Coinvolgimento del paziente nel trattamento del disturbo da stress post-traumatico (PEP) (PEP)

INTRODUZIONE Gli eventi traumatici sono un'esperienza comune in tutto il mondo. I dati del World Mental Health Consortium indicano che il 70% della popolazione generale riporta almeno un evento traumatico, mentre il 30,5% riporta quattro o più eventi. Alcune popolazioni, come i rifugiati e gli individui che svolgono professioni esposte a traumi (ad esempio, agenti di polizia, paramedici e personale militare), corrono un rischio maggiore di incontrare esperienze traumatiche. Mentre la maggior parte degli individui esposti a un trauma non sviluppa disagio psicologico a lungo termine, un sottogruppo significativo sviluppa un disturbo da stress post-traumatico (PTSD), la principale condizione di salute mentale associata al trauma. Secondo il World Mental Health Survey dell’OMS del 2017, il 5,6% delle persone esposte a traumi sviluppa un disturbo da stress post-traumatico, e la metà di questi casi è persistente. Il disturbo da stress post-traumatico è tra le principali cause di compromissione funzionale legate alla salute, compresi i giorni senza lavoro.

Nonostante gli interventi esistenti basati sull’evidenza per il disturbo da stress post-traumatico, un terzo di coloro che sono sottoposti al trattamento non rispondono e un terzo abbandona il trattamento. Ciò comporta costi economici e sociali significativi per il paziente e per la società. Precedenti studi randomizzati su rifugiati con disturbo da stress post-traumatico presso il CTP hanno indicato la motivazione e le risorse cognitive come predittori chiave dell’esito del trattamento. Altri hanno teorizzato e dimostrato che l’utilizzo di strumenti decisionali condivisi e standardizzati può migliorare il coinvolgimento del paziente nel trattamento del disturbo da stress post-traumatico basato sull’evidenza. Comprendere i prerequisiti dei pazienti, come la disponibilità motivazionale e le risorse cognitive, è importante per guidare le decisioni sul trattamento. Nella migliore delle ipotesi, assegnare compiti a casa o fornire una psicoeducazione ambiziosa è uno sforzo vano se il paziente non possiede la motivazione o i mezzi cognitivi per impegnarsi, conformarsi o comprendere appieno. Nel peggiore dei casi, demotiva e accresce il senso di inadeguatezza del paziente.

Queste teorie e ipotesi sottolineano la necessità di valutare la motivazione, le preferenze e i valori del paziente e di valutare adeguatamente la cognizione all’inizio del trattamento e di valutare come adattare il trattamento per adattarsi a ciascun paziente individualmente.

Lo scopo generale dello studio PEP è migliorare l’esito del trattamento ambulatoriale del disturbo da stress post-traumatico.

1. Testare il valore aggiunto del modulo introduttivo sul disturbo da stress post-traumatico come precursore del trattamento del disturbo da stress post-traumatico in due studi randomizzati. Si ipotizza che promuovere il coinvolgimento del paziente e la motivazione al trattamento aumenterà i risultati del trattamento e ridurrà l’abbandono rispetto al TAU.
2. Testare il valore dell’SDM per facilitare il trattamento individualizzato per la diversificata popolazione di rifugiati. Questo obiettivo è specifico dello studio CTP. Si ipotizza che SDM + IPM produrranno risultati superiori a TAU + IPM sulla base dell’utilizzo ottimale delle risorse di pazienti e medici.
3. Confrontare i deficit cognitivi nei civili danesi e nei rifugiati traumatizzati con disturbo da stress post-traumatico, esaminando le influenze del disagio emotivo, dei fattori demografici e socioeconomici sulle prestazioni dei test e per determinare il valore predittivo dei test cognitivi sui risultati del trattamento.
4. Studiare l'associazione tra motivazione e gravità dei sintomi di salute mentale, qualità della vita e funzionamento al basale
5. Esplorare ciò che pazienti e medici trovano utile e prezioso riguardo al modulo aggiuntivo introduttivo PTSD e all’SDM e determinare in che modo questi due componenti possono influenzare la preparazione al trattamento e il coinvolgimento del paziente
6. Esaminare l'effetto del trattamento al follow-up di sei mesi sui sintomi complessivi del disturbo da stress post-traumatico. Il corso del trattamento e la raccolta dei dati seguiranno la dichiarazione SPIRIT.

