PTSD 치료에 대한 환자 참여(PEP) (PEP)

소개 충격적인 사건은 전 세계적으로 흔한 경험입니다. 세계정신건강컨소시엄(World Mental Health Consortium)의 데이터에 따르면 일반 인구의 70%가 적어도 하나의 외상 사건을 보고하고 있으며 30.5%는 4개 이상의 사건을 보고하고 있습니다. 난민과 외상에 노출된 직업에 종사하는 개인(예: 경찰관, 구급대원, 군인)과 같은 특정 집단은 외상을 경험할 위험이 높습니다. 트라우마에 노출된 대다수의 사람들은 장기적인 심리적 고통을 겪지 않지만, 상당수의 사람들은 트라우마와 관련된 주요 정신 건강 상태인 외상후 스트레스 장애(PTSD)를 앓고 있습니다. 2017년 WHO 세계 정신 건강 조사에 따르면, 외상에 노출된 개인의 5.6%가 PTSD를 앓고 있으며, 이 중 절반은 지속됩니다. PTSD는 결근일을 포함하여 기능 장애의 주요 건강 관련 원인 중 하나입니다.

PTSD에 대한 기존의 증거 기반 개입에도 불구하고 치료를 받는 환자의 3분의 1은 무반응자이고 1/3은 치료를 중단합니다. 이는 환자와 사회에 상당한 경제적, 사회적 비용을 초래합니다. CTP에서 PTSD를 앓고 있는 난민을 대상으로 한 이전 무작위 임상시험에서는 동기 부여와 인지 자원이 치료 결과의 주요 예측변수라고 지적했습니다. 다른 사람들은 표준화된 공유 의사 결정 도구를 사용하면 증거 기반 PTSD 치료에 대한 환자 참여를 향상시킬 수 있다는 이론을 제시하고 입증했습니다. 동기 부여 준비, 인지 자원 등 환자의 전제 조건을 이해하는 것은 치료에 대한 결정을 내리는 데 중요합니다. 기껏해야 숙제를 주거나 야심 찬 정신교육을 제공하는 것은 환자가 참여하고, 따르거나, 완전히 이해할 동기나 인지적 수단을 갖고 있지 않다면 헛된 노력입니다. 최악의 경우 이는 환자의 의욕을 꺾고 부적절하다는 느낌을 가중시킵니다.

이러한 이론과 가설은 치료 초기에 동기, 환자 선호도 및 가치를 측정하고 인지를 적절하게 평가하고 각 환자에게 개별적으로 치료를 적용하는 방법을 평가할 필요성을 지적합니다.

PEP 연구의 전반적인 목표는 외래 환자 PTSD 치료 결과를 개선하는 것입니다.

1. 두 개의 RCT에서 PTSD 치료의 전구체로서 입문 PTSD 모듈의 부가 가치를 테스트합니다. 환자의 참여와 치료에 대한 동기 부여를 촉진하면 치료 결과가 향상되고 TAU에 비해 ​​중도탈락이 감소할 것이라는 가설이 있습니다.
2. 다양한 난민 집단에 대한 개별화된 치료를 촉진하기 위해 SDM의 가치를 테스트합니다. 이 목표는 CTP 재판에만 적용됩니다. SDM + IPM은 환자와 임상의 자원의 최적 활용을 기반으로 TAU + IPM보다 우수한 결과를 가져올 것이라는 가설이 있습니다.
3. 덴마크 민간인과 PTSD를 앓고 있는 트라우마 영향을 받은 난민의 인지 결핍을 비교하고, 정서적 고통, 인구통계학적, 사회 경제적 요인이 테스트 성능에 미치는 영향을 조사하고, 치료 결과에 대한 인지 테스트의 예측 가치를 결정합니다.
4. 정신 건강 증상의 동기와 심각도, 삶의 질 및 기본 기능 간의 연관성을 연구합니다.
5. 환자와 임상의가 입문 PTSD 모듈 추가 기능과 SDM에 대해 유용하고 가치 있다고 생각하는 것이 무엇인지 알아보고, 이 두 구성 요소가 치료 준비 상태와 환자 참여에 어떻게 영향을 미칠 수 있는지 확인합니다.
6. 전반적인 PTSD 증상에 대한 6개월 추적 관찰 시 치료 효과를 조사하기 위해 치료 과정 및 데이터 수집은 SPIRIT 설명을 따릅니다.

