Envolvimento do paciente no tratamento de TEPT (PEP) (PEP)

INTRODUÇÃO Eventos traumáticos são uma experiência comum em todo o mundo. Dados do Consórcio Mundial de Saúde Mental indicam que 70% da população em geral relata pelo menos um evento traumático, com 30,5% relatando quatro ou mais eventos. Certas populações, tais como refugiados e indivíduos em profissões expostas a traumas (por exemplo, agentes da polícia, paramédicos e militares), correm um risco aumentado de enfrentar experiências traumáticas. Embora a maioria dos indivíduos expostos ao trauma não desenvolva sofrimento psicológico a longo prazo, um subconjunto significativo desenvolve transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), a principal condição de saúde mental associada ao trauma. De acordo com a Pesquisa Mundial de Saúde Mental da OMS de 2017, 5,6% dos indivíduos expostos ao trauma desenvolvem TEPT, sendo metade desses casos persistentes. O TEPT está entre as principais causas de comprometimento funcional relacionadas à saúde, incluindo dias fora do papel.

Apesar das intervenções existentes baseadas em evidências para o TEPT, um terço das pessoas em tratamento não responde e um terço desiste. Isto representa custos económicos e sociais significativos para o paciente e para a sociedade. Ensaios randomizados anteriores sobre refugiados com TEPT no CTP apontaram a motivação e os recursos cognitivos como principais preditores do resultado do tratamento. Outros teorizaram e demonstraram que o uso de ferramentas padronizadas de tomada de decisão compartilhada pode aumentar o envolvimento do paciente no tratamento do TEPT baseado em evidências. Compreender os pré-requisitos dos pacientes, como a prontidão motivacional e os recursos cognitivos, é importante para orientar as decisões sobre o tratamento. Na melhor das hipóteses, atribuir trabalhos de casa ou fornecer uma psicoeducação ambiciosa é um esforço vão se o paciente não possuir a motivação ou os meios cognitivos para se envolver, cumprir ou compreender plenamente. Na pior das hipóteses, desmotiva e aumenta o sentimento de inadequação do paciente.

Essas teorias e hipóteses apontam para a necessidade de avaliar a motivação, a preferência e os valores do paciente e avaliar adequadamente a cognição no início do tratamento e avaliar como adaptar o tratamento para atender cada paciente individualmente.

O objetivo geral do estudo PEP é melhorar o resultado do tratamento ambulatorial de PTSD.

1. Testar o valor agregado do módulo introdutório de PTSD como precursor do tratamento de PTSD em dois ECRs. A hipótese é que a promoção do envolvimento e motivação do paciente para o tratamento aumentará os resultados do tratamento e reduzirá o abandono em relação ao TAU.
2. Testar o valor do SDM para facilitar o tratamento individualizado para a diversificada população de refugiados. Este objetivo é específico do ensaio CTP. Supõe-se que SDM + IPM produzirá um resultado superior ao TAU + IPM com base na utilização ideal de recursos de pacientes e médicos.
3. Comparar os défices cognitivos em civis dinamarqueses e refugiados afectados por traumas com TEPT, examinando as influências do sofrimento emocional, factores demográficos e socioeconómicos no desempenho dos testes e determinar o valor preditivo dos testes cognitivos nos resultados do tratamento.
4. Estudar a associação entre motivação e gravidade dos sintomas de saúde mental, qualidade de vida e funcionamento no início do estudo
5. Explorar o que pacientes e médicos consideram útil e valioso sobre o complemento introdutório do módulo PTSD e SDM e determinar como esses dois componentes podem influenciar a prontidão para o tratamento e o envolvimento do paciente
6. Para examinar o efeito do tratamento em seis meses de acompanhamento nos sintomas gerais de PTSD O curso do tratamento e a coleta de dados seguirão a declaração do SPIRIT.

RECRUTAMENTO DE PACIENTES Os pacientes podem ser encaminhados para as clínicas por qualquer médico, na maioria das vezes seu clínico geral (GP), um psiquiatra particular ou um médico de um hospital de saúde mental ou somático. Um psiquiatra sênior da PU e do CTP avalia, respectivamente, todos os encaminhamentos e, com base no encaminhamento, os pacientes são convidados para uma avaliação inicial por um psicólogo ou médico da PU ou um médico do CTP. Em ambas as clínicas, se ficar claro no encaminhamento que o paciente não pertence ao grupo-alvo da clínica (ou seja, não apresenta trauma ou quaisquer sintomas de TEPT), o paciente não é convidado para uma avaliação.

