Patientengagement i PTSD-behandling (PEP) (PEP)

INTRODUKTION Traumatiske hændelser er en almindelig oplevelse verden over. Data fra World Mental Health Consortium viser, at 70 % af den generelle befolkning rapporterer mindst én traumatisk hændelse, hvor 30,5 % rapporterer fire eller flere hændelser. Visse befolkningsgrupper, såsom flygtninge og individer i traumeudsatte erhverv (f.eks. politibetjente, paramedicinere og militært personale), er i øget risiko for at møde traumatiske oplevelser. Mens størstedelen af ​​individer, der udsættes for traumer, ikke udvikler langvarig psykologisk lidelse, udvikler en betydelig delmængde posttraumatisk stresslidelse (PTSD), den primære mentale sundhedstilstand forbundet med traumer. Ifølge WHO World Mental Health Survey fra 2017 udvikler 5,6 % af traumeudsatte personer PTSD, hvor halvdelen af ​​disse tilfælde er vedvarende. PTSD er blandt de førende sundhedsrelaterede årsager til funktionsnedsættelse, herunder dage uden for rollen.

På trods af eksisterende evidensbaserede interventioner for PTSD er en tredjedel af dem, der gennemgår behandling, ikke-respondere, og en tredjedel dropper ud. Dette medfører betydelige økonomiske og sociale omkostninger for patienten og samfundet. Tidligere randomiserede forsøg med flygtninge med PTSD på CTP har peget på motivation og kognitive ressourcer som nøgleprædiktorer for behandlingsresultater. Andre har teoretiseret og vist, at brug af standardiserede fælles beslutningstagningsværktøjer kan øge patientens engagement i evidensbaseret PTSD-behandling. Forståelse af patienters forudsætninger, såsom motiverende parathed og kognitive ressourcer, er vigtige for at vejlede beslutninger om behandling. I bedste fald er det en forgæves indsats at tildele lektier eller give ambitiøs psykoedukation, hvis patienten ikke besidder motivationen eller kognitive midler til at engagere sig, overholde eller fuldt ud forstå. I værste fald demotiverer det og bidrager til patientens følelse af utilstrækkelighed.

Disse teorier og hypoteser peger på behovet for at måle motivation, patientpræferencer og værdier og vurdere kognition ved begyndelsen af ​​behandlingen korrekt og vurdere, hvordan man tilpasser behandlingen til at passe hver patient individuelt.

Det overordnede formål med PEP-studiet er at forbedre resultatet af ambulant PTSD-behandling.

1. At teste merværdien af ​​det indledende PTSD-modul som en forløber for PTSD-behandling i to RCT'er. Det er en hypotese, at fremme af patientengagement og motivation for behandling vil øge behandlingsresultater og reducere frafald i forhold til TAU.
2. At teste værdien af ​​SDM for at lette individualiseret behandling for den mangfoldige befolkning af flygtninge. Dette mål er specifikt for CTP-forsøget. Det er en hypotese, at SDM + IPM vil give et bedre resultat i forhold til TAU + IPM baseret på optimal udnyttelse af ressourcer hos patienter og klinikere.
3. At sammenligne kognitive underskud hos danske civile og traume-ramte flygtninge med PTSD, undersøge indflydelsen af ​​følelsesmæssig nød, demografiske og socioøkonomiske faktorer på testpræstationer og at bestemme den prædiktive værdi af kognitive tests på behandlingsresultater.
4. At studere sammenhængen mellem motivation og sværhedsgraden af ​​psykiske symptomer, livskvalitet og funktion ved baseline
5. At udforske, hvad patienter og klinikere finder nyttigt og værdifuldt ved det indledende PTSD-modultillæg og SDM, og bestemme, hvordan disse to komponenter kan påvirke behandlingsparathed og patientengagement
6. For at undersøge effekten af ​​behandling ved seks måneders opfølgning på overordnede PTSD-symptomer Behandlingsforløb og dataindsamling vil følge SPIRIT-erklæringen.

PATIENTREKRUTTERING Patienter kan henvises til klinikkerne af enhver læge, oftest deres praktiserende læge, en privatpraktiserende psykiater eller en læge fra et psykiatrisk eller somatisk hospital. En ledende psykiater på henholdsvis PU og CTP vurderer alle henvisninger, og på baggrund af henvisningen inviteres patienter til en indledende vurdering hos en psykolog eller overlæge på PU eller en overlæge på CTP. På begge klinikker, hvis det fremgår af henvisningen, at patienten ikke tilhører klinikkens målgruppe (dvs. ikke har traumer eller PTSD-symptomer), inviteres patienten ikke til en vurdering.

