Zaangażowanie pacjenta w leczenie PTSD (PEP) (PEP)

WSTĘP Traumatyczne wydarzenia są powszechnym doświadczeniem na całym świecie. Dane Światowego Konsorcjum Zdrowia Psychicznego wskazują, że 70% populacji ogólnej zgłasza co najmniej jedno wydarzenie traumatyczne, a 30,5% zgłasza cztery lub więcej zdarzeń. Niektóre populacje, takie jak uchodźcy i osoby wykonujące zawody narażone na traumę (np. policjanci, ratownicy medyczni i personel wojskowy), są w grupie zwiększonego ryzyka doświadczenia traumatycznych doświadczeń. Chociaż u większości osób narażonych na traumę nie rozwija się długotrwały stres psychiczny, u znaczącej podgrupy rozwija się zespół stresu pourazowego (PTSD), główny stan zdrowia psychicznego związany z traumą. Według Światowego Badania Zdrowia Psychicznego WHO z 2017 r. u 5,6% osób narażonych na traumę rozwija się zespół stresu pourazowego (PTSD), przy czym połowa z tych przypadków ma charakter trwały. Zespół stresu pourazowego (PTSD) jest jedną z głównych przyczyn związanych ze zdrowiem upośledzenia funkcjonowania, w tym dni spędzonych poza pracą.

Pomimo istniejących opartych na dowodach interwencji w leczeniu PTSD, jedna trzecia osób poddawanych leczeniu nie reaguje, a jedna trzecia rezygnuje. Wiąże się to ze znacznymi kosztami ekonomicznymi i społecznymi dla pacjenta i społeczeństwa. Poprzednie randomizowane badania uchodźców z zespołem stresu pourazowego prowadzone w CTP wykazały, że motywacja i zasoby poznawcze są kluczowymi czynnikami predykcyjnymi wyniku leczenia. Inni teoretyzowali i wykazali, że stosowanie standardowych narzędzi do wspólnego podejmowania decyzji może zwiększyć zaangażowanie pacjentów w leczenie PTSD oparte na dowodach. Zrozumienie wymagań wstępnych pacjentów, takich jak gotowość motywacyjna i zasoby poznawcze, jest ważne przy podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia. W najlepszym przypadku zadawanie zadań domowych lub zapewnianie ambitnej psychoedukacji jest daremnym wysiłkiem, jeśli pacjent nie posiada motywacji ani środków poznawczych, aby zaangażować się, zastosować się lub w pełni zrozumieć. W najgorszym przypadku demotywuje i pogłębia poczucie nieadekwatności pacjenta.

Te teorie i hipotezy wskazują na potrzebę oceny motywacji, preferencji i wartości pacjenta oraz właściwej oceny funkcji poznawczych na początku leczenia, a także oceny, w jaki sposób dostosować leczenie do indywidualnego potrzeb każdego pacjenta.

Ogólnym celem badania PEP jest poprawa wyników ambulatoryjnego leczenia PTSD.

1. Aby przetestować wartość dodaną modułu wprowadzającego dotyczącego PTSD jako prekursora leczenia PTSD w dwóch RCT. Przypuszcza się, że promowanie zaangażowania pacjentów i motywacji do leczenia poprawi wyniki leczenia i zmniejszy liczbę osób przedwcześnie przerywających leczenie w porównaniu z TAU.
2. Aby przetestować wartość SDM w ułatwianiu zindywidualizowanego leczenia zróżnicowanej populacji uchodźców. Cel ten jest specyficzny dla badania CTP. Przypuszcza się, że SDM + IPM przyniesie lepsze wyniki niż TAU + IPM w oparciu o optymalne wykorzystanie zasobów pacjentów i klinicystów.
3. Porównanie deficytów poznawczych u duńskich cywilów i uchodźców dotkniętych traumą z zespołem stresu pourazowego, zbadanie wpływu stresu emocjonalnego, czynników demograficznych i społeczno-ekonomicznych na wyniki testów oraz określenie wartości predykcyjnej testów poznawczych na wyniki leczenia.
4. Zbadanie związku między motywacją a nasileniem objawów zdrowia psychicznego, jakością życia i funkcjonowaniem na początku badania
5. Zbadanie, co pacjenci i klinicyści uważają za przydatne i cenne w dodatkowym module wprowadzającym dotyczącym PTSD i SDM oraz określenie, w jaki sposób te dwa komponenty mogą wpłynąć na gotowość do leczenia i zaangażowanie pacjenta
6. Zbadanie wpływu leczenia po sześciu miesiącach obserwacji na ogólne objawy PTSD. Przebieg leczenia i gromadzenie danych będą zgodne z oświadczeniem SPIRIT.

