TMJ Artroskooppinen lyysi ja huuhtelu verrattuna leikkaukseen artroskopiaan levyn siirtymän vähentämisessä. (ALLOAA)

1. Tausta Temporomandibulaarinen nivel (TMJ) on kahdenvälinen nivel, joka koostuu kahdesta ruston peittämästä luupinnasta, jotka niveltyvät toisiaan vasten suun avaamisen ja sulkemisen aikana. Tiheä rustolevy sijaitsee kahden nivelpinnan välissä muodostaen kaksi erillistä nivelosastoa.

   Levyjen siirtymä (DD) on ominaista TMJ-levyn väärästä asennosta suhteessa nivelpintoihin, ja se vaikuttaa jopa 30 %:iin väestöstä. DD ja vähennys (DDwR) on DD:n aladiagnoosi, jossa levy on siirtynyt, usein anteromediaaliseen suuntaan. Suuta avattaessa levy laskeutuu oikeaan asentoonsa napsahtaen ja suuta suljettaessa levy sijoittuu uudelleen. DDwR ei useinkaan vaikuta potilaaseen, mutta hieman epäselvissä olosuhteissa se saattaa joskus aiheuttaa kipua ja vakavaa toimintavammaa. Tuore ruotsalainen julkaisu on osoittanut, että potilailla, joilla oli TMJ-häiriöitä, oli huomattavasti enemmän työkyvyttömiä päiviä (2-3 kertaa enemmän) verrattuna ei-TMD-kohorttiin, jota seurattiin kymmenen vuoden ajan. Useammin kuin kerran TMJ-leikkauksen saaneiden potilasryhmässä riippuvuus sosiaaliturvaetuuksista korostui muihin TMJ-häiriöpotilaisiin verrattuna.

   DDwR:n ensisijainen hoito on ei-kirurginen, useimmiten fysioterapia ja/tai okklusaalinen lastahoito. Jos ei-kirurginen hoito epäonnistuu, Ruotsin terveys- ja hyvinvointilautakunta suosittelee ensisijaisesti avointa nivelleikkausta, discectomiaa. TMJ-artroskopia tässä tilanteessa on arvioitu vähäisellä todistusaineistolla, joten sitä ei ensisijaisesti suositella. Vaikka on olemassa useita julkaisuja, joissa artroskopia on mahdollisesti hyvä DDwR-hoito, mutta nämä julkaisut esittelevät usein tuloksiaan sekoittaen useita TMJ-diagnooseja ja useimmiten retrospektiivisinä tapaussarjoina, mikä tekee selkeiden johtopäätösten tekemisen vaikeaksi. Toinen nykyisten DDwR:n aiheuttamien TMJ-artroskopian tutkimusten ongelma on se, että onnistunut hoito harvoin on ennalta määritelty parametreiksi, jotka on täytettävä ottaen huomioon sekä kliiniset mittaukset että potilaan raportoimat tulokset. Sen sijaan yksi parametri toisensa jälkeen analysoidaan singulariteettina, mikä ei valitettavasti anna lukijalle kokonaiskuvaa. Vaikka parissa tutkimuksessa on osoitettu painotettu onnistumisprosentti, jossa artroskopia näyttää erittäin onnistuneelta DDwR:n hoidossa 81-90 %:n osuuksilla. Tämä vastaa hyvin aikaisempia diskektomiaa koskevia tutkimuksia, joissa onnistumisprosentti on noin 85 %. Kun verrataan kahta eri kirurgista menetelmää diskektomiaa ja artroskopiaa, artroskopia on vähemmän invasiivinen, ei juuri mitään negatiivisia sivuvaikutuksia, lyhyempi toiminta-aika sekä lyhyempi kuntoutus ja sairausloma .

   DDwR:n artroskooppista hoitoa on kuvattu kahdella eri menetelmällä, artroskooppisella lyysillä ja huuhtelulla (ALL) ja operatiivisella artroskopialla anterior releasella (OAA), joita ei ole koskaan verrattu toisiinsa satunnaistetulla kontrolloidulla tavalla. ALL suoritetaan sauvan muotoisella linssillä, joka on työnnetty TMJ-onteloon, mikä mahdollistaa suoran visualisoinnin. Leikkaustoimenpiteeseen kuuluu levyn asennon manipulointi, kiinnikkeiden puolisokea vapautuminen (lyysi) ja nivelen huuhtelu joko suolaliuoksella tai Ringerin ratkaisu. Yleensä toimenpide suoritetaan yleisanestesiassa, mutta on raportoitu, että KAIKKI on suoritettu paikallispuudutuksessa tai tietoisessa sedaatiossa. OAA on pohjimmiltaan ALL laajennettu ylimääräisellä instrumenttikanavalla/työkanyylillä, joka on asetettu TMJ:hen, mikä mahdollistaa anteriorisen levykiinnityksen poistamisen ja takakiinnikkeen karifioinnin (koagulaation) suorassa visualisoinnissa. OAA-toimenpiteet suoritetaan yleisanestesiassa. ALL:n ja OAA:n vertailu on tehty retrospektiivisesti, ja DDwR-potilailla oli 30 %:n ero leikkauksen jälkeisessä MIO:ssa 6 kuukauden kohdalla OAA:n hyväksi ja lähes sama ero TMJ-kipussa.

