Lise e lavagem artroscópica da ATM em comparação com a artroscopia operatória no deslocamento do disco com redução. (ALLOAA)

1. ANTECEDENTES A articulação temporomandibular (ATM) é uma articulação bilateral composta por duas superfícies ósseas cobertas de cartilagem que se articulam uma contra a outra durante a abertura e fechamento da boca. Um denso disco de cartilagem está situado entre as duas superfícies articulares, criando dois compartimentos articulares separados.

   O deslocamento do disco (DD) é caracterizado por uma posição inadequada do disco da ATM em relação às superfícies articulares e afeta até 30% da população. DD com redução (DDwR) é um subdiagnóstico de DD em que o disco foi deslocado, geralmente na direção anteromedial. Durante a abertura da boca, o disco volta à posição correta com um som de estalo e, ao fechar a boca, o disco se desloca novamente. A DDwR muitas vezes não afeta o paciente, mas em circunstâncias pouco claras pode, às vezes, criar dor e incapacidade funcional grave. Uma publicação sueca recente mostrou que pacientes com distúrbios da ATM tiveram significativamente mais dias de incapacidade para o trabalho (2 a 3 vezes mais) em comparação com uma coorte sem DTM acompanhada durante um período de dez anos. A dependência de benefícios previdenciários no grupo de pacientes que realizaram cirurgia de ATM mais de uma vez foi mais acentuada em comparação com outros pacientes com distúrbios da ATM.

   O tratamento primário para DDwR é não cirúrgico, na maioria das vezes fisioterapia e/ou terapia com placa oclusal. Se o tratamento não cirúrgico falhar, o Conselho Nacional Sueco de Saúde e Bem-Estar recomenda principalmente a cirurgia aberta das articulações, a discectomia. A artroscopia da ATM nesta situação foi avaliada com baixo nível de evidência, portanto não é recomendada principalmente. Embora existam várias publicações que classificam a artroscopia como um tratamento potencialmente bom para DDwR, essas publicações geralmente apresentam seus resultados misturando vários diagnósticos de ATM e, na maioria das vezes, na forma de séries de casos retrospectivos, dificultando a obtenção de conclusões claras. Outro problema com os estudos atuais sobre artroscopia da ATM devido à DDwR é que o tratamento bem-sucedido raramente é predefinido como parâmetros a serem cumpridos, considerando tanto as medidas clínicas quanto os resultados relatados pelo paciente. Em vez disso, um parâmetro após o outro é analisado na singularidade, o que infelizmente não dá ao leitor o quadro completo. Embora, em alguns estudos, seja demonstrada uma taxa de sucesso ponderada onde a artroscopia parece ter muito sucesso no tratamento da DDwR com taxas entre 81-90%. Isso está em paridade com estudos anteriores sobre discectomia que declaram uma taxa de sucesso de cerca de 85%. Ao comparar os dois métodos cirúrgicos diferentes, discectomia e artroscopia, a artroscopia é menos invasiva, quase sem efeitos colaterais negativos, menor tempo de operação e menor tempo de reabilitação e licença médica .

   O tratamento artroscópico da DDwR foi descrito com dois métodos diferentes, lise e lavagem artroscópica (LLA) e artroscopia operatória com liberação anterior (OAA), nunca comparados entre si de forma randomizada e controlada. LLA é realizada com uma lente em forma de bastonete inserida na cavidade da ATM, permitindo a visualização direta. O procedimento operatório envolve manipulação da posição do disco, liberação semi-cega de aderências (lise) e irrigação (lavagem) da articulação com solução salina ou Solução de Ringer. Geralmente o procedimento é realizado sob anestesia geral, mas há relatos de LLA realizada sob anestesia local ou sedação consciente. OAA é basicamente um LLA expandido com um canal de instrumento extra/cânula de trabalho inserida na ATM, permitindo a ablação da inserção anterior do disco e a escarificação (coagulação) da inserção posterior sob visualização direta. O procedimento OAA é realizado sob anestesia geral. A comparação entre LLA e OAA foi feita de maneira retrospectiva, e em pacientes com DDwR houve uma diferença de 30% na MIO pós-operatória aos 6 meses a favor da OAA e quase a mesma diferença quando se considera a dor na ATM.

   O líquido sinovial da ATM tem sido utilizado desde meados da década de 90 principalmente para análise de marcadores inflamatórios. A proteômica é uma técnica relativamente nova para análise de perfis proteicos e só foi aplicada algumas vezes no campo da patologia da ATM. Como a etiologia da DD ainda não é conhecida, a proteômica fornece uma visão abrangente do perfil proteico dos distúrbios da ATM.

   Não há ECR comparando o resultado de LLA e OAA em pacientes com DDwR. O objetivo deste estudo é avaliar o resultado da LLA e OAA no tratamento da DDwR de forma duplo-cega. Um objetivo secundário é descrever o perfil proteico em pacientes com DDR e verificar se as diferenças específicas do paciente podem estar relacionadas ao resultado cirúrgico, inflamação local ou dor local.