환자 모집 환자는 어떤 MD든 진료소에 의뢰할 수 있으며, 대부분의 경우 일반의(GP), 개인 정신과 의사 또는 정신 건강 또는 신체 병원의 MD가 진료소에 의뢰할 수 있습니다. PU와 CTP의 수석 정신과 의사가 각각 모든 추천을 평가하고, 추천에 따라 환자는 심리학자 또는 PU의 MD 또는 CTP의 MD의 초기 평가에 초대됩니다. 두 클리닉 모두, 의뢰를 통해 환자가 클리닉의 대상 그룹에 속하지 않는 것이 분명하다면(예: 외상이나 PTSD 증상이 나타나지 않음) 환자는 평가에 초대되지 않습니다.

CTP의 이전 무작위 임상시험에는 연간 약 150명의 환자가 포함되었으며, 다섯 번째 프로젝트에는 연간 100명의 환자가 포함되었습니다. 가장 최근의 연구에는 연간 50명의 환자가 포함되었지만 현재 연구에 비해 포함 기준이 훨씬 더 제한적이었습니다. 모든 시험에서 환자의 75-80%가 프로젝트를 완료했습니다. 이전에 PU에서 RCT가 수행된 적이 없지만 포함 기준을 충족하는 환자에 대해 연간 240명의 의뢰를 받는 것으로 추정됩니다.

따라서 주어진 기간 내에 각각 171명과 256명의 프로젝트 참가자를 포함시키는 것이 현실적이라고 간주됩니다.

초기 평가 PU의 초기 평가 초기 평가는 위에서 설명한 대로 대상 그룹에 속하는 것으로 평가된 모든 환자에 대해 예정되어 있습니다. 평가 내용은 이 임상시험에 대해 구체적으로 설명되지 않지만 PU의 모든 초기 평가에 적용되며 초기 평가 중에는 임상시험과 관련된 어떠한 이니셔티브도 수행되지 않습니다. PU에서 외상으로 피해를 입은 민간인에 대한 초기 평가는 1~2회 세션(1~2시간)으로 계획되었으며 PTSD 팀 구성원이 수행합니다. 팀은 공인 심리학자, 비공인 심리학자, 정신과 전문 심리학자 및 MD로 구성됩니다. 평가는 외상 병력, 환자가 보는 주요 문제, 성향, 사회적 상황, 신체 및 정신 질환 병력, 임상 및 진단 평가에 대한 기록으로 구성됩니다.

신경정신의학의 임상 평가 일정(SCAN), 국제 트라우마 인터뷰(ITI)(80) 및 ICD-10 연구 기준의 일부와 같은 표준화된 진단 도구가 인터뷰에 적용됩니다. 증상 심각도 및 기능에 대한 다양한 도구가 완성되었습니다. 초기 평가 후 임상의는 PTSD 팀 회의에서 환자를 소개합니다. 그런 다음 팀은 환자가 치료에 적합한지 집합적으로 결정합니다. 치료를 받기 위해서는 환자가 PTSD 기준을 충족해야 하며 정신병적 장애가 없어야 합니다. 환자는 치료에 참석할 수 있어야 하고, 현재 위험에 처해 있지 않아야 하며, 더 이상 PTSD를 유발한 생활 상황에 있지 않아야 합니다. 환자는 상당한 정도의 약물 남용이나 자해에 연루되어서는 안 되며, 기타 정신 장애는 환자가 외상 치료에 참여할 수 있을 만큼 잘 관리되어야 합니다.