REKRUTACJA PACJENTÓW Pacjentów do poradni może skierować każdy lekarz medycyny, najczęściej lekarz pierwszego kontaktu, lekarz psychiatra prowadzący prywatną praktykę lub lekarz ze szpitala psychiatrycznego lub somatycznego. Starszy psychiatra odpowiednio w PU i CTP ocenia wszystkie skierowania i na podstawie skierowania pacjenci są zapraszani na wstępną ocenę przez psychologa lub lekarza medycyny w PU lub lekarza medycyny w CTP. W obu klinikach, jeśli ze skierowania wynika, że ​​pacjent nie należy do grupy docelowej kliniki (tj. nie zgłasza się z powodu traumy ani objawów zespołu stresu pourazowego), nie jest zapraszany na badanie.

Poprzednie randomizowane badania w CTP obejmowały około 150 pacjentów rocznie, a piąty projekt) obejmował 100 pacjentów rocznie. W najnowszym badaniu uczestniczyło 50 pacjentów rocznie, ale kryteria włączenia były znacznie bardziej restrykcyjne w porównaniu z niniejszym badaniem. We wszystkich badaniach projekt ukończyło 75–80% pacjentów. Na PU nie przeprowadzono wcześniej żadnych badań RCT, ale szacuje się, że co roku otrzymuje się 240 skierowań dla pacjentów spełniających kryteria włączenia.

Dlatego też włączenie do projektu odpowiednio 171 i 256 uczestników projektu w założonym horyzoncie czasowym uznaje się za realistyczne.

OCENA WSTĘPNA OCENA WSTĘPNA W PU Wstępną ocenę zaplanowano dla wszystkich pacjentów, którzy zostali uznani za należących do grupy docelowej, jak opisano powyżej. Treść oceny nie jest specyficzna dla tego badania, ale dotyczy wszystkich ocen wstępnych w PU, a podczas oceny wstępnej nie będą podejmowane żadne inicjatywy związane wyłącznie z badaniem. Wstępna ocena w PU cywilów dotkniętych traumą planowana jest jako 1-2 sesje (1-2 godziny) i przeprowadzana przez członka zespołu PTSD. W skład zespołu wchodzą psychologowie z uprawnieniami, psychologowie nieautoryzowani, psycholodzy ze specjalizacją psychiatria oraz lekarze medycyny. Ocena składa się z zapisu historii traumy, głównego problemu z punktu widzenia pacjenta, dyspozycji, sytuacji społecznej, wywiadu somatycznego i psychiatrycznego, a także oceny klinicznej i diagnostycznej.

W wywiadzie zastosowane zostaną standaryzowane narzędzia diagnostyczne, takie jak Harmonogramy oceny klinicznej w neuropsychiatrii (SCAN), Międzynarodowy wywiad traumatyczny (ITI) (80) oraz kryteria badawcze ICD-10. Kompletne są różne instrumenty oceny nasilenia i funkcjonowania objawów. Po wstępnej ocenie lekarz przedstawia pacjenta na konferencji zespołu PTSD. Następnie zespół wspólnie podejmuje decyzję, czy pacjent kwalifikuje się do leczenia. Aby kwalifikować się do leczenia, pacjent musi spełniać kryteria zespołu stresu pourazowego i nie cierpieć na zaburzenie psychotyczne. Pacjent musi być w stanie uczestniczyć w leczeniu, nie znajdować się w obecnym niebezpieczeństwie i nie znajdować się już w sytuacji życiowej, która spowodowała u niego zespół stresu pourazowego (PTSD). Pacjent nie powinien w znaczącym stopniu angażować się w nadużywanie substancji psychoaktywnych ani samookaleczenie, a wszelkie inne zaburzenia psychiczne muszą być wystarczająco dobrze leczone, aby pacjent mógł uczestniczyć w leczeniu traumy.

