Lisi e lavaggio artroscopici dell'ATM rispetto all'artroscopia operativa nello spostamento del disco con riduzione. (ALLOAA)

1. BACKGROUND L'articolazione temporo-mandibolare (ATM) è un'articolazione bilaterale composta da due superfici ossee ricoperte di cartilagine che si articolano l'una contro l'altra durante l'apertura e la chiusura della bocca. Un disco denso di cartilagine è situato tra le due superfici articolari creando due compartimenti articolari separati.

   Lo spostamento del disco (DD) è caratterizzato da una posizione impropria del disco dell'ATM rispetto alle superfici articolari e colpisce fino al 30% della popolazione. DD con riduzione (DDwR) è una sottodiagnosi di DD in cui il disco si è spostato, spesso in direzione anteromediale. Durante l'apertura della bocca il disco si riduce nella posizione corretta con uno schiocco e alla chiusura della bocca il disco si disloca nuovamente. La DDwR spesso non colpisce il paziente ma, in circostanze poco chiare, a volte potrebbe creare dolore e grave disabilità funzionale. Una recente pubblicazione svedese ha dimostrato che i pazienti con disturbi dell'ATM avevano un numero significativamente maggiore di giorni di inabilità al lavoro (2-3 volte di più) rispetto a una coorte non-TMD seguita per un periodo di dieci anni. La dipendenza dai benefici della previdenza sociale nel gruppo di pazienti che hanno subito un intervento chirurgico all'ATM più di una volta era più accentuata rispetto ad altri pazienti con disturbi dell'ATM.

   Il trattamento primario per il DDwR è non chirurgico, il più delle volte fisioterapia e/o terapia con splint occlusale. Se il trattamento non chirurgico fallisce, l’Ente nazionale svedese per la salute e il welfare raccomanda principalmente la chirurgia articolare aperta, la discectomia. L'artroscopia dell'ATM in questa situazione è stata valutata con un basso livello di evidenza, quindi non raccomandata principalmente. Sebbene esistano diverse pubblicazioni che classificano l'artroscopia come un trattamento DDwR potenzialmente valido, queste pubblicazioni spesso presentano i loro risultati mescolando diverse diagnosi dell'ATM e molto spesso sotto forma di serie di casi retrospettivi, rendendo difficile giungere a conclusioni chiare. Un altro problema con gli studi attuali sull'artroscopia dell'ATM dovuta a DDwR è che il successo del trattamento raramente è predefinito come parametri da soddisfare considerando sia le misurazioni cliniche che i risultati riportati dal paziente. Invece, un parametro dopo l'altro viene analizzato singolarmente, il che purtroppo non fornisce al lettore il quadro completo. Tuttavia, in un paio di studi è dimostrato un tasso di successo ponderato in cui l'artroscopia sembra avere molto successo nel trattamento del DDwR con tassi compresi tra l'81 e il 90%. Ciò è in linea con studi precedenti sulla discectomia che dichiaravano un tasso di successo di circa l'85%. Quando si confrontano i due diversi metodi chirurgici, discectomia e artroscopia, l'artroscopia è meno invasiva, quasi senza effetti collaterali negativi, tempi operatori più brevi e riabilitazione e congedo per malattia più brevi. .

   Il trattamento artroscopico del DDwR è stato descritto con due diversi metodi, lisi e lavaggio artroscopico (ALL) e artroscopia operativa con rilascio anteriore (OAA), mai confrontati tra loro in modo randomizzato e controllato. ALL viene eseguita con una lente a forma di bastoncino inserita nella cavità dell'ATM consentendo la visualizzazione diretta. La procedura operativa prevede la manipolazione della posizione del disco, il rilascio semi-cieco delle aderenze (lisi) e l'irrigazione (lavaggio) dell'articolazione con soluzione salina o La soluzione di Ringer. Generalmente la procedura viene eseguita in anestesia generale, ma sono riportati casi di ALL eseguiti in anestesia locale o sedazione cosciente. L'OAA è fondamentalmente una ALL espansa con uno strumento aggiuntivo canale/cannula di lavoro inserita nell'ATM che consente l'ablazione dell'attacco del disco anteriore e la scarificazione (coagulazione) dell'attacco posteriore sotto visualizzazione diretta. La procedura OAA viene eseguita in anestesia generale. Il confronto tra ALL e OAA è stato effettuato in modo retrospettivo e nei pazienti con DDwR è stata riscontrata una differenza del 30% nel MIO postoperatorio a 6 mesi a favore dell'OAA e quasi la stessa differenza considerando il dolore dell'ATM.

