Zapojení pacienta do léčby PTSD (PEP) (PEP)

ÚVOD Traumatické události jsou celosvětově běžnou zkušeností. Údaje z World Mental Health Consortium naznačují, že 70 % běžné populace hlásí alespoň jednu traumatickou událost, přičemž 30,5 % uvádí čtyři nebo více událostí. Některé populace, jako jsou uprchlíci a jednotlivci v profesích vystavených traumatu (např. policisté, zdravotníci a vojenský personál), jsou vystaveni zvýšenému riziku, že se setkají s traumatickými zážitky. Zatímco u většiny jedinců vystavených traumatu se nevyvine dlouhodobý psychický stres, u významné podskupiny se rozvine posttraumatická stresová porucha (PTSD), primární stav duševního zdraví spojený s traumatem. Podle Světového průzkumu duševního zdraví WHO z roku 2017 se u 5,6 % jedinců vystavených traumatu rozvine PTSD, přičemž polovina těchto případů je přetrvávajících. PTSD patří mezi hlavní příčiny funkčního poškození související se zdravím, včetně dnů mimo roli.

Navzdory existujícím intervencím u PTSD založeným na důkazech jedna třetina těch, kteří podstupují léčbu, nereaguje a jedna třetina předčasně ukončí léčbu. To představuje značné ekonomické a sociální náklady pro pacienta i pro společnost. Předchozí randomizované studie na uprchlících s PTSD v CTP poukázaly na motivaci a kognitivní zdroje jako klíčové prediktory výsledku léčby. Jiní teoretizovali a ukázali, že používání standardizovaných nástrojů sdíleného rozhodování může zvýšit zapojení pacientů do léčby PTSD založené na důkazech. Pochopení předpokladů pacientů, jako je motivační připravenost a kognitivní zdroje, jsou důležité při rozhodování o léčbě. V nejlepším případě je zadávání domácích úkolů nebo poskytování ambiciózní psychoedukace marné úsilí, pokud pacient nemá motivaci nebo kognitivní prostředky, aby se zapojil, splnil nebo plně porozuměl. V horším případě demotivuje a přidává pacientovi pocit nedostatečnosti.

Tyto teorie a hypotézy poukazují na potřebu změřit motivaci, pacientovy preference a hodnoty a správně posoudit kognici na začátku léčby a posoudit, jak upravit léčbu, aby vyhovovala každému pacientovi individuálně.

Celkovým cílem studie PEP je zlepšit výsledky ambulantní léčby PTSD.

1. Otestovat přidanou hodnotu úvodního modulu PTSD jako prekurzoru léčby PTSD ve dvou RCT. Předpokládá se, že podpora zapojení pacientů a motivace k léčbě zvýší léčebné výsledky a sníží předčasné ukončení ve vztahu k TAU.
2. Otestovat hodnotu SDM pro usnadnění individualizovaného zacházení s různorodou populací uprchlíků. Tento cíl je specifický pro CTP-trial. Předpokládá se, že SDM + IPM přinese lepší výsledek než TAU + IPM na základě optimálního využití zdrojů pacientů a lékařů.
3. Porovnat kognitivní deficity u dánských civilistů a uprchlíků postižených traumatem s posttraumatickou stresovou poruchou, zkoumat vlivy emoční tísně, demografických a socioekonomických faktorů na výkonnost testu a určit prediktivní hodnotu kognitivních testů na výsledky léčby.
4. Studovat souvislost mezi motivací a závažností symptomů duševního zdraví, kvalitou života a fungováním na začátku
5. Prozkoumat, co pacienti a lékaři považují za užitečné a cenné na úvodním doplňku modulu PTSD a SDM, a určit, jak tyto dvě složky mohou ovlivnit připravenost na léčbu a zapojení pacienta.
6. Zkoumat účinek léčby při šestiměsíčním sledování na celkové symptomy PTSD Průběh léčby a sběr dat se bude řídit prohlášením SPIRIT.

NÁBOR PACIENTŮ Pacienty může do ambulancí odeslat kterýkoli MD, nejčastěji jejich praktický lékař, soukromý praktický psychiatr nebo MD z psychiatrické nebo somatické léčebny. Starší psychiatr na PU a CTP posoudí všechna doporučení a na základě doporučení jsou pacienti pozváni k úvodnímu posouzení psychologem nebo MD v PU nebo MD v CTP. Na obou klinikách, pokud je z doporučení zřejmé, že pacient nepatří do cílové skupiny kliniky (tj. nemá trauma ani žádné příznaky PTSD), není pacient pozván k posouzení.

