Artroskopowa liza i płukanie TMJ w porównaniu z artroskopią operacyjną w przypadku przemieszczenia dysku z redukcją. (ALLOAA)

1. TŁO Staw skroniowo-żuchwowy (TMJ) jest obustronnym stawem składającym się z dwóch pokrytych chrząstką powierzchni kostnych, które łączą się ze sobą podczas otwierania i zamykania ust. Pomiędzy dwiema powierzchniami stawowymi znajduje się gęsty krążek chrząstki, tworząc dwie oddzielne przestrzenie stawowe.

   Przemieszczenie dysku (DD) charakteryzuje się nieprawidłowym położeniem dysku TMJ względem powierzchni stawowych i dotyka aż 30% populacji. DD z redukcją (DDwR) to poddiagnoza DD, w której dysk uległ przemieszczeniu, często w kierunku przednio-przyśrodkowym. Podczas otwierania ust krążek powraca do właściwej pozycji z trzaskającym dźwiękiem, a przy zamykaniu ust krążek ponownie się przemieszcza. DDwR często nie wpływa na pacjenta, ale w nieco niejasnych okolicznościach może czasami powodować ból i poważną niepełnosprawność funkcjonalną. Niedawna szwedzka publikacja wykazała, że ​​pacjenci z zaburzeniami stawów skroniowo-żuchwowych mieli znacznie więcej dni niezdolności do pracy (2-3 razy więcej) w porównaniu z kohortą bez TMD, obserwowaną przez okres dziesięciu lat. Zależność od świadczeń socjalnych w grupie pacjentów, którzy przeszli operację stawu skroniowo-żuchwowego więcej niż raz, była bardziej uwydatniona w porównaniu z innymi pacjentami z zaburzeniami stawu skroniowo-żuchwowego.

   Podstawowym sposobem leczenia DDwR jest niechirurgiczna, najczęściej fizjoterapia i/lub terapia szyną okluzyjną. W przypadku niepowodzenia leczenia niechirurgicznego Szwedzka Krajowa Rada ds. Zdrowia i Opieki Społecznej zaleca przede wszystkim operację otwartą stawu lub dyskektomię. Artroskopia stawu skroniowo-żuchwowego w tej sytuacji została oceniona na podstawie niskiego poziomu dowodów, dlatego też nie jest zasadniczo zalecana. Chociaż istnieje kilka publikacji oceniających artroskopię jako potencjalnie dobrą metodę leczenia DDwR, to jednak publikacje te często prezentują wyniki łącząc kilka rozpoznań stawów skroniowo-żuchwowych i najczęściej w formie retrospektywnych serii przypadków, co utrudnia wyciągnięcie jednoznacznych wniosków. Innym problemem związanym z obecnymi badaniami nad artroskopią stawu skroniowo-żuchwowego związaną z DDwR jest to, że skuteczne leczenie rzadko jest z góry określone jako parametry, które należy spełnić, biorąc pod uwagę zarówno pomiary kliniczne, jak i wyniki zgłaszane przez pacjenta. Zamiast tego analizuje się jeden parametr po drugim w osobliwościach, co niestety nie daje czytelnikowi pełnego obrazu. Chociaż w kilku badaniach wykazano ważony wskaźnik powodzenia, w przypadku którego artroskopia wydaje się bardzo skuteczna w leczeniu DDwR z częstością wynoszącą 81–90%. Jest to porównywalne z wcześniejszymi badaniami dotyczącymi dyskektomii, które wykazały około 85% wskaźnika powodzenia. Porównując dwie różne metody chirurgiczne, dyskektomię i artroskopię, artroskopia jest mniej inwazyjna, prawie nie powoduje żadnych negatywnych skutków ubocznych, krótszy czas operacji oraz krótsza rehabilitacja i zwolnienie lekarskie .

   Opisano artroskopowe leczenie DDwR za pomocą dwóch różnych metod, artroskopowej lizy i płukania (ALL) oraz artroskopii operacyjnej z przednim uwolnieniem (OAA), nigdy nie porównywanych ze sobą w sposób randomizowany i kontrolowany. ALL wykonuje się za pomocą soczewki w kształcie pręcika wprowadzonej do jamy stawu skroniowo-żuchwowego, umożliwiającej bezpośrednią wizualizację. Procedura operacyjna obejmuje manipulację położeniem krążka międzykręgowego, półślepe uwolnienie zrostów (liza) i płukanie (płukanie) stawu roztworem soli fizjologicznej lub Rozwiązanie Ringera. Generalnie zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym, choć zdarzają się doniesienia o WSZYSTKICH zabiegach wykonywanych w znieczuleniu miejscowym lub w świadomej sedacji. OAA to w zasadzie ALL rozszerzony za pomocą dodatkowego kanału instrumentu/kaniuli roboczej wprowadzonej do stawu skroniowo-żuchwowego, umożliwiającego ablację przedniego przyczepu krążka międzykręgowego i skaryfikację (koagulację) przyczepu tylnego pod bezpośrednią wizualizacją. Zabieg OAA wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym. Porównanie ALL i OAA przeprowadzono retrospektywnie i u pacjentów z DDwR zaobserwowano 30% różnicę w MIO po 6 miesiącach na korzyść OAA i prawie taką samą różnicę, biorąc pod uwagę ból TMJ.

