Patiëntbetrokkenheid bij PTSD-behandeling (PEP) (PEP)

INLEIDING Traumatische gebeurtenissen zijn wereldwijd een veel voorkomende ervaring. Uit gegevens van het World Mental Health Consortium blijkt dat 70% van de algemene bevolking minstens één traumatische gebeurtenis rapporteert, terwijl 30,5% vier of meer gebeurtenissen rapporteert. Bepaalde bevolkingsgroepen, zoals vluchtelingen en individuen in aan trauma blootgestelde beroepen (bijvoorbeeld politieagenten, paramedici en militair personeel), lopen een verhoogd risico op traumatische ervaringen. Hoewel de meerderheid van de mensen die aan trauma worden blootgesteld, geen langdurige psychische problemen ontwikkelt, ontwikkelt een aanzienlijke subgroep een posttraumatische stressstoornis (PTSS), de belangrijkste geestelijke gezondheidstoestand die met trauma gepaard gaat. Volgens de WHO World Mental Health Survey uit 2017 ontwikkelt 5,6% van de aan trauma blootgestelde personen PTSS, waarbij de helft van deze gevallen persistent is. PTSS is een van de belangrijkste gezondheidsgerelateerde oorzaken van functionele beperkingen, waaronder dagen zonder functie.

Ondanks bestaande, op bewijs gebaseerde interventies voor PTSS, reageert een derde van degenen die een behandeling ondergaan niet en valt een derde af. Dit brengt aanzienlijke economische en sociale kosten met zich mee voor de patiënt en de samenleving. Eerdere gerandomiseerde onderzoeken onder vluchtelingen met PTSS bij het CTP hebben gewezen op motivatie en cognitieve hulpbronnen als belangrijke voorspellers van het behandelresultaat. Anderen hebben getheoretiseerd en aangetoond dat het gebruik van gestandaardiseerde instrumenten voor gedeelde besluitvorming de betrokkenheid van patiënten bij op bewijs gebaseerde PTSD-behandeling kan vergroten. Het begrijpen van de vereisten van patiënten, zoals motivatiebereidheid en cognitieve hulpbronnen, is belangrijk bij het nemen van beslissingen over de behandeling. In het beste geval is het geven van huiswerk of het bieden van ambitieuze psycho-educatie een vergeefse poging als de patiënt niet over de motivatie of cognitieve middelen beschikt om mee te doen, te gehoorzamen of volledig te begrijpen. In het slechtste geval demotiveert het en vergroot het het gevoel van ontoereikendheid van de patiënt.

Deze theorieën en hypothesen wijzen op de noodzaak om de motivatie, de voorkeuren en waarden van de patiënt te meten, de cognitie bij het begin van de behandeling goed te beoordelen en te beoordelen hoe de behandeling kan worden aangepast aan elke patiënt individueel.

Het algemene doel van de PEP-studie is het verbeteren van de uitkomst van poliklinische PTSD-behandeling.

1. Het testen van de toegevoegde waarde van de inleidende PTSS-module als voorloper van PTSS-behandeling in twee RCT's. Er wordt verondersteld dat het bevorderen van de betrokkenheid van patiënten en de motivatie voor behandeling de behandelresultaten zal verhogen en de uitval zal verminderen ten opzichte van TAU.
2. Het testen van de waarde van SDM om geïndividualiseerde behandeling voor de diverse vluchtelingenpopulatie te vergemakkelijken. Dit doel is specifiek voor de CTP-proef. Er wordt verondersteld dat SDM + IPM een superieur resultaat zal opleveren dan TAU + IPM, gebaseerd op optimaal gebruik van de middelen van patiënten en artsen.
3. Om cognitieve tekorten bij Deense burgers en door trauma getroffen vluchtelingen met PTSS te vergelijken, de invloeden van emotioneel leed, demografische en sociaal-economische factoren op testprestaties te onderzoeken en de voorspellende waarde van cognitieve tests op behandelresultaten te bepalen.
4. Het verband bestuderen tussen motivatie en ernst van psychische symptomen, kwaliteit van leven en functioneren bij aanvang
5. Onderzoeken wat patiënten en artsen nuttig en waardevol vinden aan de inleidende PTSS-module add-on en SDM, en bepalen hoe deze twee componenten de behandelbereidheid en de betrokkenheid van patiënten kunnen beïnvloeden
6. Om het effect van de behandeling na zes maanden follow-up op de algehele PTSS-symptomen te onderzoeken, volgt het verloop van de behandeling en het verzamelen van gegevens volgens de SPIRIT-verklaring.

