TMJ artroskopisk lysis og lavage sammenlignet med operativ artroskopi ved diskusforskydning med reduktion. (ALLOAA)

1. BAGGRUND Det temporomandibulære led (TMJ) er et bilateralt led, der består af to bruskbeklædte knogleoverflader, der artikulerer mod hinanden under åbning og lukning af munden. En tæt bruskskive er placeret mellem de to ledflader, hvilket skaber to separate ledrum.

   Disc-forskydning (DD) er karakteriseret ved en forkert placering af TMJ-skiven i forhold til de artikulerende overflader og påvirker op til 30 % af befolkningen. DD med reduktion (DDwR) er en underdiagnose af DD, hvor disken er blevet forskudt, ofte i en anteromedial retning. Under mundåbning reduceres disken til sin rigtige position med en snapplyd, og ved mundlukning rykker disken igen. DDwR påvirker ofte ikke patienten, men under noget uklare omstændigheder kan det nogle gange skabe smerte og alvorlig funktionsnedsættelse. En nylig svensk publikation har vist, at patienter med TMJ-lidelser havde signifikant flere dage med arbejdshandicap (2-3 gange mere) sammenlignet med en ikke-TMD-kohorte fulgt over en tiårig periode. Afhængigheden af ​​sociale ydelser i gruppen af ​​patienter, der fik TMJ-operation mere end én gang, var mere accentueret sammenlignet med andre TMJ-lidelser.

   Den primære behandling for DDwR er ikke-kirurgisk, oftest fysioterapi og/eller okklusal skinnebehandling. Hvis ikke-kirurgisk behandling mislykkes, anbefaler den svenske socialstyrelse primært åben ledkirurgi, diskektomi. TMJ artroskopi i denne situation er blevet vurderet med et lavt evidensniveau og anbefales derfor ikke primært. Selvom der er flere publikationer, der vurderer artroskopi som en potentielt god DDwR-behandling, men disse publikationer præsenterer ofte deres resultater ved at blande flere TMJ-diagnoser og oftest i form af retrospektive case-serier, hvilket gør klare konklusioner svære at drage. Et andet problem med nuværende undersøgelser af TMJ artroskopi på grund af DDwR er, at vellykket behandling sjældent er foruddefineret som parametre, der skal opfyldes i betragtning af både kliniske målinger og patientrapporterede resultat. I stedet analyseres den ene parameter efter den anden i singularitet, hvilket desværre ikke giver læseren hele billedet. Selvom der i et par undersøgelser er påvist en vægtet succesrate, hvor artroskopi synes meget vellykket behandling af DDwR med rater mellem 81-90 %. Dette er godt i paritet med tidligere undersøgelser af discektomi, der erklærer omkring 85 % succesrate. Når man sammenligner de to forskellige kirurgiske metoder discektomi og artroskopi, er artroskopi mindre invasiv, næsten ingen negative bivirkninger, kortere operationstid og kortere genoptræning og sygemelding .

   Artroskopisk behandling af DDwR er blevet beskrevet med to forskellige metoder, artroskopisk lysis og lavage (ALL) og operativ artroskopi med anterior frigivelse (OAA), aldrig sammenlignet med hinanden på en randomiseret kontrolleret måde. ALL udføres med en stavformet linse indsat i TMJ-hulrummet, hvilket muliggør direkte visualisering. Den operative procedure involverer manipulation af diskusposition, semi-blind frigivelse af adhæsioner (lyse) og skylning (skylning) af leddet med enten saltvandsopløsning eller Ringers løsning. Generelt udføres indgrebet under generel anæstesi, men der er rapporter om ALLE udført i lokalbedøvelse eller bevidst sedation. OAA er dybest set en ALL udvidet med en ekstra instrumentkanal/arbejdskanyle indsat i TMJ, hvilket muliggør ablation af den forreste diskusvedhæftning og scarification (koagulation) af den posteriore vedhæftning under direkte visualisering. OAA-proceduren udføres under generel anæstesi. Sammenligning af ALL og OAA er blevet foretaget på en retrospektiv måde, og hos patienter med DDwR var der 30 % forskel i MIO postoperativ efter 6 måneder til fordel for OAA og næsten den samme forskel, når man overvejede TMJ-smerter.

