Pasientengasjement i PTSD-behandling (PEP) (PEP)

INNLEDNING Traumatiske hendelser er en vanlig opplevelse over hele verden. Data fra World Mental Health Consortium indikerer at 70 % av befolkningen generelt rapporterer minst én traumatisk hendelse, mens 30,5 % rapporterer fire eller flere hendelser. Visse populasjoner, som flyktninger og individer i traumeutsatte yrker (f.eks. politifolk, paramedikere og militært personell), har økt risiko for å møte traumatiske opplevelser. Mens flertallet av individer som er utsatt for traumer ikke utvikler langvarig psykologisk lidelse, utvikler en betydelig undergruppe posttraumatisk stresslidelse (PTSD), den primære psykiske helsetilstanden forbundet med traumer. I følge WHO World Mental Health Survey fra 2017 utvikler 5,6 % av traumeeksponerte individer PTSD, og ​​halvparten av disse tilfellene er vedvarende. PTSD er blant de ledende helserelaterte årsakene til funksjonssvikt, inkludert dager utenfor rollen.

Til tross for eksisterende evidensbaserte intervensjoner for PTSD, er en tredjedel av de som gjennomgår behandling ikke-respondere og en tredjedel faller fra. Dette medfører betydelige økonomiske og sosiale kostnader for pasienten og samfunnet. Tidligere randomiserte studier på flyktninger med PTSD ved CTP har pekt på motivasjon og kognitive ressurser som sentrale prediktorer for behandlingsresultat. Andre har teoretisert, og vist, at bruk av standardiserte delte beslutningsverktøy kan øke pasientens engasjement i evidensbasert PTSD-behandling. Forståelse av pasientenes forutsetninger, som motivasjonsberedskap og kognitive ressurser, er viktig for å veilede beslutninger om behandling. I beste fall er det å tildele lekser eller gi ambisiøs psykoedukasjon en forgjeves innsats hvis pasienten ikke har motivasjon eller kognitive midler til å engasjere seg, etterleve eller fullt ut forstå. I verste fall demotiverer det og øker pasientens følelse av utilstrekkelighet.

Disse teoriene og hypotesene peker på behovet for å måle motivasjon, pasientpreferanser og verdier og vurdere kognisjon ved starten av behandlingen på riktig måte og å vurdere hvordan man kan tilpasse behandlingen for å passe hver pasient individuelt.

Det overordnede målet med PEP-studien er å forbedre resultatet av poliklinisk PTSD-behandling.

1. For å teste merverdien av den innledende PTSD-modulen som en forløper for PTSD-behandling i to RCT-er. Det er en hypotese om at fremme av pasientengasjement og motivasjon for behandling vil øke behandlingsresultater og redusere frafall i forhold til TAU.
2. Å teste verdien av SDM for å lette individualisert behandling for den mangfoldige befolkningen av flyktninger. Dette målet er spesifikt for CTP-prøven. Det antas at SDM + IPM vil gi et bedre resultat enn TAU + IPM basert på optimal utnyttelse av ressursene til pasienter og klinikere.
3. For å sammenligne kognitive mangler hos danske sivile og traumerammede flyktninger med PTSD, undersøke påvirkninger av emosjonell nød, demografiske og sosioøkonomiske faktorer på testytelse og for å bestemme den prediktive verdien av kognitive tester på behandlingsresultater.
4. Å studere sammenhengen mellom motivasjon og alvorlighetsgraden av psykiske helsesymptomer, livskvalitet og funksjon ved baseline
5. For å utforske hva pasienter og klinikere finner nyttig og verdifullt med den innledende PTSD-modultillegget og SDM, og finne ut hvordan disse to komponentene kan påvirke behandlingsberedskap og pasientengasjement
6. For å undersøke effekten av behandling ved seks måneders oppfølging på generelle PTSD-symptomer Behandlingsforløp og datainnsamling vil følge SPIRIT-uttalelsen.

PASIENTREKRUTTERING Pasienter kan henvises til klinikkene av en hvilken som helst lege, oftest deres allmennlege (fastlege), en privatpraktiserende psykiater eller en lege fra et psykisk helse- eller somatisk sykehus. En seniorpsykiater ved henholdsvis PU og CTP vurderer alle henvisninger, og på bakgrunn av henvisningen inviteres pasienter til en førstegangsvurdering hos psykolog eller MD ved PU eller MD ved CTP. Ved begge klinikker, dersom det fremgår av henvisningen at pasienten ikke tilhører klinikkens målgruppe (dvs. ikke har traumer eller PTSD-symptomer), inviteres ikke pasienten til vurdering.

