，临床医生将通过 REDCap（研究电子数据采集）在研究数据库中填写病例报告表 (CRF)。 所有评级将由 PU 或 CTP 从业者（医学博士、心理学家、护士或社会咨询师）进行。 Hamilton D6、WHODAS 2.0 简短版（认知水平）和 WHODAS 2.0 简短版（功能水平）的盲态观察员评级访谈将由与执业医师团队无关的医学生进行，而是由独立评级团队进行使用汉密尔顿评级量表和 WHODAS 的全面培训。 为了确保质量和评估者间的可靠性，评级团队的成员在 CTP 一位高级精神科医生的指导下定期参加联合评级（每年六次联合评级）。 调查人员全面负责数据收集。

数据安全为此项目收集的所有数据将根据《通用数据保护条例》(EU) 2016/679 (GDPR)、《丹麦数据保护法》以及《丹麦健康法》受到保护。 有关患者健康状况的信息，包括病史、移徙过程、社会状况、精神病病史、药物、过敏、药物或酒精滥用以及评级，将从患者记录中传递给调查人员。

有关躯体健康问题的数据是在患者在 PU 和 CTP 接受治疗期间从 Sundhedsplatformen 检索的。 社会人口统计数据来自丹麦统计局。 这些数据提取在同意参与后提供的参与者信息中进行了详细说明。

源数据 有关患者的所有登记数据都将以患者或从业人员填写的原始评级表以及结构化患者记录的形式保存为源数据。 试验结束后数据将保存15年，并在患者签署的委托书中注明。 病例报告表是源数据，这将在源数据文件中进行描述，该文件将归档在审判主文件中。

质量保证 质量控制和质量保证将遵循丹麦良好临床实践行政命令 (GCP) 第 3 节和第 4 节中所述的常规程序。 CTP 的前五个 RCT 已接受 GCP 监测，但第六个也是最新的 RCT 除外，其中 GCP 单位评估认为没有必要进行 GCP 监测，因为 CTP 被评估为具有高质量的内部监测。 本研究将继续这种做法。 已联系 GCP 单位询问本研究是否需要 GCP 监测。

这些试验将通过丹麦首都地区通知丹麦数据保护局 (Datatilsynet)。 数据的管理和归档将按照当前的研究指南进行。

为了确保参与者之间的可靠性，PU 的所有心理学家和医学博士以及 CTP 的医学博士将参加 SCAN 课程，所有临床医生将参加 MI 课程，CTP 的所有医学博士将参加 SDM 课程，以及定期联合评级，包括临床评估和观察员- 将进行评级。

功率计算 RCT 单独供电并将单独分析。 两项试验均能检测到 PTSD 症状评分降低了相当于 0.5 个标准差 (SD)，功效水平为 80%，显着性水平为 5%。 从基线到治疗结束的 0.5 SD 减少对应于中等效应大小，并且被发现与最小的临床意义差异很好地对应。

之前的研究发现，ITQ 标准差在不同的临床 PTSD 人群中有所不同，但根据之前的研究和我们自己使用哈佛创伤问卷进行的研究，可以合理地预期 1/2 SD 将等于 ITQ 上的大约 4 分。 这与研究人员认为具有临床意义的最小症状减轻是一致的。 例如，这可能表现为从基线到治疗结束四种症状的强度从“极大”降低到“相当多”，或从“一点”到“一点也不”。

PU 包括两个随机组，这些统计假设导致每组所需的完成者样本为 64 名参与者，总共 128 名完成者。

CTP RCT 包括三个随机组（两个干预组和一个照常治疗 [TAU] 组），但将能够在 TAU 和 TAU + 介绍性 PTSD 模块 (IPM) 之间以及 IPM + TAU 之间进行成对比较以及 IPM + 共享决策 (SDM)。 这需要与 PU RCT 相同的功效计算，从而产生每组 64 名参与者所需的完整样本。 在三个 CTP 组中，这导致所需的 CTP 完成者样本为 192。

有人认为，将 SDM 作为第三组纳入 CTP 试验并不需要对多重测试进行校正，因为研究人员评估的是不同的干预措施，而不是单一治疗的变化。 Howard 等人支持这一观点，他们建议仅当多个假设有助于单一有效性主张时才需要进行修正。 同样，沃森等人。观察到，验证性多组试验中的多重测试校正最常应用于评估同一治疗的多个剂量或方案的研究。

在 CTP 研究中，这些假设解决了有关 IPM 作为替代干预措施对常规治疗 (TAU) 和共同决策 (SDM) 的附加价值的独特问题。 由于这些假设属于单独的干预措施，因此它们并不构成统计意义上的假设“家族”。 因此，系列错误率 (FWER) 不相关，并且无需对多重测试进行调整。

修正预计 25% 的辍学率后，PU 将包括 171 名参与者，CTP 将包括 256 名参与者。

退出分析 退出分析基于参加治疗前评估的患者。 参与者将与在多个维度的初始评估中被排除的患者进行比较，以确定可能的系统选择偏差。 纳入试验但最终退出且未完成试验的参与者被纳入意向治疗分析。 此外，还将进行更完整的分析。

数据处理

1. 主要结果变量计算为基线和治疗结束评级之间的差异。 PU 的两个干预组和 CTP 的三个干预组之间的差异可以通过通过 ANCOVA 和线性回归调整基线变量以及使用全信息最大似然 (FIML) 来处理缺失数据来测量。 所有比较将分别针对 PU 和 CTP 进行。 在这两种情况下，TAU 都会与 TAU + 激励模块进行比较。 在 CTP 上，TAU + 激励模块还将与 TAU + 激励模块 + 共享决策进行比较。 如果额外的测试证明是相关的，Bonferroni 将对这些进行修正以进行多次测试。
2. 使用以结果为因变量、以患者特征为自变量的回归模型进行预测分析。
3. 将评估和比较两个样本的认知测试分数。 将使用验证性因素分析来比较测试电池的因素结构。 分层回归分析将评估症状严重程度和人口统计学变量对测试分数的影响，包括 CTP 样本的文化适应。 额外的分析将调查特定测试的结果，并且多元回归分析将用于评估认知测试分数与治疗结果之间的关系。
4. 基线：将应用不同的回归分析来探索动机与心理健康症状的严重程度、生活质量和功能之间的关系。
5. 将应用主题定性分析来探索患者和临床医生发现 IPM 附加组件和共享决策 (SDM) 的哪些价值，以及这些组件如何影响治疗准备和参与。
6. 后续结果变量将根据1进行分析。

在试验期间记录每个会话，以在执行分析时考虑每组中的会话数量。