PATIËNTENWERVING Patiënten kunnen door elke arts naar de klinieken worden verwezen, meestal hun huisarts, een particuliere praktiserende psychiater of een arts van een psychiatrisch of somatisch ziekenhuis. Een senior psychiater bij respectievelijk PU en CTP beoordeelt alle verwijzingen en op basis van de verwijzing worden patiënten uitgenodigd voor een eerste beoordeling door een psycholoog of arts bij PU of een arts bij CTP. Indien bij beide klinieken uit de verwijzing blijkt dat de patiënt niet tot de doelgroep van de kliniek behoort (dus geen trauma vertoont of enige PTSS-symptomen heeft), wordt de patiënt niet uitgenodigd voor een beoordeling.

Eerdere gerandomiseerde onderzoeken bij het CTP omvatten ongeveer 150 patiënten per jaar, en bij het vijfde project waren 100 patiënten per jaar betrokken. De meest recente studie omvatte 50 patiënten per jaar, maar kende aanzienlijk restrictievere inclusiecriteria vergeleken met de huidige studie. In alle onderzoeken heeft 75-80% van de patiënten het project voltooid. Er zijn geen eerdere RCT's uitgevoerd bij de PU, maar er worden naar schatting jaarlijks 240 verwijzingen ontvangen voor patiënten die aan de inclusiecriteria voldoen.

Daarom wordt de opname van respectievelijk 171 en 256 projectdeelnemers realistisch geacht binnen het gegeven tijdsbestek.

EERSTE BEOORDELING EERSTE BEOORDELING BIJ PU De initiële beoordeling wordt gepland voor alle patiënten die worden beoordeeld als behorend tot de doelgroep zoals hierboven beschreven. De inhoud van het assessment is niet specifiek voor deze proef, maar geldt voor alle initiële assessments bij PU. Tijdens het initiële assessment worden geen initiatieven ondernomen die uitsluitend betrekking hebben op de proef. De initiële beoordeling bij PU van de door trauma getroffen burgers is gepland in 1-2 sessies (1-2 uur) en wordt uitgevoerd door een lid van het PTSD-team. Het team bestaat uit erkende psychologen, niet-erkende psychologen, psychologen met specialisatie in de psychiatrie en artsen. De beoordeling bestaat uit een registratie van de traumageschiedenis, het hoofdprobleem zoals gezien door de patiënt, disposities, sociale situatie, somatische en psychiatrische medische geschiedenis, evenals een klinische en diagnostische beoordeling.

Bij het interview zullen gestandaardiseerde diagnostische hulpmiddelen worden toegepast, zoals een deel van Schedules for Clinical Assessment in Neuro-psychiatry (SCAN), International Trauma Interview (ITI) (80) en de ICD-10-onderzoekscriteria. Diverse instrumenten voor de ernst en het functioneren van de symptomen zijn ingevuld. Na de eerste beoordeling presenteert de arts de patiënt op een PTSS-teamconferentie. Het team beslist vervolgens gezamenlijk of de patiënt in aanmerking komt voor behandeling. Om voor behandeling in aanmerking te komen moet de patiënt voldoen aan de criteria voor PTSS en mag er geen sprake zijn van een psychotische stoornis. De patiënt moet de behandeling kunnen bijwonen, mag niet in actueel gevaar verkeren en mag zich niet langer in de levenssituatie bevinden die de PTSS veroorzaakte. De patiënt mag zich niet in significante mate schuldig maken aan middelenmisbruik of zelfbeschadiging, en elke andere psychische stoornis moet goed genoeg onder controle worden gehouden zodat de patiënt kan deelnemen aan een traumabehandeling.