Tidligere randomiserte studier ved CTP har inkludert ca 150 pasienter per år, og det femte prosjektet) inkluderte 100 pasienter per år. Den siste studien inkluderte 50 pasienter per år, men hadde signifikant mer restriktive inklusjonskriterier sammenlignet med denne studien. I alle forsøk har 75-80 % av pasientene fullført prosjektet. Det er ikke utført tidligere RCT ved PU, men det er anslått å motta 240 årlige henvisninger for pasienter som oppfyller inklusjonskriteriene.

Derfor anses inkludering av henholdsvis 171 og 256 prosjektdeltakere som realistisk innenfor gitt tidsramme.

INNLEDENDE VURDERING INNLEDENDE VURDERING VED PU Førstegangsvurderingen er planlagt for alle pasienter som vurderes å være i målgruppen som beskrevet ovenfor. Innholdet i vurderingen er ikke spesifikt for denne utprøvingen men gjelder for alle innledende vurderinger ved PU, og det vil ikke bli utført tiltak som kun er knyttet til utprøvingen under den innledende vurderingen. Den første vurderingen ved PU av traumerammede sivile planlegges som 1-2 økter (1-2 timer) og gjennomføres av et medlem av PTSD-teamet. Teamet består av autoriserte psykologer, uautoriserte psykologer, psykologer med spesialitet i psykiatri og lege. Vurderingen består av journalføring av traumehistorien, hovedproblematikken slik pasienten ser, disposisjoner, sosial situasjon, somatisk og psykiatrisk sykehistorie, samt en klinisk og diagnostisk vurdering.

Standardiserte diagnostiske verktøy som en del av Schedules for Clinical Assessment in Neuro-psychiatry (SCAN), International Trauma Interview (ITI) (80), og ICD-10 forskningskriteriene vil bli brukt i intervjuet. Ulike instrumenter for symptomets alvorlighetsgrad og funksjon er fullført. Etter den første vurderingen presenterer klinikeren pasienten på en PTSD-teamkonferanse. Teamet avgjør deretter i fellesskap om pasienten er kvalifisert for behandling. For å være kvalifisert for behandling må pasienten oppfylle kriteriene for PTSD og ikke ha en psykotisk lidelse. Pasienten må kunne møte til behandling, ikke være i aktuell fare, og ikke lenger være i den livssituasjonen som forårsaket deres PTSD. Pasienten skal ikke drive med rusmisbruk eller selvskading i vesentlig grad, og enhver annen psykisk lidelse må behandles godt nok til at pasienten kan delta i traumebehandling.

Det gis muntlig og skriftlig informasjon om behandlingen og utprøvingen. Dersom pasienten oppfyller valgbarhetskriteriene og samtykker til å delta, vil pasienten bli randomisert etter førstegangsvurderingen ved PU.

INNLEDENDE VURDERING VED CTP Den første vurderingen er planlagt for alle pasienter som vurderes å være i målgruppen til CTP som beskrevet ovenfor. Innholdet i vurderingen er ikke spesifikt for denne utprøvingen, men gjelder alle innledende vurderinger ved CTP, og det vil ikke bli utført tiltak som kun er knyttet til utprøvingen under den innledende vurderingen. Den første vurderingen er planlagt som 2-4 økter på ca. 45 minutter med en lege, som resulterer i totalt ca. to-tre timers vurdering og består av: registrering av traumehistorien, migrasjonsprosessen, sosial situasjon, somatisk og psykiatrisk medisinsk historie, samt en klinisk og diagnostisk vurdering. Standardiserte diagnostiske verktøy som en del av Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN), International Trauma Interview (ITI) (80), og ICD-10 forskningskriteriene vil bli brukt i intervjuet. Ulike instrumenter for symptomets alvorlighetsgrad og funksjon er fullført.

Det gis muntlig og skriftlig informasjon om behandlingen og utprøvingen. Dersom pasienten oppfyller kvalifikasjonskriteriene og samtykker til å delta, vil pasienten bli randomisert etter den første vurderingen ved CTP.

