Participación del paciente en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático (PEP) (PEP)

INTRODUCCIÓN Los eventos traumáticos son una experiencia común en todo el mundo. Los datos del Consorcio Mundial de Salud Mental indican que el 70% de la población general reporta al menos un evento traumático, y el 30,5% reporta cuatro o más eventos. Ciertas poblaciones, como los refugiados y las personas con profesiones expuestas a traumas (por ejemplo, agentes de policía, paramédicos y personal militar), corren un mayor riesgo de sufrir experiencias traumáticas. Si bien la mayoría de las personas expuestas a un trauma no desarrollan angustia psicológica a largo plazo, un subconjunto significativo desarrolla un trastorno de estrés postraumático (TEPT), la principal condición de salud mental asociada con el trauma. Según la Encuesta Mundial de Salud Mental de la OMS de 2017, el 5,6% de las personas expuestas a traumas desarrollan trastorno de estrés postraumático, y la mitad de estos casos son persistentes. El trastorno de estrés postraumático se encuentra entre las principales causas de deterioro funcional relacionadas con la salud, incluidos los días fuera de servicio.

A pesar de las intervenciones existentes basadas en evidencia para el trastorno de estrés postraumático, un tercio de los que reciben tratamiento no responden y un tercio lo abandona. Esto plantea importantes costes económicos y sociales para el paciente y la sociedad. Ensayos aleatorios anteriores sobre refugiados con PTSD en el CTP han señalado que la motivación y los recursos cognitivos son predictores clave del resultado del tratamiento. Otros han teorizado y demostrado que el uso de herramientas estandarizadas de toma de decisiones compartidas puede mejorar la participación del paciente en el tratamiento del TEPT basado en evidencia. Comprender los requisitos previos de los pacientes, como la disposición motivacional y los recursos cognitivos, es importante para guiar las decisiones sobre el tratamiento. En el mejor de los casos, asignar tareas o proporcionar una psicoeducación ambiciosa es un esfuerzo vano si el paciente no posee la motivación o los medios cognitivos para participar, cumplir o comprender plenamente. En el peor de los casos, desmotiva y aumenta la sensación de insuficiencia del paciente.

Estas teorías e hipótesis apuntan a la necesidad de medir la motivación, las preferencias y los valores del paciente y evaluar adecuadamente la cognición al inicio del tratamiento y evaluar cómo adaptar el tratamiento para que se ajuste a cada paciente individualmente.

El objetivo general del estudio PEP es mejorar el resultado del tratamiento ambulatorio del trastorno de estrés postraumático.

1. Probar el valor agregado del módulo introductorio de PTSD como precursor del tratamiento de PTSD en dos ECA. Se plantea la hipótesis de que promover la participación del paciente y la motivación para el tratamiento aumentará los resultados del tratamiento y reducirá el abandono en relación con TAU.
2. Probar el valor del MDF para facilitar el tratamiento individualizado para la diversa población de refugiados. Este objetivo es específico del ensayo CTP. Se plantea la hipótesis de que SDM + IPM producirá un resultado superior a TAU + IPM basado en la utilización óptima de los recursos de pacientes y médicos.
3. Comparar los déficits cognitivos en civiles daneses y refugiados afectados por traumas con trastorno de estrés postraumático, examinando las influencias de la angustia emocional, los factores demográficos y socioeconómicos en el desempeño de las pruebas y determinar el valor predictivo de las pruebas cognitivas sobre los resultados del tratamiento.
4. Estudiar la asociación entre la motivación y la gravedad de los síntomas de salud mental, la calidad de vida y el funcionamiento al inicio del estudio.
5. Explorar lo que los pacientes y los médicos encuentran útil y valioso sobre el módulo introductorio de PTSD y el SDM, y determinar cómo estos dos componentes pueden influir en la preparación para el tratamiento y la participación del paciente.
6. Examinar el efecto del tratamiento a los seis meses de seguimiento sobre los síntomas generales de PTSD. El curso del tratamiento y la recopilación de datos seguirán la declaración SPIRIT.

RECLUTAMIENTO DE PACIENTES Los pacientes pueden ser remitidos a las clínicas por cualquier médico, generalmente su médico de cabecera, un psiquiatra privado o un médico de un hospital somático o de salud mental. Un psiquiatra senior de PU y CTP evalúa respectivamente todas las derivaciones y, en función de las derivaciones, los pacientes son invitados a una evaluación inicial por parte de un psicólogo o médico de PU o un médico de CTP. En ambas clínicas, si de la derivación se desprende claramente que el paciente no pertenece al grupo objetivo de la clínica (es decir, no presenta trauma ni ningún síntoma de trastorno de estrés postraumático), no se invita al paciente a una evaluación.

