颞下颌关节镜松解和灌洗与关节镜手术治疗椎间盘移位复位的比较。 (ALLOAA)

1. 背景技术颞下颌关节(TMJ)是由两个软骨覆盖的骨表面组成的双侧关节，其在张嘴和闭嘴期间彼此关节连接。 致密的软骨盘位于两个关节表面之间，形成两个独立的关节室。

   椎间盘移位 (DD) 的特点是 TMJ 椎间盘相对于关节面的位置不正确，影响高达 30% 的人群。 DD 复位 (DDwR) 是 DD 的子诊断，其中椎间盘发生移位，通常朝前内侧方向移位。 在张嘴期间，椎间盘会缩回到正确的位置，并发出“啪”的一声，而在闭嘴时，椎间盘会再次脱位。 DDwR 通常不会影响患者，但在不太明确的情况下，有时可能会造成疼痛和严重的功能障碍。 瑞典最近的一份出版物显示，在长达 10 年的跟踪调查中，与非 TMD 队列相比，患有 TMJ 疾病的患者的工作残疾天数显着增加（2-3 倍）。 与其他颞下颌关节疾病患者相比，多次接受颞下颌关节手术的患者对社会保障福利的依赖更加严重。

   DDwR 的主要治疗方法是非手术治疗，最常见的是物理治疗和/或咬合夹板治疗。 如果非手术治疗失败，瑞典国家健康和福利委员会主要建议开放关节手术、椎间盘切除术。 在这种情况下进行颞下颌关节镜检查的证据水平较低，因此不主要推荐。 尽管有一些出版物将关节镜检查视为一种潜在的良好 DDwR 治疗方法，但这些出版物经常将多种 TMJ 诊断混合在一起呈现其结果，并且最常见的是回顾性病例系列的形式，从而很难得出明确的结论。 目前对 DDwR 引起的颞下颌关节镜检查研究的另一个问题是，考虑到临床测量和患者报告的结果，成功的治疗很少被预先定义为要满足的参数。 相反，我们对一个又一个参数进行奇异性分析，不幸的是，这并没有向读者提供全貌。 尽管如此，在一些研究中证明了加权成功率，其中关节镜检查似乎非常成功地治疗 DDwR，成功率在 81-90% 之间。 这与早期关于椎间盘切除术的研究宣称的成功率约为 85% 完全一致。在比较椎间盘切除术和关节镜检查这两种不同的手术方法时，关节镜检查侵入性更小，几乎没有副作用，手术时间更短，康复和病假也更短。

   DDwR 的关节镜治疗有两种不同的方法，即关节镜松解灌洗 (ALL) 和关节镜前路松解术 (OAA)，但从未以随机对照方式进行比较。 ALL 是通过将杆状透镜插入 TMJ 腔中进行直接可视化进行的，手术过程包括操纵椎间盘位置、半盲松解粘连（溶解）以及用盐水溶液或盐水冲洗关节（灌洗）。林格氏溶液。 一般来说，该手术在全身麻醉下进行，但也有报道称 ALL 在局部麻醉或清醒镇静下进行。 OAA 基本上是一种 ALL 扩张术，在 TMJ 中插入额外的器械管/工作插管，可在直接可视化下消融前椎间盘附件并划伤（凝固）后附件。 OAA 手术在全身麻醉下进行。 以回顾性方式对 ALL 和 OAA 进行了比较，在 DDwR 患者中，术后 6 个月时 MIO 有 30% 的差异，有利于 OAA，而考虑到 TMJ 疼痛时，差异几乎相同。

   自 90 年代中期以来，颞下颌关节滑液主要用于分析炎症标志物。 蛋白质组学是一种相对较新的蛋白质谱分析技术，仅在颞下颌关节病理学领域应用过几次。 由于 DD 的病因尚不清楚，蛋白质组学提供了对 TMJ 疾病蛋白质谱的全面了解。

   没有随机对照试验比较 DDwR 患者的 ALL 和 OAA 的结果。 本研究的目的是以双盲方式评估 ALL 和 OAA 治疗 DDwR 的结果。 第二个目标是描述 DDR 患者的蛋白质谱，并了解患者特异性差异是否可能与手术结果、局部炎症或局部疼痛有关。