RANDOMISERING Alle pasienter vil bli randomisert etter totalt to til tre timers innledende vurdering hos lege eller psykolog i henhold til inklusjons- og eksklusjonskriterier. Et likt antall pasienter er randomisert inn i forsøksarmene til de to RCT-ene (totalt antall pasienter ved PU er 171, og totalt antall pasienter ved CTP er 256). Selve randomiseringen utføres i REDCap (Research Electronic Data Capture).

BLINDING Å blinde pasienter og behandlere vurderes ikke å være hensiktsmessig på grunn av behandlingens ulike karakter. Imidlertid vil en blindet Hamilton-vurdering (depresjon), WHODAS 2.0 12-element og WHODAS-subskala for kognisjon bli utført ved begynnelsen og slutten av behandlingen. Gruppen av vurderere, bestående av medisinstudenter, vil bli opplært ved CTP og vil ta del i regelmessige fellesvurderinger for å sikre høy kvalitet og interterrater-pålitelighet. Datavurdering og dataanalyse vil bli utført blindet.

REPRESENTATIVITET Pasienter er ikke valgt ut etter mer spesifikke kriterier enn andre steder i behandlingssystemet og er derfor representative for befolkningen ved andre klinikker som behandler traumerelaterte psykiske problemer i en etnisk dansk- og flyktningbefolkning. Resultatene kan dermed generaliseres til andre tilsvarende pasientgrupper og er direkte anvendelige i planlegging av behandling for traumerammede populasjoner som søker poliklinisk behandling.

PRØVETROSKAP For å avgjøre prøvetroskap vil pasientoppmøte bli registrert og etter hver konsultasjon med lege, psykolog, sykepleier eller sosialrådgiver vil temaene som tas opp, samt metodene som er brukt under konsultasjonen og om pasienten har gjennomført øvelser mellom øktene som planlagt. Det vil bli registrert om hovedinnholdet i konsultasjonen var av sosial, psykologisk eller somatisk karakter. Ved hver konsultasjon med en lege vil også endringer i medisinering bli registrert.

Hvis pasientens IPM-sesjoner eller SDM-økter avbrytes, vil det bli forsøkt omplanlegging, men dette kan føre til variasjon i tidspunktet for øktene i behandlingsforløpet. Dette vil bli registrert. Bruk av Problemidentifikasjonsskjema på sesjoner gjennom hele behandlingen registreres også.

VARIABILITET I BEHANDLINGSFORLØP Alle pasienter vil følge behandlingen beskrevet ovenfor så nøyaktig som mulig, men på grunn av studiens pragmatiske natur vil det muligens være en viss variasjon i oppmøte og tidspunkt for møter og sesjoner, da pasientene kan bli syke eller av en eller annen grunn ikke møte opp på økter eller møter.

FREKVENS AV VURDERINGER Pasientene vil bli bedt om å fullføre egenvurderinger flere ganger i løpet av behandlingen: ved diagnoseintervjuet/vurderingen, og ved slutten av behandlingsforløpet. Dersom det går mer enn en måned mellom diagnostisk intervju/vurdering og start av IPM-intervensjon eller TAU for kontrollgruppen, vil pasientene bli bedt om å fylle ut egenvurderingsskalaene på nytt. Videre, ved 1) overgang mellom IPM-intervensjon og TAU/individualisert behandling i intervensjonsgruppene eller 2) etter fire økter i kontrollgruppene vil RPI være gjennomført.

Observatørvurderinger inkludert blindede Hamilton-vurderinger vil finne sted ved begynnelsen og slutten av behandlingen, og PI administrert ved første og fjerde IPM-sesjon (intervensjonsgrupper) eller første og fjerde økt i TAU (kontrollgrupper). Videre, ved begynnelsen av TAU eller den individualiserte behandlingen vil PGOMs bli fullført.

I tillegg vil noen av vurderingene også bli utført ved oppfølging seks måneder etter avsluttet behandling.

DATAINNSAMLING Data vil kun samles inn ved PU og CTP. Etter hver økt vil klinikerne fylle ut case report form (CRF) i forskningsdatabasen gjennom REDCap (Research Electronic Data Capture). Alle vurderinger vil bli utført av en PU- eller CTP-utøver (MD, psykolog, sykepleier eller sosialrådgiver). Blindede observatørvurderte intervjuer av Hamilton D6, WHODAS 2.0 kortversjon (kognisjonsnivå) og WHODAS 2.0 kortversjon (funksjonsnivå) vil bli utført av medisinstudenter som ikke er knyttet til teamet av utøvere, men til et uavhengig vurderingsteam med grundig opplæring i bruk av Hamiltons vurderingsskala og WHODAS-ene. For å sikre kvalitet og inter-rater-pålitelighet deltar medlemmene i ratingteamet regelmessig i felles ratings under veiledning av en av seniorpsykiaterne ved CTP (seks felles ratings per år). Etterforskerne er overordnet ansvarlige for datainnsamlingen.