   Płyn maziowy ze stawu skroniowo-żuchwowego stosowany jest od połowy lat 90-tych głównie do analizy markerów stanu zapalnego. Proteomika jest stosunkowo nową techniką analizy profili białek i została zastosowana zaledwie kilka razy w dziedzinie patologii stawu skroniowo-żuchwowego. Ponieważ etiologia DD jest nadal nieznana, proteomika zapewnia kompleksowy wgląd w profil białkowy chorób stawów skroniowo-żuchwowych.

   Nie ma badań RCT porównujących wyniki ALL i OAA u pacjentów z DDwR. Celem tego badania jest ocena wyników ALL i OAA w leczeniu DDwR metodą podwójnie ślepej próby. Drugorzędnym celem jest opisanie profilu białkowego u pacjentów z DDR i sprawdzenie, czy różnice specyficzne dla pacjenta mogą być powiązane z wynikiem zabiegu chirurgicznego, miejscowym stanem zapalnym lub miejscowym bólem.

2. HIPOTEZA/PYTANIA BADAWCZE OAA daje lepsze wyniki w porównaniu do WSZYSTKICH leczonych pacjentów z DDwR. Wynik będzie oceniany podłużnie na podstawie kombinacji maksymalnej zdolności otwierania ust, zgłaszanego przez pacjenta bólu stawu skroniowo-żuchwowego i niepełnosprawności stawu skroniowo-żuchwowego oraz kwestionariuszy jakości życia (QoL) we wcześniej określonych punktach czasowych w ciągu 24 miesięcy po operacji.

   Podstawowym pytaniem badawczym jest to, która z dwóch metod chirurgicznych najlepiej poprawia powyższe zmienne.

   Pytania wtórne to:

   • Czy istnieje możliwy do zidentyfikowania profil białkowy dotyczący DDwR.
   • czy jakiekolwiek zmienne przed- lub okołooperacyjne można zidentyfikować jako predyktor wyniku?
   • jaki jest wpływ DDwR na QoL i wpływ wyników leczenia chirurgicznego na QoL.
   • czy są jakieś różnice w szybkości powrotu pacjenta do zdrowia odpowiednio po ALL i OAA.
   • czy pozycja dysków została zmieniona w wyniku zastosowanej interwencji chirurgicznej.
   • czy zmienna zgłaszana przez pacjenta „niepełnosprawność TMJ” może działać jako potencjalny substytut JFSL-8.
3. METODY 3.1. Projekt badania

Randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane badanie, w którym porównuje się wyniki leczenia ALL i OAA spowodowanego DDwR.

3.2. Źródło danych

Wszyscy pacjenci skierowani na Oddział Chirurgii Jamy Ustnej i Szczękowo-Twarzowej Szpitala Uniwersyteckiego Karolinska w Sztokholmie z rozpoznaniem DDwR i brakiem odpowiedzi na leczenie niechirurgiczne w wywiadzie zostaną poddani badaniu przesiewowemu w celu włączenia do badania.

3.3 Narażenie/interwencja

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy ALL lub OAA. Obydwa zabiegi zostaną wykonane w znieczuleniu ogólnym. Randomizacja zostanie przeprowadzona w blokach po dwa w stosunku 1:1. Proces randomizacji będzie realizowany za pomocą oprogramowania komputerowego dostarczonego przez KTA (Karolinska Trial Alliance). W czasie operacji, gdy pacjent jest w znieczuleniu ogólnym i owinięty sterylnym materiałem, zostanie przydzielony do oddziału ALL lub OAA. W ten sposób interwencja lub leczenie placebo będzie niewidoczne dla pacjenta, ale nie dla chirurga. Osoba oceniająca wynik operacji (asesor) nie będzie wiedziała, jakie leczenie podjął pacjent. Poniżej opisano te dwie procedury chirurgiczne.

