TMJ 관절경 용해 및 세척은 정복을 통한 디스크 변위에서 수술적 관절경과 비교됩니다. (ALLOAA)

1. 배경 턱관절(TMJ)은 입을 열고 닫는 동안 서로 관절을 이루는 두 개의 연골로 덮인 뼈 표면으로 구성된 양측 관절입니다. 조밀한 연골 디스크가 두 개의 관절 표면 사이에 위치하여 두 개의 별도 관절 구획을 만듭니다.

   디스크 변위(DD)는 관절 표면에 비해 TMJ 디스크의 부적절한 위치를 특징으로 하며 인구의 최대 30%에 영향을 미칩니다. DDwR(정복 DD)은 디스크가 종종 전내측 방향으로 변위된 DD의 하위 진단입니다. 입을 열 때 디스크는 찰칵 소리와 함께 올바른 위치로 줄어들고 입을 다물면 디스크가 다시 탈구됩니다. DDwR은 종종 환자에게 영향을 미치지 않지만 다소 불분명한 상황에서는 때때로 통증과 심각한 기능 장애를 유발할 수 있습니다. 최근 스웨덴 간행물에 따르면 TMJ 장애 환자는 10년 동안 추적 관찰한 비TMD 코호트에 비해 작업 장애 기간이 훨씬 더 많았습니다(2~3배 더 많음). TMJ 수술을 두 번 이상 받은 환자 그룹의 사회 보장 혜택에 대한 의존도는 다른 TMJ 장애 환자에 비해 더 두드러졌습니다.

   DDwR의 일차 치료는 비수술적 치료이며, 대부분 물리치료 및/또는 교합 부목 치료입니다. 비수술적 치료가 실패할 경우 스웨덴 국립보건복지위원회는 주로 개방형 관절 수술, 추간판 절제술을 권장합니다. 이 상황에서 TMJ 관절경은 낮은 수준의 증거로 평가되었으므로 기본적으로 권장되지 않습니다. 관절경을 잠재적으로 좋은 DDwR 치료법으로 평가하는 여러 간행물이 있지만 이러한 간행물은 종종 여러 TMJ 진단을 혼합한 결과를 제시하고 가장 흔히 회고적 사례 시리즈의 형태로 제시되므로 명확한 결론을 내리기가 어렵습니다. DDwR로 인한 TMJ 관절경에 대한 현재 연구의 또 다른 문제는 성공적인 치료가 임상 측정과 환자 보고 결과를 모두 고려하여 충족되어야 하는 매개변수로 사전 정의되는 경우가 거의 없다는 것입니다. 대신, 매개변수 하나하나가 특이점으로 분석되는데, 이는 불행하게도 독자에게 전체 그림을 제공하지 않습니다. 그러나 몇 가지 연구에서는 관절경 검사가 DDwR을 81-90%의 비율로 매우 성공적으로 치료하는 것으로 보이는 가중치 적용 성공률이 입증되었습니다. 이는 추간판 절제술에 대한 이전 연구에서 약 85%의 성공률이 보고된 것과 잘 일치합니다. 두 가지 수술 방법인 추간판 절제술과 관절경을 비교할 때 관절경은 침습성이 낮고 부작용이 거의 없으며 수술 시간이 짧고 재활 및 병가가 짧습니다. .

   DDwR의 관절경 치료는 관절경 용해 및 세척(ALL)과 전방 방출을 통한 수술 관절경(OAA)의 두 가지 방법으로 설명되었으며 무작위로 제어된 방식으로 서로 비교되지 않았습니다. ALL은 막대 모양의 렌즈를 TMJ 강에 삽입하여 직접 시각화할 수 있도록 수행됩니다. 수술 절차에는 디스크 위치 조작, 반맹검 유착 해제(용해), 식염수 또는 관절 세척(세척)이 포함됩니다. 링거의 솔루션. 일반적으로 수술은 전신마취 하에 시행되나, ALL은 국소마취나 의식진정 하에 시행된다는 보고도 있습니다. OAA는 기본적으로 TMJ에 삽입된 추가 기구 운하/작업 캐뉼라로 확장된 ALL로, 직접 시각화 하에서 전방 디스크 부착을 절제하고 후방 부착을 흉터화(응고)할 수 있습니다. OAA 절차는 전신 마취하에 수행됩니다. ALL과 OAA를 후향적으로 비교한 결과, DDwR 환자의 경우 수술 후 6개월에 MIO에서 OAA에 유리한 30% 차이가 있었고 TMJ 통증을 고려할 때 거의 동일한 차이가 있었습니다.