DATASIKKERHET Alle data som samles inn for dette prosjektet vil være beskyttet i henhold til den generelle databeskyttelsesforordningen (EU) 2016/679 (GDPR), den danske databeskyttelsesloven samt den danske helseloven. Informasjon om pasientenes helse om anamnese, migrasjonsprosess, sosial situasjon, psykiatrisk sykehistorie, medisin, allergi, misbruk av rusmidler eller alkohol og vurderinger vil bli gitt videre fra pasientjournalen til utrederne.

Data om somatiske helsespørsmål hentes fra Sundhedsplattformen i perioden pasienter får behandling ved PU og CTP. Sosiodemografiske data er hentet fra Danmarks Statistik. Disse datautdragene er detaljert i deltakerinformasjonen som er gitt med samtykket for deltakelse.

KILDEDATA Alle data registrert om pasientene vil bli oppbevart som kildedata i form av originale vurderingsskjemaer utfylt av pasientene eller behandlerne, samt strukturerte pasientjournaler. Data vil bli lagret i 15 år etter at rettssaken er avsluttet, noe som vil fremgå av et fullmaktsbrev signert av pasientene. Saksrapportskjema er kildedata, dette vil bli beskrevet i kildedatadokumentet, som vil bli arkivert i Trial Master File.

KVALITETSSIKRING Kvalitetskontroll og kvalitetssikring vil følge vanlige prosedyrer som beskrevet i avsnitt 3 og 4 i den danske bekendtgørelse om god klinisk praksis (GCP). De fem første RCTene ved CTP har vært under GCP-overvåking, bortsett fra den sjette og siste RCT-en, hvor GCP-enheten hadde vurdert at GCP-overvåking ikke var nødvendig da CTP vurderes å ha intern overvåking av høy kvalitet. Denne praksisen vil bli videreført for denne studien. GCP-enheten har blitt kontaktet for å spørre om behovet for GCP-overvåking for denne studien.

Forsøkene vil bli meldt til det danske datatilsynet (Datatilsynet) gjennom Hovedstadsregionen. Håndtering og arkivering av data vil være i samsvar med gjeldende retningslinjer for forskning.

For å sikre interterrater-pålitelighet vil alle psykologer og lege ved PU og lege ved CTP delta på et SCAN-kurs, alle klinikere vil delta på et MI-kurs, alle lege ved CTP vil delta på et SDM-kurs, og vanlige felles vurderinger inkludert klinisk vurdering og observatør -vurderinger vil bli utført.

STRØMBEREGNING RCT-ene drives individuelt og vil bli analysert separat. Begge forsøkene er drevet for å oppdage en reduksjon i PTSD-symptomscore tilsvarende 0,5 standardavvik (SD) ved et kraftnivå på 80 % og et signifikansnivå på 5 %. En 0,5 SD-reduksjon fra baseline til behandlingsslutt tilsvarer en middels effektstørrelse og har vist seg å samsvare godt med den minimale klinisk betydningsfulle forskjellen.

Tidligere studier har funnet at ITQ-standardavvik varierer mellom kliniske PTSD-populasjoner, men basert på tidligere forskning og våre egne studier som bruker Harvard Trauma Questionnaire, virker det rimelig å forvente at ½ SD vil tilsvare omtrent 4 poeng på ITQ. Dette er i tråd med det etterforskerne anser som minimal klinisk meningsfull symptomreduksjon. Dette kan for eksempel manifestere seg som fire symptomer som reduseres i intensitet fra "ekstremt" til "ganske mye", eller fra "litt" til "ikke i det hele tatt" fra baseline til behandlingsslutt.

Ved PU, som inkluderer to randomiserte grupper, resulterer disse statistiske forutsetningene i et nødvendig fullførerutvalg på 64 deltakere per gruppe, noe som fører til totalt 128 fullførere.