치료와 임상시험에 관한 구두 및 서면 정보가 제공됩니다. 환자가 자격 기준을 충족하고 참여에 동의하는 경우, 환자는 PU에서 초기 평가 후 무작위 배정됩니다.

CTP의 초기 평가 초기 평가는 위에 설명된 대로 CTP의 대상 그룹에 속하는 것으로 평가된 모든 환자에 대해 예정되어 있습니다. 평가 내용은 이 임상시험에 대해 구체적으로 설명되지 않지만 CTP의 모든 초기 평가에 적용되며 초기 평가 중에는 임상시험과 관련된 어떠한 이니셔티브도 수행되지 않습니다. 초기 평가는 MD와 함께 약 45분씩 2~4회 세션으로 계획되어 총 약 2~3시간의 평가가 이루어지며 다음으로 구성됩니다. 외상 기록, 이동 과정, 사회적 상황, 신체 및 정신 의학 기록 병력, 임상 및 진단 평가. 신경정신의학의 임상 평가 일정(SCAN), 국제 외상 인터뷰(ITI)(80) 및 ICD-10 연구 기준의 일부와 같은 표준화된 진단 도구가 인터뷰에 적용됩니다. 증상 심각도 및 기능에 대한 다양한 도구가 완성되었습니다.

치료와 임상시험에 관한 구두 및 서면 정보가 제공됩니다. 환자가 자격 기준을 충족하고 참여에 동의하는 경우 CTP에서 초기 평가 후 환자가 무작위로 배정됩니다.

무작위 배정 모든 환자는 포함 및 제외 기준에 따라 MD 또는 심리학자와 함께 총 2~3시간의 초기 평가 후에 무작위로 배정됩니다. 동일한 수의 환자가 두 RCT의 시험군에 무작위로 배정됩니다(PU의 총 환자 수는 171명, CTP의 총 환자 수는 256명). 실제 무작위화는 REDCap(Research Electronic Data Capture)에서 수행됩니다.

실명 실명 환자와 의사는 치료 중재의 성격이 다르기 때문에 적절한 것으로 평가되지 않습니다. 그러나 맹검 해밀턴(우울증) 등급, WHODAS 2.0 12개 항목, 인지에 대한 WHODAS 하위 척도는 치료 시작과 종료 시에 수행됩니다. 의대생으로 구성된 평가자 그룹은 CTP에서 교육을 받고 정기적인 공동 평가에 참여하여 높은 품질과 평가자 간 신뢰성을 보장합니다. 데이터 평가 및 데이터 분석은 맹검으로 수행됩니다.

대표성 환자는 치료 시스템의 다른 곳보다 더 구체적인 기준에 따라 선택되지 않았으므로 덴마크 민족과 난민 인구의 외상 관련 정신 건강 문제를 치료하는 다른 클리닉의 인구를 대표합니다. 따라서 결과는 다른 해당 환자 그룹에 일반화될 수 있으며 외래 치료를 원하는 외상에 영향을 받는 집단에 대한 치료 계획에 직접 적용할 수 있습니다.

시험 충실도 시험 충실도를 결정하기 위해 환자 출석이 등록되며, MD, 심리학자, 간호사 또는 사회 상담사와의 각 상담 후에 다루는 주제는 물론 상담 중에 사용된 방법과 환자가 시험을 완료했는지 여부도 등록됩니다. 계획대로 세션 사이에 운동을 합니다. 상담의 주요 내용이 사회적, 심리적, 신체적 성격에 관한 것인지 등록됩니다. MD와 상담할 때마다 약물 변경 사항도 기록됩니다.

환자 IPM 세션 또는 SDM 세션이 취소되면 일정 변경이 시도되지만 이로 인해 치료 과정의 세션 타이밍이 달라질 수 있습니다. 이 등록됩니다. 치료 전반에 걸쳐 세션에서 문제 식별 양식을 사용하는 것도 등록됩니다.