Předchozí randomizované studie na CTP zahrnovaly asi 150 pacientů ročně a pátý projekt) zahrnoval 100 pacientů ročně. Nejnovější studie zahrnovala 50 pacientů ročně, ale ve srovnání se současnou studií měla výrazně přísnější kritéria pro zařazení. Ve všech studiích dokončilo projekt 75–80 % pacientů. Na PU nebyly provedeny žádné předchozí RCT, ale odhaduje se, že obdrží 240 ročních doporučení pro pacienty splňující kritéria pro zařazení.

Proto je v daném časovém horizontu považováno za reálné zařazení 171 resp. 256 účastníků projektu.

VSTUPNÍ HODNOCENÍ VSTUPNÍ HODNOCENÍ NA PU Úvodní hodnocení je naplánováno pro všechny pacienty, kteří jsou hodnoceni jako v cílové skupině, jak je popsáno výše. Obsah hodnocení není specifický pro tuto studii, ale vztahuje se na všechna počáteční hodnocení na PU a během počátečního hodnocení nebudou prováděny žádné iniciativy související pouze se studií. Počáteční posouzení na PU traumatem postižených civilistů je plánováno jako 1-2 sezení (1-2 hodiny) a provádí je člen týmu PTSD. Tým se skládá z autorizovaných psychologů, neautorizovaných psychologů, psychologů se specializací v oboru psychiatrie a MD. Posouzení sestává ze záznamu anamnézy traumatu, hlavního problému z pohledu pacienta, dispozic, sociální situace, somatické a psychiatrické anamnézy, jakož i klinického a diagnostického posouzení.

V rozhovoru budou použity standardizované diagnostické nástroje, jako je součást Schedules for Clinical Assessment in Neuro-psychiatrie (SCAN), International Trauma Interview (ITI) (80) a výzkumná kritéria MKN-10. Jsou dokončeny různé nástroje závažnosti symptomů a fungování. Po úvodním posouzení lékař představí pacienta na týmové konferenci PTSD. Tým pak společně rozhodne, zda je pacient způsobilý pro léčbu. Aby byl pacient způsobilý pro léčbu, musí splňovat kritéria pro PTSD a nesmí mít psychotickou poruchu. Pacient musí mít možnost docházet na léčbu, nesmí být v aktuálním ohrožení a nesmí se již nacházet v životní situaci, která jeho PTSD způsobila. Pacient by se neměl ve významné míře zapojovat do zneužívání návykových látek nebo sebepoškozování a jakákoli jiná duševní porucha musí být dostatečně dobře zvládnuta, aby se pacient mohl zúčastnit léčby traumatu.

Jsou poskytovány ústní a písemné informace o léčbě a zkoušce. Pokud pacient splní kritéria způsobilosti a souhlasí s účastí, bude po úvodním posouzení na PU randomizován.

POČÁTEČNÍ HODNOCENÍ PŘI CTP Úvodní hodnocení je naplánováno pro všechny pacienty, u kterých je hodnoceno, že patří do cílové skupiny CTP, jak je popsáno výše. Obsah hodnocení není specifický pro tuto studii, ale vztahuje se na všechna počáteční hodnocení v CTP a během počátečního hodnocení nebudou prováděny žádné iniciativy související pouze se studií. Počáteční hodnocení je plánováno jako 2-4 sezení po přibližně 45 minutách s MD, což vede k celkovému hodnocení asi 2-3 hodiny a sestává z: záznamu anamnézy traumatu, procesu migrace, sociální situace, somatické a psychiatrické medicíny anamnéza, stejně jako klinické a diagnostické posouzení. V rozhovoru budou použity standardizované diagnostické nástroje, jako je součást Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN), International Trauma Interview (ITI) (80) a výzkumná kritéria MKN-10. Jsou dokončeny různé nástroje závažnosti symptomů a fungování.

Jsou poskytovány ústní a písemné informace o léčbě a zkoušce. Pokud pacient splní kritéria způsobilosti a souhlasí s účastí, bude po úvodním hodnocení na CTP randomizován.

