Arthroskopische Kiefergelenkslyse und -spülung im Vergleich zur operativen Arthroskopie bei Bandscheibenverlagerung mit Reposition. (ALLOAA)

1. HINTERGRUND Das Kiefergelenk (TMJ) ist ein bilaterales Gelenk, das aus zwei mit Knorpel bedeckten Knochenoberflächen besteht, die sich beim Öffnen und Schließen des Mundes gegeneinander bewegen. Zwischen den beiden Gelenkflächen befindet sich eine dichte Knorpelscheibe, die zwei getrennte Gelenkräume bildet.

   Eine Bandscheibenverlagerung (DD) ist durch eine falsche Position der Kiefergelenksscheibe relativ zu den Gelenkflächen gekennzeichnet und betrifft bis zu 30 % der Bevölkerung. DD mit Reduktion (DDwR) ist eine Unterdiagnose von DD, bei der sich die Bandscheibe häufig in anteromedialer Richtung verschoben hat. Beim Öffnen des Mundes reduziert sich die Bandscheibe mit einem schnappenden Geräusch in ihre richtige Position und beim Schließen des Mundes verrutscht die Bandscheibe erneut. DDwR hat oft keine Auswirkungen auf den Patienten, kann aber unter etwas unklaren Umständen manchmal zu Schmerzen und schwerer Funktionsbeeinträchtigung führen. Eine aktuelle schwedische Veröffentlichung hat gezeigt, dass Patienten mit Kiefergelenkserkrankungen im Vergleich zu einer über einen Zeitraum von zehn Jahren beobachteten Nicht-CMD-Kohorte deutlich mehr Tage arbeitsunfähig waren (2-3 Mal mehr). Die Abhängigkeit von Sozialversicherungsleistungen war in der Gruppe der Patienten, die sich mehr als einmal einer Kiefergelenksoperation unterzogen hatten, im Vergleich zu anderen Patienten mit Kiefergelenkserkrankungen stärker ausgeprägt.

   Die primäre Behandlung für DDwR ist eine nicht-chirurgische Behandlung, meist Physiotherapie und/oder Aufbissschienentherapie. Wenn eine nicht-chirurgische Behandlung fehlschlägt, empfiehlt das schwedische Gesundheits- und Sozialamt in erster Linie eine Operation am offenen Gelenk, eine Diskektomie. Die Kiefergelenksarthroskopie in dieser Situation wurde mit einem geringen Evidenzniveau bewertet und wird daher nicht primär empfohlen. Obwohl es mehrere Veröffentlichungen gibt, die die Arthroskopie als eine potenziell gute DDwR-Behandlung bewerten, präsentieren diese Veröffentlichungen ihre Ergebnisse häufig gemischt mit mehreren Kiefergelenksdiagnosen und meist in Form retrospektiver Fallserien, was es schwierig macht, eindeutige Schlussfolgerungen zu ziehen. Ein weiteres Problem bei aktuellen Studien zur Kiefergelenksarthroskopie aufgrund von DDwR besteht darin, dass eine erfolgreiche Behandlung selten vorab als Parameter definiert ist, die sowohl unter Berücksichtigung klinischer Messungen als auch der vom Patienten berichteten Ergebnisse erfüllt werden müssen. Stattdessen wird ein Parameter nach dem anderen in Singularität analysiert, was dem Leser leider kein vollständiges Bild vermittelt. Allerdings wird in einigen Studien eine gewichtete Erfolgsquote nachgewiesen, bei der die Arthroskopie bei der Behandlung von DDwR mit Raten zwischen 81 und 90 % sehr erfolgreich zu sein scheint. Dies steht in guter Übereinstimmung mit früheren Studien zur Diskektomie, die eine Erfolgsquote von etwa 85 % vermelden. Beim Vergleich der beiden unterschiedlichen chirurgischen Methoden Diskektomie und Arthroskopie ist die Arthroskopie weniger invasiv, fast keine negativen Nebenwirkungen, kürzere Operationszeit und kürzere Rehabilitations- und Krankheitstage .

