整復を伴う椎間板変位における顎関節鏡視下溶解および洗浄と手術的関節鏡検査との比較。 (ALLOAA)

1. 顎関節（TMJ）は、口の開閉時に互いに関節運動する、2つの軟骨で覆われた骨表面で構成される両側関節です。 高密度の軟骨円板が 2 つの関節表面の間に位置し、2 つの別々の関節コンパートメントを形成します。

   椎間板変位（DD）は、関節面に対する顎関節円板の位置が不適切であることを特徴としており、人口の最大 30% が罹患しています。 整復を伴う DD (DDwR) は、椎間板が前内側方向に変位している DD のサブ診断です。 口を開けている間、パチパチという音とともに椎間板が正しい位置に戻り、口を閉じると椎間板が再び脱臼します。 DDwR は多くの場合、患者に影響を与えませんが、やや不明確な状況下では、痛みや重度の機能障害を引き起こす場合があります。 最近のスウェーデンの出版物では、顎関節症の患者は、10年間追跡した非顎関節症患者と比較して、労働障害日数が有意に多かった（2～3倍）ことが示されました。 顎関節症の手術を複数回受けた患者グループでは、他の顎関節症患者に比べて社会保障給付への依存度がより強調された。

   DDwR の主な治療は非外科的であり、理学療法および/または咬合副子療法が最も多く行われます。 非外科的治療が失敗した場合、スウェーデン国立保健福祉委員会は主に観血的関節手術である椎間板切除術を推奨しています。 この状況での顎関節鏡検査は、証拠レベルが低いと評価されているため、主に推奨されません。 ただし、関節鏡検査を潜在的に優れた DDwR 治療法であると評価する出版物がいくつかありますが、これらの出版物は、複数の顎関節症の診断を組み合わせた結果を提示することが多く、ほとんどの場合、遡及的な症例シリーズの形式で提示されているため、明確な結論を出すのは困難です。 DDwR による顎関節鏡検査に関する現在の研究のもう 1 つの問題は、臨床測定と患者が報告した転帰の両方を考慮して、治療の成功が満たされるパラメータとして事前に定義されることがほとんどないことです。 代わりに、パラメータが次々と特異的に分析されますが、残念ながら読者に全体像を与えることはできません。 ただし、いくつかの研究では加重成功率が実証されており、関節鏡検査は 81 ～ 90% の割合で DDwR の治療に非常に成功しているようです。 これは、約85%の成功率を宣言した椎間板切除術に関する以前の研究とよく一致しています。2つの異なる手術方法である椎間板切除術と関節鏡検査を比較すると、関節鏡検査は侵襲性が低く、マイナスの副作用はほとんどなく、手術時間が短く、リハビリテーションと病気休暇も短くなります。 。

   DDwR の関節鏡視下治療は、関節鏡視下溶解洗浄 (ALL) と前方解放を伴う手術的関節鏡検査 (OAA) という 2 つの異なる方法で説明されていますが、ランダム化制御法で相互に比較されたことはありません。 ALL は、顎関節腔に棒状のレンズを挿入して直接視覚化できるようにして行われます。手術手順には、椎間板の位置の操作、半盲検による癒着の剥離 (溶解)、および生理食塩水または関節の洗浄 (洗浄) が含まれます。リンガーの解決策。 通常、この処置は全身麻酔下で行われますが、局所麻酔または意識のある鎮静下で行われたALLの報告もあります。 OAA は基本的に、TMJ に挿入された追加の器具管/作業カニューレで拡張された ALL で、直接視覚化しながら前部椎間板付着部のアブレーションと後部付着部の傷跡化 (凝固) を可能にします。 OAA手術は全身麻酔下で行われます。 ALLとOAAの比較は遡及的に行われており、DDwR患者では6ヵ月後の術後MIOにOAAの方が30％の差があり、顎関節痛を考慮するとほぼ同じ差があった。

   顎関節からの滑液は、90 年代半ばから主に炎症マーカーの分析に使用されてきました。 プロテオミクスは、タンパク質プロファイルを分析するための比較的新しい技術であり、顎関節病理学の分野では数回しか適用されていません。 DD の病因はまだ不明であるため、プロテオミクスは顎関節症のタンパク質プロファイルの包括的な洞察を提供します。

   DDwR患者におけるALLとOAAの転帰を比較したRCTは存在しない。 この研究の目的は、DDwR の治療における ALL と OAA の結果を二重盲検法で評価することです。 第 2 の目的は、DDR 患者のタンパク質プロファイルを説明し、患者固有の違いが手術結果、局所的な炎症、または局所的な痛みに関連している可能性があるかどうかを確認することです。