Er wordt mondeling en schriftelijk informatie gegeven over de behandeling en de proef. Als de patiënt voldoet aan de geschiktheidscriteria en instemt met deelname, wordt de patiënt gerandomiseerd na de initiële beoordeling bij PU.

INITIËLE BEOORDELING BIJ CTP De initiële beoordeling wordt gepland voor alle patiënten die beoordeeld worden als behorend tot de doelgroep van CTP zoals hierboven beschreven. De inhoud van de beoordeling is niet specifiek voor deze proef, maar geldt voor alle initiële beoordelingen bij CTP. Tijdens de initiële beoordeling worden geen initiatieven ondernomen die uitsluitend betrekking hebben op de proef. Het initiële assessment is gepland als 2-4 sessies van ongeveer 45 minuten met een arts, resulterend in een totaal van ongeveer twee tot drie uur assessment en bestaat uit: vastleggen van de traumageschiedenis, het migratieproces, sociale situatie, somatische en psychiatrische medische geschiedenis, evenals een klinische en diagnostische beoordeling. Bij het interview zullen gestandaardiseerde diagnostische hulpmiddelen worden toegepast, zoals een deel van Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN), International Trauma Interview (ITI) (80) en de ICD-10-onderzoekscriteria. Diverse instrumenten voor de ernst en het functioneren van de symptomen zijn ingevuld.

Er wordt mondeling en schriftelijk informatie gegeven over de behandeling en de proef. Als de patiënt voldoet aan de geschiktheidscriteria en toestemming geeft om deel te nemen, wordt de patiënt gerandomiseerd na de initiële beoordeling bij CTP.

RANDOMISATIE Alle patiënten worden gerandomiseerd na een initiële beoordeling van in totaal twee tot drie uur door een arts of psycholoog, in overeenstemming met in- en exclusiecriteria. Een gelijk aantal patiënten wordt gerandomiseerd in de onderzoeksarmen van de twee RCT's (totaal aantal patiënten bij PU is 171 en totaal aantal patiënten bij CTP is 256). De daadwerkelijke randomisatie wordt uitgevoerd in REDCap (Research Electronic Data Capture).

BLINDEN Blinderen van patiënten en behandelaars wordt niet als passend beoordeeld vanwege de verschillende aard van de behandelinterventies. Er zullen echter aan het begin en aan het einde van de behandeling een geblindeerde Hamilton-beoordeling (depressie), een WHODAS 2.0-12-item en een WHODAS-subschaal voor cognitie worden uitgevoerd. De groep beoordelaars, bestaande uit medische studenten, zal worden opgeleid bij het CTP en zal regelmatig deelnemen aan gezamenlijke beoordelingen om hoge kwaliteit en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te garanderen. Databeoordeling en data-analyse zullen geblindeerd worden uitgevoerd.

REPRESENTATIVITEIT Patiënten zijn niet geselecteerd op basis van specifiekere criteria dan elders in het behandelsysteem en zijn daarom representatief voor de populatie in andere klinieken die traumagerelateerde geestelijke gezondheidsproblemen behandelen in een etnisch Deense en vluchtelingenpopulatie. De resultaten kunnen dus worden gegeneraliseerd naar andere overeenkomstige patiëntengroepen en zijn direct toepasbaar bij de planning van de behandeling van door trauma getroffen populaties die poliklinische behandeling zoeken.

PROEFBETROUWBAARHEID Om de betrouwbaarheid van het onderzoek te bepalen, wordt de aanwezigheid van de patiënt geregistreerd en na elk consult met een arts, psycholoog, verpleegkundige of sociaal adviseur worden de behandelde onderwerpen geregistreerd, evenals de methoden die tijdens het consult zijn gebruikt en of de patiënt zijn of haar studie heeft afgerond. oefeningen tussen de sessies zoals gepland. Er wordt geregistreerd of de hoofdinhoud van het consult van sociale, psychologische of somatische aard was. Bij ieder consult bij een arts worden ook eventuele medicijnwijzigingen geregistreerd.

Als IPM-sessies of SDM-sessies van patiënten worden geannuleerd, wordt geprobeerd een nieuwe planning te maken, maar dit kan variatie veroorzaken in de timing van sessies in de behandelingskuur. Dit wordt geregistreerd. Ook het gebruik van het Probleemidentificatieformulier tijdens de sessies gedurende de behandeling wordt geregistreerd.