   TMJ의 윤활액은 90년대 중반부터 주로 염증 지표 분석에 사용되었습니다. Proteomics는 단백질 프로필을 분석하는 비교적 새로운 기술이며 TMJ 병리학 분야에서는 몇 번만 적용되었습니다. DD의 병인은 아직 알려져 있지 않기 때문에 단백질체학은 TMJ 장애의 단백질 프로필에 대한 포괄적인 통찰력을 제공합니다.

   DDwR 환자의 ALL과 OAA의 결과를 비교하는 RCT는 없습니다. 이 연구의 목적은 이중 맹검 방식으로 DDwR을 치료할 때 ALL과 OAA의 결과를 평가하는 것입니다. 두 번째 목표는 DDR 환자의 단백질 프로필을 설명하고 환자별 차이가 수술 결과, 국소 염증 또는 국소 통증과 연결될 수 있는지 확인하는 것입니다.

2. 가설/연구 질문 OAA는 DDwR 환자를 치료하는 모든 환자에 비해 우수한 결과를 나타냅니다. 결과는 수술 후 24개월 동안 미리 결정된 시점에서 최대 개구 능력, 환자가 보고한 TMJ 통증 및 TMJ 장애, 삶의 질(QoL) 설문지를 조합하여 종단적으로 평가됩니다.

   주요 연구 질문은 위에서 언급한 변수를 가장 잘 개선하는 두 가지 수술 방법 중 어느 것이냐는 것입니다.

   보조 질문은 다음과 같습니다.

   • DDwR에 관해 식별 가능한 단백질 프로필이 있습니까?
   • 수술 전 또는 수술 전후 변수를 결과 예측 변수로 식별할 수 있습니까?
   • DDwR이 QoL에 미치는 영향과 수술 결과가 QoL에 미치는 영향은 무엇입니까?
   • ALL과 OAA 후에 각각 환자의 회복 속도에 차이가 있습니까?
   • 수술적 개입으로 인해 디스크 위치가 변경되었습니까?
   • 환자가 보고한 변수 "TMJ 장애"가 JFSL-8을 대체할 수 있습니까?
3. 방법 3.1. 연구 설계

DDwR로 인한 ALL 및 OAA 치료의 결과를 비교하는 무작위 이중 맹검 대조 시험입니다.

3.2. 데이터 소스

DDwR 진단을 받고 비수술적 치료에 반응하지 않는 병력이 있는 스톡홀름 카롤린스카 대학 병원의 구강악안면외과로 의뢰된 모든 환자를 선별하여 포함시킵니다.

3.3 노출/개입

환자는 ALL 또는 OAA에 무작위로 배정됩니다. 두 치료 모두 전신 마취하에 시행됩니다. 무작위 배정은 1:1 비율로 2개의 블록으로 이루어집니다. KTA(Karolinska Trial Alliance)에서 제공하는 컴퓨터 소프트웨어가 무작위 배정 과정을 처리합니다. 수술 시 환자가 전신 마취를 받고 멸균 천을 덮은 경우 환자는 ALL 또는 OAA에 배정됩니다. 이러한 방식으로 개입이나 위약 치료는 환자에게는 보이지 않지만 외과의사는 보이지 않게 됩니다. 수술 결과를 평가하는 사람(평가자)은 환자가 어떤 치료를 받았는지 알 수 없습니다. 두 가지 수술 절차는 아래에 설명되어 있습니다.