   TMJ:n nivelnestettä on käytetty 90-luvun puolivälistä lähtien lähinnä tulehdusmerkkiaineiden analysointiin. Proteomiikka on suhteellisen uusi tekniikka proteiiniprofiilien analysointiin ja sitä on sovellettu vain pari kertaa TMJ-patologian alalla. Koska DD:n etiologiaa ei vielä tunneta, proteomiikka tarjoaa kattavan kuvan TMJ-häiriöiden proteiiniprofiilista.

   Ei ole olemassa RCT:tä, jossa verrattaisiin ALL:n ja OAA:n tuloksia potilailla, joilla on DDwR. Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida ALL:n ja OAA:n tuloksia DDwR:n hoidossa kaksoissokkoutetulla tavalla. Toissijaisena tavoitteena on kuvata DDR-potilaiden proteiiniprofiilia ja selvittää, voivatko potilaskohtaiset erot olla yhteydessä leikkaustulokseen, paikalliseen tulehdukseen tai paikalliseen kipuun.

2. HYPOTEESIT/TUTKIMUSKYSYMYKSET OAA:lla on parempi tulos verrattuna KAIKKIIN DDwR-potilaita hoitaviin potilaisiin. Tulos arvioidaan pitkittäissuuntaisesti käyttämällä yhdistelmää maksimaalisen suun avautumiskapasiteetin, potilaan ilmoittaman TMJ-kivun ja TMJ-vammaisuuden sekä elämänlaadun (QoL) kyselylomakkeilla ennalta määrättyinä ajankohtina 24 kuukauden jälkeisenä aikana.

   Ensisijainen tutkimuskysymys on, mikä kahdesta kirurgisesta menetelmästä parhaiten parantaa edellä mainittuja muuttujia.

   Toissijaiset kysymykset ovat:

   • Onko DDwR:lle tunnistettavissa oleva proteiiniprofiili?
   • voidaanko mitkä tahansa pre- tai perioperatiiviset muuttujat tunnistaa tuloksen ennustajaksi.
   • mikä on DDwR:n vaikutus elämänlaatuun ja kirurgisten tulosten vaikutus QoL:iin.
   • onko eroja siinä, kuinka nopeasti potilas toipuu ALL:n ja OAA:n jälkeen.
   • onko levyjen asentoa muutettu sovelletun kirurgisen toimenpiteen vuoksi.
   • voiko potilaan ilmoittama muuttuja "TMJ-vammaisuus" toimia mahdollisena korvikkeena JFSL-8:lle.
3. MENETELMÄT 3.1. Opintojen suunnittelu

Satunnaistettu, kaksoissokkoutettu, kontrolloitu tutkimus, jossa verrataan DDwR:n aiheuttaman ALL- ja OAA-hoidon tuloksia.

3.2. Tietolähde

Kaikki Tukholman Karolinska University Hospital -sairaalan suu- ja leukakirurgian osastolle lähetetyt potilaat, joilla on DDwR-diagnoosi ja jotka eivät ole reagoineet ei-kirurgiseen hoitoon, seulotaan.

3.3 Altistuminen/interventio

Potilaat jaetaan satunnaisesti joko KAIKKIIN tai OAA:han. Molemmat hoidot suoritetaan yleisanestesiassa. Satunnaistaminen tehdään kahden kappaleen lohkoissa suhteessa 1:1. KTA:n (Karolinska Trial Alliance) toimittama tietokoneohjelmisto hoitaa satunnaistamisen. Leikkauksen aikana, kun potilas on yleisanestesiassa ja peitetty steriilillä kankaalla, potilas määrätään joko ALL- tai OAA-hoitoon. Tällä tavalla interventio tai plasebohoito sokeutuu potilaalle, mutta ei kirurgille. Leikkauksen lopputulosta arvioiva henkilö (arvioija) ei tiedä, mihin hoitoon potilas on ryhtynyt. Kaksi kirurgista toimenpidettä kuvataan alla.