WSZYSTKIE: Zabieg chirurgiczny wykonywany jest według oryginalnego opisu techniki. W trakcie zabiegu przestrzeń stawowa jest płukana minimum 300 ml roztworu soli fizjologicznej. Do standaryzacji ciśnienia irygacyjnego zostanie użyty infuzor ciśnieniowy (InfuseITTM) ustawiony na 175 mmHg. Na początku irygacji stawów pierwsze 50 ml wypływającego płynu irygacyjnego zostanie zebrane do sterylnego pojemnika w celu późniejszej analizy proteomicznej. Dodatkowe nacięcie zostanie wykonane w odległości około 2 cm od strony brzusznej od nacięcia przedusznego, aby imitować interwencję OAA, patrz poniżej. Na koniec zabiegu staw przepłukuje się 10 ml Marcaine-Adrenaline (5,0 mg/ml). Żadne inne leki nie będą wstrzykiwane ani w żaden inny sposób wprowadzane do przedziału stawowego. Nacięcia zszywa się pojedynczym, niewchłanialnym szwem, a na nacięcie zakłada się opatrunek. Opisana interwencja jest wystandaryzowana i trwa 20-30 minut.

OAA: opis techniki został sporządzony przez McCaina i in. Operacja przebiega według etapów ALL, ale dodaje oprzyrządowanie (sonda koblacyjna, Reflex Ultra 45, ArthroCare) stawu pod bezpośrednią wizualizacją. Wykonuje się przednio-boczne uwolnienie przyczepu krążka, mobilizację dysku za pomocą tępego obturatora i przeprowadza się skaryfikację/koagulację więzadła tylnego za pomocą sondy koblacyjnej. W trakcie zabiegu przestrzeń stawowa jest płukana minimum 300 ml roztworu soli fizjologicznej. Do standaryzacji ciśnienia irygacyjnego zostanie użyty infuzor ciśnieniowy (InfuseITTM) ustawiony na 175 mmHg. Na początku irygacji stawów pierwsze 50 ml wypływającego płynu irygacyjnego zostanie zebrane do sterylnego pojemnika do późniejszej proteomiki. Na koniec staw przepłukuje się 10 ml Marcaine-Adrenalin (5,0 mg/ml) i nacięcia zszywa się pojedynczym niewchłanialnym szwem. Interwencja trwa 30-40 minut.

Aby zachować zaślepienie zarówno dla pacjenta, jak i osoby oceniającej, karta medyczna zostanie zapisana tak, jakby wszyscy pacjenci mieli WSZYSTKIE badania.

Obie grupy interwencyjne będą miały szkolenie z fizjoterapii pooperacyjnej przez okres jednego miesiąca od następnego dnia po operacji, zgodnie z ustalonym programem ćwiczeń w domu (patrz załącznik). W razie potrzeby program ćwiczeń w domu można po pierwszym miesiącu przedłużyć lub dostosować indywidualnie nawet o kolejny miesiąc. Jeśli pacjent używa szyny okluzyjnej przed operacją, może zaistnieć konieczność dopasowania szyny, co musi wykonać oceniający.

Po około 6 miesiącach od operacji zostanie wykonane badanie MRI w celu monitorowania położenia krążków międzykręgowych.

3.4. Wynik

Patrz „Miary wyników” poniżej.

3.5. Rozmiar próbki

W każdej grupie interwencyjnej było 48 pacjentów, czyli ogółem 96 pacjentów, zgodnie z analizą mocy, patrz „Analiza statystyczna”.

3.6. Kryteria włączenia i wyłączenia

Prosimy zapoznać się z sekcją „Kwalifikowalność” poniżej.

3.7. Zbieranie danych

Podczas rejestracji do zabiegu i po uzyskaniu świadomej zgody chirurg wyznaczający pacjenta do zabiegu zbiera dane wyjściowe (patrz załącznik). Ustalone z góry wizyty kontrolne odbywają się po 1 tygodniu, kiedy chirurg zdejmie szew i przeprowadzi rekonstrukcję zgodnie z programem ćwiczeń w domu, oraz po 1, 3, 6, 12 i 24 miesiącach po operacji, kiedy asesor zbada pacjenta zgodnie z zaleceniami szczegółowy protokół egzaminu (patrz załącznik). Osoba oceniająca zostanie skalibrowana wraz z chirurgiem przed rozpoczęciem badania zgodnie z kryteriami DC/TMD. Co 6 miesięcy chirurdzy i osoby oceniające będą odbywać spotkania w celu ponownej kalibracji. Aby określić jakąkolwiek zmianę położenia krążka międzykręgowego, około 6 miesięcy po operacji zostanie wykonane badanie MRI.

Obiektywne dane tylko zarejestrowane przed operacją: imię i nazwisko, osobisty numer identyfikacyjny, wiek, płeć, dotknięty staw (lewy, prawy).