   Synovialvæske fra TMJ er blevet brugt siden midten af ​​90'erne mest til at analysere inflammatoriske markører. Proteomics er en relativt ny teknik til at analysere proteinprofiler og er kun blevet anvendt et par gange inden for TMJ-patologi. Da ætiologien af ​​DD stadig ikke er kendt, giver proteomics en omfattende indsigt i proteinprofilen af ​​TMJ-lidelser.

   Der er ingen RCT'er, der sammenligner resultatet af ALL og OAA hos patienter med DDwR. Formålet med denne undersøgelse er at evaluere resultatet af ALL og OAA ved behandling af DDwR på en dobbeltblind måde. Et sekundært formål er at beskrive proteinprofilen hos patienter med DDR og se, om patientspecifikke forskelle kan være forbundet med kirurgisk udfald, lokal betændelse eller lokal smerte.

2. HYPOTESE/FORSKNINGSSPØRGSMÅL OAA har et overlegent resultat sammenlignet med ALLE behandlende patienter med DDwR. Resultatet vil blive evalueret i længderetningen med en kombination af maksimal mundåbningskapacitet, patientrapporteret TMJ-smerte og TMJ-handicap, og livskvalitet (QoL) spørgeskemaer på forudbestemte tidspunkter i en 24-måneders postoperativ periode.

   Det primære forskningsspørgsmål er, hvilken af ​​de to operationsmetoder, der bedst forbedrer ovenstående variable.

   Sekundære spørgsmål er:

   • Er der en identificerbar proteinprofil vedrørende DDwR.
   • kunne enhver præ- eller perioperativ variabel/-er identificeres som en prædiktor for udfald.
   • hvad er indvirkningen fra DDwR på livskvalitet og kirurgiske resultaters indvirkning på livskvalitet.
   • er der forskel på, hvor hurtigt patienten kommer sig efter henholdsvis ALL og OAA.
   • er diskenes position blevet ændret på grund af anvendt kirurgisk indgreb.
   • kan den patientrapporterede variabel "TMJ handicap" fungere som en mulig erstatning for JFSL-8.
3. METODER 3.1. Studie design

Randomiseret, dobbeltblindet, kontrolleret forsøg, hvor resultatet af ALL- og OAA-behandling på grund af DDwR sammenlignes.

3.2. Datakilde

Alle patienter, der henvises til Oral- og Kæbekirurgisk Afdeling, Karolinska Universitetshospitalet, Stockholm, med diagnosen DDwR og med en historie uden at reagere på ikke-kirurgisk behandling vil blive screenet for inklusion.

3.3 Eksponering/intervention

Patienter vil blive tilfældigt tildelt enten ALL eller OAA. Begge behandlinger vil blive udført under generel anæstesi. Randomiseringen foretages i blokke af to i forholdet 1:1. En computersoftware leveret af KTA (Karolinska Trial Alliance) vil håndtere randomiseringsprocessen. På tidspunktet for operationen, når patienten er under generel anæstesi og draperet i steril klud, vil patienten blive tildelt enten ALL eller OAA. På denne måde vil interventionen eller placebobehandlingen blive blindet for patienten, men ikke for kirurgen. Den person, der vurderer resultatet af operationen (bedømmeren), vil ikke vide, hvilken behandling patienten har foretaget. De to kirurgiske procedurer er beskrevet nedenfor.