   Die arthroskopische Behandlung von DDwR wurde mit zwei verschiedenen Methoden beschrieben, der arthroskopischen Lyse und Lavage (ALL) und der operativen Arthroskopie mit anteriorer Freisetzung (OAA), die nie randomisiert kontrolliert miteinander verglichen wurden. ALL wird mit einer stabförmigen Linse durchgeführt, die in die Kiefergelenkhöhle eingeführt wird und eine direkte Visualisierung ermöglicht. Der operative Eingriff umfasst die Manipulation der Bandscheibenposition, die halbblinde Lösung von Adhäsionen (Lyse) und die Spülung (Lavage) des Gelenks entweder mit Kochsalzlösung oder Ringers Lösung. Im Allgemeinen wird der Eingriff unter Vollnarkose durchgeführt, es gibt jedoch Berichte über ALL, die in örtlicher Betäubung oder unter Wachtsedierung durchgeführt werden. Bei der OAA handelt es sich grundsätzlich um eine ALL-Erweiterung mit einem zusätzlichen Instrumentenkanal/Arbeitskanüle, die in das Kiefergelenk eingeführt wird und die Ablation des vorderen Bandscheibenansatzes und die Skarifizierung (Koagulation) des hinteren Bandscheibenansatzes unter direkter Sicht ermöglicht. Der OAA-Eingriff wird unter Vollnarkose durchgeführt. Der Vergleich von ALL und OAA wurde retrospektiv durchgeführt, und bei Patienten mit DDwR gab es einen 30-prozentigen Unterschied im MIO postoperativ nach 6 Monaten zugunsten von OAA und fast den gleichen Unterschied bei der Berücksichtigung von Kiefergelenkschmerzen.

   Synovialflüssigkeit aus dem Kiefergelenk wird seit Mitte der 90er Jahre hauptsächlich zur Analyse von Entzündungsmarkern verwendet. Proteomik ist eine relativ neue Technik zur Analyse von Proteinprofilen und wurde im Bereich der Kiefergelenkspathologie nur wenige Male angewendet. Da die Ätiologie von DD noch nicht bekannt ist, bietet die Proteomik einen umfassenden Einblick in das Proteinprofil von Kiefergelenkserkrankungen.

   Es gibt keine RCTs, die die Ergebnisse von ALL und OAA bei Patienten mit DDwR vergleichen. Ziel dieser Studie ist es, das Ergebnis von ALL und OAA bei der Behandlung von DDwR im Doppelblindverfahren zu bewerten. Ein sekundäres Ziel besteht darin, das Proteinprofil bei Patienten mit DDR zu beschreiben und herauszufinden, ob patientenspezifische Unterschiede mit dem Operationsergebnis, lokalen Entzündungen oder lokalen Schmerzen zusammenhängen könnten.

2. HYPOTHESE/FORSCHUNGSFRAGEN OAA hat im Vergleich zu ALLEN, die Patienten mit DDwR behandeln, ein besseres Ergebnis. Das Ergebnis wird in Längsrichtung mit einer Kombination aus maximaler Mundöffnungskapazität, vom Patienten gemeldeten Kiefergelenkschmerzen und Kiefergelenkbehinderung sowie Fragebögen zur Lebensqualität (QoL) zu vorher festgelegten Zeitpunkten während eines 24-monatigen postoperativen Zeitraums ausgewertet.

   Die primäre Forschungsfrage ist, welche der beiden chirurgischen Methoden die oben genannten Variablen am besten verbessert.