Tidligere randomiserede forsøg på CTP har omfattet omkring 150 patienter om året, og det femte projekt) omfattede 100 patienter om året. Den seneste undersøgelse omfattede 50 patienter om året, men havde signifikant mere restriktive inklusionskriterier sammenlignet med den nuværende undersøgelse. I alle forsøg har 75-80 % af patienterne gennemført projektet. Der er ikke tidligere udført RCT'er på PU, men det anslås at modtage 240 årlige henvisninger til patienter, der opfylder inklusionskriterierne.

Derfor vurderes inklusion af henholdsvis 171 og 256 projektdeltagere at være realistiske inden for den givne tidsramme.

INDLEDENDE VURDERING INDLEDENDE VURDERING PÅ PU Den indledende vurdering er skemalagt for alle patienter, der vurderes at være i målgruppen som beskrevet ovenfor. Indholdet af vurderingen er ikke specifikt for dette forsøg, men gælder for alle indledende vurderinger på PU, og der vil ikke blive foretaget tiltag, der alene er relateret til forsøget, under den indledende vurdering. Den indledende vurdering på PU af de traumeramte civile planlægges som 1-2 sessioner (1-2 timer) og udføres af et medlem af PTSD-teamet. Teamet består af autoriserede psykologer, uautoriserede psykologer, psykologer med speciale i psykiatri og læger. Vurderingen består af en journal over traumehistorien, hovedproblematikken set af patienten, dispositioner, social situation, somatisk og psykiatrisk sygehistorie samt en klinisk og diagnostisk vurdering.

Standardiserede diagnostiske værktøjer såsom en del af Schedules for Clinical Assessment in Neuro-psychiatry (SCAN), International Trauma Interview (ITI) (80) og ICD-10 forskningskriterierne vil blive anvendt i interviewet. Forskellige instrumenter for symptomernes sværhedsgrad og funktion er gennemført. Efter den indledende vurdering præsenterer klinikeren patienten ved en PTSD-teamkonference. Teamet afgør herefter i fællesskab, om patienten er berettiget til behandling. For at være berettiget til behandling skal patienten opfylde kriterierne for PTSD og ikke have en psykotisk lidelse. Patienten skal kunne komme til behandling, ikke være i aktuel fare og ikke længere være i den livssituation, der forårsagede deres PTSD. Patienten bør ikke være involveret i stofmisbrug eller selvskade i væsentligt omfang, og enhver anden psykisk lidelse skal være velbehandlet nok til, at patienten kan deltage i traumebehandling.

Der gives mundtlig og skriftlig information om behandlingen og forsøget. Hvis patienten opfylder adgangskriterier og giver samtykke til deltagelse, vil patienten blive randomiseret efter den indledende vurdering på PU.

INDLEDENDE VURDERING VED CTP Den indledende vurdering er planlagt for alle patienter, der vurderes at være i målgruppen for CTP som beskrevet ovenfor. Indholdet af vurderingen er ikke specifikt for dette forsøg, men gælder for alle indledende vurderinger på CTP, og der vil ikke blive udført tiltag, der udelukkende relaterer sig til forsøget under den indledende vurdering. Den indledende vurdering er planlagt som 2-4 sessioner af cirka 45 minutter med en læge, hvilket resulterer i i alt cirka to-tre timers vurdering og består af: registrering af traumehistorien, migrationsprocessen, social situation, somatisk og psykiatrisk medicinsk historie, samt en klinisk og diagnostisk vurdering. Standardiserede diagnostiske værktøjer såsom en del af Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN), International Trauma Interview (ITI) (80) og ICD-10 forskningskriterierne vil blive anvendt i interviewet. Forskellige instrumenter for symptomernes sværhedsgrad og funktion er gennemført.

Der gives mundtlig og skriftlig information om behandlingen og forsøget. Hvis patienten opfylder berettigelseskriterier og giver samtykke til at deltage, vil patienten blive randomiseret efter den indledende vurdering på CTP.