KAIKKI: Kirurginen toimenpide suoritetaan alkuperäisen tekniikan kuvauksen mukaisesti. Leikkauksen aikana liitostilaa kastellaan vähintään 300 ml:lla suolaliuosta. Kastelupaineen standardointiin käytetään paineinfuusiolaitetta (InfuseITTM), joka on asetettu arvoon 175 mmHg. Nivelhuuhtelun alussa ensimmäiset 50 ml ulosvirtaushuuhtelunestettä kerätään steriiliin säiliöön myöhempää proteominen analyysiä varten. Ylimääräinen pistoviilto tehdään noin 2 cm ventraalisesti preaurikulaariseen viilloon nähden OAA-toimenpiteen jäljittelemiseksi, katso alla. Leikkauksen lopussa nivel huuhdellaan 10 ml:lla Marcaine-Adrenaliinia (5,0 mg/ml). Mitään muita lääkkeitä ei ruiskuteta tai muuten viedä nivelosastoon. Viillot ommellaan yhdellä ei-resorboituvalla ompeleella ja haavasidos laitetaan viillon päälle. Kuvattu interventio on standardoitu ja kestää 20-30 minuuttia.

OAA: kuvauksen tekniikasta teki McCain et ai. Leikkaus noudattaa ALL:n vaiheita, mutta lisää instrumentoinnin (koblaatioanturi, Reflex Ultra 45, ArthroCare) niveleen suoran visualisoinnin alaisena. Levykiinnityksen anterolateraalinen irrotus suoritetaan, levy mobilisoidaan tylpän obturaattorin avulla ja posteriorisen ligamentin skarifikaatio/koagulaatio suoritetaan koblaatiokoettimella. Leikkauksen aikana liitostilaa kastellaan vähintään 300 ml:lla suolaliuosta. Kastelupaineen standardointiin käytetään paineinfuusiolaitetta (InfuseITTM), joka on asetettu arvoon 175 mmHg. Nivelhuuhtelun alussa ensimmäiset 50 ml ulosvirtaushuuhtelunestettä kerätään steriiliin säiliöön myöhempää proteomiikkaa varten. Lopuksi nivel huuhdellaan 10 ml:lla Marcaine-Adrenaliinia (5,0 mg/ml) ja viillot ommellaan yhdellä ei-resorboituvalla ompeleella. Interventio kestää 30-40 minuuttia.

Jotta sokeutus pysyy ehjänä potilaan ja arvioijan kannalta, lääketieteellinen kartta kirjoitetaan ikään kuin kaikille potilaille olisi tehty KAIKKI.

Molemmilla interventioryhmillä on leikkauksen jälkeinen fysioterapiakoulutus kuukauden ajan leikkauksen jälkeisestä päivästä määrätyn kotiliikuntaohjelman mukaisesti (katso liite). Kotiharjoitusohjelmaa voidaan tarvittaessa pidentää tai mukauttaa yksilöllisesti ensimmäisen kuukauden jälkeen enintään kuukauden verran. Jos potilas käyttää puristuslastaa ennen leikkausta, lasta on ehkä säädettävä ja se on arvioijan tehtävä.

Noin 6 kuukauden kuluttua leikkauksesta tehdään magneettikuvaus levyjen asennon seuraamiseksi.

3.4. Tulokset

Katso "Tulostoimenpiteet" alla.

3.5. Näytteen koko

48 potilasta kussakin interventioryhmässä, eli yhteensä 96 potilasta, tehoanalyysin mukaan, katso "Tilastollinen analyysi".

3.6. Sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit

Katso "Kelpoisuus" alla.

3.7. Tiedonkeruu

Leikkaukseen rekisteröitymisen yhteydessä ja saatuaan tietoon perustuvan suostumuksen potilaan leikkaukseen määräävä kirurgi kerää lähtötiedot (katso liite). Ennalta määrätyt seurantakäynnit ovat viikon välein, jolloin kirurgi poistaa tikin ja tekee kotiharjoitusohjelman uudelleenohjeen, ja 1, 3, 6, 12 ja 24 kuukauden kuluttua leikkauksesta, kun arvioija tutkii potilaan ohjeiden mukaisesti. erityinen koeprotokolla (katso liite). Arvioija/arvioijat kalibroidaan yhdessä kirurgin/kirurgien kanssa ennen tutkimuksen aloittamista DC/TMD-kriteerien mukaisesti. Kuuden kuukauden välein kirurgit ja arvioijat kokoontuvat uudelleenkalibrointia varten. Levyn asennon muutosten määrittämiseksi tehdään MRI noin 6 kuukautta leikkauksen jälkeen.

Objektiiviset tiedot vain rekisteröidyt ennen leikkausta: nimi, henkilötunnus, ikä, sukupuoli, sairas nivel (vasen, oikea).