RECLUTAMENTO DEI PAZIENTI I pazienti possono essere indirizzati alle cliniche da qualsiasi medico, molto spesso dal loro medico di famiglia, da uno psichiatra privato o da un medico di un ospedale somatico o di salute mentale. Uno psichiatra senior rispettivamente presso PU e CTP valuta tutti i ricoveri e, sulla base del rinvio, i pazienti vengono invitati per una valutazione iniziale da uno psicologo o un medico presso PU o un medico presso CTP. In entrambe le cliniche, se dall'invio risulta chiaro che il paziente non appartiene al gruppo target della clinica (vale a dire, non presenta traumi o sintomi di disturbo da stress post-traumatico), il paziente non viene invitato per una valutazione.

Precedenti studi randomizzati presso il CTP hanno incluso circa 150 pazienti all'anno, e il quinto progetto includeva 100 pazienti all'anno. Lo studio più recente includeva 50 pazienti all’anno, ma aveva criteri di inclusione significativamente più restrittivi rispetto al presente studio. In tutti gli studi il 75-80% dei pazienti ha completato il progetto. Nessun RCT precedente è stato condotto presso la PU, ma si stima che riceverà 240 segnalazioni annuali per pazienti che soddisfano i criteri di inclusione.

Pertanto, l'inclusione rispettivamente di 171 e 256 partecipanti al progetto è ritenuta realistica entro il periodo di tempo stabilito.

VALUTAZIONE INIZIALE VALUTAZIONE INIZIALE PRESSO L'UP La valutazione iniziale è programmata per tutti i pazienti valutati come appartenenti al gruppo target come descritto sopra. Il contenuto della valutazione non è specifico per questa sperimentazione ma si applica a tutte le valutazioni iniziali presso la PU e durante la valutazione iniziale non verranno intraprese iniziative esclusivamente correlate alla sperimentazione. La valutazione iniziale presso la PU dei civili traumatizzati è pianificata in 1-2 sessioni (1-2 ore) ed effettuata da un membro del team PTSD. Il team è composto da psicologi autorizzati, psicologi non autorizzati, psicologi con specialità in psichiatria e medici. La valutazione consiste nella registrazione della storia del trauma, del problema principale visto dal paziente, delle disposizioni, della situazione sociale, della storia medica somatica e psichiatrica, nonché di una valutazione clinica e diagnostica.

Nell'intervista verranno applicati strumenti diagnostici standardizzati come parte degli Schedulazioni per la valutazione clinica in neuropsichiatria (SCAN), International Trauma Interview (ITI) (80) e i criteri di ricerca ICD-10. Sono stati completati vari strumenti di gravità dei sintomi e funzionamento. Dopo la valutazione iniziale, il medico presenta il paziente a una conferenza del team PTSD. Il team decide quindi collettivamente se il paziente è idoneo al trattamento. Per poter beneficiare del trattamento il paziente deve soddisfare i criteri per il disturbo da stress post-traumatico e non avere un disturbo psicotico. Il paziente deve essere in grado di frequentare il trattamento, non essere in pericolo attuale e non trovarsi più nella situazione di vita che ha causato il disturbo da stress post-traumatico. Il paziente non deve essere coinvolto in abuso di sostanze o autolesionismo in misura significativa e qualsiasi altro disturbo mentale deve essere sufficientemente ben gestito da consentire al paziente di partecipare al trattamento del trauma.

Vengono fornite informazioni orali e scritte sul trattamento e sullo studio. Se il paziente soddisfa i criteri di ammissibilità e acconsente a partecipare, il paziente verrà randomizzato dopo la valutazione iniziale presso la PU.

VALUTAZIONE INIZIALE AL CTP La valutazione iniziale è programmata per tutti i pazienti valutati come appartenenti al gruppo target del CTP come descritto sopra. Il contenuto della valutazione non è specifico per questa sperimentazione ma si applica a tutte le valutazioni iniziali presso il CTP e durante la valutazione iniziale non verranno intraprese iniziative esclusivamente correlate alla sperimentazione. La valutazione iniziale è pianificata in 2-4 sessioni di circa 45 minuti con un medico, per un totale di circa due-tre ore di valutazione e consiste in: registrazione della storia del trauma, del processo migratorio, della situazione sociale, delle informazioni mediche somatiche e psichiatriche anamnesi, nonché una valutazione clinica e diagnostica. Nell'intervista verranno applicati strumenti diagnostici standardizzati come parte degli Schedulazioni per la valutazione clinica in neuropsichiatria (SCAN), International Trauma Interview (ITI) (80) e i criteri di ricerca ICD-10. Sono stati completati vari strumenti di gravità dei sintomi e funzionamento.

Vengono fornite informazioni orali e scritte sul trattamento e sullo studio. Se il paziente soddisfa i criteri di ammissibilità e acconsente a partecipare, il paziente verrà randomizzato dopo la valutazione iniziale presso il CTP.

