TMJ arthroscopische lyse en lavage vergeleken met operatieve artroscopie bij schijfverplaatsing met reductie. (ALLOAA)

1. ACHTERGROND Het kaakgewricht (TMJ) is een bilateraal gewricht dat bestaat uit twee met kraakbeen bedekte botoppervlakken die tegen elkaar articuleren tijdens het openen en sluiten van de mond. Tussen de twee gewrichtsoppervlakken bevindt zich een dichte kraakbeenschijf, waardoor twee afzonderlijke gewrichtscompartimenten ontstaan.

   Schijfverplaatsing (DD) wordt gekenmerkt door een onjuiste positie van de TMJ-schijf ten opzichte van de gewrichtsoppervlakken en treft tot 30% van de bevolking. DD met reductie (DDwR) is een subdiagnose van DD waarbij de tussenwervelschijf is verschoven, vaak in anteromediale richting. Bij het openen van de mond verkleint de tussenwervelschijf met een klikkend geluid naar de juiste positie en bij het sluiten van de mond ontwricht de tussenwervelschijf weer. DDwR heeft vaak geen gevolgen voor de patiënt, maar kan onder enigszins onduidelijke omstandigheden soms pijn en ernstige functionele beperkingen veroorzaken. Een recente Zweedse publicatie heeft aangetoond dat patiënten met TMD-stoornissen significant meer dagen arbeidsongeschikt waren (2-3 keer meer) vergeleken met een niet-TMD-cohort dat over een periode van tien jaar werd gevolgd. De afhankelijkheid van sociale zekerheidsuitkeringen bij de groep patiënten die meer dan eens een kaakgewrichtsoperatie ondergingen, was meer geaccentueerd in vergelijking met andere patiënten met een kaakgewrichtsstoornis.

   De primaire behandeling voor DDwR is niet-chirurgisch, meestal fysiotherapie en/of occlusale spalktherapie. Als een niet-chirurgische behandeling mislukt, adviseert de Zweedse Nationale Raad voor Gezondheid en Welzijn in de eerste plaats een open gewrichtsoperatie, discectomie. TMJ-artroscopie is in deze situatie beoordeeld met een laag bewijsniveau en wordt daarom niet primair aanbevolen. Hoewel er verschillende publicaties zijn die artroscopie beoordelen als een potentieel goede DDwR-behandeling, presenteren deze publicaties hun resultaten vaak door verschillende TMJ-diagnoses te combineren en meestal in de vorm van retrospectieve casusreeksen, waardoor duidelijke conclusies moeilijk te trekken zijn. Een ander probleem met de huidige onderzoeken naar TMJ-artroscopie als gevolg van DDwR is dat succesvolle behandeling zelden vooraf wordt gedefinieerd als parameters waaraan moet worden voldaan, rekening houdend met zowel klinische metingen als door de patiënt gerapporteerde resultaten. In plaats daarvan wordt de ene parameter na de andere in singulariteit geanalyseerd, waardoor de lezer helaas niet het hele beeld krijgt. Hoewel in een aantal onderzoeken een gewogen succespercentage wordt aangetoond waarbij artroscopie zeer succesvol lijkt bij de behandeling van DDwR met percentages tussen 81-90%. Dit komt goed overeen met eerdere onderzoeken naar discectomie, die een succespercentage van ongeveer 85% aangeven. Bij het vergelijken van de twee verschillende chirurgische methoden, discectomie en artroscopie, is artroscopie minder invasief, vrijwel zonder negatieve bijwerkingen, kortere operatietijd en kortere revalidatie en ziekteverlof. .

   Arthroscopische behandeling van DDwR is beschreven met twee verschillende methoden, arthroscopische lyse en lavage (ALL) en operatieve artroscopie met anterieure release (OAA), nooit op een gerandomiseerde gecontroleerde manier met elkaar vergeleken. ALL wordt uitgevoerd met een staafvormige lens die in de TMJ-holte wordt ingebracht, waardoor directe visualisatie mogelijk is. De operatieve procedure omvat manipulatie van de schijfpositie, semi-blinde vrijgave van verklevingen (lysis) en irrigatie (lavage) van het gewricht met een zoutoplossing of Ringers oplossing. Over het algemeen wordt de procedure uitgevoerd onder algemene anesthesie, maar er zijn rapporten dat ALLES zijn uitgevoerd onder lokale anesthesie of bewuste sedatie. OAA is feitelijk een ALL uitgebreid met een extra instrumentkanaal/werkcanule die in het TMJ wordt ingebracht, waardoor ablatie van de voorste schijfaanhechting en scarificatie (coagulatie) van de achterste aanhechting onder directe visualisatie mogelijk wordt. De OAA-procedure wordt uitgevoerd onder algemene anesthesie. Het vergelijken van ALL en OAA is op een retrospectieve manier gedaan, en bij patiënten met DDwR was er postoperatief een verschil van 30% in MIO na 6 maanden ten gunste van OAA en bijna hetzelfde verschil bij het beschouwen van TMJ-pijn.