전체: 수술 절차는 기술의 원래 설명에 따라 수행됩니다. 수술 중 관절 공간은 최소 300mL의 식염수로 세척됩니다. 175mmHg로 설정된 압력 주입기(InfuseIT™)를 사용하여 관개 압력을 표준화합니다. 관절 세척을 시작할 때 처음 50mL의 유출 세척액을 나중에 단백질 분석을 위해 멸균 용기에 수집합니다. OAA 개입을 모방하기 위해 귓바퀴 전 절개의 복부 약 2cm에 추가 찌르기 절개를 수행합니다. 아래를 참조하십시오. 수술이 끝나면 관절을 Marcaine-Adrenaline(5.0mg/mL) 10mL로 씻어냅니다. 다른 약물은 주사되거나 관절 구획에 도입되지 않습니다. 절개 부위를 단일 비흡수성 봉합사로 봉합하고 절개 부위 위에 상처 드레싱을 붙입니다. 설명된 개입은 표준화되어 있으며 20~30분이 소요됩니다.

OAA: 기술에 대한 설명은 McCain et al. 수술은 ALL의 단계를 따르지만 직접 시각화 하에 관절의 기구(코블레이션 프로브, Reflex Ultra 45, ArthroCare)를 추가합니다. 디스크 부착물의 전외측 방출이 수행되고, 디스크는 무딘 폐쇄 장치로 이동되고, 후방 인대의 흉터화/응고는 코블레이션 프로브로 수행됩니다. 수술 중 관절 공간은 최소 300mL의 식염수로 세척됩니다. 175mmHg로 설정된 압력 주입기(InfuseIT™)를 사용하여 관개 압력을 표준화합니다. 관절 세척이 시작되면 처음 50mL의 유출 세척액이 이후 프로테오믹스를 위해 멸균 용기에 수집됩니다. 마지막으로, 관절을 10mL의 Marcaine-Adrenalin(5.0mg/mL)으로 씻어내고 절개부를 각각 단일 비흡수성 봉합사로 봉합합니다. 개입에는 30-40분이 소요됩니다.

환자와 평가자의 눈가림을 그대로 유지하기 위해 모든 환자가 ALL을 수행한 것처럼 의료 차트가 작성됩니다.

두 중재 그룹 모두 지정된 가정 운동 프로그램(첨부 파일 참조)에 따라 수술 다음날부터 1개월 동안 수술 후 물리치료 훈련을 받게 됩니다. 필요한 경우, 가정 운동 프로그램은 첫 달 이후 최대 한 달까지 연장되거나 개별적으로 조정될 수 있습니다. 환자가 수술 전에 교합 부목을 사용하는 경우 부목을 조정해야 할 수 있으며 이는 평가자가 수행해야 합니다.

수술 후 약 6개월 후 디스크 위치를 모니터링하기 위해 MRI를 시행합니다.

3.4. 결과

아래의 "결과 조치"를 참조하십시오.

3.5. 샘플 크기

각 개입 그룹의 환자는 48명입니다. 즉, 검정력 분석에 따르면 총 96명의 환자입니다. "통계 분석"을 참조하세요.

3.6. 포함 및 제외 기준

아래의 "자격"을 참조하시기 바랍니다.

3.7. 데이터 수집

수술 등록 시 사전 동의를 얻은 후, 수술 대상 환자를 지정한 외과의사가 기본 데이터를 수집합니다(첨부 파일 참조). 미리 정해진 후속 방문은 외과 의사가 실밥을 제거하고 가정 운동 프로그램에 대한 재교육을 실시하는 1주일에 이루어지며, 수술 후 1, 3, 6, 12 및 24개월에 평가자가 환자를 검사합니다. 특정 시험 프로토콜(첨부 파일 참조) 평가자는 DC/TMD 기준에 따라 연구가 시작되기 전에 외과의사와 함께 보정됩니다. 6개월 간격으로 외과의사와 평가자는 재보정 목적으로 회의를 갖습니다. 디스크 위치의 변화를 확인하기 위해 수술 후 약 6개월 후에 MRI를 실시합니다.

수술 전만 등록된 객관적인 데이터: 이름, 개인식별번호, 나이, 성별, 환부 관절(왼쪽, 오른쪽).