치료 과정의 가변성 모든 환자는 위에 설명된 치료를 가능한 한 정확하게 따르지만, 연구의 실용적인 특성으로 인해 환자가 아프거나 질병에 걸릴 수 있으므로 회의 및 세션의 출석 및 시간에 약간의 차이가 있을 수 있습니다. 다른 이유로 세션이나 회의에 나타나지 않습니다.

평가 빈도 환자는 치료 중 진단 면담/평가 시, 치료 과정 종료 시 등 여러 차례 자가 평가를 완료하도록 요청받게 됩니다. 진단 면담/평가와 IPM 개입 또는 대조군의 TAU 시작 사이에 한 달 이상이 지나면 환자에게 자체 평가 척도를 다시 완료하라는 요청을 받게 됩니다. 또한, 1) 개입 그룹에서 IPM 개입과 TAU/개별화된 치료 사이의 전환 시 또는 2) 제어 그룹에서 4회 세션 후에 RPI가 완료됩니다.

맹검 해밀턴 평가를 포함한 관찰자 평가는 치료 시작과 종료 시 이루어지며, PI는 첫 번째 및 네 번째 IPM 세션(개입 그룹) 또는 TAU의 첫 번째 및 네 번째 세션(대조군)에서 실시됩니다. 또한, TAU 시작 시 또는 개별화된 치료 PGOM이 완료됩니다.

또한 일부 평가는 치료 종료 후 6개월 후 추적 조사에서도 수행됩니다.

데이터 수집 데이터는 PU와 CTP에서만 수집됩니다. 각 세션 후에 임상의는 REDCap(Research Electronic Data Capture)을 통해 연구 데이터베이스에 있는 사례 보고서 양식(CRF)을 작성합니다. 모든 평가는 PU 또는 CTP 실무자(MD, 심리학자, 간호사 또는 사회 상담사)가 수행합니다. Hamilton D6, WHODAS 2.0 짧은 버전(인지 수준) 및 WHODAS 2.0 짧은 버전(기능 수준)에 대한 맹목적인 관찰자 평가 인터뷰는 실무자 팀에 연결되지 않고 독립적인 평가 팀에서 의과대학생이 수행합니다. 해밀턴 등급 척도와 WHODAS 사용에 대한 철저한 교육. 품질과 평가자 간 신뢰성을 보장하기 위해 평가팀 구성원은 CTP의 선임 정신과 의사 중 한 명의 지도 하에 공동 평가에 정기적으로 참여합니다(연간 6회 공동 평가). 조사관은 데이터 수집에 대한 전반적인 책임을 집니다.

데이터 보안 이 프로젝트를 위해 수집된 모든 데이터는 일반 데이터 보호 규정(EU) 2016/679(GDPR), 덴마크 데이터 보호법 및 덴마크 보건법에 따라 보호됩니다. 병력, 이주 과정, 사회적 상황, 정신과 병력, 약물, 알레르기, 약물 또는 알코올 남용 및 등급과 관련된 환자의 건강에 관한 정보는 환자 기록에서 조사관에게 전달됩니다.

신체 건강 문제에 대한 데이터는 환자가 PU 및 CTP에서 치료를 받는 기간 동안 Sundhedsplatformen에서 검색됩니다. 사회인구통계학적 데이터는 덴마크 통계청에서 얻습니다. 이러한 데이터 추출은 참여 동의와 함께 제공되는 참가자 정보에 자세히 설명되어 있습니다.

소스 데이터 환자에 대해 등록된 모든 데이터는 구조화된 환자 기록뿐만 아니라 환자 또는 의사가 작성한 원본 등급 양식의 형태로 소스 데이터로 보관됩니다. 데이터는 임상 종료 후 15년 동안 저장되며, 이는 환자가 서명한 위임장에 명시됩니다. Case Report Form은 원본 데이터로, 이는 원본 데이터 문서에 설명되며 Trial Master File에 보관됩니다.