Ensaios randomizados anteriores no CTP incluíram cerca de 150 pacientes por ano, e o quinto projeto incluiu 100 pacientes por ano. O estudo mais recente incluiu 50 pacientes por ano, mas teve critérios de inclusão significativamente mais restritivos em comparação ao presente estudo. Em todos os ensaios, 75-80% dos pacientes concluíram o projeto. Nenhum ECR anterior foi realizado na UP, mas estima-se o recebimento de 240 encaminhamentos anuais para pacientes que atendem aos critérios de inclusão.

Portanto, a inclusão de 171 e 256 participantes no projecto, respectivamente, é considerada realista dentro do prazo determinado.

AVALIAÇÃO INICIAL AVALIAÇÃO INICIAL NA UP A avaliação inicial é agendada para todos os pacientes avaliados como pertencentes ao grupo-alvo descrito acima. O conteúdo da avaliação não é específico para este ensaio, mas aplica-se a todas as avaliações iniciais na PU, e nenhuma iniciativa relacionada exclusivamente ao ensaio será realizada durante a avaliação inicial. A avaliação inicial na UP dos civis afetados pelo trauma está planeada em 1-2 sessões (1-2 horas) e é realizada por um membro da equipa de PTSD. A equipe é formada por psicólogos autorizados, psicólogos não autorizados, psicólogos com especialidade em psiquiatria e médicos. A avaliação consiste no registro da história do trauma, do problema principal visto pelo paciente, das disposições, da situação social, da história médica somática e psiquiátrica, além de uma avaliação clínica e diagnóstica.

Ferramentas de diagnóstico padronizadas, como parte dos Cronogramas de Avaliação Clínica em Neuropsiquiatria (SCAN), Entrevista Internacional de Trauma (ITI) (80) e os critérios de pesquisa da CID-10 serão aplicados na entrevista. Vários instrumentos de gravidade e funcionamento dos sintomas são concluídos. Após a avaliação inicial, o médico apresenta o paciente em uma conferência da equipe de TEPT. A equipe então decide coletivamente se o paciente é elegível para tratamento. Para ser elegível para tratamento, o paciente deve atender aos critérios para TEPT e não ter transtorno psicótico. O paciente deve ser capaz de comparecer ao tratamento, não estar em perigo atual e não estar mais na situação de vida que causou seu TEPT. O paciente não deve praticar abuso de substâncias ou automutilação de forma significativa, e qualquer outro transtorno mental deve ser bem administrado o suficiente para que o paciente participe do tratamento do trauma.

São fornecidas informações orais e escritas sobre o tratamento e o ensaio. Se o paciente cumprir os critérios de elegibilidade e consentir em participar, o paciente será randomizado após a avaliação inicial na UP.

AVALIAÇÃO INICIAL NA CTP A avaliação inicial é agendada para todos os pacientes avaliados como pertencentes ao grupo-alvo da CTP conforme descrito acima. O conteúdo da avaliação não é específico para este ensaio, mas aplica-se a todas as avaliações iniciais no CTP, e nenhuma iniciativa relacionada exclusivamente ao ensaio será realizada durante a avaliação inicial. A avaliação inicial está planeada em 2-4 sessões de aproximadamente 45 minutos com um médico, resultando num total de cerca de duas a três horas de avaliação e consiste em: registo da história do trauma, do processo de migração, da situação social, da avaliação médica somática e psiquiátrica história, bem como uma avaliação clínica e diagnóstica. Ferramentas de diagnóstico padronizadas, como parte dos Cronogramas de Avaliação Clínica em Neuropsiquiatria (SCAN), Entrevista Internacional de Trauma (ITI) (80) e os critérios de pesquisa da CID-10 serão aplicados na entrevista. Vários instrumentos de gravidade e funcionamento dos sintomas são concluídos.

São fornecidas informações orais e escritas sobre o tratamento e o ensaio. Se o paciente cumprir os critérios de elegibilidade e consentir em participar, o paciente será randomizado após a avaliação inicial no CTP.