Los ensayos aleatorios anteriores en el CTP incluyeron alrededor de 150 pacientes por año, y el quinto proyecto incluyó a 100 pacientes por año. El estudio más reciente incluyó 50 pacientes por año, pero tuvo criterios de inclusión significativamente más restrictivos en comparación con el presente estudio. En todos los ensayos, entre el 75 y el 80 % de los pacientes han completado el proyecto. No se han realizado ECA previos en la PU, pero se estima que recibe 240 derivaciones anuales de pacientes que cumplen con los criterios de inclusión.

Por lo tanto, la inclusión de 171 y 256 participantes en el proyecto, respectivamente, se considera realista dentro del plazo previsto.

EVALUACIÓN INICIAL EVALUACIÓN INICIAL EN PU La evaluación inicial está programada para todos los pacientes que se evalúan como parte del grupo objetivo como se describe anteriormente. El contenido de la evaluación no es específico para esta prueba, pero se aplica a todas las evaluaciones iniciales en PU, y no se realizarán iniciativas únicamente relacionadas con la prueba durante la evaluación inicial. La evaluación inicial en PU de los civiles afectados por el trauma está planificada en 1 o 2 sesiones (1 a 2 horas) y la lleva a cabo un miembro del equipo de PTSD. El equipo está formado por psicólogos autorizados, psicólogos no autorizados, psicólogos con especialidad en psiquiatría y médicos. La evaluación consiste en un registro de la historia del trauma, el problema principal visto por el paciente, disposiciones, situación social, historia médica somática y psiquiátrica, así como una evaluación clínica y diagnóstica.

En la entrevista se aplicarán herramientas de diagnóstico estandarizadas, como parte de los Programas de Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría (SCAN), la Entrevista Internacional de Trauma (ITI) (80) y los criterios de investigación de la CIE-10. Se completan varios instrumentos de gravedad de los síntomas y funcionamiento. Después de la evaluación inicial, el médico presenta al paciente en una conferencia del equipo de PTSD. Luego, el equipo decide colectivamente si el paciente es elegible para recibir tratamiento. Para ser elegible para el tratamiento, el paciente debe cumplir con los criterios de trastorno de estrés postraumático y no tener un trastorno psicótico. El paciente debe poder asistir al tratamiento, no estar en peligro actual y ya no encontrarse en la situación de vida que causó su trastorno de estrés postraumático. El paciente no debe abusar de sustancias ni autolesionarse en un grado significativo, y cualquier otro trastorno mental debe estar lo suficientemente bien manejado para que el paciente pueda participar en el tratamiento del trauma.

Se brinda información oral y escrita sobre el tratamiento y el ensayo. Si el paciente cumple con los criterios de elegibilidad y da su consentimiento para participar, el paciente será aleatorizado después de la evaluación inicial en PU.

EVALUACIÓN INICIAL EN CTP La evaluación inicial está programada para todos los pacientes que se evalúan como parte del grupo objetivo de CTP como se describe anteriormente. El contenido de la evaluación no es específico para esta prueba, pero se aplica a todas las evaluaciones iniciales en CTP, y no se realizarán iniciativas únicamente relacionadas con la prueba durante la evaluación inicial. La evaluación inicial está planificada en 2 a 4 sesiones de aproximadamente 45 minutos con un médico, lo que da como resultado un total de aproximadamente dos a tres horas de evaluación y consiste en: registro de la historia del trauma, el proceso migratorio, la situación social, la evaluación médica somática y psiquiátrica. historia clínica, así como una valoración clínica y diagnóstica. En la entrevista se aplicarán herramientas de diagnóstico estandarizadas, como parte de los Programas de Evaluación Clínica en Neuropsiquiatría (SCAN), la Entrevista Internacional de Trauma (ITI) (80) y los criterios de investigación de la CIE-10. Se completan varios instrumentos de gravedad de los síntomas y funcionamiento.

Se brinda información oral y escrita sobre el tratamiento y el ensayo. Si el paciente cumple con los criterios de elegibilidad y da su consentimiento para participar, el paciente será aleatorizado después de la evaluación inicial en CTP.