   Gewrichtsvloeistof uit het TMJ wordt sinds het midden van de jaren negentig voornamelijk gebruikt voor het analyseren van ontstekingsmarkers. Proteomics is een relatief nieuwe techniek voor het analyseren van eiwitprofielen en is nog maar een paar keer toegepast op het gebied van TMJ-pathologie. Omdat de etiologie van DD nog steeds niet bekend is, biedt proteomics een uitgebreid inzicht in het eiwitprofiel van TMJ-stoornissen.

   Er zijn geen RCT's die de uitkomst van ALL en OAA vergelijken bij patiënten met DDwR. Het doel van deze studie is om de uitkomst van ALL en OAA bij de behandeling van DDwR op een dubbelblinde manier te evalueren. Een secundair doel is om het eiwitprofiel bij patiënten met DDR te beschrijven en om te zien of patiëntspecifieke verschillen verband kunnen houden met de chirurgische uitkomst, lokale ontsteking of lokale pijn.

2. HYPOTHESE/ONDERZOEKSVRAGEN OAA heeft een superieur resultaat vergeleken met ALLE behandelende patiënten met DDwR. De uitkomst zal longitudinaal worden geëvalueerd met een combinatie van maximale mondopeningscapaciteit, door de patiënt gerapporteerde TMJ-pijn en TMJ-handicap, en vragenlijsten over de kwaliteit van leven (QoL) op vooraf bepaalde tijdstippen gedurende een postoperatieve periode van 24 maanden.

   De primaire onderzoeksvraag is welke van de twee chirurgische methoden de bovengenoemde variabelen het beste verbetert.

   Secundaire vragen zijn:

   • Is er een identificeerbaar eiwitprofiel met betrekking tot DDwR?
   • Kan iedere pre- of peri-operatieve variabele(n) worden geïdentificeerd als voorspeller van de uitkomst?
   • wat is de impact van DDwR op de kwaliteit van leven en de impact van de chirurgische uitkomsten op de kwaliteit van leven.
   • Zijn er verschillen in hoe snel de patiënt herstelt na respectievelijk ALL en OAA?
   • is de positie van de tussenwervelschijven veranderd als gevolg van toegepaste chirurgische ingrepen.
   • kan de door de patiënt gerapporteerde variabele "TMJ-handicap" werken als een mogelijke vervanging voor JFSL-8.
3. METHODEN 3.1. Studie ontwerp

Gerandomiseerde, dubbelblinde, gecontroleerde studie waarin de uitkomst van ALL- en OAA-behandeling als gevolg van DDwR wordt vergeleken.

3.2. Gegevensbron

Alle patiënten die zijn verwezen naar de afdeling Mond- en Kaakchirurgie van het Karolinska Universitair Ziekenhuis, Stockholm, met de diagnose DDwR en met een voorgeschiedenis van niet reageren op een niet-chirurgische behandeling, zullen worden gescreend op opname.

3.3 Blootstelling/interventie

Patiënten worden willekeurig toegewezen aan ALL of OAA. Beide behandelingen worden uitgevoerd onder algemene verdoving. De randomisatie vindt plaats in blokken van twee in een verhouding van 1:1. Een computersoftware geleverd door KTA (Karolinska Trial Alliance) zal het randomisatieproces afhandelen. Op het moment van de operatie, wanneer de patiënt onder algemene anesthesie is en in een steriele doek is gedrapeerd, wordt de patiënt toegewezen aan ALL of OAA. Op deze manier zal de interventie of placebobehandeling geblindeerd zijn voor de patiënt, maar niet voor de chirurg. De persoon die de uitkomst van de operatie evalueert (de beoordelaar) weet niet welke behandeling de patiënt heeft ondergaan. De twee chirurgische procedures worden hieronder beschreven.