RANDOMIZACE Všichni pacienti budou randomizováni po celkem dvou až třech hodinách úvodního vyšetření lékařem nebo psychologem v souladu s kritérii pro zařazení a vyloučení. Do zkušebních větví dvou RCT je randomizován stejný počet pacientů (celkový počet pacientů na PU je 171 a celkový počet pacientů na CTP je 256). Vlastní randomizace se provádí v REDCap (Research Electronic Data Capture).

ZASLEPNUTÍ Oslepování pacientů a lékařů není hodnoceno jako vhodné kvůli různé povaze léčebných intervencí. Na začátku a na konci léčby však bude provedeno zaslepené hodnocení Hamilton (deprese), WHODAS 2,0 12 položek a subškála WHODAS týkající se kognice. Skupina hodnotitelů složená ze studentů medicíny bude proškolena na CTP a bude se účastnit pravidelných společných hodnocení, aby byla zajištěna vysoká kvalita a spolehlivost mezi hodnotiteli. Vyhodnocení dat a analýza dat budou prováděny naslepo.

REPREZENTATIVNOST Pacienti nebyli vybíráni na základě specifičtějších kritérií než jinde v léčebném systému, a proto jsou reprezentativní pro populaci na jiných klinikách, které léčí problémy duševního zdraví související s traumatem v etnické dánské a uprchlické populaci. Výsledky tak mohou být zobecněny na další odpovídající skupiny pacientů a jsou přímo použitelné při plánování léčby pro traumatizovanou populaci, která hledá ambulantní léčbu.

ZKUŠEBNÍ VĚRNOST Pro stanovení zkušební věrnosti bude evidována docházka pacienta a po každé konzultaci s lékařem, psychologem, sestrou nebo sociálním poradcem budou zapsána řešená témata, metody použité při konzultaci a zda pacient absolvoval konzultaci. cvičení mezi sezeními podle plánu. Bude evidováno, zda hlavní obsah konzultace byl sociálního, psychologického nebo somatického charakteru. Při každé konzultaci s MD budou rovněž zaznamenány změny v medikaci.

Pokud jsou relace IPM pacienta nebo relace SDM zrušeny, dojde k pokusu o přeplánování, ale to může způsobit odchylky v načasování relací v průběhu léčby. Toto bude zaregistrováno. Používání formuláře pro identifikaci problému na sezeních během léčby je také registrováno.

VARIABILITA V PRŮBĚHU LÉČBY Všichni pacienti budou co nejpřesněji dodržovat výše popsanou léčbu, ale vzhledem k pragmatické povaze studie budou možná existovat určité rozdíly v účasti a načasování schůzek a sezení, protože pacienti mohou onemocnět nebo z nějakého jiného důvodu se nedostavujte na sezení nebo schůzky.

FREKVENCE HODNOCENÍ Pacienti budou během léčby několikrát požádáni, aby provedli sebehodnocení: při diagnostickém rozhovoru/hodnocení a na konci léčebného cyklu. Pokud mezi diagnostickým rozhovorem/hodnocením a zahájením intervence IPM nebo TAU u kontrolní skupiny uplyne více než jeden měsíc, budou pacienti požádáni, aby znovu doplnili škály sebehodnocení. Dále, při 1) přechodu mezi intervencí IPM a TAU/individualizovanou léčbou v intervenčních skupinách nebo 2) po čtyřech sezeních v kontrolních skupinách bude RPI dokončeno.

Hodnocení pozorovatele včetně zaslepeného Hamiltonova hodnocení bude probíhat na začátku a na konci léčby a PI podán při prvním a čtvrtém sezení IPM (intervenční skupiny) nebo prvním a čtvrtém sezení v TAU (kontrolní skupiny). Kromě toho budou na začátku TAU nebo individualizované léčby dokončeny PGOM.

Některá hodnocení budou navíc provedena při následné kontrole šest měsíců po ukončení léčby.

SBĚR DAT Údaje budou shromažďovány pouze na PU a CTP. Po každém sezení lékaři vyplní formulář kazuistiky (CRF) ve výzkumné databázi prostřednictvím REDCap (Research Electronic Data Capture). Veškeré hodnocení bude provádět praktický lékař PU nebo CTP (MD, psycholog, zdravotní sestra nebo sociální poradce). Rozhovory Hamilton D6, krátké verze WHODAS 2.0 (úroveň poznání) a krátké verze WHODAS 2.0 (úroveň fungování) hodnocené zaslepeným pozorovatelem budou prováděny studenty medicíny, kteří nejsou spojeni s týmem praktických lékařů, ale s nezávislým hodnotícím týmem s důkladné školení v používání Hamiltonovy ratingové škály a WHODAS. Pro zajištění kvality a spolehlivosti mezi hodnotiteli se členové ratingového týmu pravidelně účastní společných hodnocení pod vedením jednoho ze starších psychiatrů CTP (šest společných hodnocení ročně). Za sběr dat jsou celkově odpovědní vyšetřovatelé.