RANDOMISERING Alle patienter vil blive randomiseret efter i alt to til tre timers indledende vurdering hos en læge eller psykolog i henhold til inklusions- og eksklusionskriterier. Et lige så stort antal patienter randomiseres til forsøgsarmene af de to RCT'er (det samlede antal patienter på PU er 171, og det samlede antal patienter på CTP er 256). Selve randomiseringen udføres i REDCap (Research Electronic Data Capture).

BLINDING Det vurderes ikke at være hensigtsmæssigt at blinde patienter og behandlere på grund af behandlingsinterventionernes forskellige karakter. Dog vil en blindet Hamilton (depression) rating, WHODAS 2.0 12-element og WHODAS subskala om kognition blive udført i begyndelsen og ved slutningen af ​​behandlingen. Gruppen af ​​bedømmere, bestående af medicinstuderende, vil blive uddannet på CTP og vil deltage i regelmæssige fælles bedømmelser for at sikre høj kvalitet og interterrater-pålidelighed. Datavurdering og dataanalyse vil blive udført blindet.

REPRESENTATIVITET Patienter er ikke udvalgt ud fra mere specifikke kriterier end andre steder i behandlingssystemet og er derfor repræsentative for befolkningen på andre klinikker, der behandler traumerelaterede psykiske problemer i en etnisk dansk- og flygtningebefolkning. Resultaterne kan således generaliseres til andre tilsvarende patientgrupper og er direkte anvendelige i planlægningen af ​​behandling til traumeramte populationer, der søger ambulant behandling.

TRIAL FIDELITY For at afgøre trial fidelity vil patientens fremmøde blive registreret, og efter hver konsultation med en læge, psykolog, sygeplejerske eller socialrådgiver vil de behandlede emner blive registreret, samt de metoder, der er brugt under konsultationen, og om patienten har gennemført deres øvelser mellem sessionerne som planlagt. Det vil blive registreret, om hovedindholdet i konsultationen var af social, psykologisk eller somatisk karakter. Ved hver konsultation med en læge vil eventuelle ændringer i medicin også blive registreret.

Hvis patientens IPM-sessioner eller SDM-sessionen aflyses, vil der blive forsøgt en omlægning, men dette kan forårsage variation i timingen af ​​sessioner i behandlingsforløbet. Dette vil blive registreret. Brugen af ​​Problemidentifikationsskemaet ved sessioner under hele behandlingen registreres også.

VARIABILITET I BEHANDLINGSFORLØB Alle patienter vil følge den ovenfor beskrevne behandling så præcist som muligt, men på grund af undersøgelsens pragmatiske karakter vil der muligvis være en vis variation i tilstedeværelse og tidspunkt for møder og sessioner, da patienterne kan blive syge eller af en eller anden grund ikke møde op til sessioner eller møder.

FREKVENS AF RATNINGER Patienterne vil blive bedt om at udfylde selvvurderinger flere gange under behandlingen: ved den diagnostiske samtale/vurdering og ved afslutningen af ​​behandlingsforløbet. Hvis der går mere end en måned mellem den diagnostiske samtale/vurdering og start af IPM-interventionen eller TAU for kontrolgruppen, vil patienterne blive bedt om at udfylde selvvurderingsskalaerne igen. Endvidere vil RPI ved 1) overgang mellem IPM intervention og TAU/individualiseret behandling i interventionsgrupperne eller 2) efter fire sessioner i kontrolgrupperne være afsluttet.

Observatørvurderinger inklusive blindede Hamilton-vurderinger vil finde sted i begyndelsen og slutningen af ​​behandlingen, og PI administreret ved den første og fjerde IPM-session (interventionsgrupper) eller første og fjerde session i TAU (kontrolgrupper). Endvidere vil PGOM'er blive afsluttet i begyndelsen af ​​TAU eller den individualiserede behandling.

Derudover vil nogle af vurderingerne også blive udført ved opfølgning seks måneder efter endt behandling.

DATAINDSAMLING Data vil kun blive indsamlet hos PU og CTP. Efter hver session vil klinikerne udfylde case-rapportformularen (CRF) i forskningsdatabasen gennem REDCap (Research Electronic Data Capture). Alle vurderinger vil blive udført af en PU- eller CTP-praktiserende læge (MD, psykolog, sygeplejerske eller socialrådgiver). Blindede observatør-vurderede interviews af Hamilton D6, WHODAS 2.0 kortversion (kognitionsniveau) og WHODAS 2.0 kortversion (funktionsniveau) vil blive udført af medicinstuderende, der ikke er knyttet til holdet af praktiserende læger, men til et uafhængigt vurderingsteam med grundig træning i at bruge Hamiltons ratingskala og WHODAS'erne. For at sikre kvalitet og interbedømmer-pålidelighed deltager medlemmerne i ratingteamet løbende i fælles vurderinger under vejledning af en af ​​seniorpsykiatere på CTP (seks fællesvurderinger om året). Efterforskerne er overordnet ansvarlige for dataindsamlingen.