ALLEN: De chirurgische ingreep wordt uitgevoerd volgens de oorspronkelijke beschrijving van de techniek. Tijdens de operatie wordt de gewrichtsruimte geïrrigeerd met minimaal 300 ml zoutoplossing. Er zal een drukinfuser (InfuseITTM) worden gebruikt, ingesteld op 175 mmHg, om de irrigatiedruk te standaardiseren. Bij aanvang van de gezamenlijke irrigatie wordt de eerste 50 ml uitstroom-irrigatievloeistof opgevangen in een steriele container voor latere proteomische analyse. Er zal een extra steekincisie worden uitgevoerd, ongeveer 2 cm ventraal van de preauriculaire incisie, om een ​​OAA-interventie na te bootsen, zie hieronder. Aan het einde van de operatie wordt het gewricht gespoeld met 10 ml Marcaine-Adrenaline (5,0 mg/ml). Er zal geen ander medicijn worden geïnjecteerd of anderszins in het gewrichtscompartiment worden ingebracht. De incisies worden gehecht met een enkele niet-resorbeerbare hechtdraad en er wordt een wondverband over de incisie aangebracht. De beschreven interventie is gestandaardiseerd en duurt 20-30 minuten.

OAA: een beschrijving van de techniek is gemaakt door McCain et al. De operatie volgt de stappen van ALL, maar voegt instrumentatie (coblatiesonde, Reflex Ultra 45, ArthroCare) van het gewricht toe onder directe visualisatie. Er wordt een anterolaterale loslating van de schijfaanhechting uitgevoerd, de schijf wordt gemobiliseerd met de stompe obturator en een scarificatie/coagulatie van het achterste ligament wordt uitgevoerd met de coblatiesonde. Tijdens de operatie wordt de gewrichtsruimte geïrrigeerd met minimaal 300 ml zoutoplossing. Er zal een drukinfuser (InfuseITTM) worden gebruikt, ingesteld op 175 mmHg, om de irrigatiedruk te standaardiseren. Bij aanvang van de gezamenlijke irrigatie wordt de eerste 50 ml uitstroom-irrigatievloeistof opgevangen in een steriele container voor latere proteomics. Ten slotte wordt het gewricht gespoeld met 10 ml Marcaine-Adrenaline (5,0 mg/ml) en worden de incisies elk met een enkele niet-resorbeerbare hechting gehecht. De interventie duurt 30-40 minuten.

Om de verblinding voor de patiënt en de beoordelaar intact te houden, wordt het medische dossier geschreven alsof alle patiënten ALLES hadden uitgevoerd.

Beide interventiegroepen krijgen vanaf de dag na de operatie gedurende een maand postoperatieve fysiotherapietraining volgens een gespecificeerd oefenprogramma voor thuis (zie bijlage). Indien nodig kan het thuisoefenprogramma na de eerste maand tot maximaal een extra maand worden verlengd of individueel worden aangepast. Als de patiënt voorafgaand aan de operatie een occlusale spalk gebruikt, kan het zijn dat de spalk moet worden aangepast en dat moet door de beoordelaar worden uitgevoerd.

Ongeveer 6 maanden postoperatief zal een MRI worden uitgevoerd om de positie van de tussenwervelschijven te controleren.

3.4. Resultaat

Zie 'Uitkomstmetingen' hieronder.

3.5. Steekproefgrootte

48 patiënten in elke interventiegroep, d.w.z. 96 patiënten in totaal, in overeenstemming met de poweranalyse, zie "Statistische analyse".

3.6. Inclusie- en exclusiecriteria

Zie 'Kwalificatie' hieronder.

3.7. Gegevensverzameling

Bij registratie voor een operatie en na verkregen geïnformeerde toestemming worden basisgegevens verzameld door de chirurg die de patiënt aanwijst voor een operatie (zie bijlage). Vooraf bepaalde vervolgbezoeken vinden plaats na 1 week, wanneer de chirurg de hechting zal verwijderen en een herinstructie zal geven voor het thuisoefenprogramma, en 1, 3, 6, 12 en 24 maanden postoperatief wanneer de beoordelaar de patiënt onderzoekt volgens de specifiek examenprotocol (zie bijlage). De beoordelaar(s) worden vóór aanvang van het onderzoek samen met de chirurg(en) gekalibreerd volgens de DC/TMD-criteria. Elke zes maanden komen de chirurgen en beoordelaars bijeen voor herijking. Om elke verandering in de positie van de schijf vast te stellen, zal ongeveer 6 maanden na de operatie een MRI worden uitgevoerd.

Objectieve gegevens alleen preoperatief geregistreerd: naam, persoonlijk identificatienummer, leeftijd, geslacht, aangetast gewricht (links, rechts).