   Il liquido sinoviale dell'ATM è stato utilizzato dalla metà degli anni '90 principalmente per analizzare i marcatori infiammatori. La proteomica è una tecnica relativamente nuova per l'analisi dei profili proteici ed è stata applicata solo un paio di volte nel campo della patologia dell'ATM. Poiché l’eziologia della DD non è ancora nota, la proteomica fornisce una visione completa del profilo proteico dei disturbi dell’ATM.

   Non esistono studi clinici randomizzati che confrontino l'esito della LLA e dell'OAA nei pazienti con DDwR. Lo scopo di questo studio è valutare l'esito della LLA e dell'OAA nel trattamento della DDwR in doppio cieco. Un obiettivo secondario è descrivere il profilo proteico nei pazienti con DDR e vedere se le differenze paziente-specifiche potrebbero essere collegate all'esito chirurgico, all'infiammazione locale o al dolore locale.

2. IPOTESI/DOMANDE DI RICERCA L'OAA ha un risultato superiore rispetto alla ALL che tratta i pazienti con DDwR. Il risultato sarà valutato longitudinalmente con una combinazione di capacità massima di apertura della bocca, dolore dell'ATM riportato dal paziente e disabilità dell'ATM e questionari sulla qualità della vita (QoL) a punti temporali predeterminati durante un periodo postoperatorio di 24 mesi.

   La domanda principale della ricerca è quale dei due metodi chirurgici migliora meglio le variabili sopra indicate.

   Le domande secondarie sono:

   • Esiste un profilo proteico identificabile riguardo al DDwR.
   • è possibile identificare una o più variabili pre o perioperatorie come predittori dell'esito.
   • qual è l'impatto del DDwR sulla QoL e l'impatto dei risultati chirurgici sulla QoL.
   • ci sono differenze nella velocità di recupero del paziente dopo ALL e OAA, rispettivamente.
   • la posizione dei dischi è stata alterata a causa dell'intervento chirurgico applicato.
   • la variabile "disabilità dell'ATM" riferita dal paziente può funzionare come possibile sostituto di JFSL-8.
3. METODI 3.1. Progettazione dello studio

Studio randomizzato, in doppio cieco, controllato in cui vengono confrontati gli esiti del trattamento della LLA e dell'OAA dovuti a DDwR.

3.2. Origine dati

Tutti i pazienti indirizzati al Dipartimento di Chirurgia orale e maxillo-facciale, Ospedale universitario Karolinska, Stoccolma, con la diagnosi DDwR e con una storia di non risposta al trattamento non chirurgico saranno selezionati per l'inclusione.

3.3 Esposizione/Intervento

I pazienti verranno assegnati in modo casuale a ALL o OAA. Entrambi i trattamenti verranno eseguiti in anestesia generale. La randomizzazione sarà effettuata in blocchi di due in rapporto 1:1. Un software fornito da KTA (Karolinska Trial Alliance) gestirà il processo di randomizzazione. Al momento dell'intervento, quando il paziente è in anestesia generale e avvolto in un panno sterile, il paziente verrà assegnato a LLA o OAA. In questo modo l'intervento o il trattamento placebo sarà invisibile al paziente ma non al chirurgo. La persona che valuterà l'esito dell'intervento (il valutatore) non saprà quale trattamento ha intrapreso il paziente. Di seguito vengono descritte le due procedure chirurgiche.