RANDOMIZAÇÃO Todos os pacientes serão randomizados após um total de avaliação inicial de duas a três horas com um médico ou psicólogo de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. Um número igual de pacientes é randomizado para os braços de estudo dos dois ECRs (o número total de pacientes em UP é 171 e o número total de pacientes em CTP é 256). A randomização propriamente dita é realizada no REDCap (Research Electronic Data Capture).

CEGAGEM Cegar pacientes e profissionais não é considerado apropriado devido à natureza diferente das intervenções de tratamento. No entanto, uma classificação cega de Hamilton (depressão), WHODAS 2.0 de 12 itens e a subescala WHODAS sobre cognição serão realizadas no início e no final do tratamento. O grupo de avaliadores, formado por estudantes de medicina, será treinado no CTP e participará de avaliações conjuntas regulares para garantir alta qualidade e confiabilidade entre avaliadores. A avaliação e análise dos dados serão realizadas às cegas.

REPRESENTATIVIDADE Os pacientes não foram seleccionados com base em critérios mais específicos do que em qualquer outro lugar do sistema de tratamento e são, portanto, representativos da população em outras clínicas que tratam de problemas de saúde mental relacionados com traumas numa população étnica dinamarquesa e refugiada. Os resultados podem, assim, ser generalizados para outros grupos de pacientes correspondentes e são diretamente aplicáveis ​​no planejamento do tratamento para populações afetadas por trauma que procuram tratamento ambulatorial.

FIDELIDADE DO TESTE Para determinar a fidelidade do ensaio, será registrado o comparecimento do paciente e após cada consulta com médico, psicólogo, enfermeiro ou conselheiro social, serão registrados os temas abordados, bem como os métodos utilizados durante a consulta e se o paciente completou seu exercícios entre as sessões conforme planejado. Será registrado se o conteúdo principal da consulta foi de caráter social, psicológico ou somático. Em cada consulta com um médico, quaisquer alterações na medicação também serão registradas.

Se as sessões IPM do paciente ou a sessão SDM forem canceladas, será tentado um reagendamento, mas isso pode causar variação no tempo das sessões no curso de tratamento. Isso será registrado. Também é registrada a utilização da Ficha de Identificação de Problemas nas sessões ao longo do tratamento.

VARIABILIDADE NO CURSO DO TRATAMENTO Todos os pacientes seguirão o tratamento descrito acima da forma mais precisa possível, mas devido à natureza pragmática do estudo, possivelmente haverá alguma variação no comparecimento e no horário das reuniões e sessões, pois os pacientes podem ficar doentes ou por algum outro motivo, não compareça às sessões ou reuniões.

FREQUÊNCIA DAS AVALIAÇÕES Os pacientes serão solicitados a preencher as autoavaliações várias vezes durante o tratamento: na entrevista/avaliação diagnóstica e no final do curso de tratamento. Se passar mais de um mês entre a entrevista/avaliação diagnóstica e o início da intervenção IPM ou TAU para o grupo de controle, os pacientes serão solicitados a preencher novamente as escalas de autoavaliação. Além disso, em 1) transição entre intervenção IPM e TAU/tratamento individualizado nos grupos de intervenção ou 2) após quatro sessões nos grupos de controle o RPI será concluído.

Avaliações de observadores, incluindo classificações cegas de Hamilton, ocorrerão no início e no final do tratamento, e IP administrado na primeira e quarta sessão de IPM (grupos de intervenção) ou na primeira e quarta sessão em TAU (grupos de controle). Além disso, no início do TAU ou do tratamento individualizado os PGOMs serão concluídos.

Além disso, algumas das avaliações também serão realizadas no acompanhamento seis meses após o término do tratamento.

COLETA DE DADOS Os dados serão coletados somente na PU e CTP. Após cada sessão, os médicos preencherão o formulário de relato de caso (CRF) no banco de dados de pesquisa por meio do REDCap (Research Electronic Data Capture). Todas as avaliações serão realizadas por um profissional de PU ou CTP (médico, psicólogo, enfermeiro ou conselheiro social). Entrevistas cegas avaliadas por observadores de Hamilton D6, versão curta do WHODAS 2.0 (nível de cognição) e versão curta do WHODAS 2.0 (nível de funcionamento) serão realizadas por estudantes de medicina não vinculados à equipe de profissionais, mas a uma equipe de classificação independente com treinamento completo no uso da escala de classificação de Hamilton e dos WHODASs. Para garantir a qualidade e a fiabilidade entre avaliadores, os membros da equipa de avaliação participam regularmente em avaliações conjuntas sob a orientação de um dos psiquiatras seniores do CTP (seis avaliações conjuntas por ano). Os investigadores são responsáveis ​​​​geralmente pela coleta de dados.