RANDOMIZZAZIONE Tutti i pazienti saranno randomizzati dopo un totale di due o tre ore di valutazione iniziale con un medico o uno psicologo in conformità con i criteri di inclusione ed esclusione. Un numero uguale di pazienti è randomizzato nei bracci di studio dei due RCT (il numero totale di pazienti al PU è 171 e il numero totale di pazienti al CTP è 256). La randomizzazione effettiva viene effettuata in REDCap (Research Electronic Data Capture).

ACCECAMENTO L'accecamento dei pazienti e dei professionisti non è considerato appropriato a causa della diversa natura degli interventi terapeutici. Tuttavia, all'inizio e alla fine del trattamento verranno eseguite una valutazione Hamilton in cieco (depressione), 12 item WHODAS 2.0 e una sottoscala WHODAS sulla cognizione. Il gruppo di valutatori, composto da studenti di medicina, sarà formato presso il CTP e prenderà parte a regolari valutazioni congiunte per garantire alta qualità e affidabilità tra valutatori. La valutazione e l'analisi dei dati verranno eseguite in cieco.

RAPPRESENTATIVITÀ I pazienti non sono stati selezionati sulla base di criteri più specifici che altrove nel sistema di trattamento e sono quindi rappresentativi della popolazione in altre cliniche che trattano problemi di salute mentale legati al trauma in una popolazione di etnia danese e di rifugiati. I risultati possono quindi essere generalizzati ad altri gruppi di pazienti corrispondenti e sono direttamente applicabili nella pianificazione del trattamento per le popolazioni colpite da traumi che necessitano di cure ambulatoriali.

FEDELTÀ DELLO STUDIO Per determinare la fedeltà dello studio, verrà registrata la presenza del paziente e, dopo ogni consultazione con un medico, uno psicologo, un infermiere o un consulente sociale, verranno registrati gli argomenti affrontati, nonché i metodi utilizzati durante la consultazione e se il paziente ha completato il proprio percorso. esercizi tra le sessioni come previsto. Verrà registrato se il contenuto principale della consultazione era di carattere sociale, psicologico o somatico. Ad ogni consultazione con un medico verranno registrati anche eventuali cambiamenti nella terapia.

Se le sessioni IPM del paziente o la sessione SDM vengono annullate, verrà tentata una riprogrammazione, ma ciò potrebbe causare variazioni nella tempistica delle sessioni nel corso del trattamento. Questo verrà registrato. Viene registrato anche l'utilizzo del Modulo di Identificazione del Problema durante le sessioni durante il trattamento.

VARIABILITA' NEL CORSO DEL TRATTAMENTO Tutti i pazienti seguiranno il trattamento sopra descritto nel modo più accurato possibile, ma a causa della natura pragmatica dello studio ci saranno eventualmente delle variazioni nella partecipazione e nei tempi delle riunioni e delle sessioni, poiché i pazienti potrebbero ammalarsi o per qualche altro motivo non si presentano alle sessioni o alle riunioni.

FREQUENZA DELLE VALUTAZIONI Ai pazienti verrà chiesto di completare le autovalutazioni più volte durante il trattamento: al colloquio/valutazione diagnostica e alla fine del ciclo di trattamento. Se trascorre più di un mese tra il colloquio/valutazione diagnostica e l'inizio dell'intervento IPM o TAU per il gruppo di controllo, ai pazienti verrà chiesto di completare nuovamente le scale di autovalutazione. Inoltre, 1) la transizione tra l'intervento IPM e il trattamento TAU/individualizzato nei gruppi di intervento o 2) dopo quattro sessioni nei gruppi di controllo, l'RPI sarà completato.

Le valutazioni degli osservatori, comprese le valutazioni Hamilton in cieco, avranno luogo all'inizio e alla fine del trattamento e l'IP sarà somministrato alla prima e alla quarta sessione IPM (gruppi di intervento) o alla prima e quarta sessione in TAU (gruppi di controllo). Inoltre all'inizio del TAU o del trattamento individualizzato verranno completati i PGOM.

Inoltre, alcune valutazioni verranno effettuate anche al follow-up sei mesi dopo la fine del trattamento.