Objektiiviset tiedot sekä ennen leikkausta että sen jälkeen: MIO kivulla ja ilman (mm), sivuttaissuuntainen liike (mm), ulkonema (mm), kipu tunnusteltaessa pureskelulihaksia, kipu lateraalisen nivelen tunnustelussa.

Subjektiiviset tiedot, jotka on rekisteröity sekä ennen leikkausta että sen jälkeen: potilaan ilmoittama TMJ-vamma (NRS 0-10), potilaan ilmoittama TMJ-kipu (NRS 0-10), potilaan ilmoittama TMJ-häiriöstä johtuva psykososiaalinen heikkeneminen (NRS 0- 10), potilaiden ilmoittama globaali kipu (NRS 0-10) ja elämänlaatukysely EQ-5D-5L, JFSL-8 ja OHIP 14-S.

Perioperatiiviset tiedot: antibioottiprofylaksia (kyllä/ei), tehty leikkaus (ALL/OAA), maksimiavusteinen suun avaaminen (mm), leikkauksen kesto (min), yleisanestesian kesto (min), huuhtelutilavuus (ml), preauricular turvotus huuhtelun (kyllä/ei), negatiivisen tapahtuman vuoksi leikkauksen aikana ja sen vuoksi. Nivelensisäisten tilojen luokitus tehdään Gyntherin et al.:n ehdottaman asteikon mukaisesti: niveltulehdus (0-3), rappeuttavat muutokset (0-3) ja fibroosi/adheesiot (0-2).[36, 37]

3.8 Sokeuttamisen ilmestyminen

Kuuden kuukauden käynnillä potilailta kysytään, uskovatko he, että heillä oli ALL tai OAA. Arvioija antaa myös mielipiteensä asiasta. Kuuden kuukauden seurannan jälkeen sokeutus paljastetaan potilaalle, jos hän niin haluaa. Potilaille, joiden tulos ei ole onnistunut, voidaan tarjota toista hoitoa; ei-kirurginen tai kirurginen. Tarkastukset tehdään kaikille potilaille 12 ja 24 kuukauden kuluttua leikkauksesta. Lisätietoa kirurgisesta toimenpiteestä (OAA) lisätään sairastuneiden potilaiden potilastietoihin.

3.9. Nivelnesteen analyysi Proteominen analyysi ja proteiinien kvantifiointi nivelnesteessä tehdään Linköpingin yliopistollisen sairaalan PainOmics-laboratoriossa. Tässä projektissa noudatamme löytämis- ja vahvistus-/validointiskeemaa. Ensimmäisessä vaiheessa nivelnesteen peptidit ja proteiinipitoisuudet analysoidaan käyttämällä 2-DE:tä yhdessä massaspektrometrian kanssa. Tällä tekniikalla on mahdollista erottaa ja kvantifioida yli 1000 proteiinia ja se on ainoa tekniikka, joka mahdollistaa erilaisten proteiinien isoformien erottamisen ja tutkimisen. Eroteltujen proteiinien kvantifiointi saavutetaan pisteintegroinnilla käyttämällä erikoistunutta 2-DE-ohjelmistoa, joka mahdollistaa eri kohteiden/ryhmien proteiinikuvioiden vertaamisen. Proteiinin identifiointi suoritetaan kunkin proteiinin hajottamalla geelissä, ottamalla fragmentit talteen geelistä ja analysoimalla massaspektrometrialla (MS) käyttäen MALDI-T:tä.

4. TILASTOINEN ANALYYSI Ensisijainen tavoite on arvioida OAA:n paremmuus verrattuna ALL:iin potilailla, joilla on diagnosoitu DDwR ja jotka eivät reagoi ei-kirurgiseen hoitoon. Tulosmuuttuja on kaksijakoinen (onnistunut/ei onnistunut), jossa OAA-ryhmän onnistuneen tuloksen arvioidaan olevan 89 % ja ALL-ryhmässä 64 %. 80 % teholla ja 5 % merkitsevyystasolla ryhmissä tulee olla kussakin 44 potilasta. Poissulkemisaste on 10 %, mikä tarkoittaa, että 48 potilasta/ryhmä on otettava mukaan paremmuuden toteamiseksi.

Tilastolliset analyysit suoritetaan käyttämällä Chi-Square-testiä kaksimuuttujatiedoille ja Studentsin t-testiä (pariton ja parillinen) keskiarvoille sekä toistuvia mittauksia ANOVA:ta. Pitkittäistiedot analysoidaan lineaarisella regressioanalyysillä ja kirurgisen tuloksen ennustajat arvioidaan logistisella regressiolla. Aikomus käsitellä analyysimallia käytetään.

Mahdollisia tunnettuja sekatekijöitä voidaan mukauttaa analyysissä, ja jäännöstuntemattomien sekatekijöiden riskiä tulisi vähentää satunnaistamisen avulla.