Przekazywane są ustne i pisemne informacje na temat leczenia i badania. Jeżeli pacjent spełnia kryteria kwalifikacyjne i wyraża zgodę na udział, zostanie randomizowany po wstępnej ocenie w PU.

WSTĘPNA OCENA W CTP Wstępna ocena jest planowana dla wszystkich pacjentów, których ocenia się, że należą do grupy docelowej CTP, jak opisano powyżej. Treść oceny nie jest specyficzna dla tego badania, ale dotyczy wszystkich ocen wstępnych w CTP, a podczas oceny wstępnej nie będą podejmowane żadne inicjatywy związane wyłącznie z badaniem. Wstępna ocena planowana jest jako 2-4 sesje trwające około 45 minut z lekarzem medycyny, co daje w sumie około 2-3 godzin oceny i obejmuje: rejestrację historii traumy, procesu migracji, sytuacji społecznej, stanu zdrowia somatycznego i psychiatrycznego wywiad oraz ocenę kliniczną i diagnostyczną. W wywiadzie zastosowane zostaną standaryzowane narzędzia diagnostyczne, takie jak Harmonogramy oceny klinicznej w neuropsychiatrii (SCAN), Międzynarodowy wywiad traumatyczny (ITI) (80) oraz kryteria badawcze ICD-10. Kompletne są różne instrumenty oceny nasilenia i funkcjonowania objawów.

Przekazywane są ustne i pisemne informacje na temat leczenia i badania. Jeżeli pacjent spełnia kryteria kwalifikacyjne i wyraża zgodę na udział, zostanie randomizowany po wstępnej ocenie w CTP.

RANDOMIZACJA Wszyscy pacjenci zostaną przydzieleni losowo po całkowitej, trwającej od dwóch do trzech godzin wstępnej ocenie przeprowadzonej przez lekarza medycyny lub psychologa, zgodnie z kryteriami włączenia i wyłączenia. Do ramion badawczych dwóch RCT przydzielono losowo taką samą liczbę pacjentów (całkowita liczba pacjentów w PU wynosi 171, a całkowita liczba pacjentów w CTP wynosi 256). Rzeczywista randomizacja przeprowadzana jest w programie REDCap (Research Electronic Data Capture).

Oślepianie Zaślepianie pacjentów i lekarzy nie jest uważane za właściwe ze względu na różny charakter interwencji terapeutycznych. Jednakże na początku i na końcu leczenia przeprowadzona zostanie zaślepiona ocena Hamiltona (depresja), 12-punktowa skala WHODAS 2.0 i podskala WHODAS dotycząca funkcji poznawczych. Grupa oceniających, składająca się ze studentów medycyny, zostanie przeszkolona w CTP i będzie brać udział w regularnych wspólnych ocenach, aby zapewnić wysoką jakość i niezawodność międzynarodową. Ocena i analiza danych zostaną przeprowadzone na ślepo.

REPREZENTALNOŚĆ Pacjenci nie zostali wybrani w oparciu o bardziej szczegółowe kryteria niż gdziekolwiek indziej w systemie leczenia, w związku z czym są reprezentatywni dla populacji w innych klinikach leczących problemy zdrowia psychicznego związane z traumą w populacji etnicznej Duńczyków i uchodźców. Wyniki można zatem uogólnić na inne odpowiednie grupy pacjentów i można je bezpośrednio zastosować przy planowaniu leczenia populacji dotkniętych traumą, poszukujących leczenia ambulatoryjnego.

WIERNOŚĆ PRÓBY Aby określić wierność badania, rejestrowana będzie obecność pacjenta, a po każdej konsultacji z lekarzem medycyny, psychologiem, pielęgniarką lub doradcą społecznym rejestrowane będą poruszane tematy, metody zastosowane podczas konsultacji oraz to, czy pacjent ukończył swoje badania. ćwiczenia pomiędzy sesjami zgodnie z planem. Rejestrowane będzie, czy główna treść konsultacji miała charakter społeczny, psychologiczny czy somatyczny. Podczas każdej konsultacji z lekarzem medycyny będą również odnotowywane wszelkie zmiany w przyjmowanych lekach.

Jeżeli sesje IPM pacjenta lub sesja SDM zostaną anulowane, zostanie podjęta próba zmiany terminu, ale może to spowodować różnice w czasie sesji w trakcie leczenia. To zostanie zarejestrowane. Rejestrowane jest również korzystanie z Formularza Identyfikacji Problemu podczas sesji podczas całego leczenia.

ZMIENNOŚĆ W PRZEBIEGU LECZENIA Wszyscy pacjenci będą stosować opisane powyżej leczenie tak dokładnie, jak to możliwe, ale ze względu na pragmatyczny charakter badania prawdopodobnie wystąpią pewne różnice w frekwencji i czasie spotkań i sesji, ponieważ pacjenci mogą zachorować lub z innego powodu nie pojawiać się na sesjach lub spotkaniach.

CZĘSTOTLIWOŚĆ OCENY Pacjenci będą proszeni o dokonanie samooceny kilka razy w trakcie leczenia: podczas wywiadu/oceny diagnostycznej oraz na koniec cyklu leczenia. Jeżeli pomiędzy wywiadem/oceną diagnostyczną a rozpoczęciem interwencji IPM lub TAU w grupie kontrolnej upłynie więcej niż miesiąc, pacjenci zostaną poproszeni o ponowne wypełnienie skali samooceny. Ponadto, przy 1) przejściu pomiędzy interwencją IPM a TAU/indywidualnym leczeniem w grupach interwencyjnych lub 2) po czterech sesjach w grupach kontrolnych, RPI zostanie zakończone.

Oceny obserwatorów, w tym zaślepione oceny Hamiltona, będą miały miejsce na początku i na końcu leczenia, a PI będzie podawane podczas pierwszej i czwartej sesji IPM (grupy interwencyjne) lub pierwszej i czwartej sesji w TAU (grupy kontrolne). Ponadto na początku TAU lub leczenia zindywidualizowanego zostaną zakończone PGOM.

Ponadto niektóre oceny zostaną również przeprowadzone podczas wizyty kontrolnej sześć miesięcy po zakończeniu leczenia.

ZBIERANIE DANYCH Dane będą zbierane wyłącznie w PU i CTP. Po każdej sesji lekarze wypełnią formularz raportu przypadku (CRF) w bazie danych badań za pośrednictwem REDCap (Research Electronic Data Capture). Wszystkie oceny zostaną przeprowadzone przez praktyka PU lub CTP (lekarza, psychologa, pielęgniarkę lub doradcę społecznego). Zaślepione wywiady oceniane przez obserwatora Hamilton D6, krótka wersja WHODAS 2.0 (poziom poznania) i krótka wersja WHODAS 2.0 (poziom funkcjonowania) zostaną przeprowadzone przez studentów medycyny nie związanych z zespołem lekarzy, ale z niezależnym zespołem oceniającym z dokładne szkolenie w zakresie stosowania skali Hamiltona i WHODAS. Aby zapewnić jakość i wiarygodność między oceniającymi, członkowie zespołu oceniającego regularnie uczestniczą we wspólnych ocenach pod kierunkiem jednego ze starszych psychiatrów w CTP (sześć wspólnych ocen rocznie). Za gromadzenie danych ponoszą całkowitą odpowiedzialność badacze.

BEZPIECZEŃSTWO DANYCH Wszystkie dane zebrane w ramach tego projektu będą chronione zgodnie z ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych (UE) 2016/679 (RODO), duńską ustawą o ochronie danych oraz duńską ustawą o zdrowiu. Informacje dotyczące stanu zdrowia pacjentów dotyczące historii, procesu migracji, sytuacji społecznej, historii chorób psychiatrycznych, stosowanych leków, alergii, nadużywania narkotyków lub alkoholu oraz oceny zostaną przekazane badaczom z karty pacjenta.

Dane dotyczące problemów zdrowotnych somatycznych są pobierane z Sundhedsplatformen w okresie, w którym pacjenci są leczeni w PU i CTP. Dane socjodemograficzne uzyskano z duńskiego urzędu statystycznego. Dane te są szczegółowo opisane w informacjach o uczestniku dostarczonych wraz ze zgodą na uczestnictwo.

DANE ŹRÓDŁOWE Wszystkie zarejestrowane dane dotyczące pacjentów będą przechowywane jako dane źródłowe w postaci oryginalnych formularzy oceny wypełnianych przez pacjentów lub lekarzy, a także ustrukturyzowanej dokumentacji pacjentów. Dane będą przechowywane przez 15 lat po zakończeniu badania, co zostanie określone w pełnomocnictwie podpisanym przez pacjentów. Formularz raportu przypadku jest danymi źródłowymi, zostanie to opisane w dokumencie danych źródłowych, który zostanie złożony w głównych aktach badania.

ZAPEWNIENIE JAKOŚCI Kontrola jakości i zapewnienie jakości będą przebiegać zgodnie ze zwykłymi procedurami opisanymi w sekcjach 3 i 4 duńskiego rozporządzenia wykonawczego w sprawie dobrej praktyki klinicznej (GCP). Pierwsze pięć RCT w CTP było objętych monitorowaniem GCP, z wyjątkiem szóstego i ostatniego RCT, w przypadku którego jednostka GCP oceniła, że ​​monitorowanie GCP nie jest konieczne, ponieważ ocenia się, że CTP posiada wysokiej jakości monitoring wewnętrzny. Praktyka ta będzie kontynuowana w niniejszym badaniu. Skontaktowano się z jednostką GCP, aby zapytać o potrzebę monitorowania GCP w niniejszym badaniu.

O badaniach zostanie powiadomiona Duńska Agencja Ochrony Danych (Datatilsynet) za pośrednictwem Regionu Stołecznego Danii. Zarządzanie danymi i ich archiwizacja będą odbywać się zgodnie z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi badań.

Aby zapewnić wiarygodność międzynarodową, wszyscy psychologowie i lekarze medycyny na PU i lekarze medycyny w CTP wezmą udział w kursie SCAN, wszyscy lekarze wezmą udział w kursie MI, wszyscy lekarze w CTP wezmą udział w kursie SDM, a regularne wspólne oceny obejmujące ocenę kliniczną i obserwację -oceny zostaną przeprowadzone.

OBLICZANIE MOCY RCT są zasilane indywidualnie i będą analizowane oddzielnie. Obydwa badania mają moc wykrywania zmniejszenia nasilenia objawów PTSD o 0,5 odchylenia standardowego (SD) przy poziomie mocy 80% i poziomie istotności 5%. Redukcja o 0,5 SD od wartości początkowej do końca leczenia odpowiada średniej wielkości efektu i, jak stwierdzono, dobrze odpowiada minimalnej klinicznie znaczącej różnicy.

Poprzednie badania wykazały, że odchylenia standardowe ITQ są ​​różne w różnych populacjach klinicznych z zespołem stresu pourazowego, ale w oparciu o wcześniejsze badania i nasze własne badania z wykorzystaniem kwestionariusza Harvard Trauma, rozsądne wydaje się oczekiwanie, że ½ SD będzie równe w przybliżeniu 4 punktom w ITQ. Jest to zgodne z tym, co badacze uważają za minimalną, klinicznie znaczącą redukcję objawów. Może to np. objawiać się czterema objawami, których intensywność zmniejsza się z „bardzo” do „całkiem sporo” lub z „trochę” do „wcale” od wartości początkowej do końca leczenia.

W PU, które obejmuje dwie randomizowane grupy, te założenia statystyczne dają wymaganą kompletną próbę składającą się z 64 uczestników na grupę, co daje w sumie 128 osób, które ukończyły badanie.

Badanie CTP RCT obejmuje trzy randomizowane grupy (dwie grupy interwencyjne i jedną grupę leczoną jak zwykle [TAU]), ale będzie wyposażone w moc pozwalającą na porównania parami pomiędzy TAU i TAU + wprowadzający moduł PTSD (IPM), jak również pomiędzy IPM + TAU oraz IPM + wspólne podejmowanie decyzji (SDM). Wiąże się to z identycznym obliczeniem mocy jak w przypadku PU RCT, co skutkuje wymaganą pełniejszą próbą składającą się z 64 uczestników na grupę. W trzech grupach CTP prowadzi to do wymaganej próby kompletującej CTP wynoszącej 192.

Argumentuje się, że włączenie SDM jako trzeciego ramienia do badania CTP nie wymaga korekty ze względu na wielokrotne badania, ponieważ badacze oceniają raczej odrębne interwencje niż odmiany pojedynczego leczenia. Perspektywę tę potwierdzają Howard i wsp., którzy zalecają, aby korekta była konieczna tylko wtedy, gdy wiele hipotez przyczynia się do jednego twierdzenia o skuteczności. Podobnie Wason i in. zaobserwowali, że korekta ze względu na wielokrotne badania w potwierdzających badaniach wieloramiennych jest najczęściej stosowana w badaniach oceniających kilka dawek lub protokołów tego samego leczenia.

W badaniu CTP hipotezy odnoszą się do odrębnych pytań dotyczących wartości dodanej IPM w porównaniu ze zwykłym leczeniem (TAU) i wspólnym podejmowaniem decyzji (SDM) jako alternatywną interwencją. Ponieważ hipotezy te dotyczą odrębnych interwencji, nie stanowią „rodziny” hipotez w sensie statystycznym. W związku z tym współczynnik błędu rodzinnego (FWER) nie jest istotny i nie jest konieczna żadna korekta w przypadku wielokrotnych testów.

Po uwzględnieniu szacunkowej liczby osób, które porzuciły naukę na poziomie 25%, w PU i 256 uczestników w CTP zostanie włączonych 171 uczestników.

ANALIZA WYCOFANIA Analiza rezygnacji opiera się na pacjentach, którzy zgłosili się na ocenę przed leczeniem. Uczestnicy zostaną porównani z pacjentami, którzy zostali wykluczeni podczas wstępnej oceny w kilku wymiarach, aby zidentyfikować możliwy błąd systematycznej selekcji. Uczestnicy włączeni do badań, ale którzy ostatecznie z nich zrezygnowali i nie ukończyli badania, uwzględniani są w analizie zamiaru leczenia. Ponadto zostaną przeprowadzone pełniejsze analizy.

PRZETWARZANIE DANYCH

1. Podstawowe zmienne wyniku oblicza się jako różnice między oceną wyjściową i końcową leczenia. Różnice między dwiema grupami interwencyjnymi odpowiednio w PU i trzema grupami interwencyjnymi w CTP można zmierzyć z korektą zmiennych wyjściowych za pomocą ANCOVA i regresji liniowej oraz przy maksymalnym prawdopodobieństwie pełnej informacji (FIML) w celu obsłużenia brakujących danych. Wszystkie porównania zostaną przeprowadzone oddzielnie dla PU i CTP. W obu przypadkach TAU będzie porównywane z TAU + moduł motywacyjny. W CTP TAU + moduł motywacyjny zostanie dodatkowo porównany do TAU + moduł motywacyjny + wspólne podejmowanie decyzji. Jeżeli dodatkowe badania okażą się istotne, zostaną one skorygowane metodą Bonferroniego pod kątem wielokrotnych badań.
2. Analizę predykcyjną przeprowadza się za pomocą modeli regresji, w których wynik jest zmienną zależną, a charakterystyka pacjenta jest zmienną niezależną.
3. Wyniki testów funkcji poznawczych w obu próbach zostaną ocenione i porównane. Struktura czynnikowa zestawu testowego zostanie porównana za pomocą konfirmacyjnej analizy czynnikowej. Analizy regresji hierarchicznej pozwolą ocenić wpływ nasilenia objawów i zmiennych demograficznych na wyniki testów, w tym na akulturację w próbce CTP. Dodatkowe analizy zbadają wyniki specyficzne dla testu, a analiza regresji wielokrotnej zostanie wykorzystana do oceny związku między wynikami testów funkcji poznawczych a wynikami leczenia.
4. Poziom wyjściowy: Zastosowane zostaną różne analizy regresji w celu zbadania związku między motywacją a nasileniem objawów zdrowia psychicznego, jakością życia i funkcjonowaniem.
5. Tematyczna analiza jakościowa zostanie zastosowana w celu zbadania, co pacjenci i klinicyści uważają za cenne w dodatku IPM i współdzielonym podejmowaniu decyzji (SDM) oraz w jaki sposób te elementy wpływają na gotowość i zaangażowanie w leczenie.
6. Dalsze zmienne wynikowe będą analizowane odpowiednio do 1.

Każda sesja jest rejestrowana podczas prób, aby podczas przeprowadzania analiz uwzględnić liczbę sesji w każdej grupie.