   Sekundäre Fragen sind:

   • Gibt es ein identifizierbares Proteinprofil bezüglich DDwR?
   • Könnten prä- oder perioperative Variablen als Prädiktor für das Ergebnis identifiziert werden?
   • Welchen Einfluss hat DDwR auf die Lebensqualität und welche Auswirkungen haben die chirurgischen Ergebnisse auf die Lebensqualität?
   • Gibt es Unterschiede in der Geschwindigkeit der Genesung des Patienten nach ALL bzw. OAA?
   • Wurde die Position der Bandscheiben aufgrund eines chirurgischen Eingriffs verändert?
   • Kann die vom Patienten berichtete Variable „TMJ-Behinderung“ als möglicher Ersatz für JFSL-8 dienen?
3. METHODEN 3.1. Studiendesign

Randomisierte, doppelblinde, kontrollierte Studie, in der das Ergebnis einer ALL- und OAA-Behandlung aufgrund von DDwR verglichen wird.

3.2. Datenquelle

Alle Patienten, die mit der Diagnose DDwR an die Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie des Karolinska-Universitätskrankenhauses in Stockholm überwiesen wurden und in der Vergangenheit nicht auf eine nicht-chirurgische Behandlung angesprochen haben, werden auf Einschluss untersucht.

3.3 Exposition/Intervention

Die Patienten werden nach dem Zufallsprinzip entweder ALL oder OAA zugeordnet. Beide Behandlungen werden unter Vollnarkose durchgeführt. Die Randomisierung erfolgt in Zweierblöcken im Verhältnis 1:1. Eine von KTA (Karolinska Trial Alliance) bereitgestellte Computersoftware übernimmt den Randomisierungsprozess. Zum Zeitpunkt der Operation, wenn der Patient unter Vollnarkose steht und in ein steriles Tuch gehüllt ist, wird der Patient entweder ALL oder OAA zugewiesen. Auf diese Weise ist der Eingriff oder die Placebo-Behandlung für den Patienten, nicht aber für den Chirurgen blind. Die Person, die das Ergebnis der Operation beurteilt (der Gutachter), weiß nicht, welche Behandlung der Patient durchgeführt hat. Die beiden chirurgischen Eingriffe werden im Folgenden beschrieben.

ALLES: Der chirurgische Eingriff wird gemäß der ursprünglichen Beschreibung der Technik durchgeführt. Während der Operation wird der Gelenkraum mit mindestens 300 ml Kochsalzlösung gespült. Zur Standardisierung des Spüldrucks wird ein Druckinfusor (InfuseITTM) verwendet, der auf 175 mmHg eingestellt ist. Zu Beginn der Gelenkspülung werden die ersten 50 ml der ausfließenden Spülflüssigkeit zur späteren Proteomanalyse in einem sterilen Behälter gesammelt. Etwa 2 cm ventral der präaurikulären Inzision wird ein zusätzlicher Stichschnitt durchgeführt, um einen OAA-Eingriff nachzuahmen, siehe unten. Am Ende der Operation wird das Gelenk mit 10 ml Marcain-Adrenalin (5,0 mg/ml) gespült. Es werden keine weiteren Medikamente in den Gelenkraum gespritzt oder anderweitig eingebracht. Die Einschnitte werden mit einer einzigen nicht resorbierbaren Naht vernäht und ein Wundverband über den Einschnitt gelegt. Der beschriebene Eingriff ist standardisiert und dauert 20-30 Minuten.

OAA: Eine Beschreibung der Technik stammt von McCain et al. Die Operation folgt den Schritten von ALL, fügt jedoch eine Instrumentierung (Koblationssonde, Reflex Ultra 45, ArthroCare) des Gelenks unter direkter Visualisierung hinzu. Es erfolgt eine anterolaterale Freigabe der Bandscheibenbefestigung, die Mobilisierung der Bandscheibe mit dem stumpfen Obturator und eine Skarifizierung/Koagulation des hinteren Bandes mit der Koblationssonde. Während der Operation wird der Gelenkraum mit mindestens 300 ml Kochsalzlösung gespült. Zur Standardisierung des Spüldrucks wird ein Druckinfusor (InfuseITTM) verwendet, der auf 175 mmHg eingestellt ist. Zu Beginn der Gelenkspülung werden die ersten 50 ml der ausfließenden Spülflüssigkeit für spätere Proteomikuntersuchungen in einem sterilen Behälter gesammelt. Abschließend wird das Gelenk mit 10 ml Marcain-Adrenalin (5,0 mg/ml) gespült und die Einschnitte jeweils mit einer einzigen nicht resorbierbaren Naht vernäht. Der Eingriff dauert 30-40 Minuten.