SEGURANÇA DE DADOS Todos os dados coletados para este projeto serão protegidos de acordo com o Regulamento Geral de Proteção de Dados (UE) 2016/679 (GDPR), a Lei Dinamarquesa de Proteção de Dados, bem como a Lei Dinamarquesa de Saúde. Informações sobre a saúde dos pacientes em relação à história, processo de migração, situação social, histórico médico psiquiátrico, medicamentos, alergias, abuso de drogas ou álcool e classificações serão repassadas do prontuário do paciente aos investigadores.

Os dados sobre problemas de saúde somáticos são obtidos da Sundhedsplatformen durante o período em que os pacientes recebem tratamento na PU e no CTP. Os dados sociodemográficos são obtidos da Statistics Denmark. Essas extrações de dados estão detalhadas nas informações do participante fornecidas com o consentimento para participação.

DADOS DE FONTE Todos os dados registrados sobre os pacientes serão mantidos como dados de origem na forma de formulários de classificação originais preenchidos pelos pacientes ou profissionais, bem como registros estruturados do paciente. Os dados serão salvos por 15 anos após o término do estudo, o que será declarado em uma procuração assinada pelos pacientes. O Formulário de Relato de Caso é a fonte de dados, isso será descrito no documento de dados de origem, que será arquivado no Arquivo Mestre do Julgamento.

GARANTIA DE QUALIDADE O controle e a garantia de qualidade seguirão procedimentos regulares conforme descrito nas seções 3 e 4 da Ordem Executiva Dinamarquesa sobre Boas Práticas Clínicas (GCP). Os primeiros cinco ECRs no CTP estiveram sob monitoramento de BPC, exceto o sexto e mais recente ECR, onde a unidade de GCP avaliou que o monitoramento de GCP não era necessário, pois o CTP é avaliado como tendo monitoramento interno de alta qualidade. Esta prática será continuada no presente estudo. A unidade GCP foi contatada para perguntar sobre a necessidade de monitoramento de GCP para o presente estudo.

Os ensaios serão notificados à Agência Dinamarquesa de Proteção de Dados (Datatilsynet) através da Região da Capital da Dinamarca. O gerenciamento e o arquivamento dos dados estarão de acordo com as diretrizes atuais de pesquisa.

A fim de garantir a confiabilidade entre avaliadores, todos os psicólogos e médicos da PU e médicos do CTP participarão de um curso SCAN, todos os médicos participarão de um curso MI, todos os médicos do CTP participarão de um curso SDM e avaliações conjuntas regulares, incluindo avaliação clínica e observador. -classificações serão realizadas.

CÁLCULO DE POTÊNCIA Os ECRs são alimentados individualmente e serão analisados ​​separadamente. Ambos os ensaios têm o poder de detectar uma redução nas pontuações de sintomas de TEPT equivalente a 0,5 desvio padrão (DP) a um nível de poder de 80% e um nível de significância de 5%. Uma redução de 0,5 DP desde o início até ao final do tratamento corresponde a um tamanho de efeito médio e verificou-se que corresponde bem à diferença mínima clinicamente significativa.

Estudos anteriores descobriram que os desvios padrão do ITQ variam entre as populações clínicas de TEPT, mas com base em pesquisas anteriores e em nossos próprios estudos usando o Questionário de Trauma de Harvard, parece razoável esperar que ½ DP será igual a aproximadamente 4 pontos no ITQ. Isto está de acordo com o que os investigadores consideram a redução mínima dos sintomas clinicamente significativa. Isto pode, por exemplo, manifestar-se como quatro sintomas que diminuem de intensidade de “extremamente” para “bastante”, ou de “um pouco” para “nada” desde o início até ao final do tratamento.

Na PU, que inclui dois grupos randomizados, essas suposições estatísticas resultam em uma amostra necessária de 64 participantes por grupo, levando a um total de 128 completadores.