수술 전후에 등록된 객관적인 데이터: 통증이 있거나 없는 MIO(mm), 측면 편향 운동(mm), 돌출(mm), 저작근 촉진 시 통증, 측면 관절 촉진 시 통증.

수술 전후에 등록된 주관적 데이터: 환자가 보고한 TMJ 장애(NRS 0-10), 환자가 보고한 TMJ 통증(NRS 0-10), 환자가 보고한 TMJ 장애로 인한 정신사회적 장애(NRS 0- 10), 환자가 보고한 전반적인 통증(NRS 0-10), 삶의 질 설문지 EQ-5D-5L, JFSL-8 및 OHIP 14-S.

수술 전후 데이터: 예방적 항생제(예/아니오), 수술 수행(ALL/OAA), 최대 보조 개구(mm), 수술 기간(분), 전신 마취 기간(분), 세척량(mL), 귀앞 부기 세척으로 인한(예/아니요), 수술 중 및 수술로 인한 부정적인 사건. 관절 내 질환의 등급은 Gynther 등이 제안한 척도에 따라 결정됩니다: 윤활막염(0-3), 퇴행성 변화(0-3), 섬유증/유착(0-2).[36, 37]

3.8 실명의 폭로

6개월 방문 시 환자에게 ALL 또는 OAA가 있다고 생각하는지 질문할 것입니다. 평가자는 또한 그 문제에 대한 자신의 의견을 제시할 것입니다. 6개월의 추적 관찰 후, 환자가 원할 경우 눈가림 상태가 공개될 것입니다. 결과가 성공적이지 않은 환자에게는 다른 치료법이 제공될 수 있습니다. 비수술적이든 수술적이든. 모든 환자에 대해 수술 후 12개월 및 24개월에 통제가 이루어질 것입니다. 수술적 개입(OAA)에 대한 추가 정보는 해당 환자의 의료 기록에 추가됩니다.

3.9. 윤활액 분석 윤활액의 단백질체 분석 및 단백질 정량화는 Linköping 대학 병원의 PainOmics 실험실에서 수행됩니다. 이 프로젝트에서는 발견 및 검증/검증 스키마를 따릅니다. 첫 번째 단계에서는 활막액의 펩타이드와 단백질 함량을 질량 분석기와 결합된 2-DE를 사용하여 분석합니다. 이 기술을 사용하면 1000개 이상의 단백질을 분리하고 정량화할 수 있으며 다양한 단백질 동형을 분리하고 연구할 수 있는 유일한 기술입니다. 분리된 단백질의 정량화는 다양한 피험자/그룹의 단백질 패턴을 비교할 수 있는 특수 2-DE 소프트웨어를 사용하여 현장 통합을 통해 달성됩니다. 단백질의 식별은 각 단백질의 겔 내 분해, 겔로부터 단편 회수 및 MALDI-T를 사용한 질량 분석법(MS) 분석을 통해 수행됩니다.

4. 통계적 분석 일차 목적은 DDwR로 진단되고 비수술적 치료에 반응하지 않는 환자에서 ALL과 비교하여 OAA의 우월성을 평가하는 것입니다. 결과 변수는 이분형(성공/비성공)으로 OAA 그룹의 성공적인 결과는 89%, ALL 그룹의 경우 64%로 평가됩니다. 검정력이 80%이고 유의 수준이 5%인 경우 그룹에는 각각 44명의 환자가 포함되어야 합니다. 10%의 탈락률이 고려되는데, 이는 우월성을 검증하기 위해 48명의 환자/그룹이 포함되어야 함을 의미합니다.

통계 분석은 이변량 데이터에 대한 Chi-Square 검정과 평균값에 대한 Students t-test(비대체 및 쌍), 반복 측정 ANOVA를 사용하여 수행됩니다. 종단 데이터는 선형 회귀 분석으로 분석되며 수술 결과에 대한 예측 변수는 로지스틱 회귀를 통해 평가됩니다. 치료 의도 분석 모델이 사용됩니다.

알려진 잠재적 교란변수는 분석에서 조정될 수 있으며, 알려지지 않은 잔여 교란변수의 위험은 무작위화 과정을 통해 감소되어야 합니다.