ALEATORIZACIÓN Todos los pacientes serán aleatorizados después de un total de dos a tres horas de evaluación inicial con un médico o psicólogo de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión. Se asigna al azar un número igual de pacientes a los brazos del ensayo de los dos ECA (el número total de pacientes en PU es 171 y el número total de pacientes en CTP es 256). La aleatorización real se lleva a cabo en REDCap (Research Electronic Data Capture).

CEGAMIENTO No se considera apropiado cegar a los pacientes ni a los profesionales debido a la diferente naturaleza de las intervenciones de tratamiento. Sin embargo, al principio y al final del tratamiento se realizará una calificación ciega de Hamilton (depresión), WHODAS 2.0 de 12 ítems y una subescala de cognición de WHODAS. El grupo de evaluadores, compuesto por estudiantes de medicina, recibirá capacitación en el CTP y participará en calificaciones conjuntas periódicas para garantizar una alta calidad y confiabilidad entre evaluadores. La evaluación y el análisis de datos se realizarán a ciegas.

REPRESENTATIVIDAD Los pacientes no han sido seleccionados basándose en criterios más específicos que en otros lugares del sistema de tratamiento y, por lo tanto, son representativos de la población en otras clínicas que tratan problemas de salud mental relacionados con traumas en una población étnica danesa y de refugiados. Por tanto, los resultados pueden generalizarse a otros grupos de pacientes correspondientes y son directamente aplicables en la planificación del tratamiento para poblaciones afectadas por traumatismos que buscan tratamiento ambulatorio.

FIDELIDAD DEL ENSAYO Para determinar la fidelidad del ensayo, se registrará la asistencia del paciente y después de cada consulta con un médico, psicólogo, enfermera o asesor social, se registrarán los temas abordados, así como los métodos utilizados durante la consulta y si el paciente ha completado su ejercicios entre sesiones según lo planeado. Se registrará si el contenido principal de la consulta fue de carácter social, psicológico o somático. En cada consulta con un médico también se registrará cualquier cambio en la medicación.

Si se cancelan las sesiones de IPM o SDM del paciente, se intentará reprogramarlas, pero esto puede causar variaciones en el horario de las sesiones durante el curso del tratamiento. Esto quedará registrado. También se registra el uso del Formulario de Identificación de Problemas en las sesiones durante todo el tratamiento.

VARIABILIDAD EN EL CURSO DEL TRATAMIENTO Todos los pacientes seguirán el tratamiento descrito anteriormente con la mayor precisión posible, pero debido a la naturaleza pragmática del estudio, posiblemente habrá alguna variación en la asistencia y el horario de las reuniones y sesiones, ya que los pacientes pueden enfermarse o por algún otro motivo no se presente a las sesiones o reuniones.

FRECUENCIA DE LAS CALIFICACIONES Se pedirá a los pacientes que completen autoevaluaciones varias veces durante el tratamiento: en la entrevista/evaluación de diagnóstico y al final del curso de tratamiento. Si pasa más de un mes entre la entrevista/evaluación de diagnóstico y el inicio de la intervención IPM o TAU para el grupo de control, se pedirá a los pacientes que completen las escalas de autoevaluación nuevamente. Además, en 1) la transición entre la intervención IPM y TAU/tratamiento individualizado en los grupos de intervención o 2) después de cuatro sesiones en los grupos de control, se completará el RPI.

Las calificaciones de los observadores, incluidas las calificaciones ciegas de Hamilton, se llevarán a cabo al principio y al final del tratamiento, y el IP se administrará en la primera y cuarta sesión de IPM (grupos de intervención) o en la primera y cuarta sesión en TAU (grupos de control). Además, al inicio del TAU o del tratamiento individualizado se completarán los PGOM.

Además, algunas de las valoraciones también se realizarán en el seguimiento seis meses después de finalizar el tratamiento.

RECOGIDA DE DATOS Los datos sólo serán recogidos en PU y CTP. Después de cada sesión, los médicos completarán el formulario de informe de caso (CRF) en la base de datos de investigación a través de REDCap (Captura electrónica de datos de investigación). Todas las valoraciones serán realizadas por un profesional de la PU o CTP (médico, psicólogo, enfermero o consejero social). Las entrevistas calificadas por observadores ciegos de Hamilton D6, la versión corta de WHODAS 2.0 (nivel de cognición) y la versión corta de WHODAS 2.0 (nivel de funcionamiento) serán realizadas por estudiantes de medicina no vinculados al equipo de profesionales, sino a un equipo de calificación independiente con capacitación exhaustiva en el uso de la escala de calificación de Hamilton y los WHODAS. Para garantizar la calidad y la confiabilidad entre evaluadores, los miembros del equipo de calificación participan regularmente en calificaciones conjuntas bajo la dirección de uno de los psiquiatras senior del CTP (seis calificaciones conjuntas por año). Los investigadores son responsables generales de la recopilación de datos.