VARIABILITEIT IN HET BEHANDELINGSVERLOOP Alle patiënten zullen de hierboven beschreven behandeling zo nauwkeurig mogelijk volgen, maar vanwege de pragmatische aard van het onderzoek zal er mogelijk enige variatie zijn in de aanwezigheid en timing van vergaderingen en sessies, aangezien de patiënten ziek kunnen worden of om een ​​andere reden niet opdagen op sessies of vergaderingen.

FREQUENTIE VAN BEOORDELINGEN Patiënten wordt tijdens de behandeling verschillende keren gevraagd om zelfbeoordelingen in te vullen: tijdens het diagnostische interview/beoordeling en aan het einde van de behandelingskuur. Als er meer dan een maand verstrijkt tussen het diagnostisch interview/beoordeling en de start van de IPM-interventie of TAU voor de controlegroep, wordt de patiënten gevraagd de zelfbeoordelingsschalen opnieuw in te vullen. Bovendien zal bij 1) de overgang tussen IPM-interventie en TAU/geïndividualiseerde behandeling in de interventiegroepen of 2) na vier sessies in de controlegroepen de RPI voltooid zijn.

Waarnemersbeoordelingen, inclusief geblindeerde Hamilton-beoordelingen, zullen plaatsvinden aan het begin en einde van de behandeling, en PI wordt toegediend tijdens de eerste en vierde IPM-sessie (interventiegroepen) of de eerste en vierde sessie in TAU (controlegroepen). Bovendien zullen aan het begin van TAU of de geïndividualiseerde behandeling PGOM's worden afgerond.

Bovendien zullen sommige beoordelingen ook worden uitgevoerd bij de follow-up zes maanden na het einde van de behandeling.

GEGEVENSVERZAMELING Gegevens worden alleen verzameld bij PU en CTP. Na elke sessie vullen de artsen het casusrapportformulier (CRF) in de onderzoeksdatabase in via REDCap (Research Electronic Data Capture). Alle beoordelingen worden uitgevoerd door een PU- of CTP-behandelaar (MD, psycholoog, verpleegkundige of sociaal adviseur). Geblindeerde, door waarnemers beoordeelde interviews met Hamilton D6, de korte versie van WHODAS 2.0 (niveau van cognitie) en de korte versie van WHODAS 2.0 (niveau van functioneren) zullen worden uitgevoerd door medische studenten die niet verbonden zijn aan het team van beoefenaars, maar aan een onafhankelijk beoordelingsteam met grondige training in het gebruik van de Hamilton-beoordelingsschaal en de WHODAS's. Om de kwaliteit en de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te garanderen, nemen de leden van het ratingteam regelmatig deel aan gezamenlijke beoordelingen onder begeleiding van een van de senior psychiaters bij CTP (zes gezamenlijke beoordelingen per jaar). De onderzoekers zijn algemeen verantwoordelijk voor de gegevensverzameling.

GEGEVENSBEVEILIGING Alle gegevens die voor dit project worden verzameld, worden beschermd volgens de Algemene Verordening Gegevensbescherming (EU) 2016/679 (AVG), de Deense wet op gegevensbescherming en de Deense gezondheidswet. Informatie over de gezondheid van de patiënt met betrekking tot de geschiedenis, het migratieproces, de sociale situatie, de psychiatrische medische geschiedenis, medicijnen, allergieën, drugs- of alcoholmisbruik en beoordelingen worden vanuit het patiëntendossier doorgegeven aan de onderzoekers.

Gegevens over somatische gezondheidsproblemen worden opgehaald uit Sundhedsplatformen gedurende de periode dat patiënten behandeld worden bij PU en CTP. Sociodemografische gegevens zijn afkomstig van Statistics Denmark. Deze gegevensextracties worden gedetailleerd beschreven in de deelnemersinformatie die wordt verstrekt bij de toestemming voor deelname.