RACCOLTA DATI I dati verranno raccolti esclusivamente presso PU e CTP. Dopo ogni sessione i medici compileranno il modulo di segnalazione del caso (CRF) nel database di ricerca tramite REDCap (Research Electronic Data Capture). Tutte le valutazioni saranno effettuate da un professionista PU o CTP (medico, psicologo, infermiere o consulente sociale). Le interviste valutate da osservatore in cieco di Hamilton D6, versione breve WHODAS 2.0 (livello di cognizione) e versione breve WHODAS 2.0 (livello di funzionamento) saranno condotte da studenti di medicina non collegati al team di professionisti, ma a un team di valutazione indipendente con una formazione approfondita sull'uso della scala di valutazione Hamilton e dei WHODAS. Per garantire la qualità e l'affidabilità tra valutatori, i membri del team di valutazione partecipano regolarmente a valutazioni congiunte sotto la guida di uno degli psichiatri senior del CTP (sei valutazioni congiunte all'anno). Gli investigatori sono responsabili in generale della raccolta dei dati.

SICUREZZA DEI DATI Tutti i dati raccolti per questo progetto saranno protetti secondo il Regolamento generale sulla protezione dei dati (UE) 2016/679 (GDPR), la legge danese sulla protezione dei dati e la legge danese sulla salute. Dalla cartella clinica del paziente verranno trasmesse agli investigatori informazioni sulla salute dei pazienti riguardanti l'anamnesi, il processo migratorio, la situazione sociale, la storia medica psichiatrica, i farmaci, le allergie, l'abuso di droghe o alcol e le valutazioni.

I dati sui problemi di salute somatici vengono recuperati da Sundhedsplatformen durante il periodo in cui i pazienti ricevono cure presso PU e CTP. I dati sociodemografici sono ottenuti da Statistics Denmark. Queste estrazioni di dati sono dettagliate nelle informazioni del partecipante fornite con il consenso alla partecipazione.

DATI FONTE Tutti i dati registrati sui pazienti saranno conservati come dati fonte sotto forma di moduli di valutazione originali compilati dai pazienti o dai professionisti, nonché cartelle cliniche strutturate dei pazienti. I dati verranno conservati per 15 anni dopo la conclusione dello studio, come sarà indicato in una lettera di procura firmata dai pazienti. Il Case Report Form è un dato di origine, questo sarà descritto nel documento dei dati di origine, che sarà archiviato nel Trial Master File.

GARANZIA DI QUALITÀ Il controllo e la garanzia della qualità seguiranno procedure regolari come descritto nelle sezioni 3 e 4 dell'Ordine esecutivo danese sulla buona pratica clinica (GCP). I primi cinque RCT presso il CTP sono stati sottoposti a monitoraggio della GCP, ad eccezione del sesto e ultimo RCT, in cui l'unità GCP aveva valutato che il monitoraggio della GCP non era necessario poiché si ritiene che il CTP disponga di un monitoraggio interno di alta qualità. Questa pratica verrà continuata per il presente studio. L'unità GCP è stata contattata per informarsi sulla necessità di monitorare la GCP per il presente studio.

Le sperimentazioni saranno notificate all'Agenzia danese per la protezione dei dati (Datatilsynet) attraverso la Regione della Capitale della Danimarca. La gestione e l'archiviazione dei dati avverranno in conformità con le attuali linee guida per la ricerca.

Al fine di garantire l'affidabilità tra gli intervistatori, tutti gli psicologi e i medici della PU e i medici del CTP frequenteranno un corso SCAN, tutti i medici frequenteranno un corso MI, tutti i medici del CTP frequenteranno un corso SDM e valutazioni congiunte regolari che includono valutazione clinica e osservatore -verranno effettuate valutazioni.

CALCOLO DELLA POTENZA Gli RCT vengono alimentati singolarmente e verranno analizzati separatamente. Entrambi gli studi hanno la potenza necessaria per rilevare una riduzione dei punteggi dei sintomi del disturbo da stress post-traumatico equivalente a 0,5 deviazione standard (SD) a un livello di potenza dell'80% e un livello di significatività del 5%. Una riduzione di 0,5 DS dal basale alla fine del trattamento corrisponde a una dimensione dell’effetto media ed è stato riscontrato che corrisponde bene alla differenza minima clinicamente significativa.

Studi precedenti hanno rilevato che le deviazioni standard dell'ITQ variano tra le popolazioni cliniche con disturbo da stress post-traumatico, ma sulla base di ricerche precedenti e dei nostri studi utilizzando l'Harvard Trauma Questionnaire, sembra ragionevole aspettarsi che ½ DS equivalga a circa 4 punti sull'ITQ. Ciò è in linea con ciò che i ricercatori considerano la riduzione minima dei sintomi clinicamente significativa. Ciò potrebbe, ad esempio, manifestarsi come quattro sintomi che diminuiscono di intensità da "estremamente" a "abbastanza" o da "un po'" a "per niente" dal basale alla fine del trattamento.