CTP RCT inkluderer tre randomiserte grupper (to intervensjonsgrupper og en behandling som vanlig [TAU] gruppe), men vil være drevet for å tillate parvise sammenligninger mellom TAU og TAU + innledende PTSD-modul (IPM), samt mellom IPM + TAU og IPM + delt beslutningstaking (SDM). Dette innebærer en identisk kraftberegning som for PU RCT, noe som resulterer i et nødvendig kompletterutvalg på 64 deltakere per gruppe. På tvers av de tre CTP-gruppene fører dette til en nødvendig CTP-fullførerprøve på 192.

Det hevdes at inkludering av SDM som en tredje arm i CTP-studien ikke nødvendiggjør en korreksjon for flere tester fordi etterforskere vurderer distinkte intervensjoner i stedet for variasjoner av en enkelt behandling. Dette perspektivet støttes av Howard et al., som anbefaler at korreksjon kun er nødvendig når flere hypoteser bidrar til en enkelt påstand om effektivitet. Tilsvarende har Wason et al. observert at korreksjon for flere tester i bekreftende flerarmsstudier er mest brukt i studier som evaluerer flere doser eller protokoller for samme behandling.

I CTP-studien tar hypotesene for seg distinkte spørsmål angående den additive verdien av IPM til behandling som vanlig (TAU) og delt beslutningstaking (SDM) som en alternativ intervensjon. Fordi disse hypotesene gjelder separate intervensjoner, utgjør de ikke en "familie" av hypoteser i statistisk forstand. Som sådan er den familiemessige feilraten (FWER) ikke relevant, og ingen justering for flere tester er nødvendig.

Korrigert for anslagsvis 25 % frafall vil 171 deltakere inkluderes ved PU, og 256 deltakere ved CTP.

DROP-OUT ANALYSE Frafallsanalyse tar utgangspunkt i pasientene som møter opp ved vurdering før behandling. Deltakerne vil bli sammenlignet med pasientene, som ble ekskludert ved den første vurderingen på flere dimensjoner for å identifisere mulig systematisk seleksjonsskjevhet. Deltakerne som er inkludert i forsøkene, men som til slutt faller fra og ikke fullfører forsøket, er inkludert i intensjon-å-behandle-analysen. I tillegg vil det bli gjennomført kompletterende analyser.

DATABEHANDLING

1. De primære utfallsvariablene beregnes som forskjeller mellom baseline og behandlingssluttvurderinger. Forskjellene mellom de to intervensjonsgruppene ved henholdsvis PU og de tre intervensjonsgruppene ved CTP kan måles med justering for baselinevariabler ved ANCOVA og lineær regresjon og med Full Information Maximum Likelihood (FIML) for å håndtere manglende data. Alle sammenligninger vil bli utført separat for PU og CTP. I begge tilfeller vil TAU sammenlignes med TAU + motivasjonsmodulen. Ved CTP vil TAU + motivasjonsmodul i tillegg bli sammenlignet med TAU + motivasjonsmodul + delt beslutningstaking. Hvis ytterligere test viser seg relevant, vil disse Bonferroni-korrigeres for flere tester.
2. Prediktoranalyse utføres med regresjonsmodeller med utfall som avhengig variabel og pasientkarakteristikk som uavhengig variabel.
3. Kognitive testresultater i de to prøvene vil bli vurdert og sammenlignet. Faktorstrukturen til testbatteriet vil bli sammenlignet ved hjelp av bekreftende faktoranalyse. Hierarkiske regresjonsanalyser vil vurdere påvirkningen av symptomets alvorlighetsgrad og demografiske variabler på testresultater, inkludert akkulturasjon i CTP-prøven. Ytterligere analyser vil undersøke testspesifikke resultater og multippel regresjonsanalyse vil bli brukt for å vurdere sammenhengen mellom kognitive testresultater og behandlingsresultat.
4. Baseline: Ulike regresjonsanalyser vil bli brukt for å utforske sammenhengen mellom motivasjon og alvorlighetsgraden av psykiske helsesymptomer, livskvalitet og funksjon.
5. Tematisk kvalitativ analyse vil bli brukt for å utforske hva pasienter og klinikere finner verdifullt med IPM-tillegget og Shared Decision Making (SDM), og hvordan disse komponentene påvirker behandlingsberedskap og engasjement.
6. Oppfølging av utfallsvariabler vil bli analysert tilsvarende 1.

Hver økt registreres under forsøkene for å ta hensyn til antall økter i hver gruppe, når analysene utføres.