2. 仮説/研究の質問 OAA は、DDwR 患者を治療する ALL と比較して優れた転帰をもたらします。 結果は、術後 24 か月間の事前に決められた時点で、最大開口能力、患者が報告した顎関節痛と顎関節障害、生活の質 (QoL) アンケートを組み合わせて長期的に評価されます。

   主な研究課題は、2 つの外科的方法のうちどちらが上記の変数を最もよく改善するかということです。

   二次的な質問は次のとおりです。

   • DDwR に関する特定可能なタンパク質プロファイルはありますか。
   • 術前または周術期の変数を転帰の予測因子として特定できるでしょうか。
   • DDwR が QoL に与える影響、および手術結果が QoL に与える影響は何ですか。
   • ALL と OAA それぞれの後の患者の回復速度に違いはありますか。
   • 適用された外科的介入により椎間板の位置が変更されました。
   • 患者が報告した変数「顎関節障害」は、JFSL-8 の代替として機能する可能性があります。
3. 方法 3.1.研究デザイン

DDwR による ALL と OAA の治療結果を比較するランダム化二重盲検対照試験。

3.2.データソース

ストックホルムのカロリンスカ大学病院口腔顎顔面外科に紹介された、DDwR の診断を受け、非外科的治療に反応しなかった病歴を持つすべての患者が、対象となるかどうかスクリーニングされます。

3.3 暴露/介入

患者はランダムに ALL または OAA に割り当てられます。 どちらの治療も全身麻酔下で行われます。 ランダム化は 1:1 の比率で 2 つのブロックで行われます。 KTA (カロリンスカ トライアル アライアンス) が提供するコンピューター ソフトウェアがランダム化プロセスを処理します。 手術時に患者が全身麻酔下にあり、滅菌布で覆われている場合、患者は ALL または OAA のいずれかに割り当てられます。 このようにして、介入またはプラセボ治療は患者には知らされませんが、外科医には知らされません。 手術の結果を評価する人（評価者）は、患者がどの治療を受けたか知りません。 以下に 2 つの手術手順について説明します。

ALL: 外科的処置は、技術の元の説明に従って実行されます。 手術中、関節腔は最低 300 mL の生理食塩水で洗浄されます。 175 mmHg に設定された圧力注入器 (InfuseITTM) を使用して、灌注圧力を標準化します。 関節洗浄の開始時に、最初の 50 mL の流出洗浄液が、後のプロテオミクス分析のために滅菌容器に収集されます。 OAA 介入を模倣するために、耳介前切開の腹側約 2 cm に追加の刺し切開が行われます。以下を参照してください。 手術の最後に、関節を 10 mL のマルカイン-アドレナリン (5.0 mg/mL) で洗い流します。 他の薬剤が関節区画に注射または導入されることはありません。 切開部は 1 本の非吸収性縫合糸で縫合され、創傷被覆材が切開部に貼られます。 説明されている介入は標準化されており、20 ～ 30 分かかります。

OAA: この手法の説明は McCain らによって行われました。 手術はALLの手順に従いますが、直接視覚化しながら関節の器具（コブレーションプローブ、Reflex Ultra 45、ArthroCare）を追加します。 椎間板アタッチメントの前外側の解放が実行され、鈍的閉鎖具を使用して椎間板が可動化し、コブレーション プローブを使用して後靱帯の切開/凝固が実行されます。 手術中、関節腔は最低 300 mL の生理食塩水で洗浄されます。 175 mmHg に設定された圧力注入器 (InfuseITTM) を使用して、灌注圧力を標準化します。 関節洗浄の開始時に、最初の 50 mL の流出洗浄液が、後のプロテオミクスのために滅菌容器に収集されます。 最後に、関節を 10 mL の Marcaine-Adrenalin (5.0 mg/mL) で洗い流し、切開部をそれぞれ 1 本の非吸収性縫合糸で縫合します。 介入には 30 ～ 40 分かかります。

患者と評価者の視力を維持するために、カルテはあたかもすべての患者が ALL を実施したかのように書かれます。

両介入グループは、指定された自宅運動プログラム（添付資料を参照）に従って、手術翌日から1か月間、術後理学療法トレーニングを受けます。 必要に応じて、自宅での運動プログラムを延長したり、最初の 1 か月後に個別に調整したりして、最大 1 か月追加することができます。 患者が手術前に咬合副木を使用している場合、副木を調整する必要がある場合があり、それを評価者が行う必要があります。