Um die Verblindung für den Patienten und den Gutachter aufrechtzuerhalten, wird die Krankenakte so verfasst, als ob bei allen Patienten ALLE Untersuchungen durchgeführt worden wären.

Beide Interventionsgruppen erhalten für einen Zeitraum von einem Monat ab dem Tag nach der Operation ein postoperatives Physiotherapietraining gemäß einem festgelegten Heimübungsprogramm (siehe Anhang). Bei Bedarf kann das Heimtrainingsprogramm nach dem ersten Monat um bis zu einen weiteren Monat verlängert oder individuell angepasst werden. Wenn der Patient vor der Operation eine Aufbissschiene verwendet, muss die Schiene möglicherweise angepasst werden, was vom Gutachter durchgeführt werden muss.

Etwa 6 Monate nach der Operation wird ein MRT durchgeführt, um die Position der Bandscheiben zu überwachen.

3.4. Ergebnis

Weitere Informationen finden Sie weiter unten unter „Ergebnismessungen“.

3.5. Probengröße

48 Patienten in jeder Interventionsgruppe, also insgesamt 96 Patienten gemäß Poweranalyse, siehe „Statistische Analyse“.

3.6. Einschluss- und Ausschlusskriterien

Bitte beachten Sie den Abschnitt „Berechtigung“ weiter unten.

3.7. Datenerfassung

Bei der Anmeldung zur Operation und nach Einholung der Einverständniserklärung werden Basisdaten vom Chirurgen erfasst, der den Patienten für die Operation bestimmt (siehe Anhang). Vorab festgelegte Nachuntersuchungen finden 1 Woche statt, wenn der Chirurg den Stich entfernt und eine Neuanweisung für das Heimübungsprogramm vornimmt, und 1, 3, 6, 12 und 24 Monate nach der Operation, wenn der Gutachter den Patienten gemäß den Vorgaben untersucht spezifisches Prüfungsprotokoll (siehe Anhang). Der/die Gutachter werden zusammen mit dem/den Chirurgen vor Beginn der Studie gemäß den DC/TMD-Kriterien kalibriert. In Abständen von sechs Monaten treffen sich die Chirurgen und Gutachter zu Neukalibrierungszwecken. Um etwaige Veränderungen der Bandscheibenposition festzustellen, wird etwa 6 Monate nach der Operation ein MRT durchgeführt.

Objektive Daten, die nur präoperativ erfasst wurden: Name, persönliche Identifikationsnummer, Alter, Geschlecht, betroffenes Gelenk (links, rechts).

Objektive Daten, die sowohl prä- als auch postoperativ erfasst wurden: MIO mit und ohne Schmerzen (mm), laterale Exkursionsbewegung (mm), Protrusion (mm), Schmerzen beim Abtasten der Kaumuskulatur, Schmerzen beim seitlichen Abtasten des Gelenks.

Subjektive Daten, die sowohl vor als auch nach der Operation erfasst wurden: vom Patienten berichtete Kiefergelenksbehinderung (NRS 0–10), vom Patienten berichtete Kiefergelenksschmerzen (NRS 0–10), vom Patienten berichtete psychosoziale Beeinträchtigung aufgrund der Kiefergelenksstörung (NRS 0–10). 10), vom Patienten berichteter globaler Schmerz (NRS 0-10) und Fragebogen zur Lebensqualität EQ-5D-5L, JFSL-8 und OHIP 14-S.