TUTTI: La procedura chirurgica viene eseguita secondo la descrizione originale della tecnica. Durante l'intervento lo spazio articolare viene irrigato con un minimo di 300 ml di soluzione salina. Per standardizzare la pressione di irrigazione verrà utilizzato un infusore a pressione (InfuseITTM) impostato a 175 mmHg. All'inizio dell'irrigazione articolare, i primi 50 ml di liquido di irrigazione in uscita verranno raccolti in un contenitore sterile per la successiva analisi proteomica. Verrà eseguita un'ulteriore incisione a coltellata a circa 2 cm ventralmente rispetto all'incisione preauricolare, al fine di simulare un intervento di OAA, vedere di seguito. Al termine dell'intervento, l'articolazione viene lavata con 10 ml di marcaina-adrenalina (5,0 mg/ml). Nessun altro farmaco verrà iniettato o introdotto in altro modo nel compartimento articolare. Le incisioni vengono suturate con una singola sutura non riassorbibile e sull'incisione viene applicata una medicazione. L'intervento descritto è standardizzato e dura 20-30 minuti.

OAA: una descrizione della tecnica è stata fatta da McCain et al. L'operazione segue le fasi di ALL, ma aggiunge la strumentazione (sonda di coblazione, Reflex Ultra 45, ArthroCare) dell'articolazione sotto visualizzazione diretta. Si esegue un rilascio anterolaterale dell'attacco discale, si mobilizza il disco con l'otturatore smusso e si esegue una scarificazione/coagulazione del legamento posteriore con la sonda di coblazione. Durante l'intervento lo spazio articolare viene irrigato con un minimo di 300 ml di soluzione salina. Per standardizzare la pressione di irrigazione verrà utilizzato un infusore a pressione (InfuseITTM) impostato a 175 mmHg. All'inizio dell'irrigazione articolare, i primi 50 ml di liquido di irrigazione in uscita verranno raccolti in un contenitore sterile per la successiva proteomica. Infine, l'articolazione viene lavata con 10 ml di marcaina-adrenalina (5,0 mg/ml) e le incisioni suturate ciascuna con una singola sutura non riassorbibile. L'intervento dura 30-40 minuti.

Per mantenere intatto il cieco per il paziente e il valutatore, la cartella clinica verrà scritta come se tutti i pazienti avessero eseguito TUTTO.

Entrambi i gruppi di intervento seguiranno una formazione fisioterapica postoperatoria per un periodo di un mese a partire dal giorno successivo all'intervento secondo uno specifico programma di esercizi a casa (vedi allegato). Se necessario, il programma di esercizi a casa può essere prolungato o adattato individualmente dopo il primo mese fino a un mese aggiuntivo. Se il paziente utilizza una stecca occlusale prima dell'intervento chirurgico, potrebbe essere necessario regolare la stecca e questa operazione deve essere eseguita dal valutatore.

Dopo circa 6 mesi dall'intervento verrà eseguita una risonanza magnetica per monitorare la posizione dei dischi.

3.4. Risultato

Si prega di consultare la sezione "Misure dei risultati" di seguito.

3.5. Dimensione del campione

48 pazienti in ciascun gruppo di intervento, ovvero 96 pazienti in totale, secondo l'analisi della potenza, vedere "Analisi statistica".

3.6. Criteri di inclusione ed esclusione

Si prega di consultare la sezione "Idoneità" di seguito.

3.7. Raccolta dati

Al momento della registrazione per l'intervento chirurgico e dopo aver ottenuto il consenso informato, i dati di base vengono raccolti dal chirurgo che designa il paziente all'intervento (vedi allegato). Le visite di follow-up predeterminate sono a 1 settimana, quando il chirurgo rimuoverà il punto ed eseguirà una nuova istruzione per il programma di esercizi domiciliari, e a 1, 3, 6, 12 e 24 mesi dopo l'intervento quando il valutatore esaminerà il paziente secondo le protocollo d'esame specifico (vedi allegato). Il/i valutatore/i saranno calibrati insieme al/i chirurgo/i prima dell'inizio dello studio in conformità con i criteri DC/TMD. A intervalli di 6 mesi i chirurghi e i valutatori si riuniranno per scopi di ricalibrazione. Per determinare qualsiasi cambiamento nella posizione del disco verrà eseguita una risonanza magnetica circa 6 mesi dopo l'intervento.

Dati oggettivi registrati solo prima dell'intervento: nome, numero di identificazione personale, età, sesso, articolazione interessata (sinistra, destra).