術後約 6 か月後に、椎間板の位置を監視するために MRI が実行されます。

3.4.結果

以下の「成果対策」をご覧ください。

3.5.サンプルサイズ

検出力分析によると、各介入グループの患者は 48 人、つまり合計 9​​6 人です。「統計分析」を参照してください。

3.6. 包含基準と除外基準

下記の「参加資格」をご覧ください。

3.7.データ収集

手術の登録時、およびインフォームドコンセントを得た後、患者を手術に指名する外科医によってベースラインデータが収集されます（添付資料を参照）。 所定のフォローアップ来院は、外科医が縫合糸を外して在宅運動プログラムの再指導を行う 1 週間後と、評価者が以下の基準に従って患者を検査する術後 1、3、6、12、および 24 か月後に行われます。特定の試験プロトコル（添付ファイルを参照）。 評価者は、DC/TMD 基準に従って、研究の開始前に外科医と並行して校正されます。 6 か月間隔で、外科医と評価者は再調整を目的とした会議を開きます。 椎間板の位置の変化を確認するために、術後約 6 か月後に MRI が実行されます。

客観的なデータは術前にのみ登録されます：名前、暗証番号、年齢、性別、患部の関節（左、右）。

術前と術後の両方で登録された客観的データ: 痛みの有無による MIO (mm)、側方偏位運動 (mm)、突出 (mm)、咀嚼筋触診時の痛み、側方関節触診時の痛み。

術前と術後の両方で登録された主観的データ: 患者報告の顎関節障害 (NRS 0-10)、患者報告の顎関節痛 (NRS 0-10)、患者報告の顎関節障害による心理社会的障害 (NRS 0- 10）、患者が報告した全体的な痛み（NRS 0-10）、生活の質に関するアンケート EQ-5D-5L、JFSL-8、およびオーヒップ14-S。

周術期データ: 抗生物質による予防(はい/いいえ)、実施された手術(ALL/OAA)、補助的最大開口量(mm)、手術時間(分)、全身麻酔時間(分)、洗浄量(mL)、耳介前部の腫れ洗浄によるもの（はい/いいえ）、手術中および手術による陰性事象。 関節内の状態の等級分けは、Gynther らによって提案されたスケール、すなわち滑膜炎 (0-3)、変性変化 (0-3)、および線維症/癒着 (0-2) に従って行われます。 37]

3.8 失明の暴露

6 か月後の訪問時に、患者は ALL または OAA を患っていると思うかどうか尋ねられます。 評価者もその点について意見を述べます。 6か月の追跡調査の後、患者の希望に応じて失明状態が明らかになります。 結果がうまくいかなかった患者には、別の治療法が提案される場合があります。非外科的または外科的。 すべての患者について、術後 12 か月および 24 か月後に管理が行われます。 外科的介入 (OAA) に関する追加情報は、影響を受けた患者の医療記録に追加されます。

3.9. 滑液の分析 プロテオミクス分析と滑液中のタンパク質の定量は、リンシェーピングの大学病院のペインオミックス研究室で行われます。 このプロジェクトでは、検出および検証/検証スキーマに従います。 最初のステップでは、2-DE と質量分析を組み合わせて、滑液のペプチドとタンパク質の内容を分析します。 この技術を使用すると、1000 を超えるタンパク質を分離および定量することができ、異なるタンパク質アイソフォームを分離および研究できる唯一の技術です。 分離されたタンパク質の定量は、さまざまな被験者/グループのタンパク質パターンを比較できる専用の 2-DE ソフトウェアを使用したスポット統合によって実現されます。 タンパク質の同定は、各タンパク質のゲル内消化、ゲルからの断片の回収、MALDI-T を使用した質量分析 (MS) による分析によって行われます。

4. 統計分析 主な目的は、DDwR と診断され、非外科的治療に反応しない患者において、ALL と比較した OAA の優位性を評価することです。 結果変数は二分法 (成功/不成功) で、OAA グループの成功結果は 89 %、ALL グループでは 64 % と評価されます。 検出力が 80 %、有意水準が 5 % の場合、グループにはそれぞれ 44 人の患者が含まれている必要があります。 ドロップアウト率は 10 % とされており、優位性を検証するには 1 グループあたり 48 人の患者を含める必要があることを意味します。

統計分析は、二変量データのカイ二乗検定、平均値のスチューデント t 検定 (対応なしおよび対応あり)、および反復測定 ANOVA を使用して実行されます。 長期的なデータは線形回帰分析で分析され、手術結果の予測因子はロジスティック回帰によって評価されます。 インテンション・トゥ・トリート分析モデルが使用されます。

潜在的な既知の交絡因子は分析で調整される可能性があり、残存する未知の交絡因子のリスクはランダム化プロセスによって軽減されるはずです。