Objectieve gegevens zowel pre- als postoperatief geregistreerd: MIO met en zonder pijn (mm), laterale excursiebeweging (mm), uitsteeksel (mm), pijn bij palpatie van kauwspieren, pijn bij palpatie van het laterale gewricht.

Subjectieve gegevens die zowel pre- als postoperatief zijn geregistreerd: door de patiënt gerapporteerde TMJ-handicap (NRS 0-10), door de patiënt gerapporteerde TMJ-pijn (NRS 0-10), door de patiënt gerapporteerde psychosociale beperking vanwege TMJ-stoornis (NRS 0-10), 10), door de patiënt gerapporteerde mondiale pijn (NRS 0-10) en vragenlijsten over de kwaliteit van leven EQ-5D-5L, JFSL-8 en OHIP 14-S.

Perioperatieve gegevens: antibioticaprofylaxe (ja/nee), uitgevoerde operatie (ALL/OAA), maximaal geassisteerde mondopening (mm), duur van de operatie (min), duur van algemene anesthesie (min), spoelvolume (ml), preauriculaire zwelling als gevolg van lavage (ja/nee), negatieve gebeurtenis tijdens en als gevolg van een operatie. De beoordeling van intra-articulaire aandoeningen zal plaatsvinden volgens de schaal voorgesteld door Gynther et al.: synovitis (0-3), degeneratieve veranderingen (0-3) en fibrose/adhesies (0-2).[36, 37]

3.8 Openbaring van verblinding

Tijdens het zes maanden durende bezoek wordt aan de patiënten gevraagd of zij denken dat zij ALL of OAA hebben. Ook de beoordelaar zal hierover zijn oordeel geven. Na de follow-up van zes maanden wordt de verblinding aan de patiënt onthuld als hij dat wil. Patiënten met een niet-succesvolle uitkomst kunnen een andere therapie aangeboden krijgen; niet-chirurgisch of chirurgisch. Controles zullen bij alle patiënten 12 en 24 maanden na de operatie plaatsvinden. Aanvullende informatie over de chirurgische ingreep (OAA) zal worden toegevoegd aan het medisch dossier van de betrokken patiënt.

3.9. Analyse van gewrichtsvloeistof Proteomische analyse en eiwitkwantificering in gewrichtsvloeistof zullen worden uitgevoerd in het PainOmics laboratorium, Universitair ziekenhuis in Linköping. In dit project zullen we een ontdekkings- en verificatie-/validatieschema volgen. In een eerste stap zullen de peptiden- en eiwitgehalten van de synoviale vloeistof worden geanalyseerd met behulp van 2-DE in combinatie met massaspectrometrie. Met deze techniek is het mogelijk om meer dan 1000 eiwitten te scheiden en te kwantificeren en het is de enige techniek die het mogelijk maakt verschillende eiwitisovormen te scheiden en te bestuderen. Kwantificering van de gescheiden eiwitten wordt bereikt door spotintegratie met behulp van gespecialiseerde 2-DE-software die het mogelijk maakt eiwitpatronen van verschillende onderwerpen/groepen te vergelijken. Identificatie van het eiwit wordt uitgevoerd door vertering in de gel van elk eiwit, terugwinning van de fragmenten uit de gel en analyse door middel van massaspectrometrie (MS) met behulp van MALDI-T.

4. STATISTISCHE ANALYSE Het primaire doel is het evalueren van de superioriteit van OAA vergeleken met ALL bij patiënten bij wie de diagnose DDwR is gesteld en die niet reageren op een niet-chirurgische behandeling. De uitkomstvariabele is dichotoom (succesvol/niet succesvol), waarbij een succesvol resultaat in de OAA-groep wordt beoordeeld op 89% en in de ALL-groep op 64%. Met een power van 80% en een significantieniveau van 5% moeten de groepen elk 44 patiënten bevatten. Er wordt rekening gehouden met een uitvalpercentage van 10%, wat betekent dat 48 patiënten/groep moeten worden geïncludeerd om de superioriteit te verifiëren.

Statistische analyses zullen worden uitgevoerd met behulp van de Chi-Square-test voor bivariate gegevens en de Students t-test (ongepaard en gepaard) voor gemiddelde waarden, evenals herhaalde metingen van ANOVA. Longitudinale gegevens zullen worden geanalyseerd met lineaire regressieanalyse en voorspellers voor chirurgische uitkomsten zullen worden geëvalueerd via logistische regressie. Er zal gebruik worden gemaakt van het 'intention to treat'-analysemodel.

Mogelijke bekende confounders kunnen in de analyse worden gecorrigeerd en het risico op resterende onbekende confounders moet door het randomisatieproces worden verminderd.