Obiektywne dane zarejestrowane zarówno przed, jak i po operacji: MIO z bólem i bez bólu (mm), boczne ruchy przemieszczające (mm), wysunięcie (mm), ból przy palpacyjnym mięśniach żucia, ból przy bocznym palpacyjnym stawie.

Dane subiektywne zarejestrowane zarówno przed, jak i po operacji: niepełnosprawność stawu skroniowo-żuchwowego zgłaszana przez pacjenta (NRS 0-10), ból stawu skroniowo-żuchwowego zgłaszana przez pacjenta (NRS 0-10), zaburzenia psychospołeczne zgłaszane przez pacjenta z powodu zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego (NRS 0- 10), ból globalny zgłaszany przez pacjenta (NRS 0-10) i kwestionariusz jakości życia EQ-5D-5L, JFSL-8 i OHIP 14-S.

Dane okołooperacyjne: profilaktyka antybiotykowa (tak/nie), przeprowadzona operacja (ALL/OAA), maksymalne wspomagane otwieranie ust (mm), czas trwania operacji (min), czas trwania znieczulenia ogólnego (min), objętość płukania (ml), obrzęk przeduszny z powodu płukania (tak/nie), zdarzenia negatywnego w trakcie i w wyniku operacji. Ocena schorzeń śródstawowych będzie dokonywana według skali zaproponowanej przez Gynthera i wsp.: zapalenie błony maziowej (0-3), zmiany zwyrodnieniowe (0-3) oraz zwłóknienia/zrosty (0-2).[36, 37]

3.8 Objawienie zaślepienia

Podczas 6-miesięcznej wizyty pacjenci zostaną zapytani, czy uważają, że mają ALL lub OAA. Asesor również przedstawi swoją opinię w tej sprawie. Po 6 miesiącach obserwacji zaślepienie zostanie ujawnione pacjentowi, jeśli sobie tego życzy. Pacjentom z niepomyślnym wynikiem można zaproponować inną terapię; niechirurgiczne lub chirurgiczne. Kontrole zostaną przeprowadzone po 12 i 24 miesiącach od operacji u wszystkich pacjentów. Dodatkowe informacje na temat interwencji chirurgicznej (OAA) zostaną dodane do dokumentacji medycznej dotkniętego pacjenta.

3.9. Analiza płynu stawowego Analiza proteomiczna i oznaczenie ilościowe białka w płynie stawowym zostaną przeprowadzone w laboratorium PainOmics w szpitalu uniwersyteckim w Linköping. W tym projekcie będziemy postępować zgodnie ze schematem wykrywania i weryfikacji/walidacji. W pierwszym etapie zawartość peptydów i białek w mazi stawowej będzie analizowana przy użyciu 2-DE w połączeniu ze spektrometrią mas. Dzięki tej technice możliwe jest rozdzielenie i oznaczenie ilościowe ponad 1000 białek i jest to jedyna technika, która pozwala na rozdzielenie i badanie różnych izoform białek. Kwantyfikację rozdzielonych białek osiąga się poprzez integrację punktową przy użyciu specjalistycznego oprogramowania 2-DE, które umożliwia porównanie wzorców białek od różnych podmiotów/grup. Identyfikację białka przeprowadza się poprzez trawienie każdego białka w żelu, odzyskiwanie fragmentów z żelu i analizę metodą spektrometrii mas (MS) przy użyciu MALDI-T.

4. ANALIZA STATYSTYCZNA Podstawowym celem jest ocena wyższości OAA w porównaniu z ALL u pacjentów, u których zdiagnozowano DDwR i którzy nie odpowiadają na leczenie niechirurgiczne. Zmienna wyniku jest dychotomiczna (udany/nieudany), gdzie pomyślny wynik w grupie OAA ocenia się na 89%, a w grupie ALL na 64%. Przy mocy 80% i poziomie istotności 5% każda grupa musi obejmować 44 pacjentów. Uwzględniono wskaźnik rezygnacji wynoszący 10%, co oznacza, że ​​w celu sprawdzenia wyższości należy uwzględnić 48 pacjentów/grupę.

Analizy statystyczne zostaną przeprowadzone przy użyciu testu Chi-Square dla danych dwuwymiarowych i testu t-Studenta (niesparowanego i sparowanego) dla wartości średnich, a także ANOVA z powtarzanymi pomiarami. Dane podłużne zostaną przeanalizowane za pomocą analizy regresji liniowej, a czynniki predykcyjne wyniku operacji zostaną ocenione za pomocą regresji logistycznej. Zastosowany zostanie model analizy zamiaru leczenia.

W analizie można uwzględnić potencjalne znane czynniki zakłócające, a ryzyko pozostałych nieznanych czynników zakłócających należy zmniejszyć w procesie randomizacji.