품질 보증 품질 관리 및 품질 보증은 GCP(Good Clinical Practice)에 관한 덴마크 행정 명령의 섹션 3 및 4에 설명된 정규 절차를 따릅니다. CTP의 처음 5개 RCT는 GCP 모니터링을 받았습니다. 단, 여섯 번째 및 최신 RCT는 CTP가 고품질 내부 모니터링을 갖춘 것으로 평가되었으므로 GCP 부서에서 GCP 모니터링이 필요하지 않다고 평가했습니다. 이러한 관행은 본 연구에서도 계속될 것이다. 본 연구에 대한 GCP 모니터링의 필요성에 대해 문의하기 위해 GCP 부서에 연락했습니다.

실험은 덴마크 수도 지역을 통해 덴마크 데이터 보호 기관(Datatilsynet)에 통보됩니다. 데이터 관리 및 제출은 현재 연구 지침에 따라 이루어집니다.

평가자 간 신뢰성을 보장하기 위해 PU의 모든 심리학자 및 MD와 CTP의 MD는 SCAN 과정에 참석하고 모든 임상의는 MI 과정에 참석하며 CTP의 모든 MD는 SDM 과정에 참석하고 임상 평가 및 관찰자를 포함한 정기적인 공동 평가를 진행합니다. - 평가가 진행됩니다.

전력 계산 RCT는 개별적으로 전력을 공급받으며 별도로 분석됩니다. 두 시험 모두 80% 검정력 수준과 5% 유의 수준에서 0.5 표준편차(SD)에 해당하는 PTSD 증상 점수의 감소를 감지할 수 있습니다. 기준선에서 치료 종료까지 0.5 SD 감소는 중간 효과 크기에 해당하며 임상적으로 의미 있는 최소한의 차이와 잘 일치하는 것으로 밝혀졌습니다.

이전 연구에서는 ITQ 표준 편차가 임상 PTSD 모집단에 따라 다양하다는 사실을 발견했지만 이전 연구와 Harvard Trauma Questionnaire를 사용한 자체 연구를 바탕으로 ½ SD가 ITQ에서 약 4점과 동일할 것으로 예상하는 것이 합리적으로 보입니다. 이는 연구자들이 최소한의 임상적으로 의미 있는 증상 감소를 고려하는 것과 일치합니다. 예를 들어, 이는 기준 시점부터 치료가 끝날 때까지 4가지 증상의 강도가 "매우"에서 "매우 약간"으로, 또는 "약간"에서 "전혀 없음"으로 감소하는 것으로 나타날 수 있습니다.

두 개의 무작위 그룹을 포함하는 PU에서는 이러한 통계적 가정으로 인해 그룹당 64명의 참가자로 구성된 필수 완성자 샘플이 생성되어 총 128명의 완성자가 생성됩니다.

CTP RCT에는 3개의 무작위 그룹(2개의 개입 그룹과 1개의 일반적인 치료[TAU] 그룹)이 포함되지만 TAU와 TAU + 입문 PTSD 모듈(IPM)뿐만 아니라 IPM + TAU 간의 쌍별 비교가 가능하도록 강화됩니다. IPM + 공유 의사결정(SDM). 이는 PU RCT와 동일한 검정력 계산을 수반하므로 그룹당 64명의 참가자로 구성된 완전한 샘플이 필요합니다. 3개의 CTP 그룹 전체에 걸쳐 이는 필수 CTP 완성자 샘플 192개로 이어집니다.