SEGURIDAD DE LOS DATOS Todos los datos recopilados para este proyecto estarán protegidos de acuerdo con el Reglamento general de protección de datos (UE) 2016/679 (GDPR), la Ley danesa de protección de datos y la Ley de salud danesa. Información sobre la salud de los pacientes relativa a su historial, el proceso migratorio, situación social, historial médico psiquiátrico, medicamentos, alergias, abuso de drogas o alcohol y calificaciones se transmitirán del registro del paciente a los investigadores.

Los datos sobre problemas de salud somáticos se obtienen de Sundhedsplatformen durante el período en que los pacientes reciben tratamiento en PU y CTP. Los datos sociodemográficos se obtienen de Statistics Denmark. Estas extracciones de datos se detallan en la información del participante proporcionada con el consentimiento para la participación.

DATOS DE FUENTE Todos los datos registrados sobre los pacientes se conservarán como datos de origen en forma de formularios de calificación originales completados por los pacientes o médicos, así como registros estructurados de pacientes. Los datos se conservarán durante 15 años una vez finalizado el ensayo, lo que quedará reflejado en una carta notarial firmada por los pacientes. El formulario de informe de caso son datos de origen, esto se describirá en el documento de datos de origen, que se archivará en el archivo maestro del ensayo.

GARANTÍA DE CALIDAD El control de calidad y la garantía de calidad seguirán procedimientos regulares como se describe en las secciones 3 y 4 de la Orden ejecutiva danesa sobre buenas prácticas clínicas (BPC). Los primeros cinco ECA en el CTP han estado bajo monitoreo de BPC, excepto el sexto y último ECA, donde la unidad de BPC había evaluado que el monitoreo de BPC no era necesario ya que se considera que el CTP tiene un monitoreo interno de alta calidad. Esta práctica se continuará para el presente estudio. Se ha contactado a la unidad de BPC para preguntar sobre la necesidad de realizar un seguimiento de BPC para el presente estudio.

Los ensayos se notificarán a la Agencia Danesa de Protección de Datos (Datatilsynet) a través de la Región Capital de Dinamarca. La gestión y archivo de los datos se realizará de acuerdo con las directrices vigentes para la investigación.

Para garantizar la confiabilidad entre evaluadores, todos los psicólogos y médicos de PU y CTP asistirán a un curso de SCAN, todos los médicos asistirán a un curso de MI, todos los médicos de CTP asistirán a un curso de SDM y calificaciones conjuntas regulares que incluyen evaluación clínica y observación. -Se realizarán valoraciones.

CÁLCULO DE POTENCIA Los RCT se potencian individualmente y se analizarán por separado. Ambos ensayos tienen el poder para detectar una reducción en las puntuaciones de los síntomas de PTSD equivalente a 0,5 desviación estándar (DE) con un nivel de potencia del 80% y un nivel de significancia del 5%. Una reducción de 0,5 DE desde el inicio hasta el final del tratamiento corresponde a un tamaño del efecto medio y se ha encontrado que se corresponde bien con la diferencia mínima clínicamente significativa.

Estudios anteriores han encontrado que las desviaciones estándar del ITQ varían entre las poblaciones clínicas de PTSD, pero según investigaciones anteriores y nuestros propios estudios utilizando el Cuestionario de Trauma de Harvard, parece razonable esperar que ½ DE equivalga aproximadamente a 4 puntos en el ITQ. Esto está en línea con lo que los investigadores consideran la reducción mínima de síntomas clínicamente significativa. Esto podría, por ejemplo, manifestarse como cuatro síntomas que disminuyen en intensidad de "extremadamente" a "bastante", o de "un poco" a "nada en absoluto" desde el inicio hasta el final del tratamiento.

En PU, que incluye dos grupos aleatorios, estos supuestos estadísticos dan como resultado una muestra requerida de 64 participantes por grupo, lo que lleva a un total de 128 participantes.