ALLE: Det kirurgiske indgreb udføres i henhold til den originale beskrivelse af teknikken. Under operationen skylles ledrummet med minimum 300 ml saltvandsopløsning. En trykinfuser (InfuseITTM) indstillet til 175 mmHg vil blive brugt til at standardisere skylletrykket. Ved starten af ​​fælles irrigation vil de første 50 mL udløbs irrigationsvæske blive opsamlet i en steril beholder til senere proteomisk analyse. Et ekstra stiksnit vil blive udført ca. 2 cm ventralt i forhold til det præaurikulære snit, for at efterligne en OAA-intervention, se venligst nedenfor. Ved afslutningen af ​​operationen skylles leddet med 10 ml Marcaine-Adrenalin (5,0 mg/ml). Ingen anden medicin vil blive injiceret eller på anden måde introduceret i ledrummet. Snitterne syes med en enkelt ikke-resorberbar sutur, og en sårforbinding lægges over snittet. Den beskrevne intervention er standardiseret og tager 20-30 minutter.

OAA: en beskrivelse af teknikken blev lavet af McCain et al. Operationen følger trinene i ALL, men tilføjer instrumentering (coblationssonde, Reflex Ultra 45, ArthroCare) af leddet under direkte visualisering. Der udføres en anterolateral frigivelse af diskusfæstet, disken mobiliseres med den stumpe obturator, og der udføres en scarificering/koagulering af det posteriore ligament med coblationssonden. Under operationen skylles ledrummet med minimum 300 ml saltvandsopløsning. En trykinfuser (InfuseITTM) indstillet til 175 mmHg vil blive brugt til at standardisere skylletrykket. Ved starten af ​​fælles irrigation vil de første 50 mL udløbs irrigationsvæske blive opsamlet i en steril beholder til senere proteomik. Til sidst skylles leddet med 10 ml Marcaine-Adrenalin (5,0 mg/ml), og snittene syes med en enkelt ikke-resorberbar sutur hver. Indgrebet tager 30-40 minutter.

For at holde blindingen intakt for patienten og bedømmeren, vil det medicinske skema blive skrevet, som om alle patienter havde ALT udført.

Begge interventionsgrupper vil have postoperativ fysioterapitræning i en periode på en måned fra dagen efter operationen i henhold til et specificeret hjemmetræningsprogram (se vedhæftet fil). Om nødvendigt kan hjemmetræningsprogrammet forlænges eller individuelt tilpasses efter den første måned i op til en ekstra måned. Hvis patienten bruger en okklusal skinne før operationen, skal skinnen muligvis justeres, og det skal udføres af bedømmeren.

Efter ca. 6 måneder postoperativt vil der blive udført en MR for at overvåge diskens position.

3.4. Resultat

Se venligst "Resultatmål" nedenfor.

3.5. Prøvestørrelse

48 patienter i hver interventionsgruppe, dvs. 96 patienter i alt, i henhold til styrkeanalysen, se "Statistisk analyse".

3.6. Inklusions- og eksklusionskriterier

Se venligst "Kvalificering" nedenfor.

3.7. Dataindsamling

Ved registrering til operation og efter indhentet informeret samtykke indsamles baselinedata af den kirurg, der udpeger patienten til operation (se vedhæftet fil). Forudbestemte opfølgningsbesøg er 1 uge, hvor kirurgen vil fjerne stingen og lave en geninstruktion til hjemmetræningsprogrammet, og 1, 3, 6, 12 og 24 måneder efter operationen, når assessoren undersøger patienten iht. specifik eksamensprotokol (se vedhæftet fil). Bedømmerne/-erne vil blive kalibreret sammen med kirurgen/-erne før starten af ​​undersøgelsen i overensstemmelse med DC/TMD-kriterierne. Med 6-måneders intervaller vil kirurger og bedømmere have et møde med henblik på re-kalibrering. For at bestemme enhver ændring i diskusposition vil der blive udført en MR ca. 6 måneder efter operationen.

Objektive data kun registreret præoperativt: navn, personnummer, alder, køn, berørt led (venstre, højre).

Objektive data registreret både præ- og postoperativt: MIO med og uden smerter (mm), lateral ekskursiv bevægelse (mm), fremspring (mm), smerter ved palperende tyggemuskler, smerter ved lateral ledpalpering.