DATASIKKERHED Alle data indsamlet til dette projekt vil være beskyttet i henhold til den generelle databeskyttelsesforordning (EU) 2016/679 (GDPR), den danske databeskyttelseslov samt den danske sundhedslov. Oplysninger om patienternes helbred om historie, migrationsforløb, social situation, psykiatrisk sygehistorie, medicin, allergier, misbrug af stoffer eller alkohol samt vurderinger videregives fra patientjournalen til efterforskerne.

Data om somatiske helbredsforhold hentes fra Sundhedsplatformen i den periode, patienter er i behandling på PU og CTP. Sociodemografiske data hentes fra Danmarks Statistik. Disse dataudtræk er detaljeret i de deltageroplysninger, der er givet med samtykket til deltagelse.

KILDEDATA Alle data registreret om patienterne vil blive opbevaret som kildedata i form af originale vurderingsskemaer udfyldt af patienterne eller behandlerne, samt strukturerede patientjournaler. Data vil blive gemt i 15 år efter forsøgets afslutning, hvilket vil fremgå af et fuldmagtsbrev underskrevet af patienterne. Case Report Form er kildedata, dette vil blive beskrevet i kildedatadokumentet, som vil blive arkiveret i Trial Master File.

KVALITETSSIKRING Kvalitetskontrol og kvalitetssikring vil følge faste procedurer som beskrevet i §§ 3 og 4 i bekendtgørelse om god klinisk praksis (GCP). De første fem RCT'er på CTP har været under GCP-monitorering, bortset fra den sjette og seneste RCT, hvor GCP-enheden havde vurderet, at GCP-monitorering ikke var nødvendig, da CTP vurderes at have intern overvågning af høj kvalitet. Denne praksis vil blive videreført for denne undersøgelse. GCP-enheden er blevet kontaktet for at forespørge om behovet for GCP-monitorering til nærværende undersøgelse.

Forsøgene vil blive anmeldt til Datatilsynet gennem Region Hovedstaden. Håndtering og arkivering af data vil være i overensstemmelse med gældende retningslinjer for forskning.

For at sikre interterrater-pålidelighed vil alle psykologer og læger på PU og læger på CTP deltage i et SCAN-kursus, alle klinikere vil deltage i et MI-kursus, alle læger på CTP vil deltage i et SDM-kursus og regelmæssige fælles vurderinger inklusive klinisk vurdering og observatør -vurderinger vil blive udført.

STRØMBEREGNING RCT'erne drives individuelt og vil blive analyseret separat. Begge forsøg er drevet til at detektere en reduktion i PTSD symptomscore svarende til 0,5 standardafvigelse (SD) ved et styrkeniveau på 80 % og et signifikansniveau på 5 %. En 0,5 SD-reduktion fra baseline til afslutning af behandlingen svarer til en medium effektstørrelse og har vist sig at svare godt til den minimale klinisk betydningsfulde forskel.

Tidligere undersøgelser har fundet, at ITQ-standardafvigelser varierer på tværs af kliniske PTSD-populationer, men baseret på tidligere forskning og vores egne undersøgelser ved hjælp af Harvard Trauma Questionnaire, forekommer det rimeligt at forvente, at ½ SD vil svare til cirka 4 point på ITQ. Dette er i overensstemmelse med, hvad efterforskerne anser for den minimale klinisk meningsfulde symptomreduktion. Dette kunne f.eks. vise sig som fire symptomer, der falder i intensitet fra "ekstremt" til "ganske lidt", eller fra "en lille smule" til "slet ikke" fra baseline til afslutning af behandlingen.

På PU, som omfatter to randomiserede grupper, resulterer disse statistiske antagelser i en påkrævet fuldførerprøve på 64 deltagere pr. gruppe, hvilket fører til i alt 128 fuldførere.