2. HIPÓTESE/PERGUNTAS DE PESQUISA OAA tem um resultado superior em comparação com LLA no tratamento de pacientes com DDwR. O resultado será avaliado longitudinalmente com uma combinação de capacidade máxima de abertura da boca, dor e incapacidade na ATM relatada pelo paciente e questionários de qualidade de vida (QV) em momentos pré-determinados durante um período pós-operatório de 24 meses.

   A principal questão de pesquisa é qual dos dois métodos cirúrgicos que melhor melhora as variáveis ​​acima mencionadas.

   As questões secundárias são:

   • Existe um perfil proteico identificável em relação ao DDwR.
   • alguma variável pré ou perioperatória poderia ser identificada como um preditor de resultado.
   • qual o impacto da DDwR na QV e o impacto dos resultados cirúrgicos na QV.
   • existem diferenças na rapidez com que o paciente se recupera após LLA e OAA, respectivamente.
   • a posição dos discos foi alterada devido à intervenção cirúrgica aplicada.
   • a variável relatada pelo paciente "deficiência da ATM" pode funcionar como um possível substituto para o JFSL-8.
3. MÉTODOS 3.1. Desenho do estudo

Ensaio randomizado, duplo-cego e controlado onde o resultado do tratamento de LLA e OAA devido a DDwR é comparado.

3.2. Fonte de dados

Todos os pacientes encaminhados ao Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial do Hospital Universitário Karolinska, Estocolmo, com diagnóstico de DDwR e com histórico de não resposta ao tratamento não cirúrgico serão selecionados para inclusão.

3.3 Exposição/Intervenção

Os pacientes serão designados aleatoriamente para ALL ou OAA. Ambos os tratamentos serão realizados sob anestesia geral. A randomização será feita em blocos de dois na proporção de 1:1. Um software de computador fornecido pela KTA (Karolinska Trial Alliance) cuidará do processo de randomização. No momento da cirurgia, quando o paciente estiver sob anestesia geral e envolto em pano estéril, o paciente será alocado para LLA ou OAA. Desta forma, a intervenção ou tratamento com placebo será cego para o paciente, mas não para o cirurgião. A pessoa que avalia o resultado da cirurgia (o avaliador) não saberá qual tratamento o paciente realizou. Os dois procedimentos cirúrgicos são descritos abaixo.

TODOS: O procedimento cirúrgico é realizado conforme descrição original da técnica. Durante a operação o espaço articular é irrigado com no mínimo 300 mL de solução salina. Um infusor de pressão (InfuseITTM) ajustado em 175 mmHg será usado para padronizar a pressão de irrigação. No início da irrigação articular, os primeiros 50 mL de fluido de irrigação de saída serão coletados em recipiente estéril para posterior análise proteômica. Uma incisão extra será realizada aproximadamente 2 cm ventralmente à incisão pré-auricular, a fim de imitar uma intervenção OAA, veja abaixo. Ao final da cirurgia, a articulação é lavada com 10 mL de Marcaína-Adrenalina (5,0 mg/mL). Nenhum outro medicamento será injetado ou introduzido de outra forma no compartimento articular. As incisões são suturadas com um único fio não absorvível e um curativo é colocado sobre a incisão. A intervenção descrita é padronizada e leva de 20 a 30 minutos.

OAA: a descrição da técnica foi feita por McCain et al. A operação segue os passos do ALL, mas adiciona instrumentação (sonda de coblação, Reflex Ultra 45, ArthroCare) da articulação sob visualização direta. É realizada uma liberação anterolateral da inserção do disco, o disco é mobilizado com o obturador rombo e uma escarificação/coagulação do ligamento posterior é realizada com a sonda de coblação. Durante a operação o espaço articular é irrigado com no mínimo 300 mL de solução salina. Um infusor de pressão (InfuseITTM) ajustado em 175 mmHg será usado para padronizar a pressão de irrigação. No início da irrigação articular, os primeiros 50 mL de fluido de irrigação de saída serão coletados em um recipiente estéril para proteômica posterior. Por fim, a articulação é lavada com 10 mL de Marcaína-Adrenalina (5,0 mg/mL) e as incisões são suturadas com fio único não reabsorvível cada. A intervenção dura de 30 a 40 minutos.

Para manter intacto o cegamento do paciente e do avaliador, o prontuário será escrito como se todos os pacientes tivessem realizado LLA.

Ambos os grupos de intervenção receberão treinamento de fisioterapia pós-operatória por um período de um mês a partir do dia seguinte à cirurgia de acordo com um programa específico de exercícios domiciliares (ver anexo). Se necessário, o programa de exercícios em casa pode ser prolongado ou ajustado individualmente após o primeiro mês por até mais um mês. Se o paciente usar uma tala oclusal antes da cirurgia, a tala pode precisar ser ajustada e isso deve ser realizado pelo avaliador.

Após aproximadamente 6 meses de pós-operatório, uma ressonância magnética será realizada para monitorar a posição dos discos.

3.4. Resultado

Por favor, consulte "Medidas de resultados" abaixo.

3.5. Tamanho da amostra

48 pacientes em cada grupo de intervenção, ou seja, 96 pacientes no total, de acordo com a análise de poder, ver “Análise estatística”.