Perioperative Daten: Antibiotikaprophylaxe (ja/nein), durchgeführte Operation (ALL/OAA), maximale assistierte Mundöffnung (mm), Dauer der Operation (min), Dauer der Vollnarkose (min), Lavagevolumen (ml), präaurikuläre Schwellung aufgrund einer Spülung (ja/nein), negatives Ereignis während und aufgrund einer Operation. Die Einstufung intraartikulärer Erkrankungen erfolgt nach der von Gynther et al. vorgeschlagenen Skala: Synovitis (0–3), degenerative Veränderungen (0–3) und Fibrose/Adhäsionen (0–2).[36, 37]

3.8 Offenbarung der Blendung

Beim 6-monatigen Besuch werden die Patienten gefragt, ob sie glauben, dass sie ALL oder OAA hatten. Auch hierzu wird der Gutachter seine Meinung äußern. Nach der 6-monatigen Nachuntersuchung wird dem Patienten die Verblindung auf Wunsch mitgeteilt. Patienten mit erfolglosem Ausgang könnte eine andere Therapie angeboten werden; nicht-chirurgisch oder chirurgisch. Bei allen Patienten werden 12 und 24 Monate nach der Operation Kontrollen durchgeführt. Zusätzliche Informationen über den chirurgischen Eingriff (OAA) werden in die Krankenakte der betroffenen Patienten aufgenommen.

3.9. Analyse der Synovialflüssigkeit. Proteomanalyse und Proteinquantifizierung in der Synovialflüssigkeit werden im PainOmics-Labor des Universitätsklinikums in Linköping durchgeführt. In diesem Projekt werden wir einem Erkennungs- und Verifizierungs-/Validierungsschema folgen. Im ersten Schritt werden Peptide und Proteingehalte der Synovialflüssigkeit mittels 2-DE in Kombination mit Massenspektrometrie analysiert. Mit dieser Technik ist es möglich, mehr als 1000 Proteine ​​zu trennen und zu quantifizieren, und es ist die einzige Technik, die die Trennung und Untersuchung verschiedener Proteinisoformen ermöglicht. Die Quantifizierung der getrennten Proteine ​​erfolgt durch Spot-Integration mithilfe spezieller 2-DE-Software, die es ermöglicht, Proteinmuster verschiedener Probanden/Gruppen zu vergleichen. Die Identifizierung des Proteins erfolgt durch In-Gel-Verdau jedes Proteins, Gewinnung der Fragmente aus dem Gel und Analyse mittels Massenspektrometrie (MS) unter Verwendung von MALDI-T.

4. STATISTISCHE ANALYSE Das Hauptziel besteht darin, die Überlegenheit von OAA im Vergleich zu ALL bei Patienten zu bewerten, bei denen DDwR diagnostiziert wurde und die nicht auf eine nicht-chirurgische Behandlung ansprachen. Die Ergebnisvariable ist dichotom (erfolgreich/nicht erfolgreich), wobei ein erfolgreiches Ergebnis in der OAA-Gruppe mit 89 % und in der ALL-Gruppe mit 64 % bewertet wird. Bei einer Trennschärfe von 80 % und einem Signifikanzniveau von 5 % müssen die Gruppen jeweils 44 Patienten umfassen. Es wird eine Abbrecherquote von 10 % berücksichtigt, was bedeutet, dass 48 Patienten/Gruppe einbezogen werden müssen, um die Überlegenheit zu überprüfen.

Statistische Analysen werden unter Verwendung des Chi-Quadrat-Tests für bivariate Daten und des Students-T-Tests (ungepaart und gepaart) für Mittelwerte sowie der ANOVA mit wiederholten Messungen durchgeführt. Längsschnittdaten werden mit linearer Regressionsanalyse analysiert und Prädiktoren für das chirurgische Ergebnis werden durch logistische Regression bewertet. Es wird das Intention-to-Treat-Analysemodell verwendet.

Potenzielle bekannte Störfaktoren können in der Analyse berücksichtigt werden und das Risiko verbleibender unbekannter Störfaktoren sollte durch den Randomisierungsprozess verringert werden.