2. 假设/研究问题 与 DDwR 患者的 ALL 治疗相比，OAA 具有更好的结果。 将结合最大张口能力、患者报告的颞下颌关节疼痛和颞下颌关节残疾，以及术后 24 个月期间预定时间点的生活质量 (QoL) 问卷，对结果进行纵向评估。

   主要研究问题是两种手术方法中哪一种最能改善上述变量。

   次要问题是：

   • 是否有关于 DDwR 的可识别蛋白质谱？
   • 是否可以将任何术前或围手术期变量确定为结果的预测因子。
   • DDwR 对生活质量的影响以及手术结果对生活质量的影响是什么。
   • ALL 和 OAA 后患者的康复速度是否有差异？
   • 由于手术干预，椎间盘位置是否发生改变。
   • 患者报告的变量“TMJ 残疾”可以作为 JFSL-8 的可能替代品吗？
3. 3.1. 方法研究设计

随机、双盲、对照试验，比较 DDwR 导致的 ALL 和 OAA 治疗的结果。

3.2.数据来源

所有转诊至斯德哥尔摩卡罗林斯卡大学医院口腔颌面外科、诊断为 DDwR 且有对非手术治疗无反应史的患者都将被纳入筛选。

3.3 暴露/干预

患者将被随机分配至 ALL 或 OAA 组。 两种治疗都将在全身麻醉下进行。 随机分组将以 1:1 的比例以 2 组为一组进行。 KTA（卡罗林斯卡试验联盟）提供的计算机软件将处理随机化过程。 手术时，当患者处于全身麻醉状态并盖上无菌布时，患者将被分配至 ALL 或 OAA。 以这种方式，干预或安慰剂治疗将对患者而不是外科医生来说是不知情的。 评估手术结果的人（评估者）将不知道患者接受了哪种治疗。 下面描述这两种手术程序。

ALL：手术程序是根据技术的原始描述进行的。 手术期间，用至少 300 mL 盐水溶液冲洗关节间隙。 设置为 175 mmHg 的压力注入器 (InfuseITTM) 将用于标准化冲洗压力。 关节冲洗开始时，首先将流出的 50 mL 冲洗液收集在无菌容器中，用于后续蛋白质组分析。 将在耳前切口腹侧约 2 厘米处进行额外的刺伤切口，以模拟 OAA 干预，请参见下文。 手术结束时，用 10 mL 的麻卡因肾上腺素 (5.0 mg/mL) 冲洗关节。 不会将其他药物注射或以其他方式引入关节室。 用单根不可吸收缝线缝合切口，并在切口上放置伤口敷料。 所描述的干预是标准化的，需要 20-30 分钟。

OAA：McCain 等人对该技术进行了描述。 该手术遵循 ALL 的步骤，但在直接可视化下增加了关节仪器（等离子消融探头、Reflex Ultra 45、ArthroCare）。 执行椎间盘附件的前外侧释放，使用钝器闭孔器移动椎间盘，并使用射频消融探针执行后韧带的划痕/凝固。 手术期间，用至少 300 mL 盐水溶液冲洗关节间隙。 设置为 175 mmHg 的压力注入器 (InfuseITTM) 将用于标准化冲洗压力。 关节冲洗开始时，首先将流出的 50 mL 冲洗液收集在无菌容器中，用于后续蛋白质组学。 最后，用 10 mL 的麻卡因肾上腺素 (5.0 mg/mL) 冲洗关节，并用单根不可吸收的缝线缝合切口。 干预需要 30-40 分钟。

为了保持患者和评估者的盲法完整，医疗图表将被写入，就好像所有患者都进行了 ALL 一样。

两组干预组均从术后次日起按照指定的家庭锻炼计划进行为期1个月的术后理疗训练（见附件）。 如果需要，家庭锻炼计划可以在第一个月后延长或单独调整，最多可以再延长一个月。 如果患者在手术前使用咬合夹板，则可能需要调整夹板，并且必须由评估员进行。