ZABEZPEČENÍ DAT Všechna data shromážděná pro tento projekt budou chráněna v souladu s obecným nařízením o ochraně osobních údajů (EU) 2016/679 (GDPR), dánským zákonem o ochraně osobních údajů a také dánským zákonem o zdraví. Informace o zdravotním stavu pacientů týkající se anamnézy, procesu migrace, sociální situace, psychiatrické anamnézy, léků, alergií, zneužívání drog nebo alkoholu a hodnocení budou předány z pacientových záznamů vyšetřovatelům.

Údaje o somatických zdravotních problémech jsou získávány ze Sundhedsplatformen během období, kdy pacienti dostávají léčbu na PU a CTP. Sociodemografická data jsou získána z Dánského statistického úřadu. Tyto extrakce dat jsou podrobně uvedeny v informacích o účastnících poskytnutých se souhlasem s účastí.

ZDROJOVÁ ÚDAJE Veškerá evidovaná data o pacientech budou uchovávána jako zdrojová data ve formě originálních hodnotících formulářů vyplněných pacienty nebo praktickými lékaři, stejně jako strukturované záznamy o pacientech. Data budou uchovávána po dobu 15 let po skončení studie, což bude uvedeno v plné moci podepsané pacienty. Formulář hlášení případu jsou zdrojová data, tato bude popsána ve zdrojovém datovém dokumentu, který bude uložen v základním souboru Trial.

ZAJIŠTĚNÍ KVALITY Kontrola kvality a zajištění kvality se bude řídit pravidelnými postupy, jak je popsáno v částech 3 a 4 dánského výkonného nařízení o správné klinické praxi (GCP). Prvních pět RCT v CTP bylo pod monitorováním GCP, s výjimkou šestého a posledního RCT, kde jednotka GCP vyhodnotila, že monitorování GCP není nutné, protože CTP je hodnoceno jako vysoce kvalitní interní monitorování. Tato praxe bude pokračovat i v této studii. Jednotka GCP byla kontaktována, aby se zeptala na potřebu monitorování GCP pro tuto studii.

Zkoušky budou oznámeny Dánské agentuře pro ochranu údajů (Datatilsynet) prostřednictvím regionu hlavního města Dánska. Správa a ukládání dat bude v souladu s aktuálními směrnicemi pro výzkum.

Aby byla zajištěna spolehlivost mezi hodnotiteli, všichni psychologové a MD na PU a MD na CTP se zúčastní kurzu SCAN, všichni kliničtí lékaři se zúčastní kurzu MI, všichni MD v CTP budou navštěvovat kurz SDM a pravidelná společná hodnocení včetně klinického hodnocení a pozorovatele - bude provedeno hodnocení.

VÝPOČET VÝKONU RCT jsou napájeny jednotlivě a budou analyzovány samostatně. Obě studie jsou schopny detekovat snížení skóre příznaků PTSD odpovídající 0,5 standardní odchylky (SD) na hladině síly 80 % a hladině významnosti 5 %. Snížení o 0,5 SD od výchozí hodnoty do konce léčby odpovídá střední velikosti účinku a bylo zjištěno, že dobře odpovídá minimálnímu klinicky významnému rozdílu.

Předchozí studie zjistily, že standardní odchylky ITQ se liší mezi klinickými populacemi PTSD, ale na základě předchozího výzkumu a našich vlastních studií využívajících Harvard Trauma Questionnaire se zdá rozumné očekávat, že ½ SD se bude rovnat přibližně 4 bodům na ITQ. To je v souladu s tím, co výzkumníci považují za minimální klinicky významné snížení symptomů. To by se mohlo např. projevit jako čtyři symptomy snižující se v intenzitě z „extrémně“ na „docela trochu“ nebo z „trochu“ na „vůbec“ od výchozího stavu do konce léčby.

Na PU, která zahrnuje dvě randomizované skupiny, tyto statistické předpoklady vedou k požadovanému vzorku 64 účastníků na skupinu, což vede k celkovému počtu 128 účastníků.