CTP RCT inkluderer tre randomiserede grupper (to interventionsgrupper og en behandling som sædvanlig [TAU] gruppe), men vil være drevet til at muliggøre parvise sammenligninger mellem TAU og TAU + indledende PTSD-modul (IPM), såvel som mellem IPM + TAU og IPM + delt beslutningstagning (SDM). Dette indebærer en identisk effektberegning som for PU RCT, hvilket resulterer i en påkrævet fuldende prøve på 64 deltagere pr. gruppe. På tværs af de tre CTP-grupper fører dette til en påkrævet CTP-udfyldende prøve på 192.

Det hævdes, at inklusion af SDM som en tredje arm i CTP-forsøget ikke nødvendiggør en korrektion for flere tests, fordi efterforskere vurderer forskellige interventioner snarere end variationer af en enkelt behandling. Dette perspektiv understøttes af Howard et al., som anbefaler, at korrektion kun er nødvendig, når flere hypoteser bidrager til en enkelt påstand om effektivitet. Tilsvarende beskriver Wason et al. observeret, at korrektion for multiple tests i bekræftende multi-arm forsøg er mest almindeligt anvendt i undersøgelser, der evaluerer flere doser eller protokoller af samme behandling.

I CTP-studiet adresserer hypoteserne forskellige spørgsmål vedrørende den additive værdi af IPM til behandling som sædvanlig (TAU) og delt beslutningstagning (SDM) som en alternativ intervention. Fordi disse hypoteser vedrører separate interventioner, udgør de ikke en "familie" af hypoteser i statistisk forstand. Som sådan er den familiemæssige fejlrate (FWER) ikke relevant, og ingen justering for flere test er nødvendig.

Korrigeres for et anslået frafald på 25 %, vil 171 deltagere blive inkluderet på PU og 256 deltagere på CTP.

DROP-OUT ANALYSE Frafaldsanalysen tager udgangspunkt i de patienter, der møder op til vurderingen før behandling. Deltagerne vil blive sammenlignet med patienterne, som blev udelukket ved den indledende vurdering på flere dimensioner for at identificere mulig systematisk selektionsbias. De deltagere, der indgår i forsøgene, men som til sidst dropper ud og ikke gennemfører forsøget, indgår i intention-to-treat-analysen. Derudover vil der blive gennemført komplette analyser.

DATABEHANDLING

1. De primære udfaldsvariabler beregnes som forskelle mellem baseline og slutningen af ​​behandlingen. Forskellene mellem de to interventionsgrupper på henholdsvis PU og de tre interventionsgrupper på CTP kan måles med justering for baseline variabler ved ANCOVA og lineær regression og med Full Information Maximum Likelihood (FIML) til at håndtere manglende data. Alle sammenligninger vil blive udført separat for PU og CTP. I begge tilfælde vil TAU blive sammenlignet med TAU + motivationsmodulet. På CTP vil TAU + motivationsmodul desuden blive sammenlignet med TAU + motivationsmodul + fælles beslutningstagning. Hvis yderligere test viser sig at være relevant, vil disse Bonferroni-korrigeres for flere test.
2. Prædiktoranalyse udføres med regressionsmodeller med udfald som afhængig variabel og patientkarakteristik som uafhængig variabel.
3. Kognitive testresultater i de to prøver vil blive vurderet og sammenlignet. Testbatteriets faktorstruktur vil blive sammenlignet ved hjælp af bekræftende faktoranalyse. Hierarkiske regressionsanalyser vil vurdere indflydelsen af ​​symptomsværhedsgrad og demografiske variabler på testresultater, herunder akkulturation i CTP-prøven. Yderligere analyser vil undersøge testspecifikke resultater, og multipel regressionsanalyse vil blive brugt til at vurdere sammenhængen mellem kognitive testresultater og behandlingsresultat.
4. Baseline: Forskellige regressionsanalyser vil blive anvendt for at udforske sammenhængen mellem motivation og sværhedsgraden af ​​psykiske symptomer, livskvalitet og funktion.
5. Tematisk kvalitativ analyse vil blive anvendt til at udforske, hvad patienter og klinikere finder værdifuldt ved IPM-tilføjelsen og Shared Decision Making (SDM), og hvordan disse komponenter påvirker behandlingsparathed og -engagement.
6. Opfølgende udfaldsvariabler vil blive analyseret svarende til 1.

Hver session registreres under forsøgene for at tage højde for antallet af sessioner i hver gruppe, når analyserne udføres.