BRONGEGEVENS Alle geregistreerde gegevens over de patiënten worden bewaard als brongegevens in de vorm van originele beoordelingsformulieren ingevuld door de patiënten of behandelaars, evenals gestructureerde patiëntendossiers. Gegevens worden bewaard gedurende 15 jaar nadat het proces is beëindigd, wat wordt vermeld in een door de patiënten ondertekende volmacht. Case Report Form is brongegevens; dit wordt beschreven in het brongegevensdocument, dat wordt opgeslagen in het Trial Master File.

KWALITEITSBORGING Kwaliteitscontrole en kwaliteitsborging zullen plaatsvinden volgens de reguliere procedures zoals beschreven in secties 3 en 4 van de Deense Executive Order on Good Clinical Practice (GCP). De eerste vijf RCT's bij CTP stonden onder GCP-monitoring, met uitzondering van de zesde en laatste RCT, waarin de GCP-eenheid had geoordeeld dat GCP-monitoring niet nodig was omdat CTP geacht wordt interne monitoring van hoge kwaliteit te hebben. Deze praktijk zal voor dit onderzoek worden voortgezet. Er is contact opgenomen met de GCP-eenheid om te informeren naar de noodzaak van GCP-monitoring voor dit onderzoek.

De proeven zullen via het Deense Hoofdstedelijk Gewest worden aangemeld bij het Deense Agentschap voor Gegevensbescherming (Datatilsynet). Het beheren en archiveren van gegevens gebeurt volgens de geldende richtlijnen voor onderzoek.

Om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te garanderen, zullen alle psychologen en MD's bij PU en MD's bij CTP een SCAN-cursus bijwonen, zullen alle artsen een MI-cursus bijwonen, zullen alle MD's bij CTP een SDM-cursus bijwonen, en regelmatige gezamenlijke beoordelingen, inclusief klinische beoordeling en waarnemer. -beoordelingen zullen worden uitgevoerd.

VERMOGENSBEREKENING De RCT's worden afzonderlijk van stroom voorzien en zullen afzonderlijk worden geanalyseerd. Beide onderzoeken zijn erop gericht om een ​​vermindering van de PTSS-symptoomscores te detecteren die gelijk is aan 0,5 standaarddeviatie (SD) bij een vermogensniveau van 80% en een significantieniveau van 5%. Een reductie van 0,5 SD vanaf de uitgangswaarde tot het einde van de behandeling komt overeen met een gemiddelde effectgrootte en blijkt goed overeen te komen met het minimale klinisch betekenisvolle verschil.

Uit eerdere onderzoeken is gebleken dat de ITQ-standaardafwijkingen variëren tussen klinische PTSS-populaties, maar op basis van eerder onderzoek en onze eigen onderzoeken met behulp van de Harvard Trauma Questionnaire lijkt het redelijk om te verwachten dat ½ SD gelijk zal zijn aan ongeveer 4 punten op de ITQ. Dit komt overeen met wat onderzoekers beschouwen als de minimale klinisch betekenisvolle symptoomreductie. Dit zou zich bijvoorbeeld kunnen manifesteren als vier symptomen die in intensiteit afnemen van ‘extreem’ naar ‘redelijk een beetje’, of van ‘een klein beetje’ naar ‘helemaal niet’ vanaf de basislijn tot het einde van de behandeling.

Bij PU, dat twee gerandomiseerde groepen omvat, resulteren deze statistische aannames in een vereiste completere steekproef van 64 deelnemers per groep, wat leidt tot een totaal van 128 completers.

De CTP RCT omvat drie gerandomiseerde groepen (twee interventiegroepen en één ‘treatment as usual’ [TAU]-groep), maar zal worden aangestuurd om paarsgewijze vergelijkingen mogelijk te maken tussen TAU en TAU + inleidende PTSS-module (IPM), evenals tussen IPM + TAU en IPM + gedeelde besluitvorming (SDM). Dit brengt een identieke powerberekening met zich mee als die van de PU RCT, resulterend in een vereiste completere steekproef van 64 deelnemers per groep. Voor de drie CTP-groepen leidt dit tot een vereist CTP-completer monster van 192.