연구자들은 단일 치료법의 변형이 아닌 별개의 개입을 평가하기 때문에 CTP 시험에서 세 번째 부문으로 SDM을 포함하는 경우 다중 테스트에 대한 수정이 필요하지 않다고 주장됩니다. 이러한 관점은 여러 가설이 단일 효과 주장에 기여할 때만 수정이 필요하다고 권고하는 Howard et al.에 의해 뒷받침됩니다. 유사하게, Wason et al. 확인된 다중군 시험에서 다중 테스트에 대한 수정은 동일한 치료의 여러 용량 또는 프로토콜을 평가하는 연구에서 가장 일반적으로 적용되는 것으로 관찰되었습니다.

CTP 연구에서 가설은 대체 개입으로서 평소와 같은 치료(TAU) 및 공유 의사결정(SDM)에 대한 IPM의 부가 가치에 관한 뚜렷한 질문을 다루고 있습니다. 이러한 가설은 별도의 개입과 관련되므로 통계적 의미에서 가설의 "패밀리"를 구성하지 않습니다. 따라서 FWER(Family-wise Error Rate)은 관련이 없으며 다중 테스트에 대한 조정이 필요하지 않습니다.

약 25%의 탈락률을 수정하여 PU에는 171명의 참가자, CTP에는 256명의 참가자가 포함됩니다.

탈락 분석 탈락 분석은 치료 전 평가에 나타난 환자를 기반으로 합니다. 참가자들은 가능한 체계적 선택 편향을 식별하기 위해 여러 측면에서 초기 평가에서 제외된 환자들과 비교될 것입니다. 임상시험에 포함되었지만 결국 임상시험을 중단하고 완료하지 못한 참가자는 치료 의도 분석에 포함됩니다. 또한, 더욱 완전한 분석이 수행될 것입니다.

데이터 처리

1. 일차 결과 변수는 기준선과 치료 종료 등급 간의 차이로 계산됩니다. PU의 두 개입 그룹과 CTP의 세 개입 그룹 간의 차이는 각각 ANCOVA 및 선형 회귀에 의한 기준 변수 조정과 FIML(Full Information Maximum Likelihood)을 사용하여 누락된 데이터를 처리하여 측정할 수 있습니다. 모든 비교는 PU와 CTP에 대해 별도로 수행됩니다. 두 경우 모두 TAU는 TAU + 동기 부여 모듈과 비교됩니다. CTP에서는 TAU + 동기 부여 모듈을 TAU + 동기 부여 모듈 + 공유 의사 결정과 추가로 비교합니다. 추가 테스트가 관련성이 있는 것으로 입증되면 이는 여러 테스트를 위해 Bonferroni로 수정됩니다.
2. 예측자 분석은 결과를 종속 변수로, 환자 특성을 독립 변수로 사용하는 회귀 모델을 사용하여 수행됩니다.
3. 두 샘플의 인지 테스트 점수가 평가되고 비교됩니다. 확증적 요인 분석을 이용하여 테스트 배터리의 요인 구조를 비교합니다. 계층적 회귀 분석은 CTP 샘플의 문화 적응을 포함하여 테스트 점수에 대한 증상 심각도 및 인구통계학적 변수의 영향을 평가합니다. 추가 분석을 통해 테스트별 결과를 조사하고 다중 회귀 분석을 사용하여 인지 테스트 점수와 치료 결과 간의 관계를 평가할 것입니다.
4. 기준선: 동기와 정신 건강 증상의 심각도, 삶의 질 및 기능 간의 관계를 탐색하기 위해 다양한 회귀 분석이 적용됩니다.
5. 주제별 정성적 분석을 적용하여 환자와 임상의가 IPM 추가 기능 및 공유 의사결정(SDM)에 대해 가치 있다고 생각하는 것이 무엇인지, 그리고 이러한 구성 요소가 치료 준비 상태 및 참여에 어떻게 영향을 미치는지 탐구합니다.
6. 후속 결과 변수는 1에 해당하여 분석됩니다.

분석을 수행할 때 각 그룹의 세션 수를 고려하기 위해 모든 세션이 시험 중에 등록됩니다.