3.6. Critérios de inclusão e exclusão

Por favor, consulte "Elegibilidade" abaixo.

3.7. Coleta de dados

No momento do registro para cirurgia e após obtenção do consentimento informado, os dados iniciais são coletados pelo cirurgião que designa o paciente para cirurgia (ver anexo). As visitas de acompanhamento pré-determinadas são em 1 semana, quando o cirurgião removerá o ponto e fará uma reinstrução para o programa de exercícios domiciliares, e em 1, 3, 6, 12 e 24 meses de pós-operatório, quando o avaliador examinará o paciente de acordo com o protocolo de exame específico (ver anexo). O(s) avaliador(es) será(ão) calibrado(s) juntamente com o(s) cirurgião(es) antes do início do estudo de acordo com os critérios DC/TMD. Em intervalos de 6 meses, os cirurgiões e avaliadores se reunirão para fins de recalibração. Para determinar qualquer alteração na posição do disco, uma ressonância magnética será realizada aproximadamente 6 meses de pós-operatório.

Dados objetivos registrados apenas no pré-operatório: nome, número de identificação pessoal, idade, sexo, articulação afetada (esquerda, direita).

Dados objetivos registrados no pré e pós-operatório: MIO com e sem dor (mm), movimento excursivo lateral (mm), protrusão (mm), dor à palpação dos músculos mastigatórios, dor à palpação articular lateral.

Dados subjetivos registrados tanto no pré quanto no pós-operatório: incapacidade da ATM relatada pelo paciente (NRS 0-10), dor na ATM relatada pelo paciente (NRS 0-10), comprometimento psicossocial relatado pelo paciente devido ao distúrbio da ATM (NRS 0-10). 10), dor global relatada pelo paciente (NRS 0-10) e questionário de qualidade de vida EQ-5D-5L, JFSL-8 e OHIP 14-S.

Dados perioperatórios: profilaxia antibiótica (sim/não), cirurgia realizada (LLA/OAA), abertura bucal máxima assistida (mm), duração da cirurgia (min), duração da anestesia geral (min), volume de lavagem (mL), edema pré-auricular por lavagem (sim/não), evento negativo durante e devido à cirurgia. A classificação das condições intra-articulares será feita de acordo com a escala proposta por Gynther et al.: sinovite (0-3), alterações degenerativas (0-3) e fibrose/aderências (0-2).[36, 37]

3.8 Revelação da cegueira

Na consulta de 6 meses, os pacientes serão questionados se acreditam ter LLA ou OAA. O avaliador também dará a sua opinião sobre o assunto. Após o acompanhamento de 6 meses, o cegamento será revelado ao paciente, caso ele queira. Pacientes com resultado sem sucesso podem receber outra terapia; não cirúrgico ou cirúrgico. Os controles serão feitos aos 12 e 24 meses de pós-operatório em todos os pacientes. Informações adicionais sobre a intervenção cirúrgica (OAA) serão acrescentadas ao prontuário médico dos pacientes afetados.

3.9. Análise do líquido sinovial A análise proteômica e a quantificação de proteínas no líquido sinovial serão realizadas no laboratório PainOmics, Hospital Universitário em Linköping. Neste projeto, seguiremos um esquema de descoberta e verificação/validação. Na primeira etapa, o conteúdo de peptídeos e proteínas do líquido sinovial será analisado usando 2-DE em combinação com espectrometria de massa. Com esta técnica é possível separar e quantificar mais de 1000 proteínas e é a única técnica que permite separar e estudar diferentes isoformas proteicas. A quantificação das proteínas separadas é conseguida por integração pontual utilizando software 2-DE especializado que permite comparar padrões de proteínas de diferentes indivíduos/grupos. A identificação da proteína é realizada por digestão em gel de cada proteína, recuperação dos fragmentos do gel e análise por espectrometria de massa (MS) utilizando MALDI-T.

4. ANÁLISE ESTATÍSTICA O objetivo principal é avaliar a superioridade da OAA em comparação com LLA em pacientes com diagnóstico de DDwR e que não respondem ao tratamento não cirúrgico. A variável de resultado é dicotómica (bem sucedido/não bem sucedido), onde um resultado bem sucedido no grupo OAA é avaliado em 89% e no grupo LLA 64%. Com poder de 80% e nível de significância de 5% os grupos devem conter 44 pacientes cada. É contabilizada uma taxa de abandono de 10%, o que significa que 48 pacientes/grupo devem ser incluídos para verificar a superioridade.

As análises estatísticas serão realizadas utilizando o teste Qui-Quadrado para dados bivariados e o teste t de Student (não pareado e pareado) para valores médios, bem como ANOVA de medidas repetidas. Os dados longitudinais serão analisados ​​com análise de regressão linear e os preditores de resultado cirúrgico serão avaliados por meio de regressão logística. Será utilizado o modelo de análise de intenção de tratar.

Os potenciais fatores de confusão conhecidos podem ser ajustados na análise e o risco de fatores de confusão residuais desconhecidos deve ser reduzido pelo processo de randomização.