Subjektive data registreret både præ- og postoperativt: patientrapporteret TMJ-handicap (NRS 0-10), patientrapporteret TMJ-smerter (NRS 0-10), patientrapporteret psykosocial svækkelse på grund af TMJ-lidelse (NRS 0- 10), patientrapporteret global smerte (NRS 0-10) og livskvalitetsspørgeskema EQ-5D-5L, JFSL-8 og OHIP 14-S.

Perioperative data: antibiotikaprofylakse (ja/nej), udført kirurgi (ALL/OAA), maksimal assisteret mundåbning (mm), operationsvarighed (min), varighed af generel anæstesi (min), skyllevolumen (ml), præaurikulær hævelse på grund af skylning (ja/nej), negativ hændelse under og på grund af operation. Gradering af intraartikulære tilstande vil blive foretaget efter skalaen foreslået af Gynther et al.: synovitis (0-3), degenerative forandringer (0-3) og fibrose/adhæsioner (0-2).[36, 37]

3.8 Åbenbaring af blænding

Ved det 6-måneders besøg vil patienterne blive spurgt, om de mener, at de havde ALL eller OAA. Bedømmeren vil også give sin mening til kende i den sag. Efter 6-måneders opfølgning vil blindingen blive afsløret for patienten, hvis de ønsker det. Patienter med et ikke-succesfuldt resultat kan blive tilbudt en anden terapi; ikke-kirurgisk eller kirurgisk. Kontroller vil blive foretaget 12- og 24 måneder efter operationen for alle patienter. Yderligere oplysninger om det kirurgiske indgreb (OAA) vil blive tilføjet til de berørte patienters journal.

3.9. Analyse af ledvæske Proteomanalyse og proteinkvantificering i ledvæske vil blive udført på PainOmics laboratorium, Universitetshospitalet i Linköping. I dette projekt vil vi følge et opdagelses- og verifikations-/valideringsskema. I det første trin vil peptider og proteinindhold i ledvæsken blive analyseret ved hjælp af 2-DE i kombination med massespektrometri. Med denne teknik er det muligt at adskille og kvantificere mere end 1000 proteiner, og det er den eneste teknik, der tillader adskillelse og undersøgelse af forskellige proteinisoformer. Kvantificering af de adskilte proteiner opnås ved spot-integration ved hjælp af specialiseret 2-DE-software, der gør det muligt at sammenligne proteinmønstre fra forskellige forsøgspersoner/grupper. Identifikation af proteinet udføres ved in-gel-fordøjelse af hvert protein, genvinding af fragmenterne fra gelen og analyse ved massespektrometri (MS) under anvendelse af MALDI-T.

4. STATISTISK ANALYSE Det primære formål er at evaluere overlegenheden af ​​OAA sammenlignet med ALL hos patienter diagnosticeret med DDwR og ikke reagerer på ikke-kirurgisk behandling. Resultatvariablen er dikotom (succesfuld/ikke vellykket), hvor et succesfuldt resultat i OAA-gruppen vurderes til at være 89 % og i ALL-gruppen 64 %. Med 80 % power og 5 % signifikansniveau skal grupperne indeholde 44 patienter hver. Der tages højde for frafald på 10 %, hvilket betyder, at 48 patienter/gruppe skal inkluderes for at verificere overlegenhed.

Statistiske analyser vil blive udført ved hjælp af Chi-Square-testen for bivariate data og Students t-testen (uparret og parret) for middelværdier, samt gentagne målinger ANOVA. Longitudinelle data vil blive analyseret med lineær regressionsanalyse og prædiktorer for kirurgisk udfald vil blive evalueret gennem logistisk regression. Intention to treat-analysemodellen vil blive brugt.

Der kan justeres for potentielle kendte confoundere i analysen, og risikoen for resterende ukendte confoundere bør reduceres ved randomiseringsprocessen.