Alla PU, che comprende due gruppi randomizzati, queste ipotesi statistiche danno come risultato un campione di completamento richiesto di 64 partecipanti per gruppo, portando a un totale di 128 completatori.

L'RCT CTP comprende tre gruppi randomizzati (due gruppi di intervento e un gruppo di trattamento come al solito [TAU]), ma sarà potenziato per consentire confronti a coppie tra TAU e TAU + modulo introduttivo PTSD (IPM), nonché tra IPM + TAU e IPM + processo decisionale condiviso (SDM). Ciò comporta un calcolo della potenza identico a quello del PU RCT, risultando in un campione completo richiesto di 64 partecipanti per gruppo. Nei tre gruppi CTP, ciò porta a un campione di completamento CTP richiesto pari a 192.

Si sostiene che l'inclusione dell'SDM come terzo braccio nello studio CTP non richieda una correzione per test multipli perché i ricercatori valutano interventi distinti piuttosto che variazioni di un singolo trattamento. Questa prospettiva è supportata da Howard et al., i quali suggeriscono che la correzione è necessaria solo quando più ipotesi contribuiscono a un'unica affermazione di efficacia. Allo stesso modo, Wason et al. osservato che la correzione per test multipli negli studi confermativi a più bracci è più comunemente applicata negli studi che valutano diverse dosi o protocolli dello stesso trattamento.

Nello studio CTP, le ipotesi affrontano questioni distinte riguardanti il ​​valore additivo dell’IPM al trattamento come al solito (TAU) e al processo decisionale condiviso (SDM) come intervento alternativo. Poiché queste ipotesi riguardano interventi separati, non costituiscono una “famiglia” di ipotesi in senso statistico. Pertanto, il tasso di errore per famiglia (FWER) non è rilevante e non è necessario alcun aggiustamento per test multipli.

Correggendo un abbandono stimato del 25%, 171 partecipanti saranno inclusi nel PU e 256 partecipanti nel CTP.

ANALISI DEL DROP-OUT L'analisi del drop-out si basa sui pazienti che si presentano alla valutazione pre-trattamento. I partecipanti verranno confrontati con i pazienti, che erano stati esclusi dalla valutazione iniziale su diverse dimensioni al fine di identificare possibili bias di selezione sistematica. I partecipanti inclusi negli studi, ma che alla fine abbandonano e non completano lo studio, sono inclusi nell'analisi intenzionale. Inoltre verranno effettuate analisi complete.

ELABORAZIONE DEI DATI

1. Le variabili di esito primarie sono calcolate come differenze tra le valutazioni al basale e alla fine del trattamento. Le differenze tra i due gruppi di intervento al PU e i tre gruppi di intervento al CTP rispettivamente possono essere misurate con aggiustamento per le variabili di base mediante ANCOVA e regressione lineare e con Full Information Maximum Likelihood (FIML) per gestire i dati mancanti. Tutti i confronti saranno effettuati separatamente per PU e CTP. In entrambi i casi il TAU sarà paragonato al TAU+modulo motivazionale. Al CTP il TAU + modulo motivazionale sarà inoltre paragonato al TAU + modulo motivazionale + processo decisionale condiviso. Se ulteriori test si rivelano rilevanti, questi verranno corretti da Bonferroni per test multipli.
2. L'analisi predittiva viene effettuata con modelli di regressione con risultato come variabile dipendente e caratteristiche del paziente come variabile indipendente.
3. I punteggi dei test cognitivi nei due campioni verranno valutati e confrontati. La struttura fattoriale della batteria di test verrà confrontata utilizzando l'analisi fattoriale confermativa. Le analisi di regressione gerarchica valuteranno l'influenza della gravità dei sintomi e delle variabili demografiche sui punteggi dei test, inclusa l'acculturazione nel campione CTP. Ulteriori analisi esamineranno i risultati specifici dei test e verrà utilizzata l'analisi di regressione multipla per valutare la relazione tra i punteggi dei test cognitivi e l'esito del trattamento.
4. Linea di base: verranno applicate diverse analisi di regressione per esplorare la relazione tra motivazione e gravità dei sintomi di salute mentale, qualità della vita e funzionamento.
5. Verrà applicata un’analisi qualitativa tematica per esplorare ciò che pazienti e medici ritengono prezioso riguardo al componente aggiuntivo IPM e al processo decisionale condiviso (SDM) e in che modo questi componenti influenzano la preparazione e l’impegno del trattamento.
6. Le variabili di risultato del follow-up verranno analizzate corrispondenti a 1.

Ogni sessione viene registrata durante le prove per tenere conto del numero di sessioni in ciascun gruppo, quando si eseguono le analisi.