Er wordt beargumenteerd dat de opname van SDM als derde arm in het CTP-onderzoek geen correctie voor meerdere tests noodzakelijk maakt, omdat onderzoekers verschillende interventies evalueren in plaats van variaties op een enkele behandeling. Dit perspectief wordt ondersteund door Howard et al., die aanbevelen dat correctie alleen nodig is als meerdere hypothesen bijdragen aan één enkele claim van effectiviteit. Op dezelfde manier hebben Wason et al. merkte op dat correctie voor meerdere tests in bevestigende onderzoeken met meerdere armen het meest wordt toegepast in onderzoeken waarin verschillende doses of protocollen van dezelfde behandeling worden geëvalueerd.

In het CTP-onderzoek richten de hypothesen zich op verschillende vragen met betrekking tot de toegevoegde waarde van IPM voor de gebruikelijke behandeling (TAU) en gedeelde besluitvorming (SDM) als alternatieve interventie. Omdat deze hypothesen betrekking hebben op afzonderlijke interventies, vormen ze geen 'familie' van hypothesen in statistische zin. Als zodanig is het family-wise error rate (FWER) niet relevant en is er geen aanpassing voor meervoudige tests nodig.

Gecorrigeerd voor een geschatte uitval van 25% zullen er 171 deelnemers worden opgenomen bij PU en 256 deelnemers bij CTP.

DROP-OUT-ANALYSE De drop-out-analyse is gebaseerd op de patiënten die verschijnen bij de beoordeling voorafgaand aan de behandeling. De deelnemers zullen worden vergeleken met de patiënten, die bij de initiële beoordeling op verschillende dimensies waren uitgesloten, om mogelijke systematische selectiebias te identificeren. De deelnemers die in de onderzoeken zijn opgenomen, maar die uiteindelijk afhaken en de proef niet voltooien, worden meegenomen in de intentie-tot-behandeling-analyse. Daarnaast zullen er completere analyses worden uitgevoerd.

GEGEVENSVERWERKING

1. De primaire uitkomstvariabelen worden berekend als verschillen tussen de uitgangswaarde en de beoordeling aan het einde van de behandeling. De verschillen tussen de twee interventiegroepen bij respectievelijk PU en de drie interventiegroepen bij CTP kunnen worden gemeten met aanpassing voor uitgangsvariabelen door ANCOVA en lineaire regressie en met Full Information Maximum Likelihood (FIML) om ontbrekende gegevens te verwerken. Alle vergelijkingen worden afzonderlijk uitgevoerd voor PU en CTP. In beide gevallen wordt TAU ​​vergeleken met TAU ​​+ de motivatiemodule. Op het CTP wordt bovendien TAU + motivatiemodule vergeleken met TAU ​​+ motivatiemodule + gedeelde besluitvorming. Indien aanvullende testen relevant blijken, zullen deze door Bonferroni gecorrigeerd worden voor meervoudige testen.
2. Predictoranalyse wordt uitgevoerd met regressiemodellen met uitkomst als afhankelijke variabele en patiëntkenmerk als onafhankelijke variabele.
3. Cognitieve testscores in de twee monsters zullen worden beoordeeld en vergeleken. De factorstructuur van de testbatterij zal worden vergeleken met behulp van bevestigende factoranalyse. Hiërarchische regressieanalyses zullen de invloed van de ernst van de symptomen en demografische variabelen op testscores beoordelen, inclusief acculturatie in de CTP-steekproef. Aanvullende analyses zullen testspecifieke resultaten onderzoeken en meervoudige regressieanalyse zal worden gebruikt om de relatie tussen cognitieve testscores en behandelresultaten te beoordelen.
4. Basislijn: Verschillende regressieanalyses zullen worden toegepast om de relatie tussen motivatie en ernst van psychische symptomen, kwaliteit van leven en functioneren te onderzoeken.
5. Thematische kwalitatieve analyse zal worden toegepast om te onderzoeken wat patiënten en artsen waardevol vinden aan de IPM-add-on en Shared Decision Making (SDM), en hoe deze componenten de behandelbereidheid en betrokkenheid beïnvloeden.
6. Follow-up uitkomstvariabelen zullen worden geanalyseerd die overeenkomen met 1.

Elke sessie wordt tijdens de proeven geregistreerd om bij het uitvoeren van de analyses rekening te houden met het aantal sessies in elke groep.