O CTP RCT inclui três grupos randomizados (dois grupos de intervenção e um grupo de tratamento usual [TAU]), mas será desenvolvido para permitir comparações pareadas entre TAU e TAU + módulo introdutório de PTSD (IPM), bem como entre IPM + TAU e GIP + tomada de decisão compartilhada (SDM). Isto implica um cálculo de poder idêntico ao do PU RCT, resultando numa amostra completa necessária de 64 participantes por grupo. Nos três grupos de CTP, isso leva a uma amostra obrigatória de 192 completadores de CTP.

Argumenta-se que a inclusão do SDM como um terceiro braço no ensaio CTP não necessita de uma correção para múltiplos testes porque os investigadores avaliam intervenções distintas em vez de variações de um único tratamento. Esta perspectiva é apoiada por Howard et al., que recomendam que a correção só é necessária quando múltiplas hipóteses contribuem para uma única afirmação de eficácia. Da mesma forma, Wason et al. observaram que a correção para múltiplos testes em ensaios confirmatórios multibraços é mais comumente aplicada em estudos que avaliam diversas doses ou protocolos do mesmo tratamento.

No estudo CTP, as hipóteses abordam questões distintas relativas ao valor aditivo do MIP ao tratamento usual (TAU) e à tomada de decisão compartilhada (SDM) como uma intervenção alternativa. Dado que estas hipóteses pertencem a intervenções separadas, não constituem uma “família” de hipóteses no sentido estatístico. Como tal, a taxa de erro familiar (FWER) não é relevante e não é necessário qualquer ajuste para testes múltiplos.

Corrigindo uma desistência estimada de 25%, 171 participantes serão incluídos na PU e 256 participantes no CTP.

ANÁLISE DE DESISTÊNCIA A análise de abandono é baseada nos pacientes que compareceram na avaliação pré-tratamento. Os participantes serão comparados aos pacientes, que foram excluídos na avaliação inicial em diversas dimensões, a fim de identificar possível viés de seleção sistemática. Os participantes incluídos nos ensaios, mas que eventualmente desistem e não concluem o ensaio, são incluídos na análise de intenção de tratar. Além disso, serão realizadas análises completas.

PROCESSAMENTO DE DADOS

1. As variáveis ​​​​de resultados primários são calculadas como diferenças entre as classificações iniciais e finais do tratamento. As diferenças entre os dois grupos de intervenção na PU e os três grupos de intervenção no CTP, respetivamente, podem ser medidas com ajuste para variáveis ​​de base por ANCOVA e regressão linear e com Full Information Maximum Likelihood (FIML) para lidar com dados em falta. Todas as comparações serão realizadas separadamente para PU e CTP. Em ambos os casos, o TAU será comparado ao TAU + o módulo motivacional. No CTP, o módulo motivacional TAU + será adicionalmente comparado ao módulo motivacional TAU + + tomada de decisão compartilhada. Se testes adicionais forem relevantes, estes serão corrigidos por Bonferroni para testes múltiplos.
2. A análise preditiva é realizada com modelos de regressão com desfecho como variável dependente e característica do paciente como variável independente.
3. As pontuações dos testes cognitivos nas duas amostras serão avaliadas e comparadas. A estrutura fatorial da bateria de testes será comparada por meio de análise fatorial confirmatória. As análises de regressão hierárquica avaliarão a influência da gravidade dos sintomas e das variáveis ​​demográficas nos resultados dos testes, incluindo aculturação na amostra CTP. Análises adicionais investigarão os resultados específicos do teste e a análise de regressão múltipla será usada para avaliar a relação entre os resultados dos testes cognitivos e o resultado do tratamento.
4. Linha de base: Diferentes análises de regressão serão aplicadas para explorar a relação entre motivação e gravidade dos sintomas de saúde mental, qualidade de vida e funcionamento.
5. A análise qualitativa temática será aplicada para explorar o que os pacientes e médicos consideram valioso sobre o complemento IPM e a tomada de decisão compartilhada (SDM), e como esses componentes influenciam a prontidão e o envolvimento no tratamento.
6. As variáveis ​​​​de resultado de acompanhamento serão analisadas correspondendo a 1.

Cada sessão é registrada durante as tentativas para levar em conta o número de sessões de cada grupo, no momento da realização das análises.