术后大约 6 个月后，将进行 MRI 来监测椎间盘位置。

3.4.结果

请参阅下面的“结果措施”。

3.5.样本量

每个干预组48例患者，即总共96例患者，按照功效分析，见“统计分析”。

3.6. 纳入和排除标准

请参阅下面的“资格”。

3.7.数据收集

在登记手术并获得知情同意后，指定患者进行手术的外科医生会收集基线数据（见附件）。 预定的随访时间为 1 周，此时外科医生将拆除缝线并重新指导家庭锻炼计划，以及术后 1、3、6、12 和 24 个月，此时评估员根据患者的情况对患者进行检查。具体考试方案（见附件）。 在研究开始之前，评估员将与外科医生一起根据 DC/TMD 标准进行校准。 外科医生和评估员将每隔 6 个月召开一次会议以进行重新校准。 为了确定椎间盘位置的任何变化，将在术后大约 6 个月进行 MRI。

仅在术前登记的客观数据：姓名、个人身份证号码、年龄、性别、受影响的关节（左、右）。

术前和术后记录的客观数据：MIO 有无疼痛 (mm)、横向移动 (mm)、突出 (mm)、触诊咀嚼肌时的疼痛、外侧关节触诊时的疼痛。

术前和术后记录的主观数据：患者报告的 TMJ 残疾 (NRS 0-10)、患者报告的 TMJ 疼痛 (NRS 0-10)、患者报告的因 TMJ 障碍导致的心理社会损害 (NRS 0-10) 10)、患者报告的全身疼痛 (NRS 0-10) 以及生活质量问卷 EQ-5D-5L、JFSL-8 和 OHIP 14-S。

围手术期数据：抗生素预防（是/否）、进行的手术（ALL/OAA）、最大辅助张口度（毫米）、手术持续时间（分钟）、全身麻醉持续时间（分钟）、灌洗量（毫升）、耳前肿胀由于灌洗（是/否）、手术期间和手术引起的负面事件。 关节内状况的分级将根据Gynther等人提出的等级进行：滑膜炎（0-3）、退行性改变（0-3）和纤维化/粘连（0-2）。 [36, 37]

3.8 致盲的揭示

在 6 个月的访视中，患者将被询问是否认为自己患有 ALL 或 OAA。 评估员也会就此问题发表意见。 6 个月的随访后，如果患者愿意，将向患者透露盲法。 结果不成功的患者可能会接受另一种治疗；非手术或手术。 所有患者均将在术后 12 个月和 24 个月进行对照。 有关手术干预 (OAA) 的其他信息将添加到受影响患者的医疗记录中。

3.9. 滑液分析滑液中的蛋白质组学分析和蛋白质定量将在林雪平大学医院的 PainOmics 实验室进行。 在这个项目中，我们将遵循发现和验证/确认模式。 第一步将使用 2-DE 结合质谱分析滑液中的肽和蛋白质含量。 通过这项技术，可以分离和定量 1000 多种蛋白质，并且它是唯一可以分离和研究不同蛋白质亚型的技术。 分离的蛋白质的定量是通过使用专门的 2-DE 软件进行点积分来实现的，该软件可以比较来自不同受试者/组的蛋白质模式。 通过凝胶内消化每种蛋白质、从凝胶中回收片段并使用 MALDI-T 进行质谱 (MS) 分析来鉴定蛋白质。

4. 统计分析 主要目的是评估诊断为 DDwR 并且对非手术治疗无反应的患者中 OAA 相对于 ALL 的优越性。 结果变量是二分法（成功/不成功），其中 OAA 组的成功结果评估为 89%，而 ALL 组的成功结果为 64%。 具有 80% 的功效和 5% 的显着性水平时，每个组必须包含 44 名患者。 考虑到 10% 的退出率，这意味着必须纳入 48 名患者/组才能验证优越性。

将使用双变量数据的卡方检验和平均值的学生 t 检验（未配对和配对）以及重复测量方差分析来进行统计分析。 纵向数据将通过线性回归分析进行分析，手术结果的预测因素将通过逻辑回归进行评估。 将使用意向治疗分析模型。

可以在分析中调整潜在的已知混杂因素，并且应通过随机化过程降低残留未知混杂因素的风险。