Dati oggettivi registrati sia prima che dopo l'intervento: MIO con e senza dolore (mm), movimento laterale (mm), protrusione (mm), dolore alla palpazione dei muscoli masticatori, dolore alla palpazione dell'articolazione laterale.

Dati soggettivi registrati sia prima che dopo l'intervento: disabilità dell'ATM riferita dal paziente (NRS 0-10), dolore dell'ATM riferito dal paziente (NRS 0-10), compromissione psicosociale riferita dal paziente a causa del disturbo dell'ATM (NRS 0-10) 10), dolore globale riferito dal paziente (NRS 0-10) e questionario sulla qualità della vita EQ-5D-5L, JFSL-8 e OHIP 14-S.

Dati perioperatori: profilassi antibiotica (si/no), intervento chirurgico eseguito (ALL/OAA), apertura massima della bocca assistita (mm), durata dell'intervento (min), durata dell'anestesia generale (min), volume di lavaggio (mL), gonfiore preauricolare dovuto al lavaggio (sì/no), evento negativo durante e dovuto all'intervento chirurgico. La classificazione delle condizioni intraarticolari sarà effettuata secondo la scala proposta da Gynther et al.: sinovite (0-3), alterazioni degenerative (0-3) e fibrosi/aderenze (0-2).[36, 37]

3.8 Rivelazione dell'accecamento

Alla visita di 6 mesi ai pazienti verrà chiesto se credono di avere ALL o OAA. Anche il valutatore darà il suo parere in merito. Dopo il follow-up di 6 mesi, il paziente potrà vedere se lo desidera. Ai pazienti con esito negativo potrebbe essere offerta un'altra terapia; non chirurgico o chirurgico. I controlli verranno effettuati a 12 e 24 mesi dopo l'intervento per tutti i pazienti. Ulteriori informazioni sull'intervento chirurgico (OAA) verranno aggiunte alla cartella clinica dei pazienti interessati.

3.9. Analisi del liquido sinoviale L'analisi proteomica e la quantificazione delle proteine ​​nel liquido sinoviale saranno eseguite presso il laboratorio PainOmics, ospedale universitario di Linköping. In questo progetto seguiremo uno schema di scoperta e verifica/convalida. Nella prima fase i peptidi e il contenuto proteico del liquido sinoviale verranno analizzati utilizzando 2-DE in combinazione con la spettrometria di massa. Con questa tecnica è possibile separare e quantificare più di 1000 proteine ​​ed è l'unica tecnica che permette di separare e studiare diverse isoforme proteiche. La quantificazione delle proteine ​​separate viene ottenuta mediante integrazione spot utilizzando un software 2-DE specializzato che rende possibile confrontare i modelli proteici di diversi soggetti/gruppi. L'identificazione della proteina viene eseguita mediante digestione in gel di ciascuna proteina, recupero dei frammenti dal gel e analisi mediante spettrometria di massa (MS) utilizzando MALDI-T.

4. ANALISI STATISTICA L'obiettivo primario è valutare la superiorità dell'OAA rispetto alla ALL nei pazienti con diagnosi di DDwR e che non rispondono al trattamento non chirurgico. La variabile di risultato è dicotomica (riuscita/non riuscita) dove un risultato positivo nel gruppo OAA è valutato pari all'89% e nel gruppo ALL al 64%. Con una potenza dell'80% e un livello di significatività del 5% i gruppi devono contenere 44 pazienti ciascuno. Viene preso in considerazione un tasso di abbandono del 10%, il che significa che devono essere inclusi 48 pazienti/gruppo per verificare la superiorità.

Le analisi statistiche verranno eseguite utilizzando il test Chi-Square per dati bivariati e il test t di Student (non appaiati e appaiati) per i valori medi, nonché misure ripetute ANOVA. I dati longitudinali saranno analizzati con l'analisi di regressione lineare e i predittori per l'esito chirurgico saranno valutati attraverso la regressione logistica. Verrà utilizzato il modello di analisi Intention to Treat.

I potenziali confondenti noti possono essere corretti nell’analisi e il rischio di residui confondenti sconosciuti dovrebbe essere ridotto dal processo di randomizzazione.