CTP RCT zahrnuje tři randomizované skupiny (dvě intervenční skupiny a jednu léčebnou skupinu jako obvykle [TAU]), ale bude napájen tak, aby umožňoval párové srovnání mezi TAU a TAU + úvodní modul PTSD (IPM), stejně jako mezi IPM + TAU a IPM + sdílené rozhodování (SDM). To znamená identický výpočet výkonu jako u PU RCT, což vede k požadovanému úplnému vzorku 64 účastníků na skupinu. U všech tří skupin CTP to vede k požadovanému vzorku kompletujících CTP 192.

Tvrdí se, že zahrnutí SDM jako třetí větve do studie CTP nevyžaduje korekci pro vícečetné testování, protože vyšetřovatelé hodnotí odlišné intervence spíše než variace jedné léčby. Tuto perspektivu podporují Howard et al., kteří doporučují, že korekce je nutná pouze tehdy, když více hypotéz přispívá k jedinému tvrzení o účinnosti. Podobně Wason a kol. pozorovali, že korekce na vícenásobné testování v potvrzujících víceramenných studiích se nejčastěji používá ve studiích hodnotících několik dávek nebo protokolů stejné léčby.

Ve studii CTP se hypotézy zabývají odlišnými otázkami týkajícími se aditivní hodnoty IPM k léčbě jako obvykle (TAU) a sdílenému rozhodování (SDM) jako alternativní intervenci. Protože se tyto hypotézy týkají samostatných intervencí, netvoří „rodinu“ hypotéz ve statistickém smyslu. Rodinná chybovost (FWER) jako taková není relevantní a není nutná žádná úprava pro vícenásobné testování.

Po opravě pro odhadovaný 25% výpadek bude 171 účastníků zahrnuto na PU a 256 účastníků na CTP.

ANALÝZA VYPADNUTÍ Analýza vyřazení je založena na pacientech, kteří se dostaví při hodnocení před léčbou. Účastníci budou porovnáni s pacienty, kteří byli vyloučeni při počátečním hodnocení v několika dimenzích, aby bylo možné identifikovat možné systematické zkreslení výběru. Účastníci zahrnutí do studií, kteří ale nakonec odstoupí a studii nedokončí, jsou zahrnuti do analýzy záměru léčby. Kromě toho budou provedeny kompletní analýzy.

ZPRACOVÁNÍ DAT

1. Primární výsledné proměnné se vypočítají jako rozdíly mezi hodnocením na začátku a na konci léčby. Rozdíly mezi dvěma intervenčními skupinami na PU a třemi intervenčními skupinami na CTP mohou být měřeny úpravou pro základní proměnné pomocí ANCOVA a lineární regresí a pomocí Full Information Maximum Likelihood (FIML) pro zpracování chybějících dat. Všechna srovnání budou provedena samostatně pro PU a CTP. V obou případech bude TAU porovnána s TAU + motivační modul. Na CTP bude TAU + motivační modul navíc srovnáván s TAU + motivační modul + sdílené rozhodování. Pokud se další test ukáže jako relevantní, budou tyto testy Bonferroni opraveny pro vícenásobné testování.
2. Prediktorová analýza se provádí pomocí regresních modelů s výsledkem jako závislou proměnnou a charakteristikou pacienta jako nezávislou proměnnou.
3. Výsledky kognitivních testů ve dvou vzorcích budou hodnoceny a porovnávány. Faktorová struktura testové baterie bude porovnána pomocí konfirmační faktorové analýzy. Hierarchické regresní analýzy posoudí vliv závažnosti symptomů a demografických proměnných na výsledky testů, včetně akulturace ve vzorku CTP. Další analýzy budou zkoumat výsledky specifické pro test a k posouzení vztahu mezi skóre kognitivních testů a výsledkem léčby bude použita vícenásobná regresní analýza.
4. Výchozí stav: K prozkoumání vztahu mezi motivací a závažností symptomů duševního zdraví, kvalitou života a fungováním budou použity různé regresní analýzy.
5. Tematická kvalitativní analýza bude použita k prozkoumání toho, co pacienti a lékaři považují za cenné na doplňku IPM a sdíleném rozhodování (SDM) a jak tyto složky ovlivňují připravenost a zapojení na léčbu.
6. Následné výsledné proměnné budou analyzovány odpovídající 1.

Každá relace je během zkoušek registrována, aby se při provádění analýz vzal v úvahu počet relací v každé skupině.