El CTP RCT incluye tres grupos aleatorios (dos grupos de intervención y un grupo de tratamiento habitual [TAU]), pero tendrá la potencia necesaria para permitir comparaciones por pares entre TAU y TAU + módulo introductorio de PTSD (IPM), así como entre IPM + TAU. y MIP + toma de decisiones compartida (SDM). Esto implica un cálculo de potencia idéntico al del PU RCT, lo que da como resultado una muestra completa requerida de 64 participantes por grupo. En los tres grupos de CTP, esto lleva a una muestra requerida de 192 completadores de CTP.

Se argumenta que la inclusión de SDM como tercer brazo en el ensayo CTP no requiere una corrección por pruebas múltiples porque los investigadores evalúan distintas intervenciones en lugar de variaciones de un solo tratamiento. Esta perspectiva está respaldada por Howard et al., quienes recomiendan que la corrección sólo es necesaria cuando múltiples hipótesis contribuyen a una única afirmación de efectividad. De manera similar, Wason et al. observaron que la corrección por pruebas múltiples en ensayos confirmatorios de múltiples brazos se aplica más comúnmente en estudios que evalúan varias dosis o protocolos del mismo tratamiento.

En el estudio CTP, las hipótesis abordan distintas preguntas sobre el valor aditivo del MIP al tratamiento habitual (TAU) y la toma de decisiones compartida (SDM) como intervención alternativa. Como estas hipótesis pertenecen a intervenciones separadas, no constituyen una "familia" de hipótesis en el sentido estadístico. Como tal, la tasa de error familiar (FWER) no es relevante y no es necesario ningún ajuste para pruebas múltiples.

Corrigiendo una deserción estimada del 25%, se incluirán 171 participantes en PU y 256 participantes en CTP.

ANÁLISIS DE ABANDONO El análisis de abandono se basa en los pacientes que se presentan a la evaluación previa al tratamiento. Los participantes serán comparados con los pacientes, que fueron excluidos en la evaluación inicial en varias dimensiones para identificar un posible sesgo de selección sistemático. Los participantes incluidos en los ensayos, pero que finalmente abandonan y no completan el ensayo, se incluyen en el análisis por intención de tratar. Además, se realizarán análisis más completos.

PROCESO DE DATOS

1. Las variables de resultado primarias se calculan como diferencias entre las calificaciones iniciales y finales del tratamiento. Las diferencias entre los dos grupos de intervención en PU y los tres grupos de intervención en CTP respectivamente se pueden medir con ajuste de las variables iniciales mediante ANCOVA y regresión lineal y con Máxima Verosimilitud de Información Completa (FIML) para manejar los datos faltantes. Todas las comparaciones se realizarán por separado para PU y CTP. En ambos casos, TAU se comparará con TAU + el módulo motivacional. En el CTP, el módulo motivacional TAU + se comparará adicionalmente con el módulo motivacional TAU + + toma de decisiones compartida. Si pruebas adicionales resultan relevantes, estas serán corregidas por Bonferroni para pruebas múltiples.
2. El análisis de predictores se lleva a cabo con modelos de regresión con el resultado como variable dependiente y las características del paciente como variable independiente.
3. Se evaluarán y compararán los puntajes de las pruebas cognitivas en las dos muestras. La estructura factorial de la batería de pruebas se comparará mediante análisis factorial confirmatorio. Los análisis de regresión jerárquica evaluarán la influencia de la gravedad de los síntomas y las variables demográficas en las puntuaciones de las pruebas, incluida la aculturación en la muestra CTP. Análisis adicionales investigarán los resultados de las pruebas específicas y se utilizará un análisis de regresión múltiple para evaluar la relación entre las puntuaciones de las pruebas cognitivas y el resultado del tratamiento.
4. Línea de base: Se aplicarán diferentes análisis de regresión para explorar la relación entre la motivación y la gravedad de los síntomas de salud mental, la calidad de vida y el funcionamiento.
5. Se aplicará un análisis cualitativo temático para explorar lo que los pacientes y los médicos consideran valioso sobre el complemento IPM y la toma de decisiones compartida (SDM), y cómo estos componentes influyen en la preparación y el compromiso con el tratamiento.
6. Se analizarán las variables de resultado del seguimiento correspondientes a 1.

Cada sesión se registra durante los ensayos para tener en cuenta el número de sesiones